19

20
A. Pathway
Orang terinfeksi aktif TBC
Droplet, lesi kulit, ingesti makanan tercemar
Memicu pembentukan serotonin
Merangsang melanocortin di
hipotalamus
Anoreksia

Basil Tuberculosis memasuki saluran pernapasan

Berkolonisasi di saluran napas bawah

Nutrisi kurang

Inflamasi

Berat badan turun

Tuberkel

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

Eksudasi

Infeksi primer

Perkejuan
Kalsifikasi

Sembuh total

Menganggu perfusi dan difusi oksigen

Pembuluh darah pecah

Hemaptoe
Krisis situasional
Ansietas

Gangguan
pertukaran gas

Secret sukar keluar

Bersihan jalan napas tidak
efektif

Kavitasi kuman
Iritasi bronkus

Produksi secret berlebih

Mengaktivasi respon imun

Sembuh dengan kompleks ghon

Komplikasi menyebar ke
seluruh tubuh secara limfogen,
bronkogen, hematogen

Kuman dormant

Suplai oksigen <<

Sesak napas
Pola napas tidak efektif

Muncul kembali saat imunitas

turun
Infeksi post primer

21
B. Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
a) Data pasien
Penyakit TB dapat menyerang manusia mulai dari usia anak sampai
dewasa dengan perbandingan yang hamper sama antara laki-laki dan
perempuan. Penyakit ini biasanya banyak ditemukan pada pasien yang
tinggal di daerah dengan kepadatan tinggi sehingga masuknya cahaya
matahari ke dalam rumah sangat minim.
b) Riwayat kesehatan
Keluhan yang sering muncul adalah demam, bayuk, sesak napas, nyeri
dada (jarang ditemukan), malaise, sianosis, dan perlu ditanyakan dengan
siapa pasien tinggal karena penyakit TB bukan penyakit turunan tetapi
merupakan penyakit infeksi menular.
c) Pemeriksaan fisik
B1 (Breathing)
Pemeriksaan fisik pada klien TB paru merupakan pemeriksaan fokus
yang terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
(1) Inspeksi
Bentuk dada dan gerakan pernafasan. Biasanya pasien TB
paru biasanya tampak kurus sehingga terlihat adanya penurunan
proporsi diameter bentuk dada antero-posterior dibandingkan
proporsi diameter lateral. Apabila adanya penyulit dari TB paru
seperti adanya efusi pleura yang masif, maka terlihata adanya
ketidaksimetrisan rongga dada, pelebaran intercostal space (ICS)
pada sisi yang sakit.
Pada klien TB paru minimal dan tanpa komplikasi, biasanya
gerakan

pernafasan

tidak

mengalami

perubahan.

Meskipun

demikian, jika terdapat komplikasi yang melibatkan kerusakan luas

pada parenkim paru biasanya pasien akan terlihat sesak nafas,
peningkatan frekuensi nafas, dan menggunakan otot bantu nafas.
Tanda lainnya adalah klien dengan TB paru juga mengalami efusi

22
pleurayang

masif,

hidropneumothoraks.

pneumothoraks,
Tanda-tanda

abses
tersebut

paru

masif,

membuat

dan

gerakan

pernafasan menjadi tidak simetris, sehingga yang terlihat adalah

pada sisi yang sakit pergerakan dadanya tertinggal.
Batuk dan sputum. Saat melakukan pengakajian batuk pada
klien TB paru, biasanya didapatkan batuk produktif yang disertai
adanya peningkatan produksi sekret dan sekresi sputum yang
purulen. Periksa jumlah produksi sputum, terutama bila TB paru
disertai adanya bronkhiektasis yang membuat klien akan mengalami
peningkatan produksi sputum yang sangat banyak. Perawat perlu
mengukur jumlah produksi sputum per hari sebagai penunjang
evaluasi terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan.
(2) Palpasi
Palpasi trakhea. Adanya pergeseran trachea pada TB paru
yang disertai adanya efusi pleura masif dan pneumothoraks akan
mendorong posisi trkhea ke arah berlawanan dari sisi sakit.
Gerakan dinding thoraks anterior/erskrusi pernafasan. Tb
paru dapat komplikasi saat dilakukan palpasi, gerakan dada saat
bernafas biasanya normal dan seimbang antara bagian kanan dan
kiri. Adanya penurunan gerakan dinding pernafasan biasanya
ditemukan pada klien TB paru dengan kerusakan parenkim yang
luas.
Getaran suara (fremitus vokal). Getaran yang terasa ketika
perawat meletakkan tangannya di dada klien saat berbicara adalah
bunyi yang dibangkitkan oleh penjalaran dalam laring arah distal
sepanjang pohon bronkhial untuk membuat dinding dada dalam
gerakan resonan, terutama pada bunyi konsonan. Kapasitas untuk
merasakan bunyi pada dinding dada disebut taktil fremitus. Adanya
penurunan taktil premitus pada klien dengan TB paru biasanya
ditemukan pada klien yang disertai komplikasi efusi pleura masif,

23
sehingga hantaran suara menurun karena transmisi getaran suara
harus melewati cairan yang berakumulasi di rongga pleura.
(3) Perkusi
Pada klien dengan TB paru minimal tanpa komplikasi, baiasanya
akan didapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru.
Pada klien dengan TB paru yang disertai komplikasi seperti efusi
pleura akan didapatkan bunyi redup sampai pekak pada sisi yang
sakit sesuai sesuai banyaknya akumulasi cairan di rongga pleura.
Apabila

disertai

pneumothoraks,

maka

didapatkan

bunyi

hiperresonan terutama jika pneumothoraks ventil yang mendorong

posisi paru ke posisi yang sehat.
(4) Auskultasi
Pada klien dengan TB

paru didapatkan bunyi nafas tambahan

(ronkhi) pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat pemeriksa untuk
mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana didapatkan
adanya ronkhi. Bunyi yang terdengar melalui stetoskop ketika klien
berbicara disebut resonan vokal. Klien dengan TB paru yang disertai
komplikasi seperti efusi pleura dan pneumothoraks akan didapatkan
penurunan resonan vokal pada sisi yang sakit.
B2 (Blood)
Pada klien dengan TB paru pengkajian yang didapat meliputi:
Inspeksi: inspeksi tetnatang adanya parut dan keluhan kelemahan fisik
Palpasi: denyut nadi perifer melemah
Perkusi: batas jantung mengalami pergeseran pada TB paru dengan efusi
pleura masih mendorong ke sisi yang sehat.
Auskultasi: tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan
biasanya tidak didapatkan.
B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos mentis, ditemukan adanya sianosis perifer
apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pada pengkajian objektif, klien
tampak dengan wajah meringis, menangis, merintih, meregang dan

24
menggeliat. Saat dilakukan pengkajian pada mata, biasanya didapatkan
adanya konjungtiva anemis pada TB paru dengan hemoptoe masiv dan
kronis, dan sklera ikterik pada TB paru dengan gangguan fungsi hati.
B4 (Baldder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan.
Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal
tersebut merupakan tanda awal dari syock. Klien diinformasikan agar
terbiasa dengan urine yang berwarna jingga pekat dan berbau yang
menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai ekskresi karena
meminum OAT terutama Rifampisin.
B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan dan
penurunan BB
B6 (Bone)
Aktivitas sehari-hari berkurang banyak pada klien dengan TB paru.
Gejala yang muncul antara lain kelemahan, kelelahan, insomnia, pola
hidup menetap, dan jadwal olahraga yang menjadi tidak teratur.
2) Diagnosa Keperawatan
a)

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukus yang
berlebih

b)

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya oksigen dalam

tubuh

c)

Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan kerusakan membran

alveolar-kapiler

d)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia, intake nutrisi kurang

e)

Ansietas berhubungan dengan adanya ancaman prognosis penyakit yang

belum jelas

25

C. 3) Intervensi keperawatan
D.

E. Diagnosa

F. Tujuan (NOC)

G. Intervensi (NIC)

H. Rasional

N
I.
1

J. Bersihan
K. NOC
jalan nafas
L. Respiratory
tidak
status:
airway
efektif
patency
berhubung
M.
an dengan
N. Kriteria hasil:
sekresi
a. Frekuensi pernapasan
mukus
dalam batas normal
yang
(16-20x/mnt)
berlebih
b. Irama
pernapasn
normal
c. Kedalaman
pernapasan normal
d. Klien
mampu
mengeluarkan sputum
secara efektif
e. Tidak ada akumulasi
sputum

a. Auskultasi bunyi nafas tambahan;

ronchi, wheezing
O.
P.
b. Berikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi dyspnea
Q.
R.
S.
T.
U.
c. Bersihkan sekret dari mulut dan
trakea; lakukan penghisapan sesuai
keperluan
V.
W.
d. Bantu klien untuk batuk dan nafas
dalam
e. Ajarkan batuk efektif
X.
f. Anjurkan asupan cairan adekuat
Y.
Z.

a. Bunyi ronchi menandakan

terdapat penumpukan sekret
atau sekret berlebih di jalan
nafas
b. Posisi
memaksimalkan
ekspansi
paru
dan
menurunkan
upaya
pernapasan.
Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatkan
gerakan sekret ke jalan nafas
besar untuk dikeluarkan.
c. Mencegah obstruksi atau
aspirasi. Penghisapan dapat
diperlukan bia klien tak
mampu mengeluarkan sekret
sendiri.
d. Memaksimalkan pengeluaran
sputum
e. Membantu
mempermudah
pengeluaran secret
f. Mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan

26

AE.
2

AF.Pola napas
AG.
NOC:
tidak
AH.
Respiratio
efektif
n
status:
berhubung
ventilation
an dengan
AI.
kurangnya
AJ.Kriteria hasil:
oksigen
a. Kedalaman
dalam
pernapasan normal
tubuh
b. Tidak
tampak
penggunaan
otot
bantu pernapasan
c. Tidak tampak retraksi
dinding dada
d. Tanda-tanda
vital:
frekuensi pernapasan
dalam batas normal
(16-20x/mnt)

AA.
membantu
mengencerkan
AB.
sekret
sehingga
mudah
g. Kolaborasi pemberian oksigen
dikeluarkan
AC.
g. Meringankan kerja paru untuk
h. Kolaborasi
pemberian
memenuhi kebutuhan oksigen.
broncodilator sesuai indikasi
h. Broncodilator meningkatkan
AD.
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial
sehingga
menurunkan tahanan terhadap
aliran udara.
a. Pantau RR, irama dan kedalaman a. Ketidakefektifan pola napas
pernapasan klien
dapat dilihat dari peningkatan
AK.
atau penurunan RR, serta
AL.
perubahan dalam irama dan
AM.
kedalaman pernapasan
b. Pantau adanya penggunaan otot b. Penggunaan
otot
bantu
bantu pernapasan dan retraksi
pernapasan
dan
retraksi
dinding dada pada klien
dinding dada menunjukkan
AN.
terjadi gangguan ekspansi
c. Berikan posisi semifowler pada
paru
klien
c. Posisi
semifowler
dapat
AO.
membantu
meningkatkan
AP.
toleransi tubuh untuk inspirasi
d. Pantau status pernapasan dan
dan ekspirasi
oksigen klien
d. Kelainan status pernapasan
AQ.
dan perubahan saturasi O2
AR.
dapat menentukan indikasi
e. Berikan dan pertahankan masukan
terapi untuk klien

27

oksigen pada klien sesuai indikasi

AS.

AT.
3

BB.

AU.
Ga
ngguan
pertukaran
gas yang
berhubung
an dengan
kerusakan
membran
alveolarkapiler

BC.

Ke

AV.NOC:
a. Respiratory Status :
Gas exchange
b. Respiratory Status :
ventilation
c. Vital Sign Status
AW.
AX.
Kriteria
Hasil:
a. Ventilasi
dan
oksigenasi
yang
adekuat
b. Bebas dari tanda
tanda
distress
pernafasan
c. Batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
d. Frekuensi napas 1620 x/menit
BD.
NOC

a. Monitor rata rata, kedalaman,

irama dan usaha respirasi.
b. Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
c. Pantau hasil AGD
AY.
d. Kolaborasi berikan O2 sesuai
indikasi dengan masker, kanula
atau ventilasi mekanik.
AZ.

a. Kaji status nutrisi klien

e. Pemberian oksigen sesuai

indikasi diperlukan untuk
mempertahankan masukan O2
saat
klien
mengalami
perubahan status respirasi
a. Mengetahui
karakteristik
napas klien
b. Penggunaan
otot
bantu
pernapasan
menandakan
perburukan kondisi klien.
BA.
c. Mengetahui status oksigenasi
pasien
d. Mencegah
memperbaiki
hipoksemia
dan
gagal
pernafasan

a. pengkajian penting untuk

28

tidakseim
a. Status nutrisi
bangan
b. Masukan nutrisi
nutrisi
c. Hitung biokimia
kurang
BE.
dari
BF.
kebutuhan
BG. Kriteria hasil:
tubuh
a.
Masuk
berhubung
an nutrisi adekuat
an dengan b.
Masuk
anoreksia,
an makanan dalam
intake
batas normal
nutrisi
c.
Masuk
kurang
an kalori dalam batas
normal
d.
Nutrisi
dalam
makanan
cukup mengandung
protein,
lemak,
karbohidrat,
serat,
vitamin, mineral, ion,
kalsium, sodium
e.
Serum
albumin dalam batas
normal (3,4-4,8 gr/dl)
BH.

b.

c.

d.

e.
f.

BI.
BJ.
BK.
Monitor masukan makanan atau
cairan dan hitung kebutuhan kalori
harian.
BL.
BM.
BN.
Tentukan jenis makanan yang
cocok
dengan
tetap
mempertimbangkan aspek agama
dan budaya klien.
BO.
BP.
BQ.
Anjurkan untuk menggunakan
suplemen nutrisi sesuai indikasi.
BR.
BS.
Jaga kebersihan mulut, ajarkan oral
higiene pada klien.
BT.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
BU.

mengetahui status nutrisi

klien dapat menentukan
intervensi yang tepat.
BV.
b. Dengan
mengetahui
masukan makanan atau
cairan dapat mengetahui
apakah kebutuhan kalori
harian sudah terpenuhi
atau belum
c. Memenuhi
kebutuhan
nutrisi klien dengan tetap
memperhatikan
aspek
agama dan budaya klien
sehingga klien bersedia
mengikuti
diet
yang
ditentukan
d. dapat
membantu
meningkatkan
status
nutrisi selain dari diet
yang ditentukan.
e. menjaga kebersihan mulut
dapat meningkatkan nafsu
makan.
f. untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang
sesuai
dengan
kebutuhan klien

29

BW.

30

BX.

DAFTAR PUSTAKA

BY.
BZ.
Crowin,E.J.2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
CA.
CB.
De Jong, Wim. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.Jakarta: EGC.
CC.
CD.
Guyton & Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarrta: EGC.
CE.
CF.Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta:
EGC.
CG.
CH. Johnson, M. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC). Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
CI.
CJ.
Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. FKUI. Jakarta:
Media Aeuscullapius.
CK.
CL. Mc Closkey, C.J., et al. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC).
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
CM.
CN.
Moenadjat Y. 2001. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI
CO.
CP.
NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC.
CQ.
CR.
Price A, dan Wilson M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta. EGC.
CS.
CT.Potter, P.A, dan Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 1. Jakarta: EGC.
CU.
CV. Smeltzer, S. C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Volume 3. Jakarta: EGC.
CW.
CX.
CY.

31

CZ.