CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

Nombre del paciente:

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Edad:

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Nombre del mdico:

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Procedimiento:

TRATAMIENTO DE FLACCIDEZ CORPORAL CON RADIOFRECUENCIA

Quienes con nuestras firmas validamos este documento, manifestamos que con un lenguaje simple, el mdico explic
el plan de manejo propuesto y aclar cada una de las preguntas que el paciente le plante, de tal forma que para
ambos queda perfectamente claro que tomando en consideracin las caractersticas personales, individuales del
paciente, el procedimiento esttico que se requiere, consiste en lo que a continuacin se expresa: Tratamiento de
flaccidez corporal con radiofrecuencia.
Como un hecho sobresaliente debe sealarse que la explicacin del mdico fue lo suficientemente clara para
evidenciar los beneficios que el tratamiento propuesto le ofrece al paciente respecto a otras opciones de manejo,
resaltando particularmente las siguientes ventajas positivas del procedimiento de atencin antes mencionado: Existir
una reduccin en el grado de flaccidez de la zona ____________
, esta reduccin puede variar de
un paciente a otro y directamente en relacin a su cuidado en referencia sus habitos alimenticios, ejercitacin
y grado de sedentarismo.
Igualmente se manifiesta que tomando en cuenta las caractersticas personales del paciente, el mdico describi las
complicaciones probables que la literatura mdica reporta especficamente para el procedimiento esttico que se
propone y que despus de relacionarlos con los beneficios antes descritos, conjuntamente con el paciente deciden el
desarrollo del tratamiento propuesto, aceptando que se conocen como posibles riesgos los siguientes: A pesar de la
adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables
especficos: Justo despus del tratamiento se espera un eritema (enrojecimiento) y pequeo edema
(inflamacin) que desaparecern en uno o dos das a lo mucho, el edema puede llegar a permanecer por no
ms de una semana; puede llegar a haber adormecimiento de la piel, sin embargo no suele durar mucho
tiempo. An que se cuenta con sistema de enfriamiento, puede llegar a haber quemaduras superficiales leves
que suelen desaparecer en un lapso de un mes, para evitarlo el paciente deber evitar movimientos
repentinos.
En forma complementaria se manifiesta tambin, que cumpliendo con la normatividad correspondiente, el mdico
explic el significado de la libertad prescriptiva que solicita como autorizacin, de tal forma que si el paciente decide
otorgar su consentimiento, el mdico tratante podr actuar y resolver la contingencia o urgencia que eventualmente se
pudiera presentar, derivadas del procedimiento autorizado.
El paciente manifiesta que el mdico le explic suficientemente, que en caso de aceptar el procedimiento propuesto,
cuenta con la absoluta libertad para revocar este consentimiento en el momento que as lo considere pertinente,
reiterando as su absoluto respeto a la libre toma de decisiones.
El paciente hace constar que con la informacin que le ha proporcionado el mdico tratante, es suficiente para
razonadamente tomar su decisin sobre el Consentimiento solicitado, y la manifiesta libremente con su nombre y
firma.
SI SE OTORGA
EL CONSENTIMIENTO

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Nombre y firma del paciente