EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR

Genoveva Snchez Ponce. Mdico Especialista en Medicina Fsica y

Rehabilitacin. Hospital Dr. Moliner, Serra. Valencia.
1. Importancia del Equipo Interdisciplinar (EI)
La complejidad de manejo del paciente geritrico en cuanto a la diversidad e
interaccin de distintos aspectos clnicos, fsicos, funcionales, psicolgicos y
sociales requiere de una serie de conocimientos, habilidades y aptitudes que no
suelen estar al alcance de un nico profesional (1). La necesidad de participacin
de los diferentes profesionales ha fomentado el desarrollo progresivo del trabajo
en equipo.
El EI se definira como la composicin de diferentes profesionales que trabajan en
un rea comn de forma independiente y coordinada. Comparten una metodologa
de trabajo y trabajan juntos para conseguir unos objetivos comunes, colaborando
entre ellos en la planificacin y puesta en marcha de un plan de tratamiento y
cuidados (2).
La importancia del trabajo en equipo est siendo formalmente reconocida en todos
los marcos de cuidados sanitarios (tanto agudos como crnicos). Por ejemplo en
cuidados de agudos se ha visto que la pobre comunicacin y falta de coordinacin
entre el personal sanitario que atiende a un determinado grupo de pacientes
genera un incremento de la estancia hospitalaria y con ello los costes, aumenta los
reingresos en el hospital y la tasa de mortalidad (3, 4). En los pacientes en
unidades de cuidados intensivos el trabajo en equipo acorta la estancia y aumenta
la calidad tcnica percibida (5). De especial importancia es el trabajo en EI cuando
se trata de cuidados de personas mayores debido a la complejidad de las
necesidades de este grupo de pacientes que demandan una efectiva coordinacin
de recursos, en los diferentes niveles asistenciales y diferentes disciplinas (6).
La Sociedad Americana de Geriatra apoya el modelo de cuidados interdisciplinar
por las siguientes razones:
1. Por la complejidad de cuidados de las personas mayores con mltiples y
complejas comorbilidades.
Presentan necesidades mdicas, sociales y funcionales diferentes a las personas
jvenes.
2. Mejora el proceso sanitario y los resultados en los sndromes geritricos.
Dos ejemplos serian el S. confusional y las cadas, ambos con una importante
co-morbilidad. Estudios demuestran que un abordaje interdisciplinar centrado en la
funcionalidad, medicacin, hidratacin, sueo y orientacin puede disminuir la
prevalencia de S confusional y reduce la severidad de los sntomas en pacientes
mayores hospitalizados (7, 8). Estudios de prevencin de cadas en residencias y
cuidados de larga estancia han demostrado que un abordaje interdisciplinar
centrado en estrategias clnicas, rehabilitadoras, educacionales y
medioambientales puede reducir la incidencia de cadas y lesiones relacionadas
con ellas (9, 10).
Los resultados demostrados del trabajo en equipo en geriatra son: reduce la
prdida de funcionalidad, reduce la restriccin en las AVD, reduce el uso de
servicios de atencin domiciliaria, reduce la depresin, mejora la salud general del
cuidador, mejora el cumplimiento de la medicacin y disminuye el uso de servicios
en hospitales de agudos (11,12,13,14,15,16,17).

3. Mejora el sistema sanitario y al cuidador. La atencin interdisciplinar mejora la

comunicacin entre los diferentes profesionales, con el paciente y el cuidador,
disminuye la utilizacin de servicios (18,19) y con ello el coste sanitario. En
ancianos frgiles hospitalizados se ha visto que tiene un efecto positivo y
persistente sobre el cuidador (20), disminuyendo la carga y mejorando la calidad
de vida, aunque no hay estudios que lo cuantifiquen.
4. Recomienda la formacin del personal sanitario para la prctica interdisciplinar
para atencin al paciente geritrico.
2. Organizacin y miembros que componen el equipo.
Los buenos resultados del trabajo en equipo van a depender de cmo funcione el
mismo. Muchas investigaciones se han dedicado a entender el proceso del
equipo, definiendo los componentes que lo forman, e identificando las
caractersticas de un equipo eficaz (21).
La composicin del equipo debe adaptarse a las funciones que ste cumple y su
estructura depender de sus objetivos especficos (22) y de las posibilidades y
caractersticas del centro y del nivel asistencial en que se trabaje.
Para el buen funcionamiento del equipo, debe existir una metodologa de trabajo
(23).
Debe de existir una organizacin bsica de funcionamiento:
Forma de realizar la valoracin inicial de los diferentes profesionales.
Criterios de evaluacin peridica, utilizacin de protocolos, ndices, escalas
de valoracin funcional, mental, etc.
Definir el papel y responsabilidad de cada profesional.
Trabajar de forma coordinada, para poder planificar los objetivos.
Se realizarn reuniones peridicas (generalmente semanales) con los
diferentes miembros del EI poniendo en comn la evolucin del paciente
desde sus respectivas reas, discutiendo las diferentes opiniones y
revisando los objetivos propuestos.
Debe existir la figura del coordinador o lder del equipo que variar en funcin
de las necesidades del paciente y la situacin.
Comunicar objetivos claros y realistas, facilitando su cumplimiento.
Identificar reas de conflicto real o potencial, prevenirlas y conocer las
estrategias necesarias para afrontarlas.
Organizar reuniones planificadas fomentando la comunicacin y
participacin de todos los miembros del equipo, actuando de moderador,
facilitando un clima de discusin adecuado y operativo.
Revisar peridicamente el funcionamiento del equipo efectuando los
cambios necesarios.
Favorecer la comunicacin de los componentes del equipo con el paciente y
familia, informando de los objetivos y del plan de cuidados establecidos, para
que participen en el mismo.
Se planificar el alta por parte de todo el equipo, comunicndola al paciente y
familia con suficiente tiempo de antelacin, determinando el lugar de
derivacin, acompaada de informe que especifique la situacin global del
paciente y el plan de cuidados a seguir.

Aunque existen pocos estudios realizados en cuidados de larga-estancia, siendo

estos en gran parte cualitativos. Existe un estudio de la Universidad de California
realizado en unidades de cuidados de larga estancia para testar la fiabilidad y la
validez de un instrumento de estudio para valorar el funcionamiento del EI en un
programa de atencin integral de los pacientes mayores. Este estudio demuestra
que el papel del coordinador, la comunicacin, coordinacin y manejo de conflictos
son factores predictivos positivos con un nivel de significancia (P<0.001) de la
cohesin del equipo y de la eficacia del mismo (24).
No existe un modelo nico de EI tanto en el nmero como en las diferentes
disciplinas que lo deben componer, variar en funcin del nivel asistencial, as
como tambin del marco de actuacin, variando segn las diferentes unidades o
caractersticas de los pacientes.
Los MIEMBROS que van a componer con ms frecuencias el EI en un centro
socio-sanitario sern:
Geriatra/mdico internista con conocimientos y experiencia clnica en geriatra.
Mdico rehabilitador.
Tras una valoracin integral del paciente se instaurar un programa de RHB,
con el objetivo ser mantener y restaurar la capacidad funcional y conseguir
la mayor independencia en las AVD, potenciando el autocuidado y el retorno
al domicilio.
Recibirn tratamiento en funcin de sus necesidades y los objetivos
planteados por el equipo.
Hay que tener en cuenta que en las personas mayores, se requieren sesiones
de tratamiento ms prolongadas en el tiempo y de menor intensidad para
obtener beneficios, por las discapacidades crnicas mltiples y la baja
tolerancia al esfuerzo.
Fisioterapeutas, Terapeutas ocupacionales, Logopedas.
Se ocuparn de la puesta en marcha del plan teraputico rehabilitador
establecido. Incluida la enseanza al familiar para el manejo adecuado del
paciente.
Adems el terapeuta ocupacional se ocupar de valorar las barreras en
domicilio y de las recomendaciones para la adaptacin del mismo.
Trabajador social.
Evaluar las necesidades sociales del paciente, sus recursos y red de apoyo.
Conocer los recursos disponibles, gestionar e informar al paciente y a la
familia sobre los mismos, facilitando el acceso a aquellos dispositivos que el
paciente requiera tanto en el momento inmediato como a largo plazo.
Personal de enfermera especializado (enfermeras, auxiliares de enfermera).
Realizarn funciones especficas de los tratamientos y cuidados de
enfermera.
Prevencin de complicaciones.
Educacin sanitaria del paciente y su familia.
Psiclogo
Otros: Psiquiatra, Farmacutico, Microbilogo, Analista, Preventivista, Dietistas,
Celadores, Voluntariado.

3. Transicin a los diferentes niveles asistenciales

La transicin entre los diferentes niveles asistenciales (atencin primaria,
especializada, H. de agudos, H socio-sanitarios, instituciones/residencias) debe de
realizarse de forma coordinada y asegurando la continuidad de cuidados.
La Sociedad Americana de Geriatra lo define como transitional care, se basa en
un plan de atencin integral formado por profesionales con experiencia en este
tipo de cuidados, coordinados en los diferentes niveles asistenciales, que
disponen de la informacin necesaria para asegurar la transicin. Ya que durante
la misma estos pacientes con necesidades complejas tienen el riesgo de sufrir:
errores mdicos, duplicacin de servicios, cuidados inapropiados, mayor uso de
servicios de urgencias e insatisfaccin del paciente/familia (25). Adems dicha
sociedad apoya la existencia de la figura de un coordinador para la transicin.
El trabajo en EI en los diferentes niveles asistenciales ha demostrado que: reduce
la utilizacin de servicios, disminuye la hospitalizacin (26), acorta la estancia
hospitalaria (14,15) y retrasa la entrada en residencia (27). En pacientes externos
reduce el uso de servicios aunque no disminuye la tasa de hospitalizacin (28).
Por todo ello sera importante la existencia de equipos interdisciplinares en los
diferentes niveles asistenciales.
Destacar la importancia de la existencia de un mdico rehabilitador en el momento
de la transicin, que formar parte en la composicin de este equipo, informando
de la situacin funcional del paciente, la necesidad de recibir tratamiento
rehabilitador y el lugar ms apropiado en funcin del grado de discapacidad,
soporte social, necesidad de otro tipo de cuidados (mdicos y/o enfermera), as
como de los recursos de que se disponga (29).