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InfeccionesdePielyTejidosBlandos

martes,7dejuliode2015 8:34

Sonuntipodeinfeccionquehanincrementado,principalmenteporel
envejecimientodelapoblacion(yaquelaedadavanzadaesunfactorderiesgo
importanteenestetipodeinfecciones).
Tejidosafectados:Piel,celularsubcutaneo,fasciamuscularymusculo.
Todamuestraquesetomeparahacereldiagnosticorequiereuntrozode
tejido.
Losgermenesmasfrecuentesson:S.Aureus,S.PyogenesoBhemoliticogrupo
AyAnaerobios.

Clasificacion:
Procesosagudosproducidosporbacteriaspiogenassinnecrosisde
tejidos.
Procesosagudosproducidosporbacteriaspiogenasy/oanaerobioscon
necrosisdetejidos.

Patogenia:
Puedeserinoculacionexterna:traumatismos,heridasquirurgicas,
inoculaciones,dermatosis.Sonlasheridas"tipicas".
Focoexogeno:Contigidasovahematogena
Daoindirecto:porproducciondetoxinas,reaccionesinmunologicasy
alteracionesdelacoagulacion(posiblemotivodemuertedeestos
pacientes).

InfeccionesNoNecrotizantes

Impetigo:
Infecciondelaepidermisdezonasexpuestas.
Factorespredisponentes:erosionesopequeasheridas,dermatitis,
escabiosis.Hayalgunosniosquesalivanmucho,yesteexcesodesaliva
puededaarlaepidermis(porlasenzimasquecontienelasaliva).
Macula,eritema,vesicula,costramielicericayadenomegaliaregional.
Complicaciones:Extension,Contagio.Losniospequeossuelenrascarse
laslesionesylastransmitenaotraspartesdelcuerpoconlamano(loque
requiereunttoantibioticosistemino,nobastaconunacrema).
Diagnostico:Clinico(sepuedeconfundirconlesionesdeHerpesoral,
peroelimpetigoesmaspropiadenios).
Esmuchomascomunenlapoblacioninfantojuvenil.Cuandoson
lesionespequeassepuedenconfundirconlesionesherpeticas,cuando
yacrecensediferenciaclaramente.
Tratamiento:Silaslesionesnosonmuyextensasbastaconunungento
deMupiricina(por57dias).Silaslesionessonmasextensassedeben
utilizarantibioticosquecubranprincipalmenteS.Aureus(Flucloxa500mg
c/12hrsVOCloxa500mgc/12hrsVO,CefadroxilooCefuroxima500mg
c/12hrs).

Foliculitis:
AfectaalfoliculopilosoyelSaureuseselprincipalagentecausal.

Lalesioncaracteristicaesunapustula.
Sisonlesionesmuylocalizadasbastaconunacrema.Silaslesionesson
muyextensasrequiereunttosistemicoantiestafilococico.

Furunculo:
Escuandolafoliculitisseextiendealadermisprofunda
Esunnoduloeritematosodolorosoquepuededrenarespontaneamente.
Lalocalizacionmasfrecuentetienerelacionconlugarescongran
cantidaddefoliculospilosos(cara,cuello,axila,gluteos).
Complicacion:TromboflebitisdelSenocavernoso(pocofrecuente).
Eltratamientoantibiotcioesconantiestafilococicos.Avecesrequieren
drenajeasociado.

Erisipela:
Esunadermatolinfangitis.
ElprincipalcausanteeselstreptococoBhemoliticogrupoA(elB,CyG
tambienpuedencausarla),otrasbacteriassonmuyraras.
Elcuadroclinicoesdecomienzoagudoyrapidamenteseproducefiebre
yCEG(yaqueesteMOproducebacteremiayescapasdeliberartoxinas),
Placaerisipelatosa(aumentodevolumen,eritematoso,doloroso,brodes
biendefinidosybulas),linfadenitisregional(generalmentesepuedever
eltrayectohacialosganglios).
Laubicacionmasfrecuenteeslaextremidadinferior(7080%)ydespues
lacara(1520%).EsmasfrecuenteenlasEEIIdebidoalosfactores
predisponentes.
FactoresPredisponentes:
Edad
Diabetes
Lesionescutaneaspreexistentes(comolatiapedis,
dermatitis,linfedemacronico,mastectomia,infeccines
previasdetejidosblandos)
Insuficienciavenosa
Sobrepeso
Elhechodehaberdesarrolladounaerisipela,esun
riesgodegenerarotraerisipela(recurrencia),porlo
quesedebentratarlosfactorespredisponentes.
Enelveranoesmasfrecuenteestetipodelesiones.
Diagnostico:Clinico.
DiagnosticoDiferencial:Celulitis,picaduradeinsecto,mordedurasde
araa(enprimaveraveranoesmasfrecuenteyaqueenestaepocasalen
lasaraas,lamordedurageneramuchodolor,porloqueengeneralel
pacientesabequefuemordidoycuandoocurri),TVP,celulitis
necrotizanteincipiente,dermatitisdecontacto.
Recurrenciaa3aos30%,conun30%enlamismaubicacion.
Tratamiento:
Salvoquelalesionseamuypequea,aestospacienteshayque
hospitalizarlos(queeslomasfrecuente).
Penicilinasodica:36millinesc/6hrsEVlasprimeras2448hrs.En
casosgravesyextensosasociarClindamicina(ocuandohayalergia
alapenicilina).
Sihaybuenaevolucionsepuedecambiaraterapiaoral:Penicilina
Oral(nohayenChile)oAmoxicilina500mgc/8hrsVO;
Amoxi/clavulanicoc/12.Completar10dias(dependiendodela

evolucionyrespuestadelpacienteelttopuedeinterrumpirseantes
oprolongarse).
2dalinea:Cefalosporina1ra,2dao3ra;Macrolidos(Claritromicina
500mgc/12hrs).
Enlaorejasiemprevaasererisipela,nocelulitis.Yescomunquelas
pacientesquesesometenamastectomiagenerenunaerisipela.

Celulitis:
Infecciondeltejidocelularsubcutaneo.
ElagenteetiologicomasfrecuenteeselSaureusySBhemoliticoA,
avecespuedenirasociados.
Adiferenciadelaerisipela,losbordessonbiendifusos.
Cuadroclinico:Comienzoagudo,Fiebre,CEG,aumentodevolumen
eritematoso,doloroso,sinlimitesdefinidos.Noseformanbulas.Puede
abscedarseyabrirseespontaneamente.Puedehaberlinfangitisy
adenopatiaregional.
Factorespredistonentes:
Lesionescutaneaspreexistentes.
Insuficienciavenosacronica.
Edemacronico
Traumatismos
Cirugias
DM,OH
Episodiospreviosdeinfecciondetejidosblandos.
Diagnostico:Clinicofundamentalmente,sihaysecrecionpuedetomarse
uncultivodelpus(abscedacion).
Diagnosticodiferencial:erisipela(msimportante),dermatitisalergica,
TVP,artritisaguda(queaniveldelarodillahayansignosmuysimilaresa
lacelulitis,sedebehacerunapunciondeesaarticulacion.Esimportante
tenerloencuentayaquesisepasaunaartritissepticaelpacientepuede
quedarconsecuelas),carcinoma,picaduradeinsecto.
Tratamiento:
SiempredebeincluirlaCloxacilina:23grsc/6hrsEVenlas
primeras2448hrs.Dependiendodelcaso,luegocambiaraviaoral
Cloxacilina5001000mgc/6hrsVO;Flucloxa500mgc/8hrsVO.
Duracionde1014dias.
AveceshayasociaciondeS.Aureusystreptococus,porloquese
puedecombinarelusodecloxacilinaconpenicilina.
ParaelttoambulatoriolomejoresusarAmoxi/clavulanico,perosi
elpacientesevaahospitalizar,pasaaserantibioticodesegunda
linea.
2dalinea:LincomicinaClindamicina600mgc/8hrsEV;Cefazolina
12grc/68hrsEV(esteantibioticoeslaprimeraeleccionenla
saludprivada,yaquefuncionamuybiencontraSaureus,encaso
denocontarconCloxasepuedepreferir).
Lasdosissevanaelegirsegunlascaracteristicasdelalesion(sison
pequeasynomuyextensassepuedeoptarporladosisminima
posible)ysielpacienteesuncardiopata,conHTA,tambiense
puedeoptarporlasdosismasbajasyaqueestosfarmacostienden
aaportarmuchosodioypuedendescompensaralpaciente.Las
dosistambiensedebenajustarsegunsihayfallarenal.
SisesospechaSAMR:Vancomicina1grc/12hrsEV.Sitieneel
antecedentedeunahospitalizacionpreviaoinfecciondurantela

hospitalizacion,sejustificaeluso.Perosiesunapacienteconuna
infecciondelacomunidad,nosedebeusar,yaquehaymuypoca
resistencia,ademastieneunaaltatoxicidad.Ysillegael
amtibiogramaconunasensibilidadacloxauotrosantibioticosms
inocuos,secambialavancomicina.

Piomiositis:
Esunapatologiaquenoseveconfrecuencia.Esunainfeccionbacteriana
delmusculoestriado,quegeneralmenteocurreenausenciadesitiosde
infeccionvecino.
Seproduceporunabacteremiaautolimitada(deprincipalmenteS
aureus)quedejasiembredestaphylococoenelmusculoysediceque
productodealgunalesionessobreelmusculo(sinherida),segatillael
desarrollodelainfeccion.
Clinica:comienzaconfiebreydolorenzonaafectada.Dosatressemanas
despueshayaumentodevolumenquesevahaciendomasevidentecon
losdiasyalocualseagregansignosinflamatorioscutaneos.La
sintomatologiasevaacentuandoypuedellegaraformarseunabsceso,
conzonafluctuante.
FacorresPredisponentes:
Diabetes
DHXxOH.
Terapiacorticoidal
Enfermedadoncohematologica.
Diagnostico:Findamentalmenteclinico,avecessepuedetomaruna
imagen(eco,TAC,RM)paraevaluarcompromiso.
Diagnosticodiferencial:Artritisdegrandesarticulaciones,celulitis,
osteomielitis,hematomaysarcoma.
Tratamiento:Antibioticoantiestafilococico+cirugia.
Engeneral,lospacientesemejoran,peroesuncuadrograve.

LesionesNecrotizantes

Infeccionesmuygraves(3050%demortalidad).
Rapidamenteprogresivas.
Afectanpiel,celularSC,fasciamusculary/omusculo.
Amenazalavidadelpaciente.
Estospacientesdebenseroperadosdeformaprecozjuntoconelinicio
delaterapiaantibioticaagresiva.
Agentesetiologicosmasfrecuentes:SBHGA,Anaerobiosyesfrecuente
queseafloramixta.

Celulitisnecrotizante:
Infeccionnecrotizantequeafectaprimariamentealtejidocelular
subcutaneo.
Losprincipalesagentesson:SBhemoliticoA(unacepaespecificams
agresiva)yAnaerobios(bacteroides,peptoestreptococo).Esraroque
unacelulitisporSaureussecompliqueconnecrosis.
Puntodepartida:Traumaolesioncutaneadediversamagnitud(ej:
mordedurahumana).
Fractorespredisponentes:DM,OH.
Clinica:lesioneritematosaconaumentodevolumenmuydolorosa(es
decir,partecomounacelulitis).Enpocashorasseextiendeyelpaciente

seagrava.Lapienvacambiandodecolorhastaunafrancanecrosis.
Puedenhaberbulasdecontenidohemorragico.
Sihayanaerobios,lasecrecionesdemaloloryhaycrepitaciones.
Tramiento:Antibiotico+aseoquirurgicoprecoz(ambosson
fundamentales).

FaceitisNecrotizante:
Noesmuyfrecuentes,esunainfeccionnecrotizantequeafecta
primariamentelafasciamuscular.
Haydostipos:
TipoI:DecausapolimicrobianaGram(),enterococos,streptos,
staphylos,bacteoides,clostridium.Asociadaacirugias
abdominales,heridaspenetrantes,UPP,abscesosysitiosde
inyeccion.
TipoII:SBHGA,cepasproductorasdeexotoxinas.Seveenpersonas
sanas,delacomunidadypredominaenEEII(cuandonohay
contactoconlaflocaGI,esmascomunqueseatipoII).
Generalmenteafectaaadultossinpatologiadebase,sepuedever
comocomplicaciondelavaricela.
Clinica:Tipicodeunainfecciongrave(puedellegarauncomprimiso
multisistemicoyelpacientecaerenUCI).Iniciosubitocondolorintenso
enzonaafectada.Depuesde2448hrscomienzanahacerseevidentes
lossignosinflamatoriosqueprogresanenhorasanecrosisqueya
comprometetambiencelularSCypiel.
Elpacientevaaestargrave,silainfeccionesporSBHGAsuele
complicarseconunSindromedeShockToxicoestreptococico(fiebre+
toxemiagrave+hipotension+confusion+vomitos+compromiso
multisistemico).
Elmusculotambienpuedesufrirnecrosispuesseproduceunsindrome
compartimental.
Examenes:leucocitosis,tromocitopenia,PCRelevada,suelehaber
alteraciondelafuncionrenalyaumentodelaCK.
PedirTACparaevaluarelcomprimisodelafasciaymusculo.
Tratamiento:AgrevisoyprecozconAntibioticos+Ttoquirurgicocon
descompresiondelafasciamuscular.
GangrenadeFournier:
Formadefasceitisnecrotizantequeafectalaregiongenitoanal.
Puedeextendersealperine,gluteosyparedabdominal.
Agenteetiologico:Floramixtaaerobiosanaerobios.
Factorespredisponentes:DM,traumalocal,fimosis,infecciones
perianales,Cirugiadelazona.
Tratamiento:Igualalrestodelasfasceitis.

GangrenaGaseosa:
Esunainfeccionmusculoesqueleticaproducidaporclostridium
perfringens(principalagente),septicumuotroyqueproducegangrena
humeda.
ClostridiumesunBGNanaerobioqueviveenelintestinodelhombrey
otrosmamiferoscuyasesporassonmuyresistentes.Esmuyproteoliticoy
producegas.
Estainfeccionsedesarrollacuandoseproduceunaheridatraumatica
profunda,sucia,unfactorrelevanteescuandoexisteuncuerpoextrao
(porej,porelingresoatravesdeunaherida)ytejidodesvitalizado.Esto

produceunambienteanaerobioauepermitelagerminaciondelas
esporasqueseintrodujeronenelmusculoconeltruamatismo.
Clinica:Seiniciaconuchodolorenlaherida,edemaypalidezenlos
tejidocirculndantes.Alaspocashorassecomienzananotarcambiosen
elaspectodelaherdia,coloracionviolacea,bulasdecontenido
hemorragico,secrecionserohematicademalolor,crepitaciony,
finalmente,necrosisfranca.
Elpacientesueleversebastantecomprimetido,grave,intoxicado,
taquicardico,sudoroso,fenri,ypalido.Porlahemolisisqueproducela
alfatoxinadelClostridium,puedehaberictericiaeinsuficienciarenal.
Porlotanto,muchasvecesestospacientesrequierenmanejoenUCI.
Profilaxis:buenmanejodelasheridastraumaticas,aseocorrecto,no
suturaryantibioticosprofilactico.
Silalesionnoestratadaatiempo,elpacientepuedeperderlaparte
comprometida(ej,extremidad).
Diagnostico:Esfundamentalmenteclinicoyapartirdeestotomar
desicionesterapeuticas.
Tratamiento:Antibiotico+cirugiaampliaquepuedellegaraamputacion.

Diagnosticodeestasinfecciones:
Inicialmenteclinico:AnamnesisdetalladayExamencuidadoso.
Microbiologico:Muestraadecuadadelalesionparaestudiodegermenes
aerobiosyanaerobios.Tinciongram.Cultivoencondicionesaerobios
anaerobiosyHemocultivos.
Cirugia:Permiteprecisarlamagnituddelalesionylostejidos
comprometidosytomarmuestrasparaestudio.
Imagenes:Puedenhacersesiemprequenosignifiqueretardodel
tratamiento.ElTACpuedemostraredema,colecciones,compromiso
muscularygas.

TerapiasAntibioticas

SBhemolitocoGrupoA:
Paraestaslesionesdetejidosblandos,laPenicilinasodicasiguesiendouna
antibioticodeeleccion,pudiendoasociarseaClindamicina(queactuasobre
anaerobiosyGrampositivos).
DentrodelasalternativasestanlasCefalosporinasde1ra(cefazolina),2da
(cefuroxima)y3ra(ceftriaxona);yMacrolidos(Claritromicina500mgc/12hrs,la
queseusaesprincipalmenteVO),losquesepuedenusarcuandolaslesiones
sonpequeasoyasecompletelttoconlosotrosantibioticosdeprimera
eleccion.

Encuantoalttooral(cuandounoterminalaterapiaEV),lasopcionesson
PenicilinaV,Amocxicilina5001000mgc/8hrs;oAmoxi/Clavulanico(875/125)
1c/12hrs).LadesventajadelAmoxi/clavulanicoesquepuedegenerardiarrea,
porloquemuchasvecessedebeasociaralusoderanitidinauomeprazol.

SAMS:
LaprimeraopcioneslaCloxacilina3grc/6hrsEV,conalternativascomolas
cefalosporinasde1ray2da,ClindamicinaoLincomicina.
Encuantoalttooral,sesigueprefiriendolaCloxacilinaoFlucloxa.Alternativas:
Amoxi/clavulanico(lagranventajaquetieneesqueseusacada12hrs),
quinolonasocotrimoxazol.


SAMR:
LaopcionesutilizanVancomicina1grc/12hrsEV.

Clostridiumperfringens:
LaprimeraeleccionesClindamicina+PenicilinasodicaEV.Alternativas:
Cloramfenicol,MetronidazoloCarbapenemicos(todosEV).

Bacteroides:
Laprimeraeleccioneselmetronidazol.Alternativas:Cloramfenicol,
CarbapenemicosoClindamicina.

Peptoestreptococo:
PrimeraEleccioneslaPenicilinasodiaoClindamicina(comogeneralmenteson
infeccionesconfloramixta,laclindamicinafuncionabienconlamayoria).
Alternativas:Metronidazol.