FOCOS DE AUSCULTACIN

Existen cuatro ruidos cardacos bsicos denominados S1 a S4 que se corresponden al

cierre de las cuatro vlvulas cardacas. Existen cinco focos de auscultacin tradicionales:

Artico (zona de la vlvula artica): segundo espacio

intercostal derecho, en el borde esternal derecho

Pulmonar (zona de la vlvula pulmonar): segundo espacio

intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo

Pulmonar
secundario:
tercer
espacio
izquierdo, en el borde esternal izquierdo.

intercostal

Tricspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, en la

parte inferior del borde esternal izquierdo.

Mitral o apical: en el pex cardaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, lnea

medio clavicular.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos,

especialmente el primer y segundo ruido:

bien

definidos.

Entre

ellos,

destacan

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas
mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero
ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un
bloqueo completo de rama derecha). Cuando
existe dificultad para reconocer el primer ruido,
conviene tomar el pulso de una arteria ya que el
primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sstole).

segundo ruido (R2): corresponde al sonido que

se genera cuando se cierran las vlvulas artica
y pulmonar. Estos ruidos normalmente se
desplazan un poco con la respiracin: al final de
la espiracin tienden a escucharse al unsono,
pero en una inspiracin profunda, en relacin al
mayor retorno venoso al trax, el cierre de la
vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento
fisiolgico del segundo ruido). La intensidad del
ruido aumenta si existe hipertensin arterial o
pulmonar. En cambio disminuye cuando no
cierran bien los velos de las vlvulas
(insuficiencia valvular).

tercer ruido (R3): ocurre al comienzo de la distole, despus del segundo ruido, en
la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin
con vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en
algunas insuficiencias cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones
fisiolgicas. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido

producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope

ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.

cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el

momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del
miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido
a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial
o insuficiencia cardiaca. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto
ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y
segundo ruido (galope auricular).

SOPLOS CARDACOS
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente
ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de
una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en la sstole o en la distole y
la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la

distole

soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la

distole

soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole

soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole

soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo

soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero

soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y

luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa.

grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.

grado III: es claramente audible.

grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde
se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.

grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.

grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la
membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmito.

SOPLOS SISTLICOS

Soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula

artica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado
(como ocurre en estados hiperdinmicos). Estos soplos aumentan y disminuyen,
presentando la mxima intensidad como en la mitad de la sstole. Con alguna
frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello.
Soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en estos casos los velos de la
vlvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se habla de una insuficiencia
mitral o tricspide. Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo la
sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido.

SOPLOS DIASTLICOS

Soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o

pulmonar: son de baja intensidad. Muchas veces se habla de soplos "aspirativo",
ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la
boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al mayor gradiente de presin
que existe al comenzar el distole entre la arteria y la cavidad ventricular y van
disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan
(se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base
del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir
su irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternn.
Soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este caso el paso de la
sangre de la aurcula al ventrculo est dificultado por la estrechez valvular. Como
ya se mencion, es frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula,
se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a
continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la aurcula y el ventrculo se
escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el distole, en
pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que
impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es capaz de producir un
nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el
primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin
auricular.

OTROS SOPLOS Y ANOMALAS

Ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la arteria
pulmonar. Se escucha un soplo continuo, que abarca toda la sstole y gran parte de
la distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido y hasta
lo puede ocultar. Se ausculta en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la
clavcula y puede acompaarse de frmito.

Comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito

de izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de
hipertensin pulmonar podra revertirse). En la sstole se puede auscultar un soplo
sistlico de eyeccin pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal)
y en la distole, una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide
(3 o 4 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podra

escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no vara con la respiracin). El paso
de sangre por la comunicacin interauricular en general no produce ruidos.

Comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamao

de la comunicacin. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar
un soplo holosistlico, de alta intensidad, asociado a frmito. Se ausculta mejor en
el 3, 4 y 5 espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia
irradiacin. En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en
decrescendo.

Prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algn

momento del sstole y por lo tanto se podra llegar a escuchar: un clic mesosistlico
(en el momento del prolapso), seguido por, un soplo telesistlico (o sea, que ocurre
en la segunda mitad del sstole). Todo esto es difcil de auscultar.

Manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas ms

caractersticas es la acentuacin del segundo ruido, especialmente del cierre de la
pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde
esternal). Tambin podra haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se
escucha un soplo sistlico originado en la vlvula pulmonar, en general, no se
irradia al cuello. Tambin podra haber un soplo diastlico aspirativo por dilatacin
de la vlvula pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona
baja del esternn). A nivel de las venas yugulares podra haber una onda "v"
gigante si por dilatacin del ventrculo derecho se ha dilatado la vlvula tricspide.

SINDROMES PLEUROPULMONARES

1. Sndrome de condensacin pulmonar

Todo proceso que ocupe el parnquima pulmonar. El aire es reemplazado por otro
elemento, en el espacio alveolar. Cuando hablamos de condensacin pulmonar nos
referimos a un pulmn que tiene menos aire, mucho ms espeso y mucho ms material.
En definitiva es la sustitucin del aire alveolar por material no gaseoso como el lquido,
clulas, protenas, etc.
Causas:
Neumonas

Infarto de pulmn
Carcinomas
Fibrosis pulmonar avanzada
Masas, Quistes, Abscesos

Clnica:
Disnea
Tos
Dolor torcico
Hemoptisis
Fiebre
Astenia
Insuficiencia respiratoria en situaciones muy graves.
Exploracin fsica:
Inspeccin: Disminuye la capacidad de los alvolos para expandirse, lo que se
conoce como excursin pulmonar (menor distensibilidad pulmonar). Respiracin
superficial, taquipnea, tiraje, sudoracin, cianosis, expansin torcica disminuida,
movilidad diafragmtica disminuida y retraccin torcica
Palpacin: Aumento de las vibraciones vocales ya que las vibraciones se trasmiten
mejor a travs de slidos que en aire y un pulmn condensado tiene mayor relacin
slido / gas que un pulmn sano. Adems piel caliente, dolor a la compresin y
disminucin de la expansin
Percusin: Aumento de la matidez (aumento de la densidad del tejido pulmonar).
Auscultacin: Ausencia de murmullo vesicular. Soplo bronquio o tubario. Estertores
crepitantes perifricos. Auscultacin de la voz broncofona. pectoriloquia.
pectoriloquia fona.
En situacin de consolidacin pulmonar podemos tener va area permeable o no
permeable, en este caso es permeable porque el aire puede pasar por los bronquios. El
sonido respiratorio que sentimos al auscultar al enfermo es el sonido del aire cuando pasa
por un tubo, y lo llamamos buf tubrico. La trasmisin de la voz estar aumentada
(broncofona) y se producir la pectoriloquia fona que es en el caso en que en hacer
silbar al paciente la trasmisin del sonido llega mucho mejor de lo esperado al pulmn,
donde en situacin normal no se habra de sentir tan claramente. Esto se debe a un
aumento de densidad del tejido pulmonar que trasmite mejor el sonido.

2. Atelectasia
El trmino atelectasia procede de atele (incompleto) y ktasis (expansin). Reduccin
volumtrica por reabsorcin del aire alveolar consecutiva a una obstruccin o prdida del
surfactante, con la circulacin conservada. La atelectasia es el colapso de una parte
perifrica del pulmn (segmentaria o lobar) o de todo el pulmn, debido a la obstruccin
de la va area, en bronquios o bronquiolos, o provocado por una respiracin muy
superficial, que impide el intercambio gaseoso. Debido a la obstruccin bronquial el aire no
fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alveolos se reabsorbe o
pasa a los alvolos vecinos a travs de los poros de comunicacin entre las paredes
alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmn se va retrayendo y colapsando. Se
acumulan en ella las secreciones y la evolucin espontnea sin tratamiento de esta zona
es el deterioro irreversible del tejido pulmonar.
Causas:

La atelectasia es debida a diferentes enfermedades pulmonares o extra

pulmonares, por lo que ms que una enfermedad en s, es una manifestacin de
una patologa pulmonar subyacente.

La atelectasia es causada por una obstruccin de las vas areas (bronquios o

bronquiolos) o por presin en la parte externa del pulmn.
Otro tipo de atelectasia pulmonar se llama neumotrax. Se produce cuando el aire
se escapa de los pulmones. El aire luego llena el espacio por fuera de los pulmones,
entre el pulmn y la pared torcica.
La atelectasia es comn despus de ciruga o en pacientes que estuvieron
hospitalizados.

Los factores de riesgo para desarrollar atelectasia abarcan:

Anestesia
Objeto extrao en la va respiratoria (ms comn en los nios)
Enfermedades pulmonares
Moco que tapona la va respiratoria
Presin pulmonar causada por la acumulacin de lquido entre las costillas y los
pulmones (llamada derrame pleural)
Reposo prolongado en cama con pocos cambios de posicin
Respiracin superficial (puede ser causada por respiracin dolorosa)
Tumores que obstruyen la va respiratoria
Clnica:
Disnea ms o menos abrupta en funcin del tiempo de implantacin. Si la
implantacin es rpida la sensacin de ahogo es ms grande, mientras que si la
implantacin es ms lenta la sensacin de disnea es menor porque se adapta.
Dolor torcico
Tos por intentar expulsar lo que est obstruyendo la va.
Fiebre si es por alguna infeccin.
Exploracin fsica:
Inspeccin: Normal o disminucin del volumen del hemitrax afectado y
disminucin de la excursin pulmonar.
Palpacin: No se sienten las vibraciones vocales y desplazamientos del latido
cardaco.
Percusin: Matidez por la menor cantidad de aire
Auscultacin: Ausencia de murmuro vesicular (MV).
3. Derrame pleural
Es una acumulacin de lquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la
cavidad
torcica.
Causas:
El cuerpo produce lquido pleural en pequeas cantidades para lubricar las superficies de
la pleura, el tejido delgado que recubre la cavidad torcica y rodea los pulmones. Un
derrame pleural es una acumulacin anormal y excesiva de este lquido. Hay dos tipos:
Derrame trasudativo es causado por lquido que se filtra hacia el espacio pleural.
Esto se da por presin elevada en los vasos sanguneos o contenido bajo de
protenas en la sangre. La causa ms comn es la insuficiencia cardaca congestiva.
Derrame exudativo es causado por vasos sanguneos o vasos linfticos
bloqueados, inflamacin, lesin al pulmn y tumores.
Sntomas:
Los sntomas pueden abarcar cualquiera de los siguientes:
Dolor torcico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la
respiracin profunda
Tos
Fiebre
Hipo

Respiracin rpida
Dificultad para respirar
Algunas veces no hay sntomas.

Exploracin fsica:

4. Neumotrax
Se define como la presencia de aire en el espacio pleural. Causa un mayor o menor
colapso del pulmn, con su correspondiente repercusin en la mecnica respiratoria y
hemodinmica
del
paciente.
Etiologa:
Traumtico: La causa del neumotrax se debe a un traumatismo (ya sea abierto o
cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura.
Espontneo: El neumotrax aparece sin ningn traumatismo previo. Podemos
distinguir entre neumotrax espontneo primario (si no hay enfermedad pulmonar
subyacente) o neumotrax espontneo secundario (si el paciente sufra algn tipo
de neumopata previa).
A tensin: supone un tipo de neumotrax en el que el aire entra de forma
progresiva a la cavidad pleural con mecanismo de vlvula y provoca el colapso
pulmonar con desplazamiento contralateral del mediastino.
Sntomas:
Dolor que aumenta con la respiracin.
Tos seca persistente
Disnea
Exploracin fsica:
Inspeccin: Cianosis, taquipnea, inmovilidad del hemitrax afectado.
Palpacin: Corrobora la hipoquinesia y detecta disminucin y/o ausencia de las
vibraciones vocales.
Percusin: Da sonido de mayor resonancia, y en casos de neumotrax a tensin
puede ser timpnico.
Auscultacin: Hay disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios o de la
transmisin de la voz.
5. Sndrome de Rarefaccin o Enfisema
Es el conjunto de signos y sntomas que se integra en pacientes que cursan con enfisema
pulmonar. Se caracteriza por la dilatacin permanente de los alveolos con atrofia de sus
paredes
y
prdida
de
la
elasticidad.
El sndrome se caracteriza por sobre distensin de los alvolos pulmonares; hay distensin
y ruptura alveolar, prdida de la elasticidad y atrapamiento de are con aumento del
volumen pulmonar; el trax se haya en inspiracin permanente, incrementa su dimetro

anteroposterior y desciende el diafragma. En el sndrome avanzado las costillas se hacen

ms horizontales y el esternn se proyecta hacia delante, produciendo el trax en tonel.
Sntomas:
Puede ser generalizado: Individuos disneicos, cianosis en labios, lbulos de la nariz y de
las orejas, con varicosidades lineales rojizas o cianticas en las alas de la nariz y en los
carrillos.
Exploracin fsica:
Inspeccin y palpacin: Hay aumento del trax en todos sus dimetros, sobre
todo en el anteroposterior, producindose el trax en barril o tonel. Pueden
observarse tiros intercostales, supra esternales o supraclaviculares. Es frecuente
que el paciente se auxilie con los msculos accesorios de la respiracin. Los
movimientos torcicos estn disminuidos en amplitud y aumentados en frecuencia.
La amplexacin y la amplexin muestran hipoquinesia. Puede existir polipnea. Las
vibraciones vocales palpables estn ausentes o disminuidas. Hay descenso de los
hemidiafragmas.
Percusin: Hay mayor resonancia y se comprueba el descenso de los
hemidiafragmas y su poca movilidad.
Auscultacin: El frmito vocal, la voz y los ruidos respiratorios estn disminuidos o
ausentes, ya que el aire contenido en los pulmones transmite mal las vibraciones.
Hay ausencia de la cualidad del murmullo vesicular. Pueden existir estertores
roncantes o silbantes por secreciones bronquiales o por broncoespasmo.