Gine 5

Flujo vaginal patolgico

- Vaginosis bacteriana
Ms frecuente leucorrea: 5-15% poli gral, 20% emb
Sd polimicrobiano (desbalance flora, no sirve cultivo)
FR: sexo oral, ducha vaginal, tabaquismo, DIU, AS durante la menstruacin,
sexo entre mujeres (cambio de pH en gral)
50% asintomticas
No requiere tto si es asintomtica a excepto que est embarazada (RPO)
Leucorrea griscea, homognea, olor pescado, espontneo o al agregar KOH
10% (tb luego de actividad sexual o menstruacin)
GD: clue cells (cel vaginal con refuerzo perifrico por las bacterias, se pierde
borde) 7-10 Nugent
MTZ oral 500 mg c/12 x 7d o crema o clindamicina crema, tinidazol vo dosis
2g/d 2d o 1g/d 5d
- Tricomoniasis (ETS, buscar las dems)
50% asintomtico mujeres
Leucorrea amarillo-verdosa, mal olor, ardor, burbujas, petequias (baja S, cuello
aframbuesado)
pH > 4,5, secrecin con SF microscopio, se ve protozoo movindose
Metro 2 gr x 1 vez, 500 c/12 hr x 7d, tinidazol 2g x 1 vez. Tto pareja (se
recomienda dosis nica)
- Cndida
75% al menos 1 episodio
Prurito, enrrojecimiento, disuria externa, ardor. Escoriacin, fisura
Sin mal olor, flujo como leche cortada
pH < 4,5
ex al fresco: levaduras
No tratar cultivos + asintomticas (10-20%)
Tto
Clotrimazol 1% crema 5 g iv x 7-14 d
Miconazole 100 mg ovulos, 1 ovulo x 7d
Butoconazol 2% crema 5 g iv x 3 d

No es 1 opcin nistatina 100000 U x 14 d

Fluconazol 150 mg vo 1 vez
No es necesario tto pareja, a excepto sntomas
Embarazada tto tpico, CDC no recomienda fluconazol an. Emb asintomtica
no requiere tto
Candidiasis recurrente requiere de cultivos, puede ser otra candida, indicar
medidas generales (dermatitis de contacto: algodn, tampn, jabn popeye ...)
PIP
Va ascendente, hematgena, contigidad, iatrogenia
Incluye endometritis hasta peritonitis
FR: mujeres jvenes, ms 2 parejas 6 meses, 5 coitos semanas, 1 4 meses
DIU o post 5 aos (cobre), solteras, separadas, vaginosis bacteriana (?)
FP: embarazo, ligadura, ACO combinado (aumenta moco, disminuye flujo
menstrual, disminuye flujo retrgrado), PRESERVATIVO
Gonococo y chlamidia son los precursores (puede no encontrarse en el fondo
de saco, pueden estar en la uretra)
Siempre cubrir gonococo, chlamidia y anaerobio
Clinica!!!-laboratorio-laparoscopa (GS, pero tampoco es buen GS)
Para disminuir secuelas, lo ms importante es disminuir la latencia tto
Criterios mayores (requiere solo 1)
S movilizacin cervical
S uterina
S anexial
Criterio menor (mejora S, complementario)
Fiebre > 38.3
Flujo cervical anormal o descarga vaginal
Aumento de leucocitos en flujo vaginal
VHS elevada
PCR elevada
Si se solicita descartar causa ginecolgica de dolor abdominal NO ENVIAR
CON OPIOIDES (sin analgesia en gral), pues lo que ms ayuda es el examen

fsico
Siempre tto
Emprico en mujer jven sexualmente activa c 1 criterio mayor
Cubrir gono y chla
Hosp: duda dg, PIP severo o sospecha ATO, gran CEG, inmunosupresin,
emb, fracaso tto amb, febril 72 hrs, pcte poco confiable, trabajdora sexual, mala
tolerancia oral
EV al menos 48 hrs EV o 24 hrs afebril
Esquema A
Cefotetan 2gr ev c/12 o cefoxitin 2gr c/6 + doxiciclina 100 mg c/12
Completar 14 con doxi
Esquema B
Clinda 900 c/8 ev + genta 3-5 mg/kg ec o im
Doxi 100 mg c/12 o clinda 450 mg c/6 hr completar c 14 d
Ambulatorio:
Ceftriaxona 250 im dosis nica + doxi 100 mg c/12 + metro 500 mg c/12 (14 d)
Tto gonococo (notificacin obligatoria): Ceftriaxona + doxi, no se recomienda
quinolona
Tto de pareja
Tto quirrgico no a todas, lpx ante dg incierto, sntomas atpicos, sin AS en 6
meses, pcte con paridad no completa, recurrencia PIP dg slo por clnica
PERITONITIS DIFUSA SIEMPRE -> Laparotomia
Cx diferida: evolucin insatisfactoria, persistencia tumor con reduccin inferior
al 50%
Endimetriosis

Tej endometrial ectpico (tej endo + estroma)

Teoras : flujo retrgrado, implantacin luego estmulo hormonal
(hormonodependiente)
Infertilidad 1 (nunca gestacin entre s) - 2 (al menos un aborto entre los 2)
Algia plvica, dismenorrea, spotting, dispareunia, disquexia
Predisponen a flujo retrgrado:
Adherencia, plipo, adherencia, DIU (sin levonorgestrel), retroversin marcada,
conizacin
GS: laparoscopa!!
US en endometrioma
Clnica: ausencia no descarta, presencia sugerente, tero fijo y doloroso a la
palpacin, palpacin de ndulos, en la fase ltea es cuando ms duele
(premenstrual), se alivia con la mentruacin!
1 foco: ovario
2 foco: Douglas
3 foco: terosacro
Ca 125 marcador poco especfico (menstruacin)
Puede emplearse como seguimiento
Pedirlo en fase ltea, si es que se pide
La mayora de las mujeres con endometriosis peritoneal NO tiene
endometrioma
Eco: endimetrioma vs cuerpo lteo, sirve para diferenciar: eco post mentruacin
endometrioma persiste de volumen aumentado
Importante Bx, especialmente en endometrioma y edad avanzada, pues puede
ser neoplsico
Las lesiones son evolutivas: rojo activa - cicatriz crnico
Las que causan ms dolor son las rojas (inflamacin)
Infertilidad por cambios de la anatoma, ambiente inflamatorio, inmunidad,
alteracin de la implantacin ...
La endometriosis debiera ser operada 1 vez, importa describir cmo estaba y
cmo qued

Tto: depende del MC, edad pcte, deseo embarazo, efecfo adverso
Expectante (quemar las lesiones)
Analgesia
ACO (los estrgenos aumentan el dao, progesterona disminuye el dao ->
embarazo - ACO con poco estrgeno y alta progesterona, disminuye la
evolucin de las lesiones
Anlogo GnRh (problema: simil a menopausia -> osteoporosis -> se puede
administrar tibolona! si se dan anlogos a largo plazo)
Ciruga (nica reductora, los dems son supresores)
Si mujer se embaraza post ciruga, le estar ganando a la enfermedad, la mejor
va de parto es la va vaginal (gran dilatacin cervical, a diferecia de ciruga
electiva), luego lactancia, mejor ACO para esta pcte: progestgeno
Slo cx:
Endometrioma (los crnicos estn ms delimitados)
Tabique recto vaginal
Cicatriz
Mioma
No tiene asociacin hereditaria
Leiomioma. 30% mujeres 30 a
Cel musculares lisas
Tu nacarado firme, nico o mltiple
Causa desconocida
Estrgeno dependiente (no antes de la menarquia, involucionan menopausia)
Intramural (70%) -> asitomtico o hipermenorrea
Subseroso (10-15%) -> tumor palpable, sntomas compresivo
Submucoso (15-25%) -> hipermenorrea, infertilidad
Cervical (5%) -> dismenorrea, dispareunia, infertilidad
Parsito (fuera del tero)
Hasta 40% asitomtico
La principal sintomatologa: alteracin flujo rojo (hipermenorrea)
-> ubicacin ms fr c este sntoma: submucoso, luego intramural gran tamao
La contraccin uterina es el principal mecanismo de cese mentruacin.
Ante metrorragia -> se estudia por Ca endometrial, aunque perimenopausia no

sea lo ms probable
Sntomas compresivos: Miccin dificultosa, polaquiuria, urgencia miccional,
defecacin dificultosa, hidrourteronefrosis, poliglobulia
Causa rara de infertilidad (ocupacin de cavidad o tapando ambas trompas) ->
causa de abortos
Hist - ex fis - imagen
Pcte asintomtica -> no Cx
No existe la malignizacin de mioma, inicialmente era leiomiosarcoma (mal
pronstico, sospecha con crecimiento post menopusico, alteracin flujo rojo,
cualquier crecimiento rpido)
Mioma + emb: 1/3 crecen 1/3 aumentan 1/3 igual
Infertilidad (?)
1 1/2 emb puede causar aborto
2 1/2 SPP, distocia de presentacin, inercia uterina
En gral si menos de 5 cm intramural si desea embarazo no hacer nada
Cx conservador en caso de paridad incompleta
Ante gran tamao mioma se puede usar anlogo GnRh (3 meses) para permitir
abordaje laparoscpico
Cx:
Anemia refractaria o rebelde
12-14 cm
Sntomas compresivos
Dolor invalidante
Infertilidad
Sospecha de malignidad
Miomectoma: recidiva 30% sobretodo si distante menopausia, 15% si
embarazo
Histerectoma: total o subtotal (cuello -> PAP), sin recidiva

Imagen de eleccin: US vaginal

Adenomiosis
Tejido endometrial en el espesor del miometrio
Si tiene confuguracin de nduli se llama adenomioma, causas desconocidas,
hormonodependiente
FR
30 aos, multparas, ciruga uterina (cesrea)
Sntomas
Hipermenorrea, dismenorrea progresiva, algia plvica (dispareunia; mayor en
fase ltea)
tero sensible, consistencia blanda (acolchonado), aumentado discretamente
tamao
US lo ms til
Tto sintomtico (AINE - ACO - DIU con progestgeno), a-GnRh no es tan
bueno como en mioma
Agresivo: Cx (fracaso tto)
C. Lteo desaparece tras menstruacin
Endometrioma hacia posterior y fijo
Teratoma ms pesado y hacia anterior, ni fijo
Fase
0: lnea
1: trilaminar
2: transicin
3: hiperecognico (por las glndulas)
-> tumor plvico, lugar + fr tero (miomas)