Formulário Seleção 2016

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
SUPERINTENDNCIA GERAL DE POLTICAS ESTUDANTIS

DIVISO DE APOIO AO ESTUDANTE/DAE
FORMULRIO DE INSCRIO PARA BENEFCIO MORADIA / BOLSA AUXLIO 2016
Benefcio pretendido: (
) Benefcio Moradia
ou
) Bolsa Auxlio
FOTO
J solicitou algum benefcio junto Diviso de Assistncia ao Estudante?

(
) No
aluno: (
) Sim
Qual? _____________________
) Calouro
Ano:_____________
) Veterano
Perodo:______
Forma de ingresso: (
) Ampla concorrncia
(
) Reingresso
) Ao Afirmativa Qual?_______________________________
) Transferncia Externa
Recebe ou recebeu alguma bolsa de assistncia estudantil da UFRJ?

(
) No
) Sim Qual?_____________________________________ Ano:_____________
Algum familiar recebe bolsa de assistncia estudantil da UFRJ? (
) No
) Sim
Nome do familiar:________________________________________________________________________________
Recebe alguma bolsa acadmica/estgio?
(
) No
) Sim Qual?_____________________________________ Valor: R$_________________________
I - DADOS PESSOAIS:
Nome: ______________________________________________________________ DRE :_____________________
Curso:__________________________________________Turno:______________Campus:_____________________
Data de nascimento: _______________ Naturalidade: _____________________ Sexo: (
Estado Civil: (
) Solteiro
) Casado
) Divorciado
) Unio estvel
) Feminino ( ) Masculino
(
) Vivo
Endereo da famlia do aluno:

Rua: __________________________________________________________________________________
Complemento:_____________________________ Bairro: _______________________________________________
Cidade:____________________________ Estado: ___________________________ CEP:______________________
Telefones para contato: ________________________________Celular: ___________________________________
Especificar com quem reside: ( ) pais ( ) cnjuge ( ) parentes ( ) sozinho ( ) outros: ______________________
Indicar pontos de referncia: _______________________________________________________________________
Endereo da moradia alternativa: (caso o aluno no resida em seu Estado/Cidade de origem)
Rua: __________________________________________________________________________________
Complemento:_____________________________ Bairro: _______________________________________________
Cidade:____________________________ Estado: ___________________________ CEP:______________________
Telefones para contato: ________________________________Celular: ___________________________________
Especificar com quem reside: ( ) amigos ( ) vaga alugada ( ) parentes ( ) outros: __________________________
Indicar pontos de referncia: _______________________________________________________________________
Informaes sobre pais que no resida(m) com o aluno (caso o aluno resida com outro membro da famlia)
Pai - Nome __________________________________________________________CPF: _________________
Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________
Telefones:__________________________
) Sim Valor:___________________________
Paga penso ou contribui financeiramente de outra forma? (
) No
Me - Nome __________________________________________________________CPF: _________________

Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________
Telefones:__________________________
) Sim Valor:___________________________
Paga penso ou contribui financeiramente de outra forma? (
) No
II DADOS SOCIOECONMICOS E FAMILIARES

Situao da moradia
Reside em imvel: (
) quitado (
) em financiamento (
) alugado (
) cedido (
) outro: __________________
Propriedades da famlia
Possui imvel residencial alugado para terceiros? (
) No
) Sim Quantos? _______
Possui imvel comercial alugado para terceiros? (
) No
) Sim Quantos? _______
Possui automvel? (
) No
) Sim Quantos? _______ Ano: ___________
Despesas da famlia (informe os gastos mdios mensais)

1) Luz
R$__________________________________
2) Gs
R$__________________________________
3) Telefone
R$__________________________________
4) gua
R$__________________________________
5) Aluguel/Financiamento
R$__________________________________
6) Condomnio
R$__________________________________
7) Outras despesas
R$__________________________________
Informaes de sade
Algum problema de sade do aluno ou familiar que impea a insero no mercado de trabalho ou que tenha impacto
na renda familiar? (
) No
aluna gestante? (
) No (
) Sim Especifique: _________________________________________________

) Sim Idade gestacional: __________________
estudante com deficincia? (
) No
) Sim Qual? _____________________________________________
III OUTRAS INFORMAES SOBRE O ALUNO

Qual o principal meio de transporte utilizado pelo aluno no trajeto casa x UFRJ x casa?
(
) Trem
) nibus Municipal
) Metr
) nibus Intermunicipal
) Carro/Carona
) Outros:__________________________________
Nmero de transportes que utiliza no trajeto casa x UFRJ x casa: (
)1
)2
Tempo gasto diariamente no trajeto casa x UFRJ x casa:

(
) menos de 1h
) entre 1h e 2h
) entre 2h e 3h
) mais de 3h
Valor mdio gasto diariamente com transporte: R$________________________
)3
) mais de 3
Como/onde o aluno faz suas refeies com maior frequncia:

(
) Cantinas da UFRJ
) Em casa
) Marmita
) Outros: __________________________
) Restaurante Universitrio
De acordo com as categorias cor/raa/etnia, como voc se define?

(
) Branco(a)
) Preto(a)
) Pardo(a)
) Indgena
) Amarelo(a)
Nome da escola onde cursou a maior parte do ensino mdio: ____________________________________________

Cursou todo o ensino mdio na rede pblica? Sim - (
No - (
) Municipal
( ) Estadual
) Federal
UF:_______
) Particular com bolsa integral
) Particular com bolsa parcial
) Particular sem bolsa
) Outros: _____________________________________
Frequentou curso pr-vestibular antes de seu ingresso na universidade?

(
) Sim, particular com bolsa
) Sim, vestibular comunitrio
) Sim, particular sem bolsa
) No freqentei
Iniciou ou vai iniciar algum curso superior alm deste na UFRJ?

(
) No
) Sim, ainda estou cursando
) Sim, mas abandonei
) Sim e j conclu
Principais razes que motivaram a escolha do curso de graduao na UFRJ?

(
) insero rpida no mercado de trabalho
) ascenso social, capacitao profissional
) status social
) nmero reduzido de candidatos para o curso pretendido
) remunerao atraente
) Sonho em realizar o curso escolhido.
) para satisfazer a vontade da famlia
) Sonho em estudar na UFRJ.
Enumere de 1 10, por ordem de prioridade, as aes do PNAES que considera mais importante para a sua
permanncia na Universidade (sendo 1 a mais prioritria e 10 a menos prioritria):
(
) Moradia estudantil
) Cultura
) Alimentao
) Incluso digital
) Transporte
) Ateno sade
) Apoio pedaggico
) Esporte
) Condies bsicas para atender os portadores de necessidades
) Creche
especiais
OBSERVAES SOBRE AS INFORMAES DESTE FORMULRIO: (preenchimento opcional)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
III DECLARAES DO ALUNO

1 Declaro no possuir curso superior completo._______________________________________________________
Assinatura do (a) aluno (a)
2 Declaro no estar cursando outra Universidade/Faculdade. ____________________________________________
3 Declaro que todas as informaes prestadas e documentos apresentados so verdadeiros, bem como estar ciente
que os mesmos estaro sujeitos verificao atravs de visita domiciliar e outros mecanismos de aferio e que,
comprovada a inveracidade de qualquer informao, perderei o direito a concorrer ao benefcio.
Rio de Janeiro, _______ de ____________________ de ________.
__________________________________________
QUADRO DE COMPOSIO FAMILIAR

Preencher os dados de todas as pessoas que moram na sua casa, inclusive o prprio aluno.
NOME
1
Grau de
Idade
parentesco
Escolaridade
Ocupao atual
Tipo de vnculo *1
CPF
Rendimento
Bruto *2
O PRPRIO
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total de membros da famlia: _____________
Total de rendimentos familiares: R$ _______________________________________
*1 Vnculo formal (carteira assinada ou funcionrio pblico estatutrio) e informal (sem carteira assinada).
*2 Entende-se como rendimento bruto o total de proventos, sem descontos. NO considerar os valores recebidos a ttulo de frias ou dcimo terceiro salrio. NO
considerar como renda valores recebidos a ttulo de bolsas, seguro desemprego e Programas de Transferncia de Renda (Bolsa Famlia e outros).
Os valores recebidos a ttulo de penso DEVEM ser declarados.
Outras informaes:_______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

SUPERINTENDNCIA GERAL DE POLTICAS ESTUDANTIS

J solicitou algum benefcio junto Diviso de Assistncia ao Estudante?

Recebe ou recebeu alguma bolsa de assistncia estudantil da UFRJ?

) Sim Qual?_____________________________________ Ano:_____________

Algum familiar recebe bolsa de assistncia estudantil da UFRJ? (

) Sim Qual?_____________________________________ Valor: R$_________________________

Endereo da famlia do aluno:

Paga penso ou contribui financeiramente de outra forma? (

Me - Nome __________________________________________________________CPF: _________________

Paga penso ou contribui financeiramente de outra forma? (

II DADOS SOCIOECONMICOS E FAMILIARES

) Sim Quantos? _______

Possui imvel comercial alugado para terceiros? (

) Sim Quantos? _______

) Sim Quantos? _______ Ano: ___________

Despesas da famlia (informe os gastos mdios mensais)

) Sim Especifique: _________________________________________________

estudante com deficincia? (

) Sim Qual? _____________________________________________

III OUTRAS INFORMAES SOBRE O ALUNO

Nmero de transportes que utiliza no trajeto casa x UFRJ x casa: (

Tempo gasto diariamente no trajeto casa x UFRJ x casa:

Valor mdio gasto diariamente com transporte: R$________________________

Como/onde o aluno faz suas refeies com maior frequncia:

De acordo com as categorias cor/raa/etnia, como voc se define?

Nome da escola onde cursou a maior parte do ensino mdio: ____________________________________________

) Particular com bolsa integral

) Particular com bolsa parcial

) Particular sem bolsa

Frequentou curso pr-vestibular antes de seu ingresso na universidade?

) Sim, particular com bolsa

) Sim, vestibular comunitrio

) Sim, particular sem bolsa

Iniciou ou vai iniciar algum curso superior alm deste na UFRJ?

) Sim, ainda estou cursando

) Sim, mas abandonei

Principais razes que motivaram a escolha do curso de graduao na UFRJ?

) insero rpida no mercado de trabalho

) ascenso social, capacitao profissional

) nmero reduzido de candidatos para o curso pretendido

) Sonho em realizar o curso escolhido.

) para satisfazer a vontade da famlia

) Sonho em estudar na UFRJ.

) Condies bsicas para atender os portadores de necessidades

III DECLARAES DO ALUNO

QUADRO DE COMPOSIO FAMILIAR

Total de rendimentos familiares: R$ _______________________________________

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) Sim Qual?_____________ Valor: R$_

Me - Nome __________________________________________CPF: _

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