CONSEJERIA DE HACIENDA

Direccin General de la Funcin Pblica

Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales.
Diciembre 03

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN

DE PREVENCIN

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INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

CENTRO DE TRABAJO

FECHA DEL ACCIDENTE

1.

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO ............................................................................................................................. 2

2.

DATOS DEL EMPLEADO PBLICO .............................................................................................................................. 2

3.

OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIN Y METODOLOGA............................................................................ 2

4.

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE. .................................................................................................................................. 3

5.

CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS..................................................................... 3

6.

RBOL DE CAUSAS...................................................................................................................................................... 4

7.

ANLISIS DE CAUSAS.................................................................................................................................................... 4

8.

MEDIDAS PROPUESTAS ................................................................................................................................................ 4

9.

ANEXOS. .......................................................................................................................................................................... 5

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1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

CONSEJERA
CENTRO DE TRABAJO
DOMICILIO
TELFONO/FAX
C. POSTAL
LOCALIDAD / PROVINCIA
FECHA DE LA EVIR
FECHA DEL PLAN DE
ACTUACIONES

2. DATOS DEL EMPLEADO PBLICO

EMPLEADO PBLICO

ANTONIO CRDOBA

NOMBRE Y APELLIDOS

RODRGUEZ

DOMICILIO
EDAD

35

TELFONO
PUESTO DE TRABAJO

ANIMADOR SOCIO CULTURAL

SECCIN
SERVICIO
N S. S.

308740543602

ANTIGEDAD EN EL
PUESTO DE TRABAJO

8-4-2002

CURSOS DE PREVENCIN
EN PRL RECIBIDOS
OTROS ASPECTOS DE
INTERS

3. OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIN Y METODOLOGA.

OBJETO
El objeto de este informe es el realizar la investigacin de AT, para dar cumplimiento al art.16.3 de la Ley 31/1995 de
Prevencin de Riesgos Laborales.
METODOLOGIA
La metodologa utilizada es la del rbol de Causas, en base a las Notas Tcnicas de Prevencin del Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo, N 274.91 y 442 Investigacin de accidentes- incidentes: procedimiento.
PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS
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Este informe se ha realizado con la informacin aportada por el accidentado, por los datos de la evaluacin de riesgos, los
partes de baja y alta de la incapacidad temporal, y por lo que presencialmente ha sido constatado por el Tcnico del
Servicio de Prevencin.

4. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE.

Fecha del accidente: ()
Fecha de baja mdica: ()
Da de la semana del accidente:
Era su trabajo habitual:

NO

Hora del da del accidente:

Hora de trabajo:

Marque si se ha realizado evaluacin de riesgos del

puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente:
Descripcin del accidente (15):.
En que lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (16):.
En que proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente? (Tipo de trabajo) (17):
Qu estaba haciendo la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (Actividad fsica especfica) (18):
Qu hecho anormal que se apartase del proceso habitual de trabajo desencaden el accidente? (Desviacin)
(20):
Cmo se ha lesionado la persona accidentada? (Forma, Contacto-modalidad de la lesin) (22):
2 Y 3 lumbar
Marque si este accidente ha afectado a ms de un trabajador.
Marque si hubo testigos. En caso afirmativo indique nombre/s, domicilio/s y telfono/s (24):

5. CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS

Descripcin de la lesin: Cortes en los dedos ndice y medio de la mano izquierda.
Grado de la lesin:

Leve

Grave

Lugar y tipo de la Asistencia Sanitaria:(centro, domicilio y facultativo):

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Muy Grave

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6. RBOL DE CAUSAS

7. ANLISIS DE CAUSAS
Se advierten como causas principales o bsicas en la produccin del accidente las siguientes:
Se advierten como causas inmediatas en la produccin del AT:
-

8. MEDIDAS PROPUESTAS
Medidas preventivas propuestas:
1
Plazo de ejecucin de las medidas preventivas propuestas:
Investigado por el SPRL .
Tcnico de Prevencin de Riesgos Laborales:
Fecha:
Fdo.:

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Revisado por Tcnico Responsable del SPRL.

Conocido por el rgano Directivo/responsable de la Prevencin:
Fecha y firma:

Responsable de la ejecucin:
Ejecutado en fechas:
Firma del responsable:

9. ANEXOS.
9.I. . Fotografas:

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