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- Resumo 1 Prova -
ndice
Aulas tericas
- A AIDS
- Terapia Antirretroviral
- Profilaxia e manejo de infeces oportunistas no
paciente com HIV/AIDS
- Co-infeco de Hepatites Virais e o HIV
Prticas
- Diagnstico Laboratorial do HIV
- Casos Clnicos HAART Terapia Antirretroviral
- Casos Clnicos Infeces Oportunistas no paciente
com HIV/AIDS
- Hepatite C e HIV - Anlise de Casos Clnicos
Medicina 2008.02
Baseado Nos livros Harrison e Tratado de Infectologia, slides
de aula e caderno da Ana Karyn.
Samya Mehanna
AULAS TERICAS
Sndrome
da
Adquirida (AIDS)
Imunodeficincia
A Doena
SIDA
Infeco
Infeco
Doena
Aguda
Assintomtica
Aspectos Epidemiolgicos
Primeiro houve relato de um surto, passou-se 31
anos e virou uma pandemia, no poupando nenhuma
populao.
No inicio, a transmisso sangunea e MSM (men sex
men). Com a evoluo, passou a ser mais entre usurios de
drogas e transmisso materno-infantil. J atualmente,
ocorreu uma heterossexualizao da transmisso e tambm
uma feminilizao.
Quanto ao nmero estimado de mortes, sabemos
que a partir do ano 2000 h uma tendncia de estabilizao
no nmero de mortes.
A epidemia da AIDS
- 45 milhes de indivduos HIV+, sendo mais de 60% na frica.
No Caribe atinge 1% da populao.
- Aproximadamente 2 milhes de bitos em 2007
- Existe uma distribuio diferenciada dos subtipos do HIV (1
e 2).
- Existem dois padres epidemiolgicos: concentrado (grupos
de risco) e generalizada (Africa sub-sahariana).
Caracterizao (caderno)
retroviridal.
- Lentivirus
- HIV-1
HIV-2
SIV
- Grupo M Grupo N Grupo O
* Dentro dos grupo M, por exemplo, temos os
subtipos A-B-C-D-E-G-H-J-K-CRFs.
Ciclo da Replicao do HIV
1- Infeco do HIV-1 atravs da ligao gp120 (envelope viral)
aos receptores CD4 e CCR5 da clula hospedeira.
2- No citoplasma da clula hospedeira ocorre transcrio
reversa de fitas de DNA complementares ao RNA viral atravs
da enzima transcriptase reversa presente no vrus.
3- J no ncleo da clula, ocorre insero do DNA pr-viral ao
DNA da clulas hospedeira, realizado pela integrase do HIV.
4- Agora ocorre ativao celular, transcrio de copias do
RNA viral (RNA polimerase humana), sntese de protenas e
glicoproteinas virais bem como a copias integras do RNA
genmico do HIV.
5- Por fim, ocorre empacotamento do RNA viral seguido de
brotamento da clula hospedeira, dando inicio
disseminao da infeco de novas clulas.
Origem
uma zoonose que surgiu a partir de mutaes
genticas.
- HIV-1: SIVchi (chipanz)
- HIV-2: SIVsmm (macaco verde africano)
Samya Mehanna
Fisiopatologia e Patogenia
A marca da doena pelo HIV uma imunodeficincia
profunda que resulta primariamente de uma deficincia
quantitativa, qualitativa e progressiva de um subgrupo de
linfcitos T designados clulas T auxiliares, que possuem em
sua superfcie uma molcula CD4, que atua como receptor
celular primrio do HIV. Para a fuso e entrada do HIV-1 na
clula alvo h tambm a necessidade da presena de um coreceptor. Os principais co-receptores so o CCR5 e o CXCR4.
Primoinfeco pelo HIV, viremia inicial e disseminao do
vrus
Uma das primeiras disseminaes ocorre para os
tecidos linfides associado ao intestino (GALT) devido a
grandes presena dos co-receptores nessas clulas, diferente
do que ocorre no sangue. As clulas dendrticas so
importantes na iniciao da infeco pelo HIV, pois essas
clulas expressam em sua superfcie uma diversidade de
receptores (DC-SIGN) com alta afinidade pelo gp120 do
envoltrio do HIV. O repovoamento de tais clulas
complicado, mesmo aps inicio do tratamento.
Estabelecimento da Infeco Crnica e Persistente
- Replicao viral persistente: mesmo com grande
desencadeamento de resposta imune celular e humoral, o
vrus consegue escapar da destruio imunolgica imediata e
continua sua replicao, levando a cronicidade.
- Evaso do controle do sistema imune: existem vrios
mecanismos que o vrus faz uso para evaso, entre eles os
mais importantes de um nvel mantido de replicao por
Samya Mehanna
Samya Mehanna
Infeco
Vrus Hospedeiro
Manifestaes Clnicas
1- Sndrome Retroviral Aguda do HIV
Estima-se que 50 a 70% dos indivduos com infeco
pelo HIV apresentam uma sndrome clinica aguda dentro 3 a
6 semanas aps a infeco, com graus variveis de gravidade
clinica.
Os achados tpicos na sndrome aguda do HIV
(histria natural da doena) so citados na tabela abaixo:
Latncia Doena
Sintomas e Sinais
Freqncia
Febre
96
Linfoadenopatia
74
Faringite
70
Exantema
70
Mialgia/artralgia
54
Trombocitopenia
45
Leucopenia
38
Diarria
32
Cefalia
32
Nusea e vmitos
Aumento
das
transaminases
Meningite
- Amplo aspecto da sndrome aguda do HIV: assintomtico,
oligoassintomtico e sndrome retroviral aguda (50 a 90% dos
indivduos se enquadram neste ultimo quadro).
Samya Mehanna
3- Doena Sintomtica
Aqui entra as complicaes decorrentes da doena e
as infeces oportunistas.
Doenas do Sistema Respiratrio: bronquite,
sinusites, pneumonias.
Doenas do sistema Cardiovascular: miocardiopatia
associada ao HIV (miocardiopatia dilatada associada
insuficincia cardaca congestiva), secundaria aos
outros problemas decorrentes do HIV.
Doenas
da
Orofaringe
e
do
Sistema
Gastrointestinal: so leses secundarias como as
leses orais por candidiase, SK e linfoma, leucoplasia
e ulceras aftosas. Esofagite, colonizao por
bactrias como Salmollea, Shigella e Campylobacter.
Tambm infeces fngicas, colite por CMV, ulceras
perirretais. Alguns pacientes com HIV tambm
apresentam sndrome de diarria crnica
(enteropatia da AIDS), sem agente etiolgico
identificvel.
Doenas hepatobiliares: co-infeco por hepatite B e
C, leses decorrentes da prpria terapia ARV.
Doenas do Rim e Trato genitourinrio: podem ser
conseqncia direta da doena, de infeces
oportunistas e neoplasia. Exemplo disso a
nefropatia associada ao HIV, com grande
proteinria. Infeces recorrentes por bactrias,
condiloma plano e candidiase vulvovaginal.
Doenas do sistema Endcrino e distrbios
metablicos: os pacientes em tratamento
apresentam uma sndrome chamada lipodistrofia,
que consiste em elevaes plasmticas de
triglicerdeos, colesterol total e apolipoproteina B,
bem como hiperinsulinemia e hiperglicemia. Podem
ainda apresentar hiponatremia e alterao
tireoidiana.
Doenas
reumatolgicas:
hipersensibilidade
imediata excessivas, artrite reativa, artralgias. Uma
variedade de problemas articulares que acometem
esses pacientes recebe o nome de artropatia
associada ao HIV.
Sndrome inflamatria de reconstituio imune: essa
sndrome ocorre particularmente aps a instituio
da terapia ARV em pacientes com infeces
oportunistas presentes.
Doenas do sistema hematopoitico: linfadenopatia,
anemia, leucopenia e/ou trombocitopenia so
freqentes tanto secundarias a terapia ARV
(supresso da medula ssea) quanto a neoplasias
presentes.
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Terapia Anti-Retroviral
A infectologia estuda: vrus, bactrias, fungos,
parasitas (helmintos, protozorios). Os vrus so organismos
intracelulares obrigatrios e necessitam da clula para se
replicar.
O vrus HIV tem somente RNA como parte de seu
acido nuclico e uma das enzimas importantes a
Samya Mehanna
A terapia ARV de combinao ou terapia antiretroviral intensamente ativa (TARIA) a base do tratamento
dos pacientes com infeco pelo HIV.
Objetivos da Terapia
1- Obter carga viral indetectvel (nmero de cpias/ml):
obtido em > 90%. Os mtodos usados atualmente detectam a
partir de 40.
2- Restaurao imune
- CD4 > 500: muito bom
- CD4 > 350: bom o suficiente para o paciente no
desenvolver infeco oportunista (raramente desenvolve).
3- No ter manifestao clinica relacionada ao HIV ou AIDS
como emagrecimento, linfonodomegalia, febre, candidiase
oral.
A partir de 1996, comeou a surgir o HAART (TARV,
terapia antirretroviral), que diz que deve-se administrar trs
medicaes para o paciente. At ento, s se usava o AZT e o
DDI. Depois, comeou a surgir muitos medicamentos e que
comearam a ser efetivos.
A supresso da replicao do HIV um componente
importante para prolongar a vida do paciente e melhorar a
qualidade de vida.
Os frmacos atualmente disponveis para o
tratamento da infeco pelo HIV pertencem a quatro
categorias:
Os que inibem a enzima viral transcriptase reversa
Os que inibem a enzima viral protease
Os que inibem a enzima viral integrase
Os que interferem na entrada do vrus
Os inibidores da transcriptase reversa aprovados
(bloqueiam o ciclo de replicao do HIV na sntese do DNA
dependente do RNA, a etapa da transcrio reversa) pelo FDA
consistem em:
Anlogos nucleosidicos: zidovudina (AZT), didanosina
(videx), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T),
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Componentes
Antgeno S
HBV marcadores
Sorologia
HBsAg/anti-HBs
Antgeno c
Anti-HBC (total,M)
Antgeno e
DNA HBV
HBcAg/anti-HBc
Virologia
HBV-DNA
qualitativo
HBV-DNA
quantitativo
A. Etiolgico
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Hepatites Virais
Incubao
15 a 50 (30 dias)
15d a 6 meses
35d a 20 semanas (7sem)
2 a 8 semanas
15 a 60 dias (40 dias)
Ictercia
5 a 10 % < 6 a
Qual a importncia dos antgenos e dos anticorpos?
Anti-HBc: Indica contato com o vrus da Hepatite B
HBsAg: Mostra que a o vrus esta presente no
organismo. Quando positivo por mais de 6 meses,
define hepatite crnica
HBeAg: Indica que o vrus esta replicando
ativamente
Anti-HBe: Mostra que o organismo controlou
parcialmente a infeco pelo HBV
Anti-HBs: Mostra que o organismo controlou a
infeco o mais prximo da cura
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Exemplos:
HBsAg +, anti-HBc + e anti-HBs - : hepatite crnica
HBsAg - , anti-HBc + e anti-HBs + : contato
HBsAg -, anti-HBc e anti-HBs + : vacina (> 10 UI/ml)
Hepatite B: uma doena varivel
- Espectro clinico: varivel
Hepatite aguda: subclinica, sintomtica e fulminante.
Portador do HBsAg
Hepatite crnica: cirrose e HCC (cerca de 6 anos de
evoluo)
- Histria natural influencivel
Sexo, idade, idade de aquisio, mutaes virais
Nvel de replicao viral, Status imunolgico
Co-infeces: HDV,HCV, HIV
Consumo de lcool
Progresso da Doena
Objetivos do Tratamento
1-Eliminar a replicao viral:
- HBeAg (+)
- Soroconverso e/anti-e
- HBeAg (-)
- DNA < 10.000 e ALT N
2-Eliminar a doena ativa
- Normalizao da ALT
- Melhora histolgica
3-Eliminar as consequncias
- Evitar cirrose, descompensao, HCC, transplante e
bito
Medicamentos aprovados para hepatite B
- 2 imunomoduladores
IFN alfa
PEG-IFN alfa 2
PEG-IFN alfa 2 b
- 6 anlogos nucleos(t)dios
Lamivudina
Entricitabine
Adefovir
Entecavir
Telbivudina
Tenofovir*
IFN: preditores de resposta favorvel
HBV-DNA mais baixo*
ALT basal elevada*
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planejamento teraputico;
acompanhamento do tratamento;
bipsia heptica
- avalia adequadamente inflamao e fibrose;
- prognstico, deciso pelo tratamento;
- exclui outras doenas concomitantes;
Preditores de cirrose ou hepatocarcinoma
HBV- DNA persistentemente elevada.
ALT elevadas
HBV gentipo C
Sexo masculino
Idade
Coinfeco com HCV ou HIV.
Diferente da Hepatite C, no se pode falar em cura
definitiva da hepatite B, porque o vrus insere seu
DNA ao DNA das clulas do fgado.
CONTINUA NA PRTICA!
AULAS PRTICAS
Diagnstico Laboratorial do HIV
O diagnstico de infeco pelo HIV depende da
demonstrao de anticorpos anti-HIV e/ou deteco direta do
vrus ou de um se seus componentes. Recomenda-se que o
paciente seja avisado antes de testar!
O teste sanguineo-padrao na triagem da infeco
pelo HIV o ELISA (IEE), devido sua alta sensibilidade. Os
testes IEE de quarta gerao combinam deteco de
anticorpos para HIV com deteco do antgeno p24 do HIV.
Ele til para excluir a doena, j para confirmar
(especificidade) um teste falho, entre os que do positivo,
em mdia apenas 10% so confirmados. Essa confirmao
feita atravs do exame de Western-blot.
O Western-blot se baseia nos diferentes pesos
moleculares dos antgenos do HIV e seus respectivos
anticorpos. considerado positivo, em um dos padres,
quando duas das trs protenas (p24, gp41, gp120/160) do
HIV so positivas
Durante a replicao viral produzida a protena
p24, porm esta no utilizada na produo de capsideo.
Entretanto, possvel detectar a presena dessa protena
para o diagnostico de infeco.
Triagem
Confirmatrio
Sensibilidade
Especificidade
Falso negativo
Falso +
Pode ser ELISA ou quimioluminiscncia da pede-se
sorologia para HIV. O que influencia os valores preditivos de
um teste a prevalncia da doena na populao. Os testes
confirmatrios so Western Blot e imunoflorescncia.
- Sensibilidade e especificidade: so inversamente
proporcionais.
- Prevalncia: alto ou baixo risco
- Valor preditivo + e valor preditivo - : na populao geral o
verdadeiro positivo em torno de 3% e o verdadeiro negativo
em torno de 97%.
Diagnstico sorolgico do HIV
- Triagem/ Screening
Mtodos de deteco: mtodo enzimtico (ELISA e
Dot-Blot), mtodo fluorimtrico (quimioflorescncia
e MEIA) e reao de aglutinao (aumenta
sensibilidade e diminui especificidade).
- ELISA
1 Gerao:
- lisado celular: falsos +, devido a doenas autoimunes, multparas e outras doenas.
2 Gerao:
- DNA recombinante (IgG core e ENV), no mais em
cultura de clula humana
3 Gerao:
- DNA recombinante e peptdeos sintticos (IgG core
e ENV HIV 1 e 2), usados atualmente.
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4 Gerao:
- Ac + Ag p24
- Screening: limitaes
Falsos positivo:
- Auto-anticorpos: podem se ligar inespecificamente
- Anticorpos a-HLA
- Sfilis, doena heptica, infeco viral aguda
(mononucleose difcil diferenciao com o perodo
de soroconverso e realizao do teste,
leishmaniose): diminui avidez
- Terapia com IFN/hemodialisado
- Transmisso materna
Falso negativo:
- Lipogamaglobulinemia
- Doenas malignas
- TMO
- Janela imunolgica
Janela Imunolgica
- Perodo (at 6 meses): contgio e soroconverso, normal em
torno de 20-30 dias.
- Fatores que influenciam: virais e do hospedeiro
- Ensaios de 3 gerao: 3 a 4 semanas, presena de
anticorpos + eclipse (29 dias)
- Ensaios de 4 gerao: diminuio discreta da janela
imunolgica.
Fluxograma
Primeira Indeterminado No libera Fazer novo
Amostra
resultado
teste
Positivo
No libera resultado
Segundo teste
(risco de troca de amostra)
Algoritmo da avaliao laboratorial
Janela Imunolgica
Marcador
Anticorpos
p24
RNA (importante deteco
em bancos de sangue e
gestantes)
Perodo de eclipse (perodo
em que no possvel
detectar por nenhum
mtodo)
Dias
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12
- Western Blot
Critrios de Interpretao (MS/DST AIDS):
- Positivo: presena de no mnimo duas bandas,
entre gp 160/120 e p24.
- Negativo: ausncia de bandas
- Indeterminado: qualquer outro padro de banda,
diferente do descrito anteriormente.
Outras bandas: p55, gp41, p31
Testes Rpidos
- Testes sorolgicos
Imunoblot/enzimtico
Tempo de reao: 20 minutos
Equipamento: nenhum
Desempenho: comparvel ao ELISA
- Emergncias
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CONTROVERSO SE A INFECO PRIMRIA PELO HIV
(OU SNDROME RETROVIRAL AGUDA) DEVE SER TRATADA.
Se for, 6meses ? 1 ano ? Para sempre ?
Objetivo: prevenir queda irreversvel do CD4 e tentar
diminuir a infeco de linfcitos CD4 nos
santurios (linfonodos, SNC e aparelho genitourinrio)
Principais Antirretrovirais
1- Inibidores da transcriptase reversa nucleosdeos ou
anlagos nucleosdeos (ITRN/iTRNt)
Zidovudina (AZT), 3TC (lamivudina), tenofovir (TDF)
2- Inibidores da transcriptase reversa no-nucleosdeos ou
no anlogos (iTRNN)
Efavirenz (EFZ), hevirapina(NVP)
iTRNN de 2 gerao: etravirina (ETV)
3- Inibidores de protease (IP)
Lapinavir (LPV)/ ritonavir, atazanavir (ATV)/ ritonavir,
darunavir/ ritonavir
Ritonavir (r) usado como booster
Darunavir/ritonavir (pacientes multifalhados)
4- Inibidores de Entrada:
a) Inibidores de Fuso (IF) : Enfuvirtide (T20), usado por via
subcutnea
b) Antagonistas dos Receptores CCR5:
- Maraviroque (maraviroc)
5- Inibidores de Integrase: Raltegravir
Um paciente naive (virgem de tratamento), o esquema
De tratamento de combinaes de ITRNs:
2N (nucleosdeo) + 1NN (no nucleosideo), ou seja:
3TC (lamivudina) + TDF (tenofovir) + EFZ (efavirenz)
O sucesso de tratamento se define por carga viral
Indetectvel, sendo isso em:
- 12-16 semanas: naive
- 24-48 semanas: experimentado
Em 4-8 semanas, deve-se obter pelo menos queda de 1,0
log n o CV, ou seja, queda de 10%. Nos EUA, os
medicamentos so colocados em um nico comprimido. O
AZT foi substitudo por seus efeitos colaterais:
Anemia: causada precocemente
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toxicidade 9%
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Boa tolerncia GI
Pouca resistncia cruzada (I50L)
- Desvantagens
Hiperbilirrubinemia (esttica)
Interao com omeprazol
Necessita geladeira (ritonavir)
Lopinavir/Ritonavir (meltrex)
- Vantagens
Extensivamente estudado em Ensaios
clnicos
Resposta antiretroviral consistente em
todas as fases da infeco
Pode usar em gestantes
Co-formulao com r
No necessita refrigerao
- Desvantagens
Formulaes de Lopinavir/ritonavir
- LPV/r era disponvel em 2 formulaes
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Caso 1
Feminina, 22 anos, foi doar sangue e descobriu ser HIV +.
- Quais exames solicitar?
Inicialmente, a paciente realizou um teste de
screening, o ELISA, que detecta anticorpos contra o vrus HIV.
H outros testes de screening como esse (EIA, MEIA,
quimioluminescncia).
Pelo fato de detectarem anticorpos, podem dar
muitos falsos positivo. Isso pode ocorrer em casos de viroses
agudas e em doenas reumatologicas. Alm disso, pode
ocorrer troca de exame. Portanto, todo paciente com anti-
Samya Mehanna
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insuficincia renal ou/e carga viral alta (CV > 100.000 ou 5,0
log).
- Paciente HIV sem tratamento perde, em mdia, 50-100
clulas CD4/ano. Lembrando que a depresso pode fazer o
paciente perder mais.
- Quando a CV indetectvel: risco de infeco < 1%. As
vezes, iniciado o tratamento mais precocemente por causa
deste fato, nesse caso a paciente deixa de transmitir (ou
diminui o risco de transmitir) a infeco.
Tratamento
- No mnimo 3 drogas!
- At 1996, usava-se uma nica droga, o AZT e s depois
mudava para outra droga. A partir da surgiu o conceito de
HAART.
A epidemiologia do HIV mudou nas ultimas dcadas.
Nos anos 2000 ocorreram a feminilizacao do HIV, nas dcada
de 80 e 90 havia predomnio de homossexuais e usurios de
drogas. Atualmente ocorreu tambm a ruralizao do HIV e o
empobrecimento da populao aidtica. Muitos chamas de
africanizao do HIV.
Casos
Clnicos
Oportunistas no
HIV/AIDS
Infeces
Paciente com
Caso 1
- Identificao: MC, tem 40 anos.
- QP: paralisao do lado E do corpo h 10 dias.
- HMA: rebaixamento do nvel de conscincia, desvio de MMI,
dficit motor esquerda
- AP: HIV + h 13 anos com tratamento irregular com ARV
Opes de infeces oportunistas: toxoplasmose,
CMV, criptococose, tuberculose neurolgica, tumor.
Criptococose: principal causa de meningite. Porm,
como ficou 10 dias sem tratar, estaria muito grave.
Tumor no se enquadra por ser muito agudo
Exame a pedir: TC de crnio
- EF: hemiparesia de dimideo esquerdo e afasia motora.
Presena de leses verrucosas vaginal/anal (HPV). Leses
orais esbranquiadas (indicio de candidiase).
- RX de trax: condensaes espersas (pedir exame de
escarro)
- TC de crnio: leso hipodensa ovalada na regio de ncleo
da base, com alargamento do ventrculo.
- LCR sem alteraes
- CD4 = 100 clulas/mm
- CV = 150.000 cpias
As leses por HPV em paciente HIV so
extremamente oncogenicas e podem passar
rapidamente de NIC I para NIC II.
Conduta Teraputica
- Tratamento da neurotoxoplsmose: Sulfadiazina 4-6 g +
Pirimetadina e cido folinico.
- Candidiase oral: Fluconazol 200 mg EV/dia por 5 dias.
- HPV: biopsia + exrese de uma das leses (podofilina 20%
local),
- Genotipagem viral para melhor terapia viral anti-HIV
Caso 2
- Identificao: RR, tem 36 anos, do lar.
- HDA: febre e rigidez, alterao de comportamento h 4 dias.
- AP: histria de esquizofrenia em tratamento ambulatorial h
4 anos.
- EF: apresentava agitao, precisou ser sedada, eutrfica,
eupineica, febril 37,8C, rigidez de nuca, ausculta pulmonar
com estertores crepitantes nas bases, sem dficit motor.
Sinais de irritao meningea + alterao de
comportamento: suspeita de meningoencefalite
Suspeite de infeco pulmonar
Foi pedido: TC de crnio, Rx de trax e teste de HIV,
puno lombar.
- Teste de HIV: resultado positivo
- Rx de trax: infiltrados pulmonares hlares tpicos de
tuberculose
- BRA: ++/IV
Tratamento para paciente (tuberculose): RHZE (2
meses) + RH (7 meses)
- Resultado do LCR:
Leuccito: 250 clulas
Linfoma: 80%
Polomor: 20%
Glicose < 14 mg
Protenas > 100 mg
Bactrias -, fungos -, cultura para BK (bacilo) em
andamento
- Tratamento antirretroviral: nesse caso no usar inibidores
de protease para no interagir com a rifampicina.
Caso 3
- JM, 18 anos, gestante de 20 semanas sem acompanhamento
pr-natal, primigesta.
- AP: usuria de drogas
- Exames:
Anti-HIV +
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VDRL no reagente
Anti-HCV reagente
Anti-HBsAg no reagente
CD4 = 560 clulas/mm
CV (HIV) = 180.000 cpias
Conduta Teraputica
1)AZT + 3TC + NVP: no pode ser usado em casos de CD4 >
250 por risco de hepatite fulminante.
2)AZT + 3TC + Lapinavir/Ritonavir: melhor tratamento
3)AZT: proscrito!
4)AZT + 3TC + DDI: agem no mesmo local, logo no devem ser
usados!
Aps um PCR, verificou-se que ela portadora do
vrus da hepatite C. Porm, durante a gestao no se toma
conduta. E tambm, o tratamento para HIV diminui a
replicao do HCV.
*Leishmaniose: o tratamento inicial com glutanten. Como
no foi adequado, mudou-se para Anfotericina B.
Caso 4
- MSN, masculino, 31 anos.
- Paciente HIV + sem TARV.
- Queixa de cefalia halocriana associada a astenia
importante, nuseas e inapetncia. Refere mialgias e
sensao de gosto ruim na boca.
- HMP: diagnostico de HIV h 3 anos, ultimo CD4 de 396,
nunca usou TARV. Usurio de droga.
- H um ms internado por pneumonia, suspeita de
pneumocistose.
- EF: linfonodomegalia em cadeia cervical anterior e posterior,
bilateral. Apresenta rigidez de nuca, Kernig +, Brudzenske +
- Exame do LCR:
Glicose: 31
Proteina: 74
Leucocito: 60
Hemcia: 5
Polimorfonucleares: 65%
Monomorfonucleares: 35%
VDRL no reagente
Gram: bactria
Micolgico direto: no visualizou fungo
- Tratamento para criptococose: fluconazol + anfotericina.
Alm disso, foi dado dexametasona e albinazol.
- Cultura do lquor: Cryptococcus neoformas
A anfotericina B s pode ser iniciada aps
confirmao diagnostica.
Pacientes em hemodilise
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Samya Mehanna
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Interaes medicamentosas
- Maior risco de anemia em pacientes com carga viral em
pacientes em uso de AZT/RBV
- Leso mitocondrial > RBV + DDI , D4T
- RBV > fosforilao de metabolitos do TDF
- Relatos recentes indicam Abacavir pode comprometer a
eficcia RBV
- Acidose ltica, pancreatite, resistncia metablica e hepatite
ribavirina + iTRANS
Novo Algoritmo
Samya Mehanna
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Casos Clnicos
Caso 1
- JB, masculino, 32 anos
- HIV + h 5 anos, sem indicao TAV, CD4>500 cels/mm e
carga viral HIV 2000cpias, HBsAg+
- HBe+ e anti-HBc total reagente e anti-HBs no reagente
- TGP- 120 UI/I ml e TGO= 112UI/ml
- Tratamento: interferon convencional
- Aps 6 meses:
Carga viral indetectvel HBV
Anti-HBe no reagente
HBe reagente
- Novo esquema: Lamivudina + Tenofovir + Efavirenz
- Se ele for monoinfectado, d 2 drogas somente, e espera
formar anti-Hbs.
Caso 2
- Masculino, 34 anos, etilista, HIV + h 8 anos em tratamento,
mas sem aderncia. No momento tem alteraes de
transminases com ictercia e ascite. Ultimo esquema
retroviral:
TDF + LAM + AZT + RIT
- CD4 < 1000 clulas e carga viral 150.000 copias/ml
Anti-Hbs no reagente
Anti-HBe reagente
Anti-HBc reagente
- O paciente tinha tambm hepatite C, foi usado interferon.
- Nesse caso, trata-se de uma hepatite mutante: ele tem
anti-HBe, porm continua com replicao. Diante disso,
obrigatrio pedir PCR do paciente.
- Se PCR > 10 significa que o paciente replicador, logo tem
que tratar. Somente se o PCR der indetectvel que o
paciente est livre de tratamento.
- Essa situao pode ocorrer pois o vrus no usa a protena
e para se replicar.
Samya Mehanna
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Caso 3
- Feminino, 36 anos, co-infectada HIV/HCV e em tratamento
para o HIV h 5 anos.
- CD4 de 450 clula, PCR de 100.000, bipsia heptica F2/A2/
- Conduta: interferon peguilado S/C 1x/semana + Ribavirina
Caso 4
- JM, 18 anos, gestante com 20 semanas e sem
acompanhamento pr-natal. Usurios de drogas.
- HIV +, VDRL no reagente, anti-HCV reagente, anti-HBsAg
reagente
- CD4=560 cls/mm
- CV (HIV)=18000 cpias/ml
- Pedir PCR qualitativo
- Conduta teraputica: AZT + 3TC + Lopinavir/Ritonavir
Samya Mehanna
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ANEXO
Recomendao MS
2 ITRN + 1 ITRNN ou
2 ITRN + 1 IP/r
ESQUEMA
MEDICAMENTO 1
MEDICAMENTO 2
MEDICAMENTO 3
Esquema Bsico
Zidovudina (AZT)*
Lamivudina (3TC)*
Efavienz (EFV)
Gestante
Zidovudina (AZT)**
Lamivudina (3TC)
Nevirapina (NVP)
Falncia do
Tratamento
Tenofovir (TDF)
Lamivudina (3TC)
Atazanavir (ATV)/r ou
Lopinavir (LPV)/r
(Zidovudina [AZT])
* AZT + 3TC = Biovir (BR) ou Combivir (USA). ** A gestante deve fazer profilaxia com AZT injetvel na hora do parto.
Tudo o Que Voc Sempre Quis Saber
Sobre Antiretrovirais Grupo ARV
ANEXO
GRUPO DE ARV
Inibidores da Transcriptase Reversa Anlogos de
Nucleosdeos/ Nucleotdeos (ITRN)
Recomendao MS
2 ITRN + 1 ITRNN ou
2 ITRN + 1 IP/r
Samya Mehanna
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