AMIGDALITIS

Se define la amigdalitis como la inflamacin de las amgdalas

palatinas causado por infeccin viral o bacteriana de la faringe.

ANATOMIA
Las amgdalas tambin llamadas tonsilas son extensiones de tejido
linfoide situados en la regin orofarngea y que constituyen el anillo de
Waldeyer, cuya funcin es la proteccin y defensa de la entrada a las vas
area y digestiva. La funcin de este complejo es la captacin de
grmenes patgenos que penetran por la nariz y boca a la garganta, para
as procesarlos y desencadenar la respuesta inmune.
1. Amgdala palatina: situada entre los pilares anterior y posterior de
la faringe.
2. Adenoides o amgdala de Luschka: situada en la pared posterior y
techo de la faringe y, ocasionalmente, en la fosita de Rosenmller,
alrededor del ostium tubrico (amgdala de Guerlach).
3. Amgdala lingual: medial y sobre la base de la lengua.
4. Cordones laterales de la faringe: en la confluencia de la pared
lateral y posterior de la faringe.
Estos rganos linfoepiteliales estn constituidos por un armazn
conjuntivo en forma de tabiques por el que circulan los vasos linfticos
eferentes (no tienen vasos aferentes), de modo que se aumenta la
superficie linfoepitelial. Esta comprendida entre los arcos pataloglosos y
palatofaringeos del velo y contienen a la Tonsila palatina.
Por dentro de la regin amigdaliana es lisa y mucosa. Dos
repliegues la limitan anterior y posteriormente: los pilares del velo del
paladar. En el intervalo de los pilares precedentes, la regin tonsilar est
deprimida y marcada de muchas aberturas que conducen a las
excavaciones amigdalinas.
Por fuera, la regin tonsilar confina con el espacio carotideo, al
nivel del intervalo comprendido entre el gran cuerno del hioides y el
ngulo de la mandbula y los vasos considerables de este espacio.

La amgdala palatina recibe su irrigacin de las arterias farngea

ascendente de la cartida externa, las palatinas menores de la maxilar,
lingual dorsal, palatina ascendente y tonsilares de la facial. Las venas
terminan en el plexo farngeo y los nervios son de naturaleza sensorial y
corresponden a ramas de los nervios glosofarngeos del palatino menor
del ganglio pterigopalatino.
El retorno venoso de la amgdala llega a la vena facial o al plexo
venoso pterigoideo. El drenaje linftico de las amgdalas es a travs de los
vasos que van a travs de la pared de la faringe hacia la cadena vertical
de los ganglios cervicales profundos. La inervacin de la amgdala es a
travs del nervio glosofarngeo y de las ramas palatinas menores de la
divisin del maxilar del nervio trigmino.

FISIOLOGA INMUNOLOGIA DE LAS AMIGDALAS

La funcin inmunolgica de la faringe se fundamenta en el conjunto
de sus elementos linfoepiteliales que denominamos anillo linftico de
Waldeyer. Este tejido en la primera infancia participa del desarrollo
inmunolgico normal, siendo el primer punto de interaccin entre el
hombre y el medio ambiente externo.
Forman parte de este tejido linfoide perifrico todos los elementos
celulares que intervienen en el sistema inmunitario especfico,
encontrndose capacitado para elaborar una respuesta inmunolgica
global.
Por tanto se han de tener presentes estos dos conceptos: primero,
que el anillo de Waldeyer est constituido por rganos inmunolgicamente
activos, y segundo, que por su situacin perifrica, son los que primero y
continuamente estn en relacin con el rico entorno antignico natural,
frente al que van a tener una reaccin de respuesta elaborando Ac
especficos.
Estos hechos fisiolgicos tienen particular importancia en los
primeros aos de vida, luego con el transcurso de los aos, cuando los
contactos antignicos han sido ya innumerables, esta funcin
inmunolgica del anillo va perdiendo esta importancia y de aqu que estos
rganos con la edad se vayan atrofiando.

Las amgdalas palatinas, as como el resto del anillo de Waldeyer,

tienen una funcin inmunolgica que la realizan mediante la induccin de
una respuesta humoral srica frente a Ag potencialmente patgenos de
dos formas:
- Local: secrecin in situ de Ig.
- General: produccin de Ig que pasan al torrente circulatorio.

Cmo se realizan estos dos mecanismos?

Los Ag penetran en el fondo de las criptas amigdalinas y a travs
de las cc fungiformes del epitelio amigdalar pasan al interior de stas,
siendo transportados por los macrfagos y puestos en contacto con los
linfocitos B de los folculos linfoides. Los Ag pueden llegar tambin a la
amgdala por el torrente sanguneo, no as por la linfa.
Los linfocitos B sufren en tales circunstancias una estimulacin que
los hace madurar, transformndose primero en linfoblastos B y luego en
cc plasmticas productoras de Ig. Por tanto a nivel amigdalino el folculo
linfoide es una entidad funcional, destinada a la produccin de Ac sricos
especficos frente a Ag microbianos de la cavidad oral. Las amgdalas son
capaces de producir todos los tipos de Ig G, M, D y A. Adems de estas Ig
sricas, el anillo de Waldeyer produce principalmente una IgA secretora
monomrica, cuya concentracin en la mucosa farngea se modifica
dependiendo de la frecuencia de las infecciones locales.
El linfocito T, durante este proceso, regula la diferenciacin del
linfocito B. Con la edad este proceso tiene menos desarrollo en la
amgdala y como consecuencia los folculos se van atrofiando.
Paralelamente se observa un aumento de la poblacin de linfocitos T en
proporcin a los B, que van disminuyendo. En el nio ambas poblaciones
linfocitarias estn presentes en la amgdala casi a partes iguales,
existiendo un discreto predominio de los linfocitos B (50-60%) frente a los
T (40%) que son los mayoritarios en la sangre perifrica.
Pero adems de la respuesta humoral inmunolgica, la amgdala
posee otro mecanismo inmunolgico defensivo local, especfico de ella,
denominado simbiosis
linfoepitelial,
o
tambin
aunque
mal
llamado, reticulacin epitelial, que quiere decir fusin de epitelio y
linfocitos.

En qu consiste la simbiosis linfoepitelial?

En las criptas amigdalinas existen zonas de epitelio que pueden
considerarse quiescentes, donde el epitelio se va dilacerando por los
linfocitos emigrados desde el interior de la amgdala, y que una vez
desprendidos, se van a convertir en un magma de sustancia casi amorfa
en la luz de la cripta. Esta sustancia se va eliminando en lo que se
denominan tapones de caseum. El epitelio luego sufre un proceso de
regeneracin con lo que comienza un nuevo ciclo.
La presencia de simbiosis linfoepitelial abundante en las criptas se
considera indicativo de una intensa actividad funcional, estando
estimulado por irritacin e infeccin ante las que constituye un
mecanismo de defensa, por lo que es ms acentuada en amgdalas que
han sufrido repetidas agresiones vricas o bacterianas, teniendo este
proceso su mxima expresin en la amigdalitis crnica.

FUNCIONES DE LAS AMIGDALAS.

Las funciones del anillo de Waldeyer se pueden resumir en
estas:
- Constituyen una zona de contacto inmunolgico directo
con agentes patgenos y Ag del medio ambiente.
- En su seno se produce diferenciacin de linfocitos T y B en
inmunocompetentes ante el estmulo de los Ag. Algunos de estos
linfocitos sern linfocitos mensajeros especficos y otros linfocitos con
memoria.
- Produccin de Ac especficos por parte de linfocitos transformados en
cc plasmticas secretoras.
- Emisin
al
torrente
circulatorio
de
linfocitos
mensajeros
inmunoactivos para informar de la situacin antignica a los diferentes
rganos linfoides del sistema inmunitario: a este fenmeno se le
denomina defensa silenciosa.
- Emisin de linfocitos con inmunidad recin activada hacia la cavidad
oral-digestiva:
emigracin
linfocitaria,
fenmeno
de
simbiosis
linfoepitelial.

ETIOLOGIA DE LA AMIGDALITIS
La etiologa de la amigdalitis se relaciona con la edad. Entre los
nios menores de 3 aos, los patgenos ms habituales son los virus.
Prcticamente todos los virus que afectan al aparato respiratorio pueden
producir amigdalitis. Los ms frecuentes son:
-

Adenovirus
Virus de Epstein-Barr
Virus Coxsackie
Rinovirus, coronavirus y virus influenza y parainfluenza. Entre
los 5 y 10 aos, los grmenes ms frecuentes son las bacterias,
y en especial el estreptococo betahemoltico del grupo A
(Streptococcus pyogenes o SBHGA). ste puede llegar a
constituir el 40 % de todos los casos de faringoamigdalitis en las
consultas de pediatra. Otras bacterias menos frecuentes que
podemos encontrar son: estreptococos de los grupos C y D,
Neisseria
gonorrhoeae,
Mycoplasma
pneumoniae,
C.
pneumoniae, estafilococos, bacterias anaerobias, etc.8. Tambin
se ha comunicado la presencia de bacterias mucho ms raras,
como
Actinomyces
(formas
de
amigdalitis
crnicas
seudotumorales)9.

Estudios realizados mediante cultivo de piezas de amigdalectoma,

practicadas a pacientes de entre 3 y 10 aos con amigdalitis de
repeticin, revelan los siguientes grmenes encontrados: S. pyogenes en
el 30,2 %, Haemophilus influenzae en el 20,3 %, Staphylococcus aureus
en el 19,2 % y S. pneumoniae en el 5,5 %. En el 24,8 % restante se
encontraron microorganismos no patgenos de la flora habitual10.

FACTORES DE RIESGO
Edad: es frecuente su aparicin en nios y adolescentes, con mayor
incidencia entre los 4 hasta 12 aos.
Contaminacion ambiental
Cambios bruscos de temperatura
Tabaquismo y exposicin al humo del tabaco
Ventilacion inadecuada
Antecedente de haber padecido reflujo gstrico
Sindrome de apnea del sueo obstructivo
Contacto con portadores asintomticos de S. pyogenes

Es un trastorno muy frecuente que aparece de forma brusca tras un

perodo de incubacin de 2-4 das, con malestar general; procesos febriles
que pueden llegar a ser muy elevados, alcanzando los 40 C y que
remiten al cabo de 72 horas; escalofros, y dolor de garganta al deglutir o
de forma espontnea. El dolor puede llegar hasta el odo o afectar a la
nuca, dificultando el movimiento de rotacin del cuello y propiciando la
aparicin de cefaleas, nuseas e incluso vmitos. Existen distintos tipos
de amigdalitis que cursan con los sntomas descritos y son ms o menos
graves.

Amigdalitis eritematosa

Cursa con aumento de tamao y enrojecimiento de las amgdalas;

tambin se enrojecen la parte posterior de la faringe, el velo superior del
paladar y la campanilla. Ocasionalmente aparecen puntos blanquecinos
que forman un velo cremoso que se desprende de la superficie de las
amgdalas con relativa facilidad y con folculos linfoides ms grandes de lo
normal. En este caso se denomina amigdalitis eritematopultcea.
Los agentes causales virales son rinovirus, coranovirus y adenovirus,
mientras que los bacteriolgicos son estreptococos betahemolticos del
grupo
A, Clhamydia
corinebacterium
hemolyticum,Staphylococcus
aureus y micoplasma. Cuando la infeccin es de tipo viral puede afectar al
aparato respiratorio, apareciendo rinitis, laringitis o bronquitis.

Amigdalitis vesiculosa
Como su nombre indica, se caracteriza por la aparicin de vesculas que
se rompen y provocan pequeas lesiones ulcerosas cubiertas en superficie
por una capa amarillenta e instauradas sobre un halo eritematoso.
Su origen es slo viral: virus varicela, virus herpes simple t-I y virus
Coxsackie A.
Amigdalitis pseudomembranosa
Se presenta con enrojecimiento y formacin de depsitos fibringenos de
color blanco-grisceo encima de las amgdalas, que se puede extender
hacia la laringe. Es provocada por el virus de Epstein-Barr, responsable de
la mononucleosis infecciosa, muy frecuente entre nios y adolescentes.
sta cursa con fiebre alta y adenopatas generalizadas, dolor articular o
dilatacin del hgado y del bazo. El virus C. Diphteriae tambin se
encuentra como agente causal de este tipo de amigdalitis, pero de forma
ms rara.

Amigdalitis ulceronecrtica
Se manifiesta con ulceracin de las amgdalas, con posible extensin
hacia la mucosa de la boca y la faringe, recubierta por una membrana
blanquecina ptrida y maloliente. Es el caso de la angina de Plaut-Vincent,
producida sobre todo por malas condiciones higinicas y con afectacin
frecuentemente asimtrica de una sola amgdala, o el caso de

afectaciones por la flora anaerobia endgena (hemopata subyacente) o

por T. Pallidium.

Complicaciones
Locales
Las complicaciones locales de las amigdalitis agudas se deben a la
extensin de la infeccin fuera del tejido amigdalar, siguiendo los planos
anatmicos. La amgdala palatina es un conglomerado de tejido linfoide
rodeado por una cpsula que se dispone en un lecho muscular constituido
por el constrictor superior de la faringe, el palatogloso y el palatofarngeo.
El espacio comprendido entre la cpsula y el lecho se denomina
periamigdalino y es el primero que resula afectado cuando la infeccin se
extiende.
Flemn o absceso periamigdalino. Se manifiesta como una amigdalitis de
mala evolucin. Persiste el mal estado general, la fiebre y es caracterstica
la importante odinofagia (incluso con babeo) y el trismus por afeccin
inflamatoria de los msculos pterigoideos. Puede aparecer empastamiento
ganglionar ipsolateral. La exploracin farngea es caracterstica, aunque
dificultosa por los problemas del paciente para abrir la boca, y revela un
abombamiento del pilar anterior, una protrusin de la amgdala de ese
lado hacia la lnea media y, a menudo, edema de vula.
El tratamiento consiste en la incisin y el drenaje del pus acumulado en
esa zona, y el tratamiento antibitico y corticoide, que generalmente se
realiza por va intravenosa en las primeras horas en la sala de urgencias
(penicilina a dosis de 5 x 106 U cada 6 h, o ceftriaxona, 1-2 g/24 h ms
clindamicina 600 mg/6 h, con metilprednisolona 1-2 mg/kg/da). Una vez
drenado el pus, la mejora es espectacular en las horas siguientes, por lo
que se realiza tratamiento ambulatorio. Dado que la zona en que se
produce el absceso no es susceptible de dejar drenajes para mantener
abierta la incisin, generalmente se vigila cada 24 h durante los primeros
das para reabrir la herida y evitar as el cierre en falso y la nueva
coleccin de pus.

Una vez pasado el episodio, generalmente se recomienda efectuar una

amigdalectoma diferida para evitar la repeticin de esta complicacin.
Algunos autores esperan al segundo episodio para indicar la
amigdalectoma.
Absceso parafarngeo. Se produce cuando la infeccin sobrepasa
lateralmente el msculo constrictor superior de la faringe, extendindose
por la parte externa hasta el espacio comprendido entre la mandbula y
los msculos masticadores. Este espacio est dividido en dos por la
apfisis estiloides y los msculos del ramillete de Riolano: los espacios
preestleo y retroestleo. El preestleo contiene las arterias farngea y
palatina ascendentes, as como el IX par craneal. La afeccin del espacio
retroestleo es ms grave, ya que contiene la arteria cartida y la vena
yugular internas y los ltimos 4 pares craneales. Adems, este espacio se
contina inferiormente hasta el mediastino, por lo que sus infecciones
pueden presentar complicaciones graves (mediastinitis) con mayor
facilidad. El tratamiento de estas infecciones requiere, adems,
tratamiento antibitico y corticoide i.v., incisin y drenaje, para lo que
puede ser necesario recurrir a una cervicotoma externa dada la
localizacin anatmica de la infeccin.
Absceso retrofarngeo. El absceso retrofarngeo es una complicacin rara,
aunque algo ms frecuente en el nio por la abscesificacin de las
adenopatas retrofarngeas de Guillette. Conlleva riesgos importantes,
como la obstruccin de la va area y la diseminacin del proceso. El
abombamiento de la pared posterior de la oro e hipofaringe puede dar
lugar a disminucin del espacio respiratorio, con disnea, estridor y tiraje.
El espacio retrofarngeo no est tabicado inferiormente, sino que se
extiende hasta el mediastino, pudiendo dar lugar a gravsimas
mediastinitis por extensin de la infeccin (se denomina como espacio
peligroso de Gradinski y Hoeloque). Puede ocasionar dolor cervical e
incluso tortcolis, aunque esto tambin puede aparecer por contractura
refleja de la musculatura en contacto con adenopatas cervicales
(seudorigidez de nuca). En el nio suele deberse a la extensin de un
proceso infeccioso faringoamigdalar, mientras que en el adulto es ms
frecuente que su origen sea una inoculacin sptica por un cuerpo
extrao o iatrognica y, antiguamente, a absceso prevertebral "fro" en el
mal de Pott o tuberculosis de los cuerpos vertebrales (en la actualidad
poco frecuente).

Otras complicaciones
Sndrome de Lemiere, o tromboflebitis de la vena yugular interna como
consecuencia de una infeccin faringoamigdalar, es una complicacin
grave pero muy rara en nuestros das.
Sndrome de Grisel: ms frecuente en nios. Se trata de una tortcolis
debida a una subluxacin de la articulacin atloaxoidea, que fcilmente
pasa desapercibida en los estudios radiolgicos.
Hemorragias: especialmente graves en el caso de las retroestleas.
Pueden deberse tambin a una lesin iatrognica durante el drenaje de
abscesos en estas zonas.
A distancia
Pueden aparecer septicemia o shock sptico por diseminacin de la
infeccin por va hematgena. Son complicaciones graves causadas por la
irrupcin de las bacterias en el torrente circulatorio por va hematgena,
linftica o por continuidad. Aparecen fiebre, escalofros y sntomas de
enfermedad general grave. Deben realizarse hemocultivos y se instaurar
tratamiento antibitico de amplio espectro a altas dosis.
Diferidas
Es conocida la importancia de las infecciones estreptoccicas en el
desencadenamiento de la fiebre reumtica y las glomerulonefritis por
mecanismo
inmunoalrgico.
El
tratamiento
antibitico
de
las
estreptococias ha demostrado ser el factor ms importante para disminuir
la frecuencia de estas complicaciones (sobre todo en la FR).

DIAGNOSTICO
Frotis de exudado farngeo
Cultivo y antibiograma de exudado farngeo
Pruebas de aglutinacin para Estreptococo beta hemoltico
ASLO (mide anticuerpos anti-estreptococo betahemoliticos A)
Por cuadro clnico

TRATAMIENTO
En las amigdalitis vricas no se precisa antibitico y el tratamiento es
sintomtico,
con
analgsicos,
antipirticos,
gargarismos
e
antiinflamatorios.

Para las amigdalitis bacteriana el antibitico de eleccin es la penicilina,

tambin ampicilina o amoxicilina, cefalosporinas (cefedroxilo, cexifima y
cefprozilo)

La indicacin de amigdalectomia es una indicacin relativa relacionada

con el fracaso teraputico y la recurrencia de los cuadros de amigdalitis
bacteriana, asi como los abscesos periamigdalinos.

Las indicaciones absolutas de amigdalectoma son: - Amigdalitis

recurrente - Hipertrofia amigdalina obstructiva (SAHOS) - Sospecha de
linfoma o carcinoma (hipertrofia amigdalina unilateral) - 2do absceso
periamigdalino - Amigdalitis hemorrgica