HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

DEFINICION
Trastorno caracterizado por el hallazgo de cifras elevadas de Tirotrofina (TSH) con
niveles normales de hormonas tiroideas, en individuos generalmente asintomticos.
Otros nombres: hipotiroidismo oligosintomtico, leve, inicial, moderado, latente,
preclnico, compensado o mnimamente sintomtico
*Representa la forma ms leve de hipotiroidismo y que refleja en muchos casos un
estado insidioso de la Tiroiditis de Hashimoto
Algunos autores consideran el Hipotiroidismo Subclnico (HSC) cuando las cifras de
TSH superan los valores de referencia, mientras otros requieren que dichos valores
sean superiores a 5 mU/L (realizados por RIA). Pero adems, la presencia de
anticuerpos anti tiroideos sobre todo antiperoxidasa (ATPO), es imprescindible para
otros.
En lo que s existe consenso, es en la necesidad de realizar una segunda
determinacin de TSH (Figura 1) en el plazo de 6 semanas para excluir un error de
laboratorio.
El riesgo estimado de desarrollar hipotiroidismo manifiesto en individuos con
hipotiroidismo subclnico y antiTPO positivos es del 4,3% por ao .

EPIDEMIOLOGIA
Tanto las enfermedades tiroideas establecidas como el hipotiroidismo subclnico son
ms frecuentes en mujeres que en hombres, de la misma manera, las enfermedades
tiroideas autoinmunes son ms frecuentes en blancos (12,3%) que en personas de
raza negra (4,3%) (9).
La edad es un factor que siempre debe ser tomado en cuenta, ya que despus de los
39 aos, los niveles de TSH se incrementan 0,3 mIU/L cada diez aos, lo cual refleja
un cambio de envejecimiento fisiolgico, as que elevaciones pequeas en personas
mayores no deben tomarse como alteraciones en el eje tiroideo (19), al menos que
sobrepasen el nivel esperado para la edad.

FISIOPATOLOGIA
La glndula tiroides, una glndula con forma de mariposa, de 2 pulgadas de largo,
ubicada justo debajo de la laringe, produce hormonas responsables del metabolismo
(cmo el cuerpo usa la energa). La glndula
hipfisis, ubicada en la base del cerebro,
secreta la hormona estimulante de la tiroides
(thyroid-stimulating hormone, TSH), que hace
que la tiroides produzca y libere tiroxina, la
principal hormona tiroidea. La hipfisis est
regulada por otra zona del cerebro llamada
hipotlamo, que produce la hormona
liberadora de tirotropina (thyrotropinreleasing hormone, TRH).
Cuando la funcin de la tiroides est
demasiado
baja,
la
hipfisis
aumenta su produccin de TSH
para estimular a la tiroides a
trabajar ms. El hipotiroidismo
(funcin tiroidea baja) subclnico (sin
sntomas evidentes) describe una situacin
en la que la funcin tiroidea est slo
levemente baja, de modo que el nivel de
tiroxina en sangre permanece dentro del
rango normal, pero el nivel de TSH en sangre est elevado, lo que indica una
insuficiencia tiroidea leve.
El hipotiroidismo subclnico es una especie de pre hipotiroidismo, una fase anterior a la
aparicin del hipotiroidismo franco. La tiroides est enferma, pero an es capaz de producir
las hormonas tiroideas siempre que estimulada por los altos niveles de TSH. As pues,
tenemos una situacin donde el paciente presenta niveles de TSH por encima del normal,
pero sus niveles de T4 y T3 an estn normales (en la prctica clnica, solo necesitamos
cuantificar los niveles sanguneos de T4 libre, como explicar ms adelante).
En la mayora de estos pacientes la enfermedad es progresiva y con el tiempo requiere
niveles cada vez mayores de TSH para la tiroides continuar funcionando correctamente. La
enfermedad progresa hasta el punto donde la glndula est tan enferma que ya no es capaz
de producir cantidades mnimas de hormonas, inclusive cuando estimuladas por niveles bien
altos de TSH. En este punto, el paciente ya no presenta ms hipotiroidismo subclnico, sino
hipotiroidismo franco.

ETIOLOGIA
Cualquier enfermedad tiroidea o tratamiento ablativo tiroideo, puede cursar
con etapas de HSC. Las causas de HSC son diversas. Sin embargo, las
tiroiditis autoinmunes son las ms frecuentes. Entre ellas tenemos:
Tiroiditis autoinmune crnica
Fase hipotiroidea de la tiroiditis subaguda de DQuervain

Tratamiento ablativo de tiroides (Ciruga, I131)

Frmacos (amiodarona, litio, interfern)
Inadecuado tratamiento de reemplazo del hipotiroidismo franco
Enfermedades infiltrativas de la tiroides
Hipotiroidismo central con alterada bioactividad de la TSH.
Sustancias txicas, agentes industriales o ambientales.
Mutaciones del gen de receptor de TSH.
La mayora de pacientes tienen Tiroiditis Crnica de Hashimoto con aumento
de anticuerpos anti peroxidasa (anti TPO).
Previo tratamiento con radioyodo por Enfermedad de Graves.
Tiroidectoma parcial previa.
Antecedente de radioterapia por linfoma,leucemia o tumores SNC.
Medicamentos que alteran funcin tiroidea.

A pesar de las varias etiologas del HSC, todava se sigue diagnosticando muchos
casos de hipotiroidismo subclnico idioptico.

FACTORES DE RIESGO
En Wickham, una pequea comunidad de Inglaterra, se realiz un seguimiento a 20
aos en un grupo poblacional para determinar la frecuencia de desarrollo de
desrdenes tiroideos, el cul evidenci un incremento en frecuencia en la aparicin de
hipotiroidismo en aquellas personas con una TSH elevada (Mayor a 2,5 mU/L), dicha
incidencia se incrementaba an ms cuando dichos pacientes mostraban anticuerpos
anti tiroideos positivos.
Al valorar un resultado sugerente de hipotiroidismo subclnico debemos tomar en
cuenta varios aspectos clnicos para determinar la probabilidad de esa persona en
desarrollar hipotiroidismo. Por ejemplo una persona diabtica tipo I tiene un riesgo
mucho mayor que otra que no. Tambin existe un riesgo mayor en las personas que
padecen anemia perniciosa u otra enfermedad autoinmune.
Otros factores de riesgo a considerar son la presencia de familiares de primer grado
con enfermedad tiroidea autoinmune, historia de radiacin en cabeza o cuello,
antecedente de ciruga tiroidea y aquellos pacientes que al examen fsico presenten
anormalidades a la palpacin de la glndula tiroides. A stos ltimos, siempre se les
debe realizar pruebas de funcin tiroidea.
As tambin tenemos:

Tiroiditis de Hashimoto: una inflamacin habitual de la glndula tiroides

producida por anticuerpos que atacan a las clulas tiroideas.
Tratamiento reciente con yodo radiactivo: utilizado para el tratamiento del
hipertiroidismo (un aumento de la produccin de hormonas tiroideas)
Interfern alfa: un frmaco anticanceros.
Interleucina 2: un frmaco utilizado para tratar el cncer renal
Tratamiento del ritmo cardaco irregular con amiodarona.
Tratamiento con litio (un frmaco para estabilizar el estado de nimo.
Embarazo y parto recientes

TAMIZAJE

Mujeres mayores de 60 aos; mujeres mayores de 35 aos con factores de

riesgo de enfermedad tiroidea o con dislipidemia (colesterol total o LDL-C
elevados)
Hombres mayores de 65 aos, especialmente asociados a dislipidemia
Gestantes con historia obsttrica anormal o con factores de riesgo de
enfermedades tiroideas (parientes con disfuncin tiroidea, bocio, anticuerpos
antitiroideos positivos). Gestantes con HSC y anticuerpos antitiroideos
negativos
Pacientes con enfermedades autoinmunes o antecedentes familiares de
autoinmunidad.

CLINICA
El trmino HSC implica la ausencia de manifestaciones clnicas tpicas de la
hipofuncin tiroidea establecida, pero la mayor parte de los pacientes refieren algn
sntoma y/o signo explicado por este trastorno, como son: la presencia de piel seca,
intolerancia al fro, de calambres musculares, constipacin, fatiga, lentitud mental,
depresin, obesidad, entre otros, aunque en algunos estudios estos sntomas no
fueron ms frecuentes en pacientes con HSC que en las personas eutiroideas de igual
edad y sexo, es decir, que pueden existir signos y sntomas inespecficos de disfuncin
tiroidea que se ponen de manifiesto con un adecuado interrogatorio, lo que suele
suceder despus de obtener un resultado anormal en las pruebas de funcin tiroidea.
La repercusin del HSC sobre los niveles de lpidos circulantes est mucho menos
definida que la asociacin con hipotiroidismo clnico; los hallazgos hasta el momento
son en extremo controversiales, pues diversos reportes sugieren que las
concentraciones de colesterol total plasmtico se encuentran elevadas en estos
pacientes,
comparados
con
controles
eutiroideos.Tambin
se
reportan
concentraciones elevadas de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y disminucin
de las lipoprotenas de alta densidad (HDL), que son conocidos factores de riesgo para
la enfermedad coronaria isqumica.
Las concentraciones plasmticas de homocistena, actualmente reconocidas como
factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad ateroesclertica,
pueden encontrarse elevadas en pacientes con HSC.
Aproximadamente del 10 al 15 % de los pacientes diagnosticados de depresin
presentan trastornos subclnicos de la funcin tiroidea. Si bien el HSC no se considera
una causa aislada suficiente para desencadenar depresin, s se plantea que puede
disminuir.
A. Efectos sobre la funcin neuromuscular
Se han reportado transtornos en la conduccin nerviosa y funcin muscular,
disminuyendo los parmetros que reflejan la actividad neuromuscular. Por otro
lado, algunos autores han constatado elevacin del lactato srico con actividad
fsica moderada y una relacin directa entre los niveles de creatin fosfocinasa y
TSH.
B. Efectos sobre funcin reproductiva y gestacin
Diversos autores han comunicado una influencia negativa del HSC sobre la
supervivencia y el desarrollo neurolgico del feto.
La preeclampsia , eclampsia y los abortos recurrentes ( stos ltimos en
presencia de anticuerpos antitiroideos ), son otras de las manifestaciones
observadas, aunque su causa no ha sido establecida.
Tambin se han detectado alteraciones de la fase ltea.
C. Efectos sobre la esfera cognitiva

Algunos artculos psiquitricos nos han mostrado la correlacin existente entre

las
formas
subclnicas
de
hipotiroidismo
y
los
transtornos
afectivos.Concretamente con estados depresivos y /o hipomana y transtornos
bipolares.
D. Efectos sobre el metabolismo lipdico
La mayor parte de los trabajos publicados sobre el HSC tratan de su
repercusin sobre los lpidos circulantes, e indirectamente con la cardiopata
isqumica.Sin embargo, los datos obtenidos hasta la fecha son controvertidos.
En algunos estudios se encontararan elevadas las cifras de Colesterol total y
de las lipoprotenas de alta densidad ( LDL), con descenso de los niveles de
baja densidad ( HDL) al compararlos con controles eutiroideos.La Apo A-I y la
Lp (a) estaran aumentadas y la Apo B- 100 aumentada o normal.
E. Efectos sobre el riesgo cardiovascular
Con independencia de que el HSC se acompaa de modificaciones del perfil
lipdico de carcter aterognico, las concentraciones de Homocistena
(reconocidas como factor de riesgo cardiovascular independiente para el
desarrollo de enfermedad ateroesclertica), pueden elevarse en pacientes con
HSC.Tambin se ha comunicado un aumento de la actividad del Factor VII,
relacionado con hipercoagulabilidad.
Analizando parmetros hemodinmicos, la funcin ventricular diastlica en
reposo y la sistlica en ejercicio, estn alteradas en el HSC, registrndose
adems la presencia de deterioro endotelial como presagio de ateroesclerosis.
F. Otros efectos
Aunque el mecanismo no se ha esclarecido, Ayala report un incremento
reversible de la presin intraocular y Heymann document urticaria recurrente
en 5 de 7 pacientes con anticuerpos antiperoxidasa positiva, que respondi con
la terapia hormonal sustitutiva.

DIAGNSTICO
El hipotiroidismo subclnico se diagnostica con anlisis de sangre que miden los
niveles de TSH y hormona tiroidea. Un nivel elevado de TSH sin un nivel disminuido de
hormona tiroidea indica la presencia de hipotiroidismo subclnico.
Segn la intensidad del aumento de la concentracin de TSH se distinguen 3 grados
de HSC:

Los criterios generales se mantienen: TSH ligeramente elevada y T4 libre normal. El

80% de los HSC tienen un TSH menor de 10 mUI/L. No se considera la T4 total porque
es muy susceptible de grandes variaciones debido a estrgenos u otros cambios
hormonales.
Se recomienda reevaluar TSH entre 2 a 12 semanas con el fi n de confirmar un HSC
persistente, y si se confirma, plantear el tratamiento. Por otra parte, no hay consenso
para realizar rutinariamente dosaje de TSH a nivel poblacional. Varios organismos

especializados son de la opinin de realizar este despistaje en personas mayores de

60 aos, especialmente en mujeres.
Cualquier enfermedad tiroidea debe considerarse como factor de riesgo para HSC,
especialmente las lesiones autoinmunes, considerando que el 80% de las HSC tienen
anticuerpos antiperoxidasa positivos. Es probable que la hipoecogenicidad tiroidea
seconstituya en otro factor importante de riesgo para HSC, por ejemplo en nios con
anticuerpos antitiroideos negativos, tienen sobrepeso/obesidad (28,4%), antecedentes
familiares de enfermedad tiroidea (45,5%) e hipoecogenicidad tiroidea (22,7%).
Las discrepancias son en cuanto al nivel srico superior de TSH. Diversos estudios
han sido realizados tomando en cuenta variados niveles superiores de TSH: 4,1 -4,5
5 - 5,1 - 5,5 mUI/L. Algunos investigadores sugieren que estos valores son muy altos y
que por tanto muchos casos de HSC no seran diagnosticados, por lo que han
propuesto reducir el rango superior. El estudio de la Academia Nacional de Bioqumica
Clnica demostr que ms del 95% de personas, presuntas normales, tienen un TSH
menor de 2,5 mUI/L (Baloch et al. 2003). Adems, la TSH va aumentando en relacin
a la edad. Aproximadamente el 30% de los sujetos mayores de 80 aos tienen TSH
entre 2,5 - 4,5 mUI/L. Por ltimo, es frecuente que durante las enfermedades no
tiroideas agudas exista aumento de TSH en la fase de recuperacin, generalmente
menos de 20 mUI/L, pero aproximadamente un 2% resultan ser causadas por un
hipotiroidismo de fondo.
Otros fundamentos para reducir el nivel de la TSH es el hecho que, frecuentemente,
los clsicos factores de riesgo de hipotiroidismo ya estn presentes en sujetos con
TSH dentro del rango de referencia. Por ejemplo, los anticuerpos antitiroideos, que
constituyen el mayor factor de riesgo de hipotiroidismo, son ms frecuentes positivos
en sujetos con TSH entre 3 - 5 mUI/L comparado a los sujetos con TSH menor de 3
mUI/L
Todo esto refuerza la idea de reducir el valor superior normal de TSH como un medio

DIAGNSTICO DEL HSC EN EL EMBARAZO

Qu exmenes pedir? Se prefiere la T4 total, ya que los estrgenos aumentan la T4
total y disminuye la T4 libre comparando con la no gestante. Adems, no hay rangos

de referencia por trimestre de la T4 libre, por el contrario la T4T aumenta en el primer

trimestre (multiplicar por 1,5 el rango de referencia de la no gestante).
En cuanto a la TSH, esta disminuye durante el primer trimestre a menos de 2,5 y
vuelve a aumentar despus de la 10-12 semana de gestacin, siendo los valores
normales para estos trimestres entre 3 - 3,5 mUI/L . Sin embargo, la reduccin del
nivel superior de TSH podra asociarse a otros problemas, como aumento importante
de la cantidad de pacientes con HSC, aproximadamente cuatro veces ms. Algunas
veces la TSH elevada puede normalizarse espontneamente; signifi cara mayor gasto
y dudas, ya que el beneficio teraputico no est probado; y posibilidad de provocar
hipertiroidismo iatrognico.

TRATAMIENTO
A. Deber realizarse en forma individualizada segn las caractersticas propias de
cada paciente, y no, necesariamente, bajo esquemas fijos de determinados
patrones teraputicas.
B. Se recomienda tratar a los pacientes que cumplan alguna de las siguientes
situaciones:
TSH-s > 10 mU/l de forma repetida, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos,
sntomas de hipotiroidismo, historia familiar de enfermedad tiroidea, embarazo
y dislipemia grave.
Tambin se aceptara un ensayo teraputico en pacientes con niveles de TSH
inferiores a 10 mU/L que presentan bocio, dislipemia, depresin refractaria,
afecciones obsttricas y/o ginecologicas o sntomas que presumiblemente se
expliquen por este trastorno.
C. Si no se cumpliesen estas condiciones, la observacin con controles anuales
sera la actitud ms aceptada.
Se debe considerar el tratamiento con levotiroxina desde el primer trimestre del
embarazo cuando la TSH-s est por encima de los valores de referencia.
En los casos en que se indique el tratamiento se debe comenzar con dosis bajas de
levotiroxina, 25-50 g/da, y se incrementar la dosis segn controles (TSH y T4) cada
8 semanas 12,5 g hasta llegar a la dosis adecuada (TSH-s normal: fuerza de la
recomendacin C), siguiendo con controles semestrales y posteriormente anuales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS