Ulcera Pptica Perforada

Tratamiento Laparoscpico
N. ZUNDEL, MD, SCC; J. ESCALLON, MD, SCC, FACS (CAN); J. M. SALAZAR, MD, SCC; Y. GUZMAN, ENF. LIC.

Palabras claves: Ulcera pptica perforada, Epiploplastia laparoscpica, Sutura

laparoscpica, Lavadu y drenaje peritoneal.
Se presentan los casos clnicos de 2 pacientes con diagnstico de lcera pptica perforada, a
quienes se les practic sutura, epiploplastia, lavado y drenaje de la cavidad abdominal por
laparoscopia, en la Fundacin Santaf de Bogot, que evolucionaron satisfactoriamente en
el postoperatorio.
Este nuevo enfoque, primera experiencia en Colombia, constituye otra estrategia disponible
para el tratamiento de los pacientes con una de las complicaciones de la enfermedad
acidopptica, que generalmente requiere el concurso del cirujano general para su
correccin. Se revisa adems la literatura disponible sobre este tema, en el que la tcnica
quirrgica utilizada haya sido mnimamente invasora (laparoscpica).
Material y Mtodos
El primer caso corresponde a un hombre de 36 aos, quien consult al servicio de
Urgencias de la institucin (FSFB), por un cuadro de 12 horas de evolucin, caracterizado
por dolor abdominal tipo picada, ubicado en el hemiabdomen superior, asociado a nuseas
y vmito en una oportunidad. Un ao antes se le haba hecho el diagnstico de hernia hiatal
y lcera duodenal, pero no recibi entonces ningn tipo de tratamiento.
El examen fsico mostr un paciente hemodinrnicamente estable (TA de. 20/70 mmHg, Fc
de 68/, Fr de 20/) e hidratado; la auscultacin cardiopulmonar era normal; en el abdomen
los RsIs eran positivos, se encontraban signos de irritacin peritoneal con abdomen en
tabla.
Se hizo impresin diagnstica de abdomen agudo. El cuadro hemtico mostr leucocitosis
con neutrofilia, y la qumica sangunea (glicemia, nitrogenados, amilasa) era normal. La
radiografa simple de trax y abdomen evidenci neumoperitoneo, lo que sugiri el
diagnstico de lcera pptica perforada (Fig. 1). Se inici el tratamiento con lquidos
endovenosos y antibioticoterapia.

La laparoscopia por la tcnica convencional, visualiz una lcera perforada prepilrica de 8

mm de dimetro en la cara anterior, con membranas fibrinopurulentas en los espacios
subheptico y subfrnico derecho, junto con lquido libre (500 rnL) en la gotera
parietoclica derecha, del que se tom una muestra para Gram y cultivo (Fig. 2 Y3).

Se practic sutura, epiploplastia, lavado y drenaje de la cavidad abdominal por

laparoscopia, sin complicacciones, con un tiempo quirrgico de 90. El Gram y el cultivo
del lquido peritoneal no mostrarn grmenes; la sonda nasogsticacolocada en el

transoperatorio fue retirada al segundo da del procedimiento, inicindose la va oral; fue

dado de alta al quinto da postoperatorio. Un control endoscpico practicado 30 das
despus, mostr una cicatrizacin completa de la lesin ulcerosa (Fig. 4).

El segundo caso corresponde a una mujer de 19 aos, con un cuadro de 16 horas de

evolucin, caracterizado por dolor abdominal, nuseas y vmito; previamente sana y sin
antecedentes de importancia. Al examen fsico se encontr moderadamente deshidratada,
sin signos de dificultad respiratoria, afebril y taquic;dica; la auscultacin
cardiopulmonar era normal y los hallazgos abdominales consistan en signos de irritacin
peritoneal y abdomen en tabla. La radiografa de trax y abdomen evidenci
neumoperitoneo, y se hizo diagnstico de abdomen agudo secundario a lcera pptica
perforada; posterior a la rehidratacin y al inicio de antibiticos, fue llevada a ciruga bajo
la tcnica laparoscpica; se encontr una lcera duodenal perforada en la pared anterior en
su primera porcin, con presencia de 700 mL de lquido en el espacio de Moriseau y en la
gotera parietoclica derecha, en el que no se cultivaron grmenes.
Se realiz igualmente epiploplastia, lavado y drenaje de la cavidad; la evolucin del caso
no present complicaciones; un control endoscpico 1 mes despus del procedimiento,
mostr buena cictrizacin de la lesin ulcerosa.
Tcnica quirrgica
Se practic cada procedimiento bajo anestesia general con monitorfa mediante oximetra de
pulso y capnografa del gas espirado; se utiliz un equipo de laparoscopia marca Wolf, con
un lente de 25 grados de proyeccin; se hicieron cuatro incisiones, una en el nivel umbilical
para un trcar de 10 mm, mediante tcnica abierta, a travs del cual se realiz el
neumoperitoneo y se introdujo la cmara; otra en el nivel subcostal izquierdo con lnea
clavicular media de 10 mm y dos subcostales derechas, cada una de 5 mm; estas tres
ltimas realizadas mediante puncin percutnea bajo visin directa laparoscpica. Al
finalizar los procedimientos se dej una sonda nasogstrica para drenaje y se continu el
manejo antibitico durante 3 das ms.

Hay que recalcar la importancia de un adiestramiento adecuado para realizar de manera

satisfactoria las suturas mediante la tcnica laparoscpica, que en estos casos sostienen el
epipln en la zona de la perforacin y, al igual que en la ciruga abierta, puede hacerse
fijndolo previamente con la misma sutura o simplemente colocndolo y cerrando la lazada
por encima (Figs. 5 y 6); adems, es indispensable contar con el instrumental apropiado;
preferiblemente se debe tener entre otros, dos portagujas, un separador y las suturas
adecuadas.

En la actualidad pensamos que todos los trcares para este tipo de procedimientos deben ser
de 10 mm, ya que permiten una mayor versatilidad en el manejo de los diferentes
instrumentos de diseccin, presentacin y sutura contando, eso s, con los reductores
suficientes para un mejor desarrollo del acto quirrgico.
Discusin

La lcera pptica perforada, es una entidad conocida desde la antigedad; el primer informe
corresponde a los restos momificados de un hombre que habra muerto en el ao 167 a. de
c., al que se le evidenci una peritonitis secundaria a la lesin (al parecer este caso
corresponde tambin a la primera evidencia de la enfermedad acidopptica) (1); pero fue
slo hasta 1887 en que Mikulicz propuso el tratamiento quirrgico de la enfermedad. En
1894 Dean realiz la primera rafia primaria de la perforacin, junto con el lavado de la
cavidad abdominal; en 1929 Celia y Jones la ejecutaron y, posteriormente, Graham la
populariz en 1937 y propusieron la epiploplastia, mantenindose esta tcnica hasta la
actualidad; Horseley (2) en la dcada de los 30s utiliz el taponamiento de la perforacin
con un parche pediculado de epipln en las lceras perforadas cuyo dimetro era mayor de
1 cm. Taylor (1951) public los primeros informes de pacientes con lcera duodenal
perforada tratados mdicamente, con una mortalidad del 11%, mucho menor que la
observada en los pacientes operados en esa poca (3).
En la dcada de los 60s aparecen en la literatura mundial informes que favorecen la
realizacion o no de procedimientos quirrgicos adicionales (ciruga definitiva) en los

pacientes con la enfermedad con esta complicacin, discusin que se mantiene hasta
nuestros das. Read en 1975 informa de la presencia de obstruccin duodenal despus de las
epiploplastias.
El primer informe de epiploplastia por laparoscopia corresponde a Mouret en 1990, donde
presenta 5 casos de pacientes tratados con esta tcnica, 4 de los cuales evolucionaron
satisfactoriamente; el quinto, con historia de carcinoma larngeo, curs en el postoperatorio
con choque base (4). Nathanson en el mismo ao, describi 1 paciente tratado con esta
tcnica y Costalat en 1991 utiliz el ligamento redondo para el cierre de la lesin mediante
laparoscopia; la serie ms amplia corresponde a Kathouda y Mouiel en 1993, con un total
de 25 pacientes, 4 de los cuales recibieron, adems, un procedimiento (vagoto ma troncular
posterior y seromiotoma anterior), con buenos resultados hasta el momento (5).
Con el avance en el conocimiento de los eventos desencadenantes de la enfermedad
acidopptica y con el advenimiento de nuevos agentes farmacolgicos cada vez ms
efectivos para su tratamiento, el papel del cirujano general en el tratamiento de los
pacientes con esta entidad, se ha visto limitado a sus complicaciones, siendo la perforacin
y la obstruccin las ms frecuentes indicaciones en las que se requiere su intervencin.
En Colombia, el presente informe representa la primera experiencia con esta tcnica para la
lcera pptica perforada y se considera que al igual que con las otras aplicacionesde la
ciruga laparoscpica, exceptuando la enfermedad litisica vesicular en la que ya mostr
sus beneficios, ser la prueba del tiempo la que dar la respuesta sobre su aplicacin,
eficacia y seguridad.
No se debe olvidar que aunque este es un procedimiento mnimamente invasor en el que el
paciente se recupera en forma ms rpida, se est trabajando en un terreno inflamado y
contaminado donde la posibilidad de complicaciones (fstulas, filtraciones, etc.) no
desaparece con la aplicacin de la tcnica y, por lo tanto, los principios de la ciruga
convencional para este tipo de intervenciones se deben mantener.
Con la experiencia adquirida en el tratamiento de pacientes con enfermedad acidopptica a
travs de la ciruga laparoscpica, en la que contamos en la actualidad con 12 casos,
creemos poder tratar en lo sucesivo la perforacin de la lcera pptica con procedimientos
definitivos como la vagotoma troncular posterior y seromiotoma o la vagotoma
supraselectiva anterior, asociados a la epiploplastia por laparoscopia.
Abstract

Two patients are reported with the diagnosis of perforated peptic ulcers who were
submitted to laparoscopic surgery at the Fundacion Santaf de Bogot. Plastic resection of
the omentum, lavage and drainage of the abdominal cavity was performed with satisfactory
post-operative evolution.
This new approach, first experience among Colombian surgeons constitutes a novel
technique for the treatment of patients with complicated peptic disease that gene rally
requires the concourse of the general surgeon for its correction. A review of available

literature about this tapic is made in which the surgical technique used was minimally
invasive (laparoscopic surgery).
Referencias
1. Jordan P: Surgery for Peptic Ulcer Discase. Curr Probl Surg 1991; 270-330
2. Stabile B. Passaro E: Surgery for Duodenal and Gaslric Ulccr Disease. Adv Surg 1993; 275-306
3. Crofs T. Park K. Steelc R ct al: A RandOll1ized Trial of Nonoperative Trcatll1cot for Perforated Peplic Ulcer. N Engl J Med 1989. 9703
4. Mourel p. Francois Y. Vignal J el al: Laparoscopie Treatll1ent of Perforatcd Pcptie UlcerBr J Surg 1990; 1006
5. Kathollda N. MOlliel J: Laparoscopic Treatll1cnt of Pcritonitis. In: ZlIcker K: Surgical Laparoscopy Update. 1993. pp. 287-300

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Bibliografa:
Zundel, N. (14 de mayo de 2013). Ulcera Pptica Perforada. Recuperado el 13
de septiembre de 2016, de https://encolombia.com/medicina/revistasmedicas/cirugia/vc-084/ulcera-peptica/