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FACULTAD DE ENFERMERA
CTEDRA DE ADULTO Y ANCIANO
CARACTERSTICAS DE LOS
REGISTROS DEL PERSONAL DE
ENFERMERA EN LA HISTORIA
CLNICA EN CUANTO A SU CALIDAD.
AUTORES:
Br. Cancela, Alejandra
Br. Fontn, Vernica
Br. Martins, Anala
Br. Piriz, Yohanna
Br. Vittola, Magela
TUTOR:
Prof. Mg. Costabel, Miriam
Montevideo, 2010
INDICE
Resumen....1
Introduccin...2
Planteamiento del problema......3
Objetivo general....4
Objetivos especficos ....4
Justificacin...............5
Marco Conceptual.....9
Metodologa.25
Mtodos e instrumentos para la recoleccin de datos.26
Tabulacin de los datos...33
Anlisis44
Conclusiones...50
Sugerencias..53
Bibliografa..54
Anexos.57
RESUMEN
El objetivo de este trabajo de investigacin es evaluar si los registros de Enfermera en
las historias clnicas de los usuarios hospitalizados durante el mes de marzo de 2010 en
el Hospital de Clnicas y Sanatorio Crculo Catlico cumplen con los estndares de
calidad. Se propone un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, cualitativocuantitativo de un total de 1080 historias clnicas donde se analizaron un 10% de las
mismas, constituyendo nuestra muestra de estudio. La misma se seleccion mediante el
muestreo probabilstico, aleatorio simple.
Se evaluaron las caractersticas de los registros mediante observacin utilizando como
instrumento de recoleccin de datos una planilla realizada por los integrantes de ste
trabajo
Se analiz la presencia o ausencia de 22 variables que fueron consideradas relevantes a
la hora de valorar las caractersticas de los registros del personal de Enfermera en la
historia clnica, segn normas establecidas para su correcto llenado. Luego de procesar
los datos y graficarlos de se realiz un anlisis univariado.
Mediante el anlisis de los datos recolectados podemos concluir que, a grandes rasgos,
el personal de enfermera presenta dificultades a la hora de realizar los registros de
manera que cumplan con los estndares de calidad.
Sobre las variables analizadas concluimos que el cumplimiento de las normas para el
correcto llenado de la historia clnica se halla presente con frecuencias elevadas aunque
no logran alcanzar valores ptimos.
Con respecto a los objetivos propuestos consideramos que se lograron cumplir
satisfactoriamente.
INTRODUCCIN
El siguiente trabajo de investigacin fue realizado por cinco estudiantes de la Facultad
de Enfermera, cursando el cuarto ciclo de la carrera Licenciatura en Enfermera de la
Universidad de la Republica.
La siguiente investigacin se desarrolla a partir del tema inicial Calidad de los
cuidados de Enfermera, enmarcado en la ctedra de Adulto y Anciano. Decidimos
enfocarnos en los registros en las historias clnicas, con el ttulo Caractersticas de los
registros del personal de Enfermera en la historia clnica en cuanto a su calidad. La
misma tiene como objetivo evaluar si los registros del personal de Enfermera en las
historias clnicas de los usuarios hospitalizados durante el mes de marzo del 2010 en el
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del
Uruguay cumplen con los estndares de calidad.
El cuidado de enfermera, es el conjunto de funciones fundamentadas en la relacin
interpersonal y en el dominio de lo tcnico-cientfico, interviene en una forma
importante en la prevencin, la asistencia y la rehabilitacin de la persona en el proceso
salud-enfermedad, razn por la cual su calidad cobra importancia y motiva hacia su
bsqueda permanente.
En los ltimos aos, nuestro pas ha tenido una importante transformacin en la
organizacin del Sistema Nacional de Salud, que ha involucrado la calidad de la
atencin como uno de los pilares fundamentales de la prestacin de los servicios
sanitarios. De ello se deduce que la calidad de la atencin es un requisito fundamental,
orientado a otorgar seguridad a los usuarios, minimizando los riesgos en la prestacin
de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un sistema de gestin de
calidad en todas las instituciones prestadoras, que pueda ser evaluado regularmente,
para lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad.
En la actualidad la Historia Clnica es el documento mdico-legal por excelencia, donde
se recogen la mayor parte de los datos sanitarios de una persona y es de mxima
importancia en el aspecto asistencial y administrativo.
Basado en la legislacin, se define la responsabilidad, como la obligacin que la
persona tiene de responder por las actividades que realiza en funcin de su actividad
OBJETIVO GENERAL
Evaluar si se cumple con los estndares de calidad de los registros del personal de
Enfermera en las historias clnicas de los usuarios del Hospital de Clnicas y Sanatorio
Crculo Catlico en el mes de marzo del 2010.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las caractersticas del registro en la historia clnica por parte del personal
de Enfermera que desempea su labor en el Hospital de Clnicas y Sanatorio
Crculo Catlico.
JUSTIFICACIN
El cuidado de enfermera, es el conjunto de funciones fundamentadas en la relacin
interpersonal y en el dominio de lo tcnico-cientfico orientada a comprender al otro en
el entorno en el que se desenvuelve, interviene en una forma importante en la
prevencin, la asistencia y la rehabilitacin de la persona en el proceso saludenfermedad, razn por la cual su calidad cobra importancia y motiva hacia su bsqueda
permanente.1
En los ltimos aos, nuestro pas ha tenido una importante transformacin en la
organizacin del Sistema Nacional de Salud, que ha involucrado la calidad de la
atencin como uno de los pilares fundamentales de la prestacin de los servicios
sanitarios. De ello se deduce que la calidad de la atencin es un requisito fundamental,
orientado a otorgar seguridad a los usuarios, minimizando los riesgos en la prestacin
de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un sistema de gestin de
calidad en todas las instituciones prestadoras, que pueda ser evaluado regularmente,
para lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad.
Al realizar la bsqueda bibliogrfica encontramos diferentes definiciones sobre la
calidad de la atencin, algunos autores la consideran como el logro de los resultados
deseados en la salud de los individuos y poblacin en general y otros la definen como el
grado en que el proceso de atencin aumenta las probabilidades de xito y reduce
aquellas que son indeseables.
Donabedian define la calidad de los servicios sanitarios como el resultado de las
polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que
perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio
atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. A su
vez facilita su anlisis identificado los siguientes elementos: componente tcnico, como
expresin de la adecuacin entre la asistencia que se presta y los avances cientficos y la
capacitacin de los profesionales, lo que implica la ejecucin de todos los
procedimientos con destreza; componente interpersonal, expresin de la importancia,
histricamente consensuada, de la relacin paciente-profesional de salud; y componente
1
Ariza C.; Daza de Caballero, R. Calidad del cuidado de enfermera al paciente hospitalizado en un hospital de
tercer nivel en Bogot Agosto de 2005. Bogot. Colombia.
MARCO CONCEPTUAL
CONCEPTO DE SALUD:
Es el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social y de capacidad de
funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo
y la colectividad.2
DEFINICIN DE ENFERMERA:
Es la disciplina encaminada a fortalecer la capacidad racional de personas, familias,
grupos poblacionales. Realiza la atencin a travs de un proceso integral, humano,
continuo, interpersonal, educativo y teraputico, en los diferentes niveles de atencin.4
CALIDAD:
Todos los productos/servicios que se hacen por profesionales preparados y con los
procedimientos tcnicos correctos, que satisfacen las necesidades de los clientes, con
unos costes adecuados, proporcionando xito a la empresa, con valores y principios
ticos y satisfaccin de los trabajadores. Las caractersticas del servicio de calidad son
cumplir sus objetivos, servir para lo que se dise, ser adecuado para el uso, solucionar
las necesidades y proporcionar resultados.6
6
CALIDAD DE ATENCIN
Es el cambio en el estado de salud actual y futuro del paciente que puede atribuirse a la
atencin precedente en salud.
La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin
y mejora de los sistemas sanitarios modernos. La calidad de los servicios sanitarios ser
el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la
organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin
del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre
ambos.8
Instituto Uruguayo de normas tcnicas Gestin de la calidad y sistemas integrados (UNIT-ISO 9000:2000)
Donabedian, Avedis. La dimensin internacional de la evaluacin y garanta de la calidad Salud pblica Mxico.
Marzo-Abril de 1990. Mxico
9
Garca Cabrera H.; Hidalgo Jara, R.; Lic. Vigo Obando I.; Escobedo Palza S.; Estndares de calidad para el primer
ESTNDARES DE CALIDAD:
Un estndar representa un nivel de desempeo adecuado que es deseado y factible de
alcanzar. Adicionalmente, la comprobacin de ese logro debe ser demostrada por la
organizacin que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeo, ante lo cual es
necesario que se cree un sistema explcito para verificar y calificar el grado del logro
alcanzado. Ser de responsabilidad de los prestadores que ofrezcan el servicio integral,
independientemente si stos son contratados o asumidos directamente.
Los estndares estn dirigidos a la minimizacin de los principales riesgos propios de la
prestacin de servicios de salud. 10
INDICADORES:
Los indicadores constituyen la variable o conjunto de variables susceptibles de ser
medidas, que permite identificar y comparar el nivel o estado de un aspecto o rea
determinada. Sus resultados insumos para el anlisis e interpretacin de los fenmenos
relacionados con el quehacer de los servicios de salud. Son la base objetiva para realizar
la evaluacin de las actividades del sistema de prestacin de salud, detectar
desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas dirigidas al
mejoramiento continuo de la calidad de la atencin.
En la evaluacin del sistema se mide no solo la estructura y los resultados, sino
principalmente los procesos que se dan en cada rea o servicio, a travs de indicadores
adecuados, que permitan a los propios responsables conocer su desempeo y detectar
situaciones.11
10
Garca Cabrera H.; Hidalgo Jara, R.; Lic. Vigo Obando I.; Escobedo Palza S.; Estndares de calidad para el
Garca Cabrera H.; Hidalgo Jara, R.; Lic. Vigo Obando I.; Escobedo Palza S.; Estndares de calidad para el
primer nivel de atencin en salud, MSP, Lima Per 2002
DOCUMENTO:
Es toda la informacin plasmada materialmente sobre diferentes soportes (papel,
microfilm, electrnico), que puede ser utilizada para consulta, estudio o como prueba.12
REGISTRO
Segn la OMS registrar implica llevar un registro permanente con identificacin
personal y con la intencin de efectuar alguna accin posterior como la del seguimiento.
REGISTROS DE ENFERMERA:
Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida
toda la informacin sobre la actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y
su evolucin13
HISTORIA CLNICA:
Puede definirse como el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales
de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que
han intervenido en ellos, con el objeto de obtener la mxima integracin posible de la
documentacin clnica de cada paciente.
En la actualidad la Historia Clnica es el documento mdico-legal por excelencia, junto
con el dictamen pericial son los de mayor importancia, pero aquella es donde se recogen
la mayor parte de los datos sanitarios de una persona y de mxima importancia tambin
asistencial y administrativa.
En la historia clnica se deben registrar los procesos asistenciales sanitarios de cada
persona en su calidad de paciente o usuario del sistema de servicios de salud, as como
12
Berro Rovira, G.; Dattole A. y Lucas Olivera H. La peritacin y otros medios probatorios. En IX Jornadas de
Derecho Procesal. Ed. Universidad, pp 195-207. Ao 1997. Montevideo. Uruguay
13
Martnez Ques, A. Aspectos legales y prcticos de los registros de enfermera Revista Gallega de Actualidad
Sanitaria. Marzo 2004; Vol. 3(1):54-59. Espaa
datos que lo ubican en el medio social, cultural y econmico que integra y con arreglo a
las disposiciones tico-deontolgicas y legales, de Derecho Mdico que rigen.
Actualmente en nuestro pas (Uruguay) el Decreto vigente del Poder Ejecutivo No. 396,
que reglamenta las disposiciones vinculadas a la historia clnica informatizada, en su
artculo 1 le ha agregado a la definicin clsica de historia clnica el concepto de valor
de prueba financiera por lo que no solo estn presentes los datos clnicos y sociales
del paciente sino ahora tambin los financieros referidos a la salud de esa persona.
Si bien contamos en el Uruguay con varios modelos de historias clnicas, como por
ejemplo la odontolgica, psicolgica, peditrica, familiar, informatizada, en Internet y
ms recientemente la propuesta de una historia clnica penitenciaria, todas ellas con sus
caractersticas peculiares cumplen con un objetivo en comn: consignar la asistencia
sanitaria brindada al paciente. No perdiendo de vista que debe ser completa pero
concisa, clara, puntual, continuada y objetiva.
Se plasma en consecuencia en ella la diligencia, prudencia y pericia del equipo
asistencial, reflejadas en los actos realizados y registrados o no.
La historia clnica actual deja de ser obra del mdico para serlo del equipo de salud o
asistencial.
Es un documento confidencial y nico para cada paciente y deber quedar siempre
garantizado el derecho a la intimidad del paciente mediante el respeto del secreto
profesional. Es un documento comprendido en la regla biotica de la confidencialidad.
Sus fines no son solo asistenciales, sino tambin cientficos, para la docencia y la
investigacin.
Debe trasmitir los hechos ocurridos para llegar en lo posible a un diagnstico, justificar
el tratamiento, elaborar un pronstico y justificar un resultado final.
El concepto de historia clnica manejado en Uruguay abarca la totalidad de la
documentacin, independientemente del soporte, e incluye entonces tambin lo que en
otros pases se designa como expediente mdico o clnico.
En nuestro pas la normativa de Salud Pblica, en su ordenanza No. 363 de 1954,
vigente desde entonces, seala la obligatoriedad de registrar el diagnstico primario,
LEX ARTIS:
Conjunto de reglas y preceptos para hacer bien las cosas, con adecuada tcnica y
diligencia. Por definicin, es cambiante con el progreso tcnico de la medicina, as
como con las peculiaridades personales de cada paciente.17
MALA PRAXIS:
Existir mala praxis en el rea de la salud, cuando se provoque un dao en el cuerpo o
en la salud de la persona humana, sea este dao parcial o total, limitado en el tiempo o
permanente, como consecuencias de un accionar profesional realizado con imprudencia
14
15
16
17
DERECHOS DE PRIVACIDAD:
Artculo 22.- Todo paciente tiene derecho a que su historia clnica (artculo 17, lit. d)
solo sea consultada por el equipo de asistencia mdica y los encargados de la
supervisin de la asistencia. El personal administrativo de las instituciones solo podr
acceder a la historia clnica con el nico objeto de facilitar el acto asistencial, estando
obligado a iguales limitaciones que cualquier otro integrante del equipo. En los casos en
que la historia clnica est informatizada y en red, solo podrn acceder a la informacin
los responsables de la atencin mdica y el personal administrativo vinculado en sta,
mediante una clave de acceso.19
NORMAS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REGISTROS:
Objetividad:
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales.
18
19
Proyecto de ley ttulo VI de los derechos de privacidad. Comisin de Salud Pblica y Asistencia Social Carpeta
N 3932 de 2004. Repartido N 1648. Cmara de senadores Julio de 2004. Montevideo. Uruguay
- No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios
despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.
- Describir de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma
subjetiva.
- Anotar la informacin subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas.
- Registrar slo la informacin subjetiva de enfermera, cuando est apoyada por hechos
documentados.
Precisin y exactitud:
Deben ser precisos, completos y fidedignos
- Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa (breve, evitando palabras
innecesarias o detalles irrelevantes)
- Expresar sus observaciones en trminos cuantificables.
- Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamao y aspecto.
- Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible
de la enfermera responsable.
- Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podran indicar unos
cuidados de enfermera deficiente. Lo que no est escrito, no est hecho
Actualizada Y Organizada:
Las decisiones en relacin con la asistencia deben estar basadas en una informacin
actual y exacta. Se debe registrar el problema y actividades de enfermera y la respuesta
del usuario.
Debe comunicar la informacin siguiendo un formato y orden lgico.
Legibilidad Y Claridad:
Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones sern intiles para los dems
sino pueden descifrarlas.
- Si no se posee una buena caligrafa se recomienda utilizar letra de imprenta.
20
Resumen
Datos sociales
Anamnesis y examen
Interconsultas
Informe de exmenes
Garca Ramrez, Ana; Navo Mara, Morganizo Laura Normas bsicas para la elaboracin de los Registros de
Enfermera. Marzo 2007.Madrid, Espaa.
Anestesia
Descripcin operatoria
Post operatorio
Evolucin
Grfica
Observaciones de Enfermera
Anatoma patolgica
Autorizaciones y exoneraciones
Historia de emergencia.21
21
Resumen de alta
Consultas en policlnica
Historia de emergencia
Anestesia
Descripcin operatoria
Post operatorio
Evolucin
Interconsultas
Grfica
Datos obtenidos por personal de archivo mdico del Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela
Exmenes y estudios.22
22
Datos obtenidos por personal de archivo mdico del Sanatorio Crculo Catlico
23
Garca, M.A., Hernndez Hernndez, V., Ranz Gonzlez R., Montero Arroyo, R.; Principios de tica y legislacin
quirrgica. Serie Cuidados Avanzados: Enfermera de quirfano. Editorial. DAE.1 Edicin 2005. Valencia, Espaa
24
Ley 59 de Firma electrnica, Articulo 14. Parlamento Europeo. Jefatura del Estado. Ao 2003. Espaa
Es una evaluacin crtica y peridica de la calidad de la atencin mdica que reciben los
pacientes o usuarios de los servicios de salud, mediante la revisin y el estudio de las
historias clnicas y las estadsticas hospitalarias. Su propsito fundamental es procurar
que el usuario reciba la mejor atencin tcnica posible y su objetivo especfico es elevar
su calidad.26
La auditoria mdica mejora el servicio asistencial. Sus objetivos van dirigidos a
prevenir el error mdico y contribuir a elevar el estndar de calidad asistencial en una
institucin de servicios mdicos.
Consiste en la realizacin de procedimientos de revisin e investigacin de
incumplimientos, faltas, omisiones y errores pasados, o por que no de aciertos y
certezas, con control de los procedimientos de gestin.
El primer objetivo de la auditoria mdica es evitar la repeticin del hecho no deseable y
la correccin de las deficiencias. Es indudable que la institucionalizacin de este tipo de
procedimientos de investigacin desemboca en una mejor prestacin del servicio
asistencial o sanitario. La Auditora mdica configura una exhaustiva investigacin
sobre toda la estructuracin de un servicio, las fortalezas, aciertos y las causas de
errores. La auditoria puede realizarse por personal del propio servicio o por personal
externo. 27
Los datos que no podran dejar de auditarse en una historia clnica deberan ser: datos
sociales e identificatorios del paciente, forma de ingreso, historia clnica de emergencia
escrita, que la misma contenga fecha y hora de llegada del paciente a la Institucin que
figure firma identificable del mdico.
Una anamnesis completa con motivo de consulta, antecedentes personales y familiares,
antecedentes gineco-obsttricos, ambientales, enfermedad actual, examen fsico,
factores de riesgo. Paraclnica solicitada y recibida, identificada, analizar que est
acorde a su evolucin y a la anamnesis realizada, si la misma se justifica.
25
Zawadzki Z, Lic. Curso Introduccin a la tica Mdica, Historia Clnica, Herramienta fundamental para las
Berro Rovira, G. El Derecho a la Intimidad, la proteccin de los datos personales en Medicina y el Secreto
Mdico Conferencia en el III Congreso Latinoamericano de Derecho Mdico. Septiembre de 2003. Murcia. Espaa.
Universo: est constituido por la totalidad de los registros realizados por el personal
de Enfermera en las historias clnicas de usuarios adultos del Hospital de Clnicas y
del Sanatorio Crculo Catlico en el mes de marzo del 2010, constituyendo un total
de 1080 historias clnicas.
28
Catlico, correspondientes al 10% del total en el mes de marzo del 2010 en dichas
instituciones.
Criterios de inclusin: Todas las historias clnicas de los usuarios que se encontraron
hospitalizados en el Hospital de Clnicas y en Sanatorio Crculo Catlico en el mes
de marzo del 2010.
datos
facilitar su manipulacin.
Nombre del usuario: Es como se denomina al
considerado uno de los
Derechos fundamentales
nombre
atribuido a la
persona fsica,
nombre
apellido.
El mismo debe
Firma: Nombre de una persona con rbrica que se pone al pie de un escrito para
demostrar que es el autor o que se aprueba lo contenido en l. En la historia clnica debe
estar presente al final de cada uno de los registros del personal de enfermera que lo
realiz
Nmero de funcionario: Nmero que se adjudica a cada uno de los funcionarios de la
institucin que debe estar presente luego de cada registro en la historia clnica de
manera legible adjunta a la firma.
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Categoras que asume: Dicotmica (si presenta, o no presenta)
Contenido: Tema o asunto del que se habla o escribe. El mismo debe reflejar el accionar
de Enfermera y su justificacin de manera clara, concreta y precisa. Se debe registrar el
problema y actividades de enfermera y la respuesta del usuario.
Valoracin de enfermera: Recoleccin de datos para valorar los patrones funcionales
de salud del individuo de manera integral. Se debe obtener informacin suficiente que
permita valorar con la mayor precisin posible la situacin de la salud real que
pretendemos atender. Para considerar en esta investigacin una valoracin completa la
misma debe tener al menos tres de los sistemas afectados del usuario.
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Categoras que asume: Si presenta (completa o incompleta)
No presenta
Diagnsticos de enfermera: Enunciado que describe un tipo especifico de problema o
respuesta que la enfermera identifica. Juicio clnico sobre la respuesta de un individuo,
familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales. Para considerar un
diagnostico de enfermera completo se debe relacionar el problema a una causa.
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Categoras que asume: Dicotmica (si presenta, no presenta)
Hora de administracin del frmaco: Cada una de las 24 partes en que se divide el
da solar. Horario que se debe utilizar en la historia clnica 0:00 a 24:00. Debe estar
presente en cada uno de los registros del personal de enfermera cada vez que se
administra medicacin.
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Categoras que asume: Dicotmica (si presenta, o no presenta)
TABULACION Y DE LOS DATOS
A partir de los datos que se obtengan mediante la observacin de los registros de
Enfermera en las historias clnicas de los usuarios hospitalizados durante el mes de
marzo de 2010 en el Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo
Catlico, se realizar la tabulacin de los datos en planillas Excel, que luego sern
graficados en frecuencia relativa porcentual para una mejor interpretacin y anlisis de
los resultados.
El anlisis de los resultados ser de tipo descriptivo, univariado.
Nombre del usuario
Si completo
Si incompleto
No
Total
FA
FR %
59
37
12
108
55
34
11
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
N de registro FA
Si
No
Total
FR %
63
45
108
58
42
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Ubicacin
Si
No
Total
FA
FR %
51
57
108
47
53
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Orden lgico
Si
No
Total
FA
FR %
72
36
108
67
33
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Objetividad
Si
No
Total
FA
FR %
106
2
108
98
2
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Escritura legible
Si
No
Total
FA
FR %
98
10
108
91
9
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Correcta ortografa
Si
No
Total
FA
FR %
105
4
108
97
3
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
FA
FR %
87
21
108
81
19
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Uso de corrector
Si
No
Total
FA
FR %
26
82
108
76
24
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Fecha
Si
No
Total
FA
FR %
105
3
108
97
3
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Turno
Si
No
Total
FA
FR %
55
53
108
51
49
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Hora
Si
No
Total
FA
FR %
108
0
108
100
0
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Firma
Si
No
Total
FA
FR %
108
0
108
100
0
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
N Funcionario
Si
No
Total
FA
FR %
38
70
108
35
65
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Valoracin
Si completa
Si incompleta
No
Total
FA
FR %
57
47
4
108
53
43
4
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Diagnsticos de enf
Si
No
Total
FA
FR %
4
104
108
4
96
100%
Fuente: Observacin de
los
registros
Enfermera
historias
de
en
las
clnicas
pertenecientes al archivo
Intervenciones de enf FA
Si completa
Si incompleta
No
Total
FR %
25
82
1
108
23
76
1
100%
mdico del Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Evaluacin
Si completa
Si incompleta
No
Total
FA
FR %
4
3
101
108
4
3
93
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Frmaco
Si
No
Total
FA
FR %
106
2
108
98
2
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Dosis
Si
No
Total
FA
FR %
75
33
108
69
31
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Va de adm
Si
No
Total
FA
FR %
102
6
108
94
6
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Hora de adm
Si
No
Total
FA
FR %
105
3
108
97
3
100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
ANALISIS
En el perodo comprendido entre junio-julio del corriente ao se lograron observar 108
historias clnicas utilizando la planilla de recoleccin de datos conteniendo diferentes
variables con el fin de analizar las caractersticas de los registros en la historia clnica
por parte del personal de Enfermera. Dichas historias clnicas se encontraban presentes
en los archivos mdicos del Hospital de Clnicas y el Sanatorio Crculo Catlico
correspondientes al 10% del total de los usuarios adultos hospitalizados en el mes de
marzo del 2010.
A partir de la tabulacin de los datos podemos observar que el nombre completo del
usuario en el encabezado de cada hoja de la historia clnica se encuentra presente un
55% de manera completa, un 34% de manera incompleta y no se encuentra presente en
un 11% del total de historias clnicas observadas. El nombre completo es uno de los
requisitos fundamentales al momento de registrar ya que la falta del mismo favorece
posibles errores. Cabe destacar que se observaron historias clnicas que en ninguna de
sus hojas presentaba el nombre del usuario al que se le brind asistencia, solamente era
identificable en la carpeta perteneciente al archivo mdico. Resulta impactante la
requisito obligatorio, muchas veces resulta ilegible, por esta razn el nmero de
funcionario debe estar presente de manera adjunta a la firma. El mismo se adjudica a
cada uno de los funcionarios de la institucin permitiendo identificar fcilmente a la
persona responsable. Ms de la mitad de las historias clnicas no presentan dicho
nmero, correspondindose al 65% y el 35% restante si lo contienen. Cabe destacar que
se esperaba encontrar este dato con una frecuencia mayor, correspondindose con el
valor obtenido al registro de la firma ya que ambos datos son un requisito obligatorio.
Al recolectar los datos de las historias clnicas destacamos que en la gran mayora no se
encontraba junto a la firma el cargo del personal responsable, no pudindose diferenciar
si el registro corresponda a un Auxiliar de Enfermera o a un Licenciado de
Enfermera.
La valoracin de enfermera es una recoleccin de datos para valorar los patrones
funcionales de salud del individuo de manera integral. Se debe obtener informacin
suficiente que permita plasmar con la mayor precisin posible la situacin de salud real
que pretendemos atender.
completa la misma debe tener al menos tres de los sistemas afectados del usuario
detallados exhaustivamente.
En las historias clnicas observadas se encuentra presente de manera completa en un
53% de los casos, un 43% de forma incompleta y un 4% no presenta valoracin. A
pesar que el porcentaje de historias clnicas que presentan valoracin ya sea realizada de
manera completa o incompleta es alto, no colm con nuestras expectativas ya que la
presencia de la misma es fundamental sin importar el cargo que desempea cada
funcionario, sea Auxiliar o Licenciado de Enfermera. sta nos detalla la situacin y el
estado en que se encuentra el usuario permitiendo brindar una atencin planificada e
individualizada actuando a partir de los problemas detectados.
En cuanto a los diagnsticos de enfermera se encuentran presentes en un 4% de las
historias clnicas, mientras que el 96% no los presentan. Los diagnsticos de enfermera
son un enunciado que describe un tipo especfico de problema o respuesta que la
enfermera identifica. Son un juicio clnico sobre la respuesta de un individuo, familia o
comunidad a problemas de salud reales o potenciales. En los diagnsticos de enfermera
se debe relacionar el problema a una causa. Destacamos que nicamente el 4% de las
historias clnicas observadas presentan diagnsticos de enfermera, la mayora de los
mismos fueron realizados por Internas de Enfermera, siendo stas las que especificaban
el cargo adjunto a la firma. De los diagnsticos de enfermera se desprenden las
intervenciones y el plan de cuidados que se realizara a partir de un problema detectado
en la valoracin.
Sobre la intervencin de enfermera el 23% de las historias lo presentan de forma
completa, el 76% incompleta y un 1% no lo presenta. La intervencin de enfermera es
la fase en la que se llevan a cabo las actividades programadas. Para considerarla
completa cada accin realizada debe estar descripta de forma exhaustiva. La mayora se
consideran incompletas ya que se limitan a registrar los controles de signos vitales y la
administracin de medicacin, no desprendindose las mismas de un diagnstico de
enfermera.
Con respecto a la evaluacin obtuvimos que el 4% presenta la misma de forma
completa, un 3% de forma incompleta y el 93% no presenta evaluacin. En la misma se
determina como ha funcionado el plan de cuidados de enfermera. Para que se considere
completa la evaluacin se debe describir si se cumplieron los objetivos planteados y la
respuesta del usuario a las intervenciones realizadas. A pesar que la frecuencia hallada
de las historias clnicas que no presentan evaluacin es alarmante, dicho valor se
corresponde con el porcentaje detallado anteriormente sobre los registros de los
diagnsticos de enfermera.
En lo que refiere a la administracin de medicacin, se considera completo un registro
al detallar el nombre del frmaco, dosis del mismo, va de administracin y hora de
administrado.
La presencia del frmaco figura en el 98% de los registros observados, y el 2%
restante no. Siendo dicho valor favorable, ya que evidencia parte del accionar de
enfermera en lo que respecta a indicaciones mdicas cumplidas. Es de destacar que el
2% mencionado corresponde a usuarios con internaciones cortas, que no presentaron
indicacin de administracin de frmacos.
Con respecto a la dosis del frmaco administrado se observa que aparece su registro en
el 61% de las historias clnicas, y el 39% restante no lo especifica. Dentro de la
frecuencia que no presenta la dosis, encontramos que la mayora de los registros se
basan en especificar la cantidad de comprimidos que se administran, no detallando la
el mtodo cientfico es la base del accionar del profesional de enfermera y como tal
debera encontrarse plasmado en los registros de las historias clnicas.
Sobre el resto de las variables analizadas concluimos que el cumplimiento de las
normas para el correcto llenado de la historia clnica se halla presente con frecuencias
elevadas aunque no logran alcanzar valores ptimos.
Finalmente podemos concluir que la calidad de la atencin es un requisito fundamental
orientado a otorgar seguridad a los usuarios, minimizando los riesgos en la prestacin
de servicios; lo cual cobra mayor relevancia teniendo en cuenta los cambios del Sistema
Nacional Integrado de Salud que se han producido en nuestro pas.
Uno de los pilares fundamentales de la calidad de atencin es el cumplimiento de las
normas del correcto llenado en las historias clnicas ya que mediante esto se puede
evaluar la calidad de atencin brindada a los usuarios.
SUGERENCIAS
Una forma til de organizar y plasmar en la historia clnica cada una de las etapas del
proceso de atencin de enfermera es identificar las necesidades, problemas e intereses
de los usuarios, segn un modelo de cuidados de enfermera, sugerimos que el ms
acorde a esta tarea el de las necesidades bsicas de Virginia Henderson.
Al realizar el anlisis de los datos obtenidos nos surgi la interrogante sobre los motivos
del por qu no se alcanza con los valores deseados del 100% en el cumplimiento de los
estndares de calidad en los registros del personal de enfermera en la historia clnica,
pudiendo ser este el punto de partida de futuras investigaciones.
Otra sugerencia propuesta para favorecer el cumplimiento del correcto llenado de la
historia clnica es brindar educacin actualizada al personal de enfermera durante su
formacin acadmica y dentro del mbito laboral sobre la normativa vigente de la
misma.
BIBLIOGRAFA
Garca Cabrera H, Hidalgo Jara R., Vigo Obando I, Escobedo Palza S. Estndares
de calidad para el primer nivel de atencin en salud. Lima: MSP; 2002.
http/ www.medicoscubanos.com/diccionario_medico
http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/apunt_gest_serv_sanit_4.htm
http://www.ama-med.org.ar/peritos_articulos1.asp?id=102
http://es.wikipedia.org/wiki
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