Accesos Venos Niño

ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-742-A-10
36-742-A-10
Accesos venosos percutneos

en el neonato, el lactante y el nio
J. C. Granry
C. Lejus
C. Mercier
Es indispensable que todo mdico que trate a nios enfermos tenga conocimientos
tericos y sobre todo prcticos del abordaje venoso en pediatra.
Es muy importante respetar el sistema venoso, especialmente en aquellos nios que
padecen trastornos crnicos. Por lo general, suele bastar con una va venosa perifrica
y a menudo se deben escoger en primer lugar las venas distales de la extremidad superior no dominante.
Las indicaciones de una va venosa profunda son muy concretas y su eleccin depender fundamentalmente de la experiencia del profesional. Actualmente, gracias a los
materiales que se utilizan (poliuretano, silicona), los catteres son mucho ms duraderos. No obstante, siguen siendo muy frecuentes las complicaciones (en especial las
infecciosas). Para limitar su incidencia hay que tomar medidas de asepsia muy rigurosas y manipular lo menos posible la lnea venosa. Nunca se debe proceder a un abordaje venoso sistemtico de los pacientes peditricos (excepto en el caso de la anestesia general); si se necesita una va de este tipo, se deben seguir protocolos rigurosos
para su colocacin y control.
Introduccin
Elsevier, Pars
Es indispensable que todo mdico que trate a nios enfermos tenga conocimientos tericos y sobre todo prcticos
del abordaje venoso en pediatra.
Los avances tcnicos permiten mantener actualmente las
vas venosas durante varias semanas o incluso meses, evitando de ese modo las agresiones repetidas en el transcurso
de las enfermedades crnicas, y muy especialmente en
oncologa hematolgica.
Existe un considerable riesgo yatrgeno, fundamentalmente de tipo infeccioso. Por consiguiente, las medidas preventivas son esenciales, en especial la asepsia de la zona de puncin y las precauciones durante las manipulaciones.
La colocacin de una va venosa en un nio no es una maniobra anodina. Es necesario preguntarse siempre lo siguiente:
Jean-Claude GRANRY: Professeur des Universits, praticien hospitalier, service danesthsie-ranimation chirurgicale, CHU, 4, rue Larrey, 49033
Angers cedex 01, France.
Corinne LEJUS: Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier,
service danesthsie-ranimation chirurgicale, CHU, 5 alle de lle
Gloriette, BP 10005, 44035 Nantes cedex 01, France.
Colette MERCIER: Professeur des Universits, praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation, CHU, 49, boulevard Branger, 37044 Tours
cedex, France.
Necesita el nio una va venosa? En caso afirmativo, dnde

hay que pinchar y que material hay que emplear (en funcin
de la duracin previsible de la perfusin)? Qu riesgos conlleva la colocacin de una va venosa (teniendo en cuenta la
patologa, los frmacos utilizados, el comportamiento del
nio, etc.)? La respuesta sistemtica a estas preguntas permite mejorar considerablemente la calidad asistencial rutinaria.
Sistema venoso del nio

Venas superficiales
Son muy numerosas en el nio y presentan importantes
variaciones anatmicas, que se acentan an ms con el
desarrollo progresivo del panculo adiposo.
Venas del cuero cabelludo (fig. 1)
Todas estas venas convergen desde la periferia hacia el centro. Se las suele clasificar en tres grupos: anterior, lateral y
posterior. El grupo anterior comprende dos venas supraorbitarias que se unen para formar la vena frontal mediana; la
vena parietal principal se une a la vena frontal lateral y
forma la vena temporal superficial, visible perfectamente
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mos con las venas marginales externa e interna. De esta ltima nace la vena safena interna, que discurre por delante
del malolo interno. Normalmente, es fcil acceder a la
vena en ese punto.
Venas profundas
Vena umbilical (fig. 3)
Transporta la sangre oxigenada de la placenta hasta el feto.
Nace en el ombligo y se dirige hacia arriba y hacia la derecha en direccin a la cara inferior del hgado, en donde se
une a la rama izquierda de la vena porta. El conducto venoso de Arancio, o ductus venosus, comunica directamente el
conjunto formado por las venas porta y umbilical con la
vena cava inferior, estableciendo un shunt que evita en
parte la circulacin heptica. En un neonato a trmino
tiene un calibre interior de unos 2 mm.
Seno venoso longitudinal (fig. 4)
1 Venas del cuero cabelludo y la cara. 1. vena facial; 2. vena frontal

mediana; 3. vena parietal principal; 4. vena frontal lateral; 5. vena
temporal superficial; 6. vena occipital; 7, vena yugular externa; 8,
vena infraorbitaria.
por delante del pabelln auricular; el grupo posterior est

compuesto por las venas retroauricular y occipital, que se
juntan en el cuello.
Venas cervicales
La vena yugular externa suele ser voluminosa en el lactante. Nace en la regin parotdea y termina en la base del cuello, en donde desemboca en la vena subclavia. La vena yugular anterior se anastomosa con las yugulares interna y externa homolaterales. Desciende siguiendo la lnea media y despus en sentido oblicuo, por fuera y por encima de la horquilla esternal, hasta desembocar en la vena subclavia.
Venas de la extremidad superior (fig. 2A)
Generalmente se puede acceder bastante bien a estas venas
en el nio, independientemente de su edad, en tres zonas
preferentes:
el dorso de la mano: las arcadas venosas digitales, que
discurren sobre las primeras falanges, se juntan para formar
las venas metacarpianas, que a su vez se anastomosan en
una arcada dorsal superficial;
la cara anterior de la mueca: las redes venosas de la
mano dan origen a las tres venas del antebrazo: la radial
superficial, la cubital superficial y la radial accesoria. Estas
venas suelen ser bastante visibles en el lactante;
el pliegue del codo: las venas baslica y ceflica, que
nacen de las venas precedentes, son dos de las principales
vas de abordaje. La vena baslica, que discurre por el borde
interno del bceps, suele tener bastante calibre, incluso en
el recin nacido (1,5 mm).
Venas de la extremidad inferior (fig. 2B)
En el dorso del pie se puede identificar fcilmente la arcada venosa dorsal superficial, que se contina por sus extrepgina 2
El seno longitudinal superior, situado en la lnea media,

discurre en sentido anteroposterior por un canal de la
superficie interna de la bveda craneal, ocupando en toda
su longitud el borde superior convexo de la hoz del cerebro. Presenta una seccin transversal en forma de tringulo issceles, claramente visible en las tomografas, con la
base ligeramente curvada y adherida a la pared sea. El
calibre del seno aumenta progresivamente en sentido
anteroposterior, alcanzando aproximadamente 1 cm en su
punto ms posterior. Junto con los senos longitudinal inferior y derecho garantiza el drenaje venoso cortical (amarras venosas del cerebro), ocupando los tres bordes de la
hoz del cerebro. Recibe numerosas venas cerebrales y
seas y se anastomosa con la circulacin extracraneal por
mediacin de la vena emisaria del agujero parietal. Como
las dems venas de este grupo, desemboca en la confluencia posterior o prensa de Herfilo. Debido a sus caractersticas anatmicas, el seno longitudinal superior es el
nico seno al que se puede acceder en un neonato o un
lactante con las fontanelas abiertas [34]. En esa zona slo se
encuentra a unos milmetros de la pared cutnea. Los
senos venosos son rgidos y no se pueden contraer.
Adems, carecen de vlvulas.
Vena yugular interna (fig. 5)
Las referencias anatmicas de esta vena suelen ser bastante
constantes. No obstante, en los nios menores de un ao el
tejido adiposo y la cortedad del cuello modifican los puntos
de referencia habituales. La vena yugular interna nace de
los senos venosos intracraneales. A la altura del orificio rasgado posterior, el seno lateral se contina con el golfo de la
yugular interna. La vena desciende inicialmente en sentido
anteroinferior, y despus discurre verticalmente hasta la
base del cuello, por detrs de la extremidad esternal de la
clavcula, en donde se une a la vena subclavia para formar
el tronco venoso braquioceflico. Este trayecto suele coincidir con una lnea que une la punta de la apfisis mastoides
con la articulacin esternoclavicular. La vena yugular interna, la arteria cartida interna y el nervio vago discurren juntos dentro de la misma vaina vascular. La vena se sita en un
primer momento por detrs de la arteria cartida, despus
discurre por su borde externo y finalmente sigue una trayectoria anteroexterna. En su segmento medio, el paquete
vasculonervioso del cuello est recubierto siempre por el
msculo esternocleidomastoideo. Por detrs de los vasos se
sitan la aponeurosis prevertebral, los msculos prevertebrales y las apfisis cervicales transversas. En su parte inferior, la vena yugular interna discurre por detrs del tringulo formado por las inserciones esternal y clavicular del
Anestesia
ACCESOS VENOSOS PERCUTNEOS EN EL NEONATO,

EL LACTANTE Y EL NIO
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3 Circulacin umbilical (modificada segn Kahle, Leonhardt, Platzer,

Flammarion 1989). 1. aorta; 2. conducto arterial; 3. vena cava
superior; 4. arteria pulmonar; 5. agujero oval; 6. ventrculo derecho; 7. ventrculo izquierdo; 8. hgado; 9. conducto venoso; 10.
vena cava inferior; 11. vena porta; vena umbilical; 12. arterias
umbilicales.
msculo esternocleidomastoideo. Por detrs de esta regin

de la base del cuello discurren los nervios frnico y vago.
Por la izquierda, el conducto torcico se anastomosa a la
altura de la unin entre las venas yugular interna y subclavia. El calibre de la vena aumenta progresivamente en sentido descendente (en el neonato, el dimetro medio es de
unos 3 mm). En su parte inferior, la vena presenta una dilatacin fusiforme a la altura de una vlvula del ostium (1 cm
por encima de la clavcula).
1
Vena subclavia (fig. 6)
2
3
2 A. Venas de las extremidades superior e inferior. 1. vena subcutnea abdominal; 2. cayado de la vena safena interna; 3. vena
safena interna; 4. vena peronea; 5. vena ceflica; 6. vena baslica;
7. vena radial superficial; 8. vena radial accesoria; 9. vena cubital
superficial.
B. Venas del pie. 1. vena marginal interna; 2. vena marginal externa; 3. arcada venosa dorsal superficial.
La vena subclavia nace de la vena axilar y se une a la yugular interna para formar el tronco venoso braquioceflico.
Sigue una trayectoria rectilnea y ms o menos transversal
de afuera hacia adentro, discurriendo como la arteria sobre
la primera costilla por detrs de la clavcula y del msculo
subclavio. Por consiguiente, se sita en la parte inferior del
tringulo supraclavicular, formado por fuera por el borde
anterior del msculo trapecio, por dentro por el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo y por debajo
por el tercio medio de la clavcula. La vena queda siempre
protegida anteriormente por la clavcula. Ocupa siempre
una posicin ms anteroinferior que la arteria. Por detrs
de la arteria emerge la cpula pleural. El nervio frnico se
cruza con la vena subclavia por detrs. A la izquierda, el
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4 Seno longitudinal superior. 1. seno
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derecho; 2. seno longitudinal

superior; 3. gran vena de Galeno;
4. hoz del cerebelo; 5. seno longitudinal inferior; 6. seno cavernoso;
7. prensa de Herfilo; 8. tienda del
cerebelo; 9. seno lateral; 10. seno
petroso inferior; 11. vena yugular
interna; 12. seno petroso superior.
12
conducto torcico penetra en el ngulo formado por las

venas yugular interna y subclavia.
En el neonato, la vena sigue una trayectoria ms ceflica.
Habitualmente, la vena subclavia derecha forma un ngulo
de 90 con la vena yugular interna del mismo lado.
Tambin en el lado derecho, el ngulo formado con la vena
cava superior es ms agudo que en el lado izquierdo y, por
consiguiente, es ms difcil de franquear, especialmente en
los nios menores de un ao [21].
Cuadro I. Caractersticas de las agujas epicraneales.

Agujas
epicraneales
(calibre EEUU)
Dimetro
externo (mm)
Longitud
de la aguja
(mm)
Longitud
del tubo de
conexin (mm)
27
0,4
9,5
300
25
0,5
23
0,6
19
330
21
0,8
19
Vena axilar (fig. 7)

La vena axilar nace de la vena baslica a la altura del hueco
axilar. Sigue una trayectoria ascendente hacia la parte superior del hueco y se convierte en la vena subclavia en el
borde inferior de la primera costilla. La vena discurre por
dentro y ligeramente por debajo de la arteria. Se puede ver
claramente bajo la piel del lactante, ya que su parte ms distal queda bastante superficial por fuera del msculo pectoral menor. Con la excepcin del nervio cutneo medial del
antebrazo, los componentes del plexo braquial quedan ms
cerca de la arteria que de la vena.
Vena femoral (fig. 8)
Su anatoma presenta varias ventajas, en especial la de discurrir justo por dentro de la arteria femoral (cuyos latidos
se perciben siempre con claridad), incluso en el neonato.
En el muslo, la vena femoral discurre siempre a lo largo de
la arteria femoral, recibe la vena safena interna a la altura
del tringulo de Scarpa y termina en el arco crural, convirtindose en la vena ilaca externa. Por fuera, el nervio femoral est separado de la vena femoral por la arteria. Las venas
pudendas externas desembocan en la vena safena interna
justo por dentro de la vena femoral. A menudo se pueden
palpar a esa altura ganglios inguinales superficiales y profundos.
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Indicaciones de una va de acceso venoso

Para decidirse a colocar una va venosa a un nio es necesario analizar una serie de factores.
Va venosa superficial
Est indicada una va venosa superficial si:
la perfusin tendr una duracin previsiblemente corta;
las soluciones administradas no son hipertnicas y los
frmacos inyectados no son perjudiciales para la vena de
pequeo calibre;
no est indicada la nutricin parenteral;
el nio presenta un cuadro clnico estable sin signos de
agravamiento.
Generalmente, es posible colocar una va venosa superficial
a cualquier edad, incluyendo a los recin nacidos. La zona
elegida depender ante todo de las condiciones locales
(hematoma, quemaduras, etc.), del tamao y de la visibilidad de las venas. Tanto en el nio como en el adulto, hay
que elegir en primer lugar las venas distales de la extremidad superior no dominante. En segundo lugar, se escogern
las venas de las extremidades inferiores o de los pliegues de
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5 A. Referencias anatmicas de la vena yugular interna (corte

transversal a la altura de C6, por encima del tringulo de Sdillot).
1. msculo esternocleidomastoideo; 2. vena yugular interna; 3.
nervio neumogstrico o vago; 4. arteria cartida primitiva; 5. nervio recurrente; 6. msculos hioideos.
B. Vena yugular interna. Anatoma, referencias. 1. msculo
digstrico; 2. nervio larngeo superior; 3. arteria tiroidea superior;
4. msculo escaleno anterior; 5. vena yugular interna; 6. nervio
frnico; 7. arteria tiroidea inferior; 8. arteria subclavia; 9. vena subclavia; 10. msculo omohioideo; 11. cartlago tiroides; 12. arteria
tiroidea superior; 13. glndula tiroides; 14. msculo esternocleidomastoideo.
Cuadro II. Caractersticas de los catteres cortos.

Catteres
cortos
(calibre
EEUU)
Dimetro
externo
(mm)
Dimetro
interno
(mm)
26
24
22
20
18
0,6
0,6 a 0,7
0,8 a 0,9
1 a 1,1
1,3
0,4
0,5
0,7
0,9
0,4
a 0,52
a 0,68
a 0,84
a 1,04
Longitud
del catter
(mm)
18
25
25
32
19
a 19
a 28
a 32
a 38
Flujo
(ml/min)
10
18 a 24
24 a 48
52 a 74
100
13
8
14
9
la va venosa umbilical en el neonato que sufre;

la va venosa femoral en caso de paro cardiorrespiratorio
o de shock hipovolmico.
Mientras que, en las mismas condiciones, se deben desaconsejar las siguientes vas:
seno longitudinal superior en el lactante;
vena subclavia en caso de insuficiencia respiratoria.
Vas venosas perifricas

flexin (codos), debido a las dificultades habituales para la
fijacin y a las molestias que tiene que soportar el nio.
Va venosa profunda
Las indicaciones para una va venosa profunda son muy
concretas:
una perfusin de duracin previsiblemente prolongada;
necesidad de administrar soluciones hipertnicas o frmacos agresivos para las venas de calibre reducido;
indicacin de nutricin parenteral;
necesidad de medir la presin venosa central debido al
estado clnico.
La eleccin de la va venosa profunda depender ante todo
de la experiencia del profesional. No obstante, en caso de
urgencia, se recomiendan preferentemente las siguientes
vas de abordaje:
Material
El material empleado en pediatra es fundamentalmente de
dos tipos: las agujas epicraneales y los catteres cortos con
aguja gua.
Agujas epicraneales
Cada vez se utilizan menos, excepto en los prematuros y los
neonatos y, a cualquier edad, para la extraccin de muestras de
sangre. En el cuadro I se indican sus caractersticas tcnicas.
Las agujas metlicas llevan una cubierta de silicona y tienen
un bisel corto, lo que permite una introduccin transcutnea segura. Unas aletas de plstico facilitan su fijacin. En
los prematuros se emplean agujas muy cortas para limitar el
riesgo de atravesar la vena. Por ltimo, el tubo de conexin
contiene una pequea cantidad de lquido (0,25-0,40 ml).
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1
6 Vena subclavia. Anatoma, referencias. 1. trquea; 2. cpula pleural; 3. msculo escaleno anterior; 4. nervio frnico; 5. plexo braquial; 6. arteria subclavia; 7. conducto torcico; 8 vena subclavia.
8 Vena femoral. 1. vena femoral; 2. vena safena; 3. arteria femoral;

1
7 Vena axilar. Anatoma, referencias. 1. vena baslica; 2. nervio cutneo medial; 3. msculo pectoral mayor; 4. plexo braquial; 5. arteria axilar; 6. vena axilar.
Con este tipo de material, los riesgos trombognico e infeccioso son muy limitados, debido probablemente a la vida
media generalmente corta de la va venosa.
Catteres cortos
Son los ms utilizados. Los diferentes calibres existentes
permiten acceder a la mayora de las venas, desde los prematuros a los adolescentes (cuadro II).
El material que se emplea actualmente es el poliuretano
(vialn) o el politetrafluoroetileno (tefln, neofln). Este
ltimo presenta la ventaja de tener una gran inercia qumica (hemocompatibilidad) y unas propiedades mecnipgina 6
4. nervio femoral; 5. arco crural; 6. vena epigstrica superficial; 7.

ganglios inguinales profundos; 8. vena pudenda externa superficial.
cas muy adecuadas (rigidez, deslizamiento por el interior

de la vena). Estas ventajas explican la mayor duracin de
los catteres cortos en comparacin con las agujas epicraneales.
Los avances tecnolgicos permiten mejoras constantes:
cmara de reflujo ms voluminosa y tapn de micropartculas que evita la exposicin a la sangre del paciente;
aletas de fijacin con una base plana que permiten una
fijacin muy estable;
prolongadores obturadores adaptables;
mandriles obturadores que permiten conservar el abordaje venoso sin mantener la perfusin;
puntos de inyeccin con vlvula antirreflujo, etc.
La eleccin del calibre del catter depender del dimetro
aparente de la vena, de la edad y de la situacin clnica del
nio. Cuando es necesario proceder a un llenado vascular
rpido e importante, se debe elegir el catter ms grueso y
corto posible (ley de Poiseuille). En algunos casos, se puede
practicar una prepuncin cutnea con una aguja para no
deteriorar la punta del catter corto, lo que podra provocar lesiones endovenosas.
Preparacin
Del lugar de puncin
Se debe desinfectar minuciosamente la piel. Es indispensable lavarse las manos. Se recomienda usar guantes desechables (no estriles). El antisptico ms utilizado es la
clorohexidina alcohlica para campo operatorio. Tarda 1
minuto en actuar y su efecto dura unos 45 minutos. Se
debe efectuar una primera aplicacin antes de preparar el
Anestesia

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adecuado para el dimetro aparente de la vena (normalmente una aguja epicraneal de calibre entre 27 y 25 G o un
catter corto de calibre entre 26 y 24 G). El reflujo venoso
no suele ser abundante o aparece con retraso. La inyeccin
lenta de entre 0,5 y 1 ml de lquido de perfusin permite
confirmar la posicin correcta de la aguja, que deber quedar perfectamente inmovilizada (colodin y apsito autoadhesivo transparente).
Mantenimiento y control
Esta va de abordaje suele tener una vida til relativamente
corta (48 horas). Se puede prolongar su viabilidad inmovilizando la cabeza. Es imprescindible retirar inmediatamente la aguja o el catter si se observa cualquier anomala local
(hinchazn, eritema).
9 Abordaje yugular externo. 1. anastomosis entre las venas yugulares externa y anterior; 2. vena yugular anterior; 3. vena occipital;
4. vena yugular externa.
material. El mdico debe efectuar una segunda aplicacin

inmediatamente antes de la puncin. En nios mayores de
un ao se puede usar tambin la polividona yodada. En los
neonatos y sobre todo en los prematuros, es preferible no
utilizar este producto debido al riesgo de hipotiroidismo
transitorio.
Al margen de las urgencias, actualmente es muy recomendable aplicar una crema anestsica sobre la zona prevista
para la puncin [40]. Para que pueda actuar adecuadamente, se debe aplicar en cantidad suficiente (2 g como media
por zona de puncin) y como mnimo 1 hora antes de la
puncin venosa bajo un apsito autoadhesivo transparente
oclusivo. Si se va a colocar un catter corto de gran calibre
(18G o superior) a un nio mayor, resulta muy sencillo y eficaz inyectar un anestsico local (lidocana al 1 % sin adrenalina) en la zona de puncin.
Del paciente
Si se va a colocar una va venosa a un nio consciente (en la
prctica, de ms de 4 a 5 aos de edad) es necesario darle
alguna explicacin. Se debe actuar con seguridad y precisin, respondiendo a cualquier pregunta que pueda plantear el paciente. Es aconsejable utilizar algunas zonas determinadas y evitar otras. As, por ejemplo, se debe evitar la
perfusin a travs de las venas de la mano dominante en los
nios que pueden comer o que se chupan el pulgar de esa
mano, y las venas de las extremidades inferiores en los
nios que pueden ponerse de pie o caminar, etc.
Venas del cuero cabelludo

Es una va muy utilizada en los neonatos y sobre todo en los
prematuros. Puede ser tambin muy til en anestesia peditrica cuando no se puede visualizar ninguna otra vena
superficial. Se utilizan preferentemente las ramas de la vena
temporal superficial o la vena frontal mediana. No es necesario afeitar sistemticamente el cuero cabelludo. Se debe
evitar esta va si existen lesiones en el cuero cabelludo (traumticas, infecciosas) o alguna malformacin craneal.
Complicaciones especficas
En los nios muy pequeos es relativamente frecuente la perfusin de una arteria de pequeo calibre. Se debe retirar
inmediatamente el material de puncin si aparecen pequeas
placas blanquecinas alrededor de la zona de perfusin durante la prueba de inyeccin inicial y, a fortiori, si se observa reflujo de sangre a travs del tubo de conexin. Es indispensable
comprimir la zona durante algunos minutos para evitar una
hemorragia local, que a veces puede ser abundante.
Vena yugular externa

Con mucha frecuencia, es la vena perifrica ms gruesa y
visible en la mayora de los nios. Paradjicamente se utiliza muy poco. Las indicaciones son las mismas de cualquier
va venosa perifrica; no obstante, conviene tener presente
que el catter suele tener una vida til muy corta en esta
zona (debido a los movimientos de la cabeza). Las contraindicaciones fundamentales son la cortedad del cuello,
las infecciones cutneas cervicales (supuracin de los pliegues de flexin) o la agitacin intensa del paciente. Los
trastornos de la coagulacin no contraindican esta va.
Tcnica (fig. 9)
Se elige la vena ms visible. Se coloca al nio en decbito
dorsal, con la cabeza colgando (con una rodillo grueso bajo
los hombros, si lo permite el estado clnico) y vuelta hacia el
lado contrario a la puncin. El mdico comprime la vena
con un dedo por debajo del punto de puncin para hacerla
resaltar. Al mismo tiempo, conviene tensar la piel por encima para enderezar la vena. El ngulo mandibular suele dificultar la puncin, especialmente si se utiliza una jeringa para
visualizar mejor el retorno venoso, el cual suele ser abundante y puede sobrepasar fcilmente el catter. Conviene
inmovilizar completamente el catter. Normalmente, el flujo
libre de perfusin es excelente, pero puede variar con los
cambios de posicin de la cabeza.
Conviene usar un apsito autoadhesivo transparente para
poder controlar visual y manualmente el punto de puncin.
El apsito debe ser oclusivo y se debe cambiar a menudo
(son frecuentes los desprendimientos debidos a los movimientos de la cabeza).
Tcnica
Para visualizar mejor la vena se la puede comprimir colocando un dedo por encima y estirando ligeramente el plano
cutneo con otro dedo por debajo de la zona de puncin.
Hay que elegir una aguja o un catter corto con un calibre
Se debe interrumpir la maniobra si aparece un hematoma

durante la puncin. La hemorragia local puede ser rpida y
abundante, pero la compresin externa es fcil y eficaz. Se
debe optar siempre por una posible extravasacin.
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Cuadro III. Principales catteres centrales utilizados en el nio.

Nombre
y marca
Material,
dimensiones,
longitud (L),
dimetro externo (DE)
Seldiflex Plastimed
Poliuretano, conexin
fija, L = 8, 11, 15 cm
DE = 1,0 mm (< 10 kg),
1,3 mm ( 10 kg),
(20G- 19G)
Careflow
Becton-Dickinson
Poliuretano y vialn,
conexin fija, L = 13 cm
DE = 0,7 y 1,3 mm
(22G- 18G)
Hydrocath Ohmeda
Poliuretano, conexin
fija, L = 100, 150,
200 mm DE = 0,7-0,9
y 1,2 mm
(22G - 20G - 18G)
Leader-Flex Vygon
Poliuretano, L = 4,6, 8,
10 cm DE = 0,7-0,91,2 mm
(22G - 20G - 18 G)
Nutricath S Vygon
Silicona, conexin
amovible, L = 35 cm,
DE = 1,3 (> 10 kg) y
1,7 mm (> 20 kg)
Indicaciones
Tcnica de colocacin
Ventajas
Inconvenientes
Presin venosa central,

nutricin parenteral de
corta duracin
Mtodo de Seldinger:
subclavia, yugular
interna, femoral
Facilidad, rapidez de
colocacin, urgencia
Sin tunelizacin,
duracin limitada
(< 15 das)
Nutricin parenteral de
duracin media
Mtodo de Seldinger
con Desilet,
introductor de tefln
de gran calibre
Tunelizacin,
mejor fijacin
Sin mandril,
desplazamiento fcil
Venas superficiales de la extremidad superior
Tcnica
Las venas ms accesibles de los nios se encuentran casi siempre en el dorso de la mano, en la cara anterior de la mueca y
en el pliegue del codo. Normalmente, se eligen en primer
lugar las venas de la extremidad superior. Esta eleccin debe
estar justificada; la puncin se debe efectuar siempre sobre
piel sana, comenzando por el extremo distal. Para una anestesia de corta duracin, la puncin de las zonas de flexin
(mueca) no suele tener consecuencias. Si es necesario mantener la va venosa durante ms tiempo, es preferible evitar los
pliegues de flexin, ya que obligan a inmovilizar la extremidad. Este tipo de puncin est contraindicado cuando existen
lesiones localizadas, infecciosas o no (edema, hematoma, etc.).
Apenas difiere de la descrita previamente. No obstante, la

vena safena, que discurre internamente a la altura del malolo, es a veces muy poco visible; no obstante, se puede puncionar igualmente findose de su trayectoria habitual, que
es prcticamente constante.
Tcnica
Es necesario insistir en el tamao del manguito, que debe
adecuarse al peso del nio. Una vez colocado el manguito,
la vena debe quedar bien visible y palpable. Con la mano
libre se sujeta la extremidad del nio y con un dedo se tensa
la piel por encima de la zona de puncin, sin aplastar la
vena. Cuanto ms joven es el nio, menor deber ser el ngulo de puncin a fin de evitar la transfixin de la vena. Si se
va a cateterizar la vena, es necesario sujetar la base del catter hasta haberlo fijado a la piel.
Tambin en este caso, es necesario examinar la zona de
puncin varias veces al da. El sistema de fijacin no debe
ocultar dicha zona.
Venas superficiales de la extremidad inferior

Se suele optar por una va venosa de la extremidad inferior
cuando no es posible utilizar o ha fracasado una va en las
extremidades superiores. La puncin suele ser dolorosa en
el pie y el tobillo. Adems, la fijacin del catter es ms difcil en esa zona. Los movimientos del tobillo y el pie suelen
limitar la vida til del catter.
pgina 8
Complicaciones comunes a las vas venosas

perifricas
Las principales complicaciones de estas vas de abordaje son
las infecciones locales o sistmicas, los hematomas, la perfusin extravenosa, la necrosis cutnea y la tromboflebitis.
Infecciones
El riesgo infeccioso es mnimo con las agujas epicraneales.
Las infecciones localizadas son ms frecuentes con los catteres cortos (5,4 % con los catteres de tefln, 6,9 % con los
catteres de vialn) [73]. Por el contrario, el riesgo de septicemia es muy reducido. El riesgo de infeccin aumenta con
la lesin mecnica del endotelio venoso, debido a la naturaleza de la solucin perfundida (lpidos, frmacos venotxicos [24]).
Se debe retirar inmediatamente el catter si aparecen signos locales o generales de infeccin o si el paciente es de
alto riesgo (inmunodepresin).
Hematomas
Aparecen de forma inmediata o muy precozmente tras la
puncin venosa. Su aparicin obliga a retirar el catter y a
buscar otra zona para la puncin. La compresin externa
prolongada evita la extensin del hematoma.
Se puede formar un hematoma importante como consecuencia de una puncin arterial accidental (arteria del
cuero cabelludo, arteria humeral en los nios ms pequeos, arteria pedia). Tambin en este caso, la compresin
manual durante varios minutos limita la difusin sangunea. Es muy poco frecuente que se produzca un espasmo
arterial.
Anestesia

Perfusin extravenosa y necrosis cutnea

La perfusin extravenosa es una posibilidad ms frecuente.
La perfusin extravenosa de la solucin perfundida suele
dar lugar a una infiltracin tisular sin consecuencias importantes. En algunos casos, la falta de un control adecuado de
la zona de puncin, asociada a la administracin de determinados frmacos (adriamicina, metotrexato, tiopental,
diazepam, etc.), puede provocar una necrosis del tejido
celular subcutneo. Las soluciones electrolticas (cloruro
clcico) tambin pueden originar lesiones tisulares importantes en caso de extravasacin.
Tromboflebitis
Las tromboflebitis se ven favorecidas por numerosos factores. El ms destacado es la estasis venosa, tanto mayor cuanto ms se acerca el calibre del catter al de la vena. Los otros
factores de riesgo guardan relacin con los materiales
empleados, con la irritacin mecnica de la vena por el
extremo del catter y, sobre todo, con las caractersticas qumicas de las soluciones y los frmacos perfundidos. Todas
las soluciones hipertnicas son agresivas para las venas
(nunca se debe administrar a un nio suero glucosado con
una concentracin superior al 10 % a travs de un catter
corto), pero tambin lo son los aminocidos y algunos antibiticos y antifngicos (vancomicina, anfotericina B).
Lgicamente, todos estos factores obligan a tomar las medidas de prevencin pertinentes.
Vas venosas profundas

Materiales que se pueden utilizar a cualquier edad
Diferentes materiales
La fabricacin de un catter exige requisitos biolgicos y
fisicoqumicos. El material del catter debe ser biocompatible, hemocompatible, no trombognico y bioestable, debe
ser qumicamente inerte, no alterarse con los frmacos
administrados y deformarse en funcin del entorno.
Adems, debe ser liviano, flexible, resistente y radiopaco,
debe tener una pared fina con un cociente dimetro interno (DI)/dimetro externo (DE) elevado, se debe poder
esterilizar y debe tener conexiones de seguridad de tipo
luer-lock. Si se respetan la mayora de estos criterios se pueden reducir los importantes riesgos infecciosos y trombticos que se observan con el polietileno, el cloruro de polivinilo (PVC) y el tefln, demasiado rgidos e incompatibles
con un empleo prolongado y, por consiguiente, cada vez
menos utilizados para el cateterismo central, aunque sea de
corta duracin. Di Costanzo [32] ha podido demostrar claramente esta diferencia de tolerancia basndose en las
lesiones vasculares inducidas por cinco materiales (polietileno, dos polmeros fluorados, silicona y poliuretano) introducidos por va femoral en la vena cava del conejo y mantenidos durante diez das; este autor confirm la trombogenicidad de los materiales rgidos y la buena tolerancia de la
silicona y el poliuretano. Pero aunque los polmeros utilizados actualmente han tenido que pasar por un proceso de
seleccin muy estricto, ninguno de ellos rene todava
todas las condiciones ideales. El elastmero de silicona es
muy flexible y poco trombognico, pero sus paredes son
relativamente gruesas y es tan flexible que es necesario utilizar una gua Desilet para introducirlo en la vena, lo que
complica su manipulacin. No obstante la mayora de los
trabajos publicados reconocen su superioridad en los
36-742-A-10
pacientes infantiles [29, 45]. El poliuretano presenta propiedades mecnicas superiores a las de la silicona: mayor flexibilidad, resistencia a los pliegues, pared ms fina (con un
mayor cociente DI/DE), facilidad de introduccin en la
vena y, por consiguiente, menor alteracin de la pared vascular.
Tipos de catteres
Se diferencian por el material con el que estn fabricados,
por el dimetro, la longitud, la conexin distal amovible o
no, el nmero de luces y la existencia de un manguito en su
trayecto de tunelizacin; por ltimo, pueden ir conectados
a un recipiente totalmente implantado (cmara implantable).
Catter venoso central convencional
Es un catter con una sola luz, cuyo extremo externo lleva
una conexin proximal amovible o no, que permite la tunelizacin. Se distinguen (cuadro III):
los catteres de poliuretano que se pueden introducir
fcilmente en una vena central por el mtodo de Seldinger
(el catter se desliza directamente a lo largo de un mandril
metlico). Su extremo es fijo y normalmente no se puede
tunelizar, ya que para ello hay que emplear un dilatador
venoso pelable. Se pueden colocar muy fcilmente durante
una intervencin en la que se necesite medir la presin
venosa central, y se pueden mantener brevemente (de 10 a
15 das) durante el perodo postoperatorio, amarrndolos
fuertemente con un lazo espartano;
los catteres de silicona, que se utilizan para la alimentacin parenteral de duracin media o prolongada, y que
pueden ser tunelizados. Se pueden emplear dos tcnicas
para su colocacin:
por medio de una cnula de tefln, con la que se practica la puncin venosa: una vez retirada la aguja del introductor y confirmado el reflujo sanguneo, se introduce en
la cnula de tefln el catter con un mandril y se hace avanzar dicho catter hasta la vena cava superior. Una vez colocado, se retiran el mandril y la cnula. Pero las cnulas de
tefln tienen un dimetro exterior considerable y suelen
alterar la pared venosa durante la puncin;
empleando un Desilet y el mtodo de Seldinger; sta es
la tcnica ms recomendable: la aguja de puncin es fina;
primero se introduce una gua metlica y a continuacin un
Desilet de silicona que dilata la vena; despus de retirar el
dilatador, se introduce el catter dentro de la vaina de
Desilet y se retira esta ltima una vez que el catter quede
en la posicin correcta.
Independientemente de la tcnica que se utilice, se tuneliza el catter por va retrgrada y se conecta su extremo proximal a la conexin amovible.
Catter tunelizado con mandril de tipo Broviac-Hickman
(cuadro IV)
Consiste en un catter de silicona provisto en su parte
tunelizable de un mandril de dacrn situado en el punto
de unin de dos segmentos: un segmento fino distal, que
comprende la parte intravascular y la parte tunelizada, y un
segmento proximal reforzado. El mandril es colonizado
gradualmente por las clulas del tejido subcutneo, formando un tejido fibroso que garantiza la estabilidad mecnica y la fijacin del catter, y constituye una barrera contra las infecciones. No obstante, conviene efectuar una fijacin provisional con una sutura de reabsorcin lenta para
evitar el desplazamiento y la salida del mandril, que puede
necesitar ms de quince das para su estabilizacin definipgina 9
Cuadro IV. Principales catteres de tipo Broviac con mandril usados en el nio.
Material,
dimensiones,
longitud (L),
dimetro externo (DE)
Nombre
y marca
Nutricath tnel
con mandril Vygon
Indicaciones
Silicona (Siltech),
L = 75 cm
DE = 1-1,4-1,7 mm
Cuff-Cath Ohmeda
Nutricin parenteral
prolongada,
quimioterapia
(oncologa
hematolgica),
nutricin cclica, aporte
de hemoderivados
Poliuretano,
L = 50 cm, 60 cm
DE = 1,8-2,1 mm
Cook Critical care
Mtodo de Seldinger,
gua metlica en J,
dilatador
+ vaina pelable
Material
Cmara
Uso prolongado
Inconvenientes
Fijacin lenta del

mandril, riesgos de
infeccin, ausencia de
prolongador
desmontable
Ausencia de calibre
< 1,8 mm: indicacin
para > 15 kg
Tunelizacin
Silicona, vaina pelable

(Peel-Away
Introducer), L = 8, 12,
25 cm DE = 1-1,3-1,62,1 mm
Introductor con vaina

pelable de pequeo
calibre
Cuadro V. Principales sistemas de cmara implantable de modelo

peditrico (peso de la cmara inferior a 5 g).
Caractersticas
Catter
Cmara
Catter
Bardport
Bard
titanio o
polmero
silicona ORX
peso = 3,2 g
DB =
24, 8 mm
DI: 1,0 mm
DE: 2,2 mm
Celsite
Babyport
Braun
titanio,
epoxi
poliuretano
ORX
peso = 2,5 g
DB = 22 mm
DI: 0,8 mm
DE: 1,5 mm
Polysite
Perouse
IDSA
polmero
silicona ORX
peso = 4,5 g
DB =
17,6 mm
DI: 1,0 mm
DE: 2,2 mm
Mini
Sitimplant
Vygon
polmero
silicona ORX
peso = 4,5 g
DB =
23,0 mm
DI: 0,8 mm
DE: 1,3 mm
DB: dimetro de base; DI: dimetro interno; DE: dimetro externo.
tiva. Para retirar este catter hay que practicar una incisin
quirrgica, ya que si se tira con fuerza de l se puede romper, provocar una embolia gaseosa o incluso inducir su
migracin hacia el ventrculo derecho y la arteria pulmonar. Este catter fue diseado por Broviac en 1973 [13] para
un uso prolongado. Posteriormente, en 1978, Hickman [54]
modific este primer catter aumentando su dimetro,
facilitando la perfusin de los productos sanguneos y colocando dos mandriles a lo largo del segmento externo subcutneo: uno de ellos cercano al emplazamiento cutneo y
el otro cercano al lugar de la puncin venosa. Progresivamente se ha ampliado la denominacin de Broviac a
los catteres con mandril de silicona o poliuretano.
Generalmente, estos catteres se introducen en una vena
profunda: vena yugular interna o subclavia. Dada la flexibilidad de la silicona, es necesario utilizar el mtodo de
Seldinger introduciendo un conjunto de dilatador-vaina
pelable en la vena alrededor de la gua metlica. Para preparar el tnel subcutneo se emplea un tunelizador; se
practican dos pequeas incisiones en los extremos y se
introduce el catter por va subcutnea hasta el lugar de
puncin de la vena (por va antergrada). A continuacin
se introduce la parte intravascular del catter en la vaina
pelable, despus de haberla cortado a la longitud previsipgina 10
Ventajas
Silicona (Siltech),
conexin amovible,
L = 60 cm
DE = 1,3-1,7 y 2 mm
Lifecath Vygon
Nombre
y marca
Tcnica de colocacin
blemente necesaria para llegar hasta la aurcula derecha,

utilizando habitualmente como punto de referencia el tercer espacio intercostal anterior. Se retira el mandril varios
centmetros en el interior del tnel y se fija alrededor del
punto de emergencia a travs de la piel.
Catteres con dos o tres luces
Son de silicona o poliuretano y facilitan la administracin
simultnea de varios frmacos, permitiendo extraer muestras de sangre al mismo tiempo. Algunos de estos catteres
disponen de mandriles de colgeno impregnados de iones
de plata: el colgeno se disuelve progresivamente liberando los iones de plata, que tienen un efecto antibacteriano
en el punto de insercin del catter. El colgeno utilizado
es de origen bovino y biodegradable. Los resultados de un
estudio prospectivo controlado confirman una reduccin
significativa del riesgo de colonizacin y de infeccin del
catter [72].
Catteres con cmara de inyeccin implantable
Son catteres de silicona o poliuretano cuyo extremo distal
va conectado a un pequeo depsito implantado en el tejido subcutneo del trax del paciente. La cmara suele ser
de silicona y tiene una base metlica de titanio o de polmero; la membrana superior, de silicona gruesa (entre 4 y 5
mm) y a travs de la cual se efectan las inyecciones, constituye el tabique. El catter se puede colocar por va percutnea en las venas yugular interna o subclavia. Sin embargo,
para implantar el depsito (generalmente, en la vena subclavia interna) hay que practicar una incisin quirrgica.
Existen diversos modelos de uso exclusivamente peditrico,
que se utilizan fundamentalmente en los lactantes (peso de
la cmara inferior a 5 g) (cuadro V).
Preparacin
Del paciente
Tambin en este caso, y al margen de las situaciones de
urgencia, es necesario dar alguna explicacin al nio y a las
personas que le rodean, exponindoles con claridad la tcnica y sus inconvenientes. Siempre que sea posible, es preferible colocar el catter en el quirfano, en la sala de recuperacin o en una sala especfica del servicio de reanimacin. El nio debe estar rodeado del mejor entorno posible.
Para lavar al paciente se debe utilizar un jabn antisptico
compatible con el antisptico utilizado para preparar el
Anestesia

36-742-A-10
1 2
3
4
5
1
2
3
4
5
C
6
7
1
2
10
A. Abordaje de la vena yugular interna por dentro del msculo esternocleidomastoideo. 1. arteria cartida primitiva; 2. vena yugular interna; 3. clavcula; 4. cabeza
esternal del msculo esternocleidomastoideo; 5. cabeza clavicular del msculo
esternocleidomastoideo.
B. C. Abordaje de la vena yugular interna por el vrtice superior del tringulo de
Sdillot. 1. cabeza esternal del msculo esternocleidomastoideo; 2. cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo; 3. tringulo de Sdillot; 4. vena yugular interna; 5. arteria cartida primitiva; 6. clavcula; 7. primera costilla.
D. E. Abordaje de la vena yugular interna por detrs de la cabeza clavicular del
msculo esternocleidomastoideo. 1. cabeza esternal del msculo esternocleidomastoideo; 2. cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo; 3. vena
yugular interna; 4. manubrio esternal; 5. primera costilla; 6. clavcula.
campo quirrgico. En algunos casos, puede que convenga

colocar una mascarilla al nio.
La intervencin debe producir el menor dolor posible. El
procedimiento depender de la edad y la patologa del
nio. Si el paciente est consciente y coopera, en la mayora de los casos se puede utilizar un hipntico (midazolam)
asociado a un anestsico local. En el nio pequeo hay que
recurrir casi siempre a la anestesia general (ketamina). En
esas condiciones, la intervencin es muy sencilla. La anestesia garantiza una inmovilidad completa y una asepsia ptima. La posicin del paciente variar en funcin de la zona
escogida, pudiendo tener algunas repercusiones ventilatorias o circulatorias. De ah la importancia de una monitori-
zacin minuciosa (frecuencia cardaca, SpO2, presin arterial), en especial cuando la cabeza del nio queda cubierta
por los paos estriles.
Del mdico y del lugar de puncin
La colocacin del catter se debe llevar a cabo en condiciones de asepsia estricta: uso de mascarilla y gorro, lavado quirrgico de manos, bata y guantes estriles. En primer lugar, se procede a recubrir bien la piel de la zona con
clorohexidina alcohlica quirrgica o polividona yodada
drmica, respetando las contraindicaciones de esta ltima
(perodo neonatal, intolerancia al yodo). A continuacin,
se delimita el campo quirrgico con paos estriles de un
pgina 11
tamao adecuado para poder depositar sobre ellos el

material necesario. Seguidamente, se efecta una segunda
aplicacin de antisptico. Se deja pasar aproximadamente
1 minuto (para el secado) y ya se puede proceder a la
intervencin.
Vena yugular interna

Se han propuesto diferentes mtodos de puncin, a mayor
o menor altura de la vena yugular, por detrs o por delante
del msculo esternocleidomastoideo. Generalmente, se
elige la vena yugular derecha, dado que se encuentra en el
eje de la vena cava superior y la puncin no representa ningn peligro para el conducto torcico.
Tcnica
Para el xito de la intervencin es esencial la correcta colocacin del paciente. Hay que colocar al nio en decbito
dorsal, con un rodillo bajo los hombros y la cabeza girada
hacia el lado contrario e inmovilizada o sujeta por un ayudante. El msculo esternocleidomastoideo debe quedar
perfectamente visible. Si se gira excesivamente la cabeza se
modifican considerablemente las referencias anatmicas y
se reduce el flujo yugular. La posicin de Trendelenburg,
que incrementa considerablemente el dimetro de la vena
yugular interna, est contraindicada en caso de sufrimiento
cerebral y, a fortiori, de hipertensin intracraneal. La vena
yugular interna bisecciona el vrtice superior del tringulo
de Sdillot, delimitado interiormente por la cabeza esternal
del msculo esternocleidomastoideo, exteriormente por la
cabeza clavicular de ese mismo msculo e inferiormente
por el borde superior de la clavcula. Todos los abordajes
percutneos se llevan a cabo alrededor o por dentro de
dicho tringulo.
El abordaje anterior es el ms utilizado, especialmente en el
lactante (fig. 10 A). La puncin se efecta a 3 4 cm por
encima de la clavcula, en el punto medio de una lnea que
une la apfisis mastoides con la horquilla esternal, lateralmente al pulso carotdeo, formando un ngulo de unos 30
con la piel. Hay que dirigir la aguja hacia el pezn homolateral o hacia el punto de unin entre el tercio interno y los
dos tercios externos de la clavcula.
En el abordaje mediano la aguja penetra por el vrtice del
tringulo de Sdillot (entre 1 y 3 cm por encima de la clavcula, formando un ngulo de 30 a 40 con la piel y dirigindose tambin hacia el pezn homolateral. Este mtodo
se acerca mucho a la va media (fig. 10 B).
El abordaje posterior (va de Jernigan [57]) se utiliza poco en
el nio, pero es importante conocerlo por si fracasan las
dems vas (fig. 10 C). En el lactante, el punto de puncin
se localiza a 1,5-2 cm por encima de la clavcula, por fuera
de la vena yugular externa y a lo largo del borde posterior
de la cabeza cleidooccipital del msculo esternocleidomastoideo. La aguja penetra oblicuamente, hacia la cara posterior de la horquilla esternal. Se debe alcanzar la vena tras
un recorrido de unos 10 a 20 mm a la altura del borde superior de la clavcula. Con esta va se corre el riesgo de lesionar la cpula pleural. Para limitar este riesgo se puede utilizar un punto de puncin ms alto, situado en el punto
medio de la lnea que une la apfisis mastoides y la articulacin esternoclavicular [12].
Resultados
Habitualmente, se prefiere esta va a la puncin infraclavicular debido al menor riesgo de neumotrax [90]. El porcentaje de xitos es muy elevado. Prince [91] obtuvo un porcentaje global de xitos del 77 % en un trabajo prospectivo
para valorar el abordaje yugular interno segn la tcnica de
Daily en 52 nios de edades comprendidas entre las 6 semapgina 12
1
2
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4
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7 8
11
A. B. Abordaje de la vena subclavia por el punto medio del

cayado infraclavicular, 1. cabeza esternal del msculo esternocleidomastoideo; 2. cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo; 3. tringulo de Sdillot; 4. vena yugular interna; 5.
arteria cartida primitiva; 6. vena subclavia; 7. clavcula; 8. primera costilla.
C. Abordaje supraclavicular de la vena subclavia.
Anestesia

nas y los 14 aos y sometidos a ciruga cardaca. No obstante, el porcentaje de fracasos es inferior en los nios mayores de dos aos. A pesar de todo, esta tcnica se puede utilizar en nios con un peso inferior a 2,5 kg [64]. No parece
que el nivel de la puncin (alto o bajo) influya en el porcentaje de xitos, al menos en los equipos adecuadamente
entrenados [25].
El fracaso de la puncin se suele deber una colocacin incorrecta, a una inmovilizacin insuficiente o a un clculo
equivocado de la proyeccin cutnea del trayecto de la
vena. Tambin se puede introducir el catter por una va
falsa. Una radiografa de perfil, con o sin opacificacin del
catter [114], permite evidenciar su localizacin en la vena
cigos. En los nios, el empleo de una sonda Doppler permite evidenciar en el 18 % de los casos la existencia de anomalas anatmicas como la causa de las dificultades encontradas durante la puncin [3]. El empleo de una sonda ecogrfica para identificar la vena yugular interna permite
mejorar el porcentaje de xitos y reducir la incidencia de
complicaciones en los nios con cardiopatas congnitas
[35]. Estas tcnicas, difcilmente aplicables en la prctica
rutinaria, estn indicadas fundamentalmente cuando fracasa el mtodo convencional y cuando existen discrasias sanguneas.
El principal inconveniente de la va yugular interna radica en
las dificultades para la fijacin, especialmente en el neonato
y el lactante, debido al riesgo de doblez a nivel del cuello.
Para evitar este riesgo, se puede desviar hacia abajo el trayecto del catter y fijar su extremo proximal a la cara anterior del trax.
Se puede producir un hematoma cervical, que no suele ser
compresivo pero que resulta bastante grave cuando lo es
(disnea larngea), puede ser secundario a una puncin
carotdea o venosa. Mediante una compresin eficaz e
inmediata se puede prevenir el riesgo de extensin secundaria. En el trabajo de Prince [91] se produjo una puncin
carotdea en el 23 % de los casos, pero slo se desarroll un
hematoma en la cuarta parte.
Se han observado diferentes lesiones nerviosas, debidas
tanto a la compresin por un hematoma como a una lesin
directa (afectacin de los nervios craneales IX, X, XI o XII,
parlisis hemidiafragmtica por lesin del nervio frnico,
parlisis de las cuerdas vocales tras una tentativa de puncin
bilateral). En el 0,5 % de los casos se observa un sndrome
de Claude Bernard-Horner [91]. Skinner [111] ha publicado
un caso de insercin extradural accidental del catter tras
intentar puncionar la vena yugular interna izquierda en un
lactante de 11 semanas.
Vena subclavia
Permite acceder fcilmente a la vena cava superior; es una
vena de caudal importante y que resulta ideal para el cateterismo prolongado debido a la facilidad para fijar la va a
la pared torcica y a la ausencia de movilidad, que evita el
riesgo de desplazamiento del catter. Los equipos de anestesia peditrica han temido siempre esta va, debido al riesgo de neumotrax o de hematoma por puncin arterial.
Desde hace algunos aos, la va infraclavicular ha conocido
un importante relanzamiento debido al aumento de las
indicaciones en la alimentacin parenteral prolongada y
tambin a la comodidad que permite en la quimioterapia
oncolgica en pediatra. Esta va se puede utilizar a cualquier edad [18].
36-742-A-10
Las contraindicaciones relativas a esta va de abordaje son la

insuficiencia respiratoria y las alteraciones importantes de
la hemostasia. Un mdico sin experiencia no debe utilizar
nunca esta tcnica sin ayuda. Por ltimo, no conviene utilizar esta va para colocar un catter de hemodilisis en caso
de insuficiencia renal aguda (riesgo de estenosis a largo
plazo).
Tcnica
Se instala al nio en decbito dorsal y ligeramente inclinado, siempre que no exista ninguna contraindicacin. Se
coloca un rodillo bajo los hombros, se gira la cabeza hacia
el lado contrario y se coloca el brazo homolateral a lo largo
del costado.
La tcnica ms utilizada es la del abordaje infraclavicular de
Aubaniac (fig. 11 A). La puncin se efecta al ras del borde
inferior de la clavcula, en el punto de unin entre sus tercios externo y medio (en el punto medio de la clavcula en
los nios ms pequeos). Se introduce la aguja hacia adentro, en sentido ligeramente posterosuperior, hacia la cara
posterior de la articulacin condroesternal o hacia el
mun del hombro contrario. La aguja debe formar inicialmente con el plano de la piel un ngulo de unos 40
(cuanto ms pequeo sea el nio, menor ser este ngulo),
que posteriormente disminuye a 15-20. Se debe introducir
la aguja con prudencia, en el hueco de la mano, hasta
que se observe un reflujo franco de sangre venosa en la
jeringa.
Se ha propuesto otra tcnica de abordaje: la va supraclavicular [2] (fig. 11B); la puncin se efecta justo por encima
de la clavcula, en la bisectriz del ngulo (45) formado por
la clavcula y el borde externo de la cabeza clavicular del
msculo esternocleidomastoideo. Con esta tcnica se cateteriza la confluencia yugulosubclavia.
El empleo de una aguja dotada de una sonda Doppler [69]
resulta muy til en los nios obesos o edematosos y permite diferenciar fcilmente entre la arteria y la vena en los
nios con un peso superior a 3 kg. La elevada frecuencia de
las vas falsas [93] de los catteres justifica el control radiolgico tras la colocacin. Este control se debe efectuar en el
mismo momento de la instalacin, para poder recolocar
inmediatamente el catter. Las vas falsas ms frecuentes
son la vena yugular interna homolateral y la vena subclavia
contralateral, debido preferentemente a la introduccin
del catter por la va infraclavicular derecha [11].
Resultados
En el estudio prospectivo de Venkataraman [122], el porcentaje global de xitos en 100 abordajes venosos infraclaviculares quirrgicos peditricos ascendi al 92 % (45 % en el
primer intento, 85 % tras dos tentativas). En el porcentaje
de xitos no influyeron el estado hemodinmico o respiratorio del nio ni la experiencia del mdico. Sin embargo, el
porcentaje es menor en los nios de bajo peso.
Complicaciones especficas de la va infraclavicular
La experiencia del facultativo parece un factor determinante en la incidencia de las complicaciones, en las que
influyen considerablemente el nmero de punciones. En el
estudio citado anteriormente, la incidencia de complicaciones menores (hematomas, hemorragia arterial, extrasstoles ventriculares transitorias) fue del 24 %, y la incidencia
de neumotrax del 6 %. Por el contrario, Cogliati [22] no ha
observado ninguna complicacin en el momento de la
insercin en el 91 % de los casos en una serie de 158 nios.
pgina 13
El porcentaje de complicaciones es mayor cuando se cateteriza la vena subclavia derecha [18] y cuando los pacientes
tienen menos de 5 aos [112].
La proximidad de la cpula pleural en los nios explica la
frecuencia de neumotrax y el riesgo de derrame sanguneo
secundario a una lesin arterial. Ricard [97] ha informado 4
lesiones de la arteria subclavia, descubiertas por la aparicin
de un hemotrax, en 414 punciones. En uno de los casos se
trataba de un falso aneurisma de la arteria subclavia derecha
en un nio de dos meses sometido a una reseccin-sutura.
En los otros tres casos, se lesion la arteria subclavia derecha, lo que oblig en uno de ellos a una reseccin-sutura, y
en otro a una ligadura. Se debe sospechar la existencia de
un aneurisma arterial cuando se observa un aumento progresivo del tamao del mediastino o una masa supraclavicular sibilante y pulstil que puede comprimir la trquea o el
lbulo superior del pulmn, o inducir un sndrome de
Claude Bernard-Horner. En tales casos, se impone una
exploracin ecogrfica, angiogrfica o incluso tomogrfica.
Generalmente, se encuentra un falso aneurisma con formacin inicial de un hematoma perivascular, que posteriormente se organiza. Las fstulas arteriovenosas representan
una complicacin tarda (2 casos por cada 1 000 punciones)
que slo se ha descrito en pacientes adultos.
Se pueden lesionar la trquea y el timo. Una puncin del
conducto torcico se puede complicar con un quilotrax.
La lesin del nervio frnico puede dar lugar a la ascensin
progresiva de la cpula diafragmtica.
Vena axilar
Es una va venosa poco habitual, que conlleva un menor
riesgo de neumotrax. Puede utilizarse en los nios quemados cuando no se dispone de muchas venas y con la condicin de que el hueco axilar est libre de lesiones y de
vellosidad [78, 87].
Tcnica (fig. 12)
Se coloca al nio en decbito dorsal, con el brazo en abducin entre 100 y 120 y la mano en supinacin. La vena se
encuentra por dentro y ligeramente por debajo de la arteria. En el lactante se puede ver bajo la piel. Una vez identificados los latidos arteriales, se introduce la aguja paralelamente al borde inferior de la arteria. A continuacin se
coloca el catter por el mtodo de Seldinger.
Si se produce un hematoma secundario a una lesin de la
arteria se puede recurrir a la compresin manual. Tambin
es posible una lesin del plexo braquial.
Vena femoral
La va femoral presenta ventajas evidentes. En caso de
urgencia, constituye una va excelente para la reanimacin,
ya que es fcil de localizar [60] y mantiene un caudal importante. Es una vena fcil de cateterizar sin necesidad de recurrir a la anestesia general. La postura del paciente no conlleva cambios hemodinmicos. En caso de puncin arterial
o de laceracin venosa, se puede comprimir la zona. La va
femoral es muy utilizada en los nios quemados [92]. Se ha
propuesto tambin utilizarla para la colocacin de catteres
de dilisis [50]. Ms recientemente, en una encuesta entre
200 equipos de nefrologa sobre el abordaje vascular en
caso de insuficiencia renal aguda, tanto en adultos como en
nios, el 60 % de los equipos ha preferido la va femoral
debido a la facilidad del procedimiento. Por el contrario,
en caso de insuficiencia renal crnica, el 45 % de los equipos prefieren la va yugular interna [66].
pgina 14
12
Abordaje de la vena axilar.
Tambin se ha propuesto esta va para la medicin de la

presin venosa central. Durante el cateterismo cardaco
de doce nios, Murdoch [82] no ha observado diferencias
al medir esta presin en la vena cava superior, en la aurcula derecha o en la vena cava inferior. En un estudio
prospectivo de 39 nios a los que se les haban colocado
dos catteres, Yung [128] lleg tambin a la conclusin de
que la presin existente en la vena cava inferior representa una aproximacin aceptable de la presin en la vena
cava superior, pudiendo utilizarse de forma rutinaria en
los nios que no presenten ningn aumento de la presin
intraabdominal.
La localizacin puede ser ms difcil en caso de paro circulatorio. Durante el masaje cardaco a corazn abierto con
clampeo artico, las pulsaciones palpables en la regin
femoral no son de origen arterial, sino que representan el
reflejo retrgrado a travs de la vena cava. Por consiguiente, en esta circunstancia cambian las referencias anatmicas
de la vena femoral [23].
Conviene tener presentes algunas contraindicaciones relativas: anomala vascular o malformacin de la extremidad
inferior, patologa abdominal (hematoma o tumor) que
pueda comprimir la vena cava inferior, infeccin local, adenopatas inguinales voluminosas, etc.
Tcnica (fig. 13)
Se coloca al nio en decbito dorsal, con el muslo en
abduccin de 30 y en rotacin externa, y la pierna coincidiendo con el eje del muslo. Se coloca un rodillo bajo el
lado de la puncin. Para fijar la posicin de la extremidad
inferior se puede recurrir a un ayudante, que se debe apoyar sobre la rodilla.
La puncin se efecta en el tringulo de Scarpa, 1 2 cm
por debajo del arco crural, por dentro de los latidos arteriales (que se perciben fcilmente) a la altura del pliegue
inguinal. La aguja penetra en direccin oblicua y ascendente, siguiendo el eje del muslo hacia el ombligo, un
punto de referencia fundamental en el neonato y el lactante, formando un ngulo de 30 a 45 con el plano cutneo.
Anestesia

36-742-A-10
Cuadro VI. Catteres umbilicales radiopacos.

Nombre
y marca
13
Material
Longitud
(cm)
Dimetro
externo (mm)
Referencia
/extremo
distal
ORX
Vygon
poliuretano
(Flexane)
30 o 40
0,8 (21G) 1,3

(18G)
1,6 (16G)
marcado
centimtrico
de 4 a 25 cm,
llave de dos
vas
ORX
Vygon
polivinilo
(PVC)
40
1,3-1,6-2
(18G - 16G
- 14G)
marcado
centimtrico
a 5, 6, 7, 8, 9,
10 y 15 cm
Plasticath
Plastimed
polivinilo
30 o 40
1,2 - 1,6 - 2,3 bloqueo

(18G - 16G
luer lock
- 13G)
Sherwood
(Argyle)
polivinilo
38
1,2 - 2,3
(18G - 13G)
marcas cada
5 cm, sin luer
lock
Cook
doble luz
triple luz
poliuretano
30
1,33 - 1,67
(18G - 16G)
marcas
cada 5 cm
Abordaje de la vena femoral. Tcnica.
Resultados
El acceso femoral es una tcnica sencilla con un porcentaje
elevado de xitos que asciende al 86 % [59], aunque depende de la experiencia del profesional. Los antecedentes de
cateterismo cardaco pueden dificultar una nueva puncin
femoral. En un grupo de 131 nios sometidos previamente
a una puncin femoral, Celermajer [19] obtuvo un porcentaje de fracasos del 45 % con una segunda puncin.
Complicaciones especficas de la va femoral
Las trayectorias aberrantes por los plexos venosos lumbares
son ms frecuentes en el lado izquierdo que en el derecho,
especialmente en el sndrome de Cockett (compresin de la
vena ilaca primitiva izquierda por la arteria ilaca derecha)
[115]. Lavandowsky [65] recomienda realizar sistemticamente
una radiografa de perfil para descartar estos trayectos aberrantes. La puncin arterial (14 % de los casos en la serie de
Kanter [59]) no suele dejar secuelas, aunque puede provocar
una isquemia pasajera por espasmo de la arteria femoral,
que resulta especialmente grave en el neonato. Tras punciones venosas repetidas se pueden formar fstulas arteriovenosas femorales o incluso aneurismas arteriovenosos traumticos. El hematoma de puncin en el tringulo de Scarpa se
puede extender a la articulacin coxofemoral pudiendo dar
lugar a una osteoartritis de cadera.
Bonadiao [10] ha publicado el caso de un nio portador de
un catter femoral que desarroll la sintomatologa de una
peritonitis. Las laceraciones vasculares pueden causar un
hematoma peritoneal que es necesario descartar mediante
una ecografa abdominal. El hemoperitoneo puede deberse a la perforacin de la vena femoral en su recorrido retroperitoneal. El mecanismo propuesto consiste en la infiltracin de la pared anterior del abdomen como consecuencia
del desplazamiento del catter.
dez y a la facilidad de ejecucin del cateterismo por esta va.

Sin embargo, el cateterismo slo debe durar unas horas, ya
que la inyeccin de las soluciones hipertnicas que se recomiendan en la literatura peditrica favorece los accidentes
trombticos. Fuera de la sala de parto, esta va tiene muy
pocas indicaciones.
Material
Existen diferentes modelos de catteres radiopacos divididos en centmetros (cuadro VI).
Tcnica (fig. 14)
Se debe proceder a una asepsia especialmente minuciosa con
clorohexidina quirrgica. Antes de seccionar el ombligo, a
unos 10 mm de su implantacin parietal, se debe comprobar
que no presenta ninguna anomala. El orificio de la vena es
muy abierto y se visualiza siempre muy bien. Una vez purgado
el catter, se introduce con ayuda de una pinza hasta una profundidad de 3 a 4 cm para no cateterizar la vena porta. Si es
necesario colocar el catter en la aurcula izquierda, se introduce hasta sobrepasar la marca de los 10 cm. En esta posicin
permite, en casos concretos (persistencia de la circulacin
fetal), medir la oxigenacin de la sangre venosa pulmonar,
valorar el shunt intrapulmonar y administrar frmacos vasodilatadores (tolazolina, prostaciclina, etc.). Previamente, hay
que verificar siempre la posicin del catter mediante una
radiografa.
Vas venosas profundas especficas del neonato
El principal peligro es la obliteracin del tronco portal con
desarrollo secundario de una hipertensin portal grave
(cavernoma portal). La perfusin de soluciones hipertnicas puede provocar infartos hepticos, mesentricos e incluso pulmonares. La lista de las complicaciones del cateterismo umbilical es muy larga y bien conocida desde hace
mucho tiempo [106]. De ah la importancia de emplear esta
va slo cuando est absolutamente indicada, y de utilizar
una tcnica perfecta.
Vena umbilical
Va epicutaneocava
Es la va venosa de eleccin en la sala de parto cuando el

recin nacido presenta problemas graves, debido a la rapi-
En 1973, Shaw desarroll una tcnica de microcateterismo

de la vena cava por va percutnea [108]. Esta tcnica conpgina 15
14
Abordaje de la vena umbilical en el recin nacido.
siste en introducir un catter muy fino a travs de una vena

superficial por medio de una aguja epicraneal de doble
aleta, y hacerla avanzar hasta la vena cava superior y la aurcula derecha. Para esta tcnica se pueden emplear las
venas del cuero cabelludo o de la extremidad superior
(baslica o ceflica). Es preferible elegir una vena distal
antes que recurrir a una vena proximal (yugular externa o
anterior) o a una red venosa profunda (vena yugular interna) [45]. Para la puncin se debe escoger una zona que
entrae menos riesgo de complicaciones y que facilite la
inmovilizacin y los controles posteriores durante los cuidados y el aseo del nio.
Indicaciones
Esta va se utiliza muy a menudo en los nios muy prematuros con un peso al nacer inferior a 1 500 gramos y que
requieren nutricin parenteral, y en los neonatos con alguna patologa quirrgica o una enterocolitis que contraindiquen la alimentacin enteral durante varios das o semanas. A travs de estos microcatteres se pueden administrar
soluciones glucoproteicas hiperosmolares, lpidos y antibiticos. Sin embargo, debido a su escaso dimetro, no se
pueden perfundir hemoderivados, y el flujo se limita a 0,5
ml.min-1; por consiguiente, se pueden obstruir rpidamente con el ms mnimo reflujo sanguneo al cambiar la lnea
de perfusin. Para su colocacin no se necesita anestesia
general.
Tcnica
Para su colocacin se requiere tambin una asepsia quirrgica rigurosa, ya sea en la unidad de cuidados intensivos o
en el quirfano; la colocacin se debe llevar a cabo sobre
una mesa radiante, para evitar que se enfre el neonato. Si
se escoge una vena del cuero cabelludo (vena temporal
superficial o vena retroauricular), es necesario afeitar bien
el vello del cuero cabelludo antes de proceder a la desinfeccin local. El catter se introduce a travs de la aguja
con la ayuda de una pinza de diseccin sin dientes, inyecpgina 16
tando al mismo tiempo suero fisiolgico para facilitar su

avance. Los catteres de poliuretano con gua metlica
avanzan ms fcilmente, una vez que se ha cateterizado
correctamente la vena con la aguja. Estos catteres son algo
ms largos que la gua metlica, con el objeto de evitar un
traumatismo vascular o auricular. Una vez que ha penetrado varios centmetros, se retira la aguja seccionable y se
desliza el catter sin forzar su avance. El reflujo de sangre
se controla con una jeringa de 2 a 5 ml de suero fisiolgico; mediante la inyeccin de 1 a 2 ml de producto de contraste se puede localizar, con la ayuda de un amplificador
de brillo, el extremo del catter flotando libremente en la
unin entre la vena cava superior y la aurcula derecha. Sin
embargo, el avance del catter no resulta siempre sencillo;
se puede seguir una falsa ruta y cateterizar una arteriola, lo
que obliga a escoger otra vena del cuero cabelludo o de
otra zona. En ese caso, el tiempo necesario para la colocacin puede oscilar entre 10 y 60 minutos o ms. Una vez
que el catter se encuentra en la posicin correcta, es necesario fijarlo bien, sin riesgo de tunelizacin. Esta fijacin es
muy delicada: se puede aplicar una gota de pegamento
estril o de colodin en el punto de entrada del catter a
travs de la piel. El extremo proximal del catter se conecta a una aguja epicraneal con un prolongador al que se
acopla una llave de tres vas. Con cinta autoadhesiva transparente y permeable a la transpiracin se recubren el bucle
del catter y las aletas, que se deben adaptar al cuero cabelludo o a una zona plana del antebrazo. Algunos equipos
[28, 45] introducen un filtro antibacteriano de 0,22 m entre
el prolongador y la lnea de perfusin, aunque esta medida es de una eficacia discutible. Las conexiones se envuelven con un vendaje empapado en una solucin alcohlica
de clorohexidina. Conviene controlar por ecocardiografa
la posicin del extremo del catter que, debido a su flexibilidad, flota libre en el interior de la aurcula derecha. En
un estudio realizado por Hausdorf [53] en 25 neonatos
sometidos a este tipo de microcateterismo, el catter qued
mal colocado en contacto con el agujero oval en el 40 % de
los casos, y en el interior de la aurcula izquierda en el 32 %
de los casos. En estas circunstancias, es necesario retirar el
catter algunos milmetros para evitar el riesgo de una
embolia gaseosa sistmica.
Los microcatteres tienen una tolerancia venosa excelente.
La incidencia de complicaciones es muy baja. Se han publicado diversos estudios retrospectivos, en algunos de los cuales se analiza un nmero importante de pacientes. As, por
ejemplo, en el estudio de Goutail-Flaud [45] sobre 569 neonatos, el ndice de complicaciones spticas es muy bajo
(1/1 201 das catter); esta cifra es comparable a la obtenida en otros trabajos [44, 70]. Las complicaciones mecnicas
(desplazamiento, arrancamiento, perforacin, oclusin del
catter) son ms frecuentes (entre el 22 y el 26 %); la vida
media de los catteres es de 24 das. El riesgo de perforacin con taponamiento cardaco es muy bajo, aunque se
han publicado dos casos, favorecidos por el desplazamiento
del catter. Chathas [20], en un estudio sobre 478 catteres,
de los cuales 241 fueron colocados en prematuros con un
peso inferior a 1 000 g, obtuvo una incidencia de infecciones tambin muy reducida:1,03/1 000 das catter. Pero en
el 43 % de los casos una complicacin mecnica (desplazamiento, obstruccin o fugas) oblig a retirar el catter, cuya
vida media fue de 13 das. El nmero de trombosis es tambin muy reducido (1 %), tanto con los catteres de silicona como con los de poliuretano.
Por consiguiente, se puede afirmar que el microcateterismo central es una tcnica de eleccin para la nutricin
parenteral de duracin media (de 20 a 25 das) en los neonatos a trmino o los prematuros de muy bajo peso (infe-
Anestesia

rior a 1 000 g). La escasa incidencia de infecciones en comparacin con otros tipos de catteres (como el de Broviac)
es un elemento primordial a la hora de elegir estos catteres en primera instancia, durante el primer mes de vida.
Proporcionan una comodidad y una seguridad nutricional
considerables, y evitan de entrada el dolor y la angustia de
las punciones venosas repetidas. No obstante, son de temer
las oclusiones de estos catteres durante las manipulaciones
de la lnea de perfusin o durante la administracin de
determinadas soluciones (sales de calcio). Adems, la fijacin del catter no es nunca perfecta, lo que favorece el
desplazamiento o su extraccin accidental.
Complicaciones comunes a las vas venosas

profundas
Las complicaciones ms graves que se pueden observar
durante el cateterismo venoso central son las infecciones y
las trombosis venosas, dos peligros que hay que temer e
intentar prevenir cuando se considera la posibilidad de
colocar un catter.
Adems, estos dos riesgos suelen estar relacionados entre s
[104].
Complicaciones infecciosas
Frecuencia de las infecciones
La frecuencia de las infecciones en los nios portadores de
un catter central vara considerablemente dependiendo
de los trabajos publicados. Las cifras varan segn los criterios clnicos y bacteriolgicos aplicados, y pueden hacerlo
de unos estudios a otros en funcin de las poblaciones de
pacientes analizadas (edad, patologa) y del material y el
tipo de catter (de extremo libre o implantado). Se debe
correlacionar la frecuencia de las infecciones con la duracin del cateterismo; actualmente, se suele expresar en relacin con los 1 000 das de uso del catter (1 000 das catter). Este mtodo de valoracin sirve de referencia y permite analizar y comparar los resultados obtenidos. Decker
[29] ha revisado lo publicado sobre las complicaciones infecciosas con los catteres de Broviac en pacientes infantiles y
ha presentado los resultados en funcin de la edad y la
patologa. Este autor destaca la elevada incidencia de infecciones observada con estos catteres en los recin nacidos
(3,9/1 000 das catter) en comparacin con los nios de
ms edad (2,4/1 000 das catter), y llega a la conclusin de
que los catteres de Broviac entraan un riesgo elevado
durante el primer mes de vida. En los pacientes con tumores slidos o leucosis, la incidencia asciende a 3/1 000 das
catter, y en los nios alimentados exclusivamente por va
parenteral a 4,64/1 000 das catter. El riesgo es muy inferior en el caso de las cmaras implantables peditricas:
0,5/1 000 das catter [79, 102].
Stenzel [116] no ha podido encontrar ninguna relacin entre
la duracin del cateterismo y la incidencia de infecciones.
Sin embargo, en neonatologa [20] el cateterismo prolongado constituye un factor de riesgo, lo mismo que un peso
inferior a 1 000 g. En oncologa peditrica, el riesgo depende de la duracin de la neutropenia [127]. Durante la nutricin parenteral, la incidencia de sepsis con los catteres
infraclaviculares tunelizados de una sola luz es ms baja
(4,8 %) que con los catteres de luz mltiple (17, 4 %). Algunos sostienen que la va femoral entraa una mayor incidencia de infecciones, pero diversos estudios demuestran
que el riesgo infeccioso no difiere significativamente del
observado con otros abordajes venosos centrales. Todos los
abordajes vasculares pueden provocar infecciones localiza-
36-742-A-10
das en la zona de puncin, o infecciones generalizadas de

tipo septicmico. Krausz [64] obtuvo 15 % de complicaciones spticas tras la puncin de la vena yugular interna en
206 pacientes de edades comprendidas entre algunas horas
de vida y 12 aos, de los cuales 31 eran prematuros de
menos de 2,5 kg. Stenzel [116] estudi las complicaciones de
395 vas centrales, el 41 % de las cuales haban sido introducidas por va femoral. El porcentaje de infecciones sistmicas atribuibles a los catteres era del 3,7 % para la va
femoral y del 7,3 % para las dems vas. En el grupo femoral no se observaron infecciones por microorganismos
gramnegativos (enterobacterias). La incidencia de complicaciones no infecciosas fue la misma en ambos grupos (2,5
y 2,1 %, respectivamente). Los autores llegan incluso a
sugerir que la va femoral puede representar una opcin
preferente debido a sus escasas complicaciones.
Fisiopatologa y diagnstico clnico
Es imprescindible definir los criterios de infeccin secundaria al catter, ya que los episodios febriles, con o sin bacteriemia, no se deben siempre al catter. Se pueden esbozar
tres formas de colonizacin de un catter:
colonizacin a partir del punto de entrada del catter a
travs de la piel: en el momento de la insercin o, posteriormente, durante las manipulaciones, a travs de la entrada cutnea (va periluminal). Los microorganismos cutneos (Staphylococcus epidermidis o aureus), procedentes del
paciente o del personal sanitario, colonizan el trayecto subcutneo del catter hasta su extremo intravascular distal;
colonizacin por va endoluminal: es la ms frecuente
(50 % de los casos), como consecuencia de las manipulaciones de la lnea de perfusin y de las distintas conexiones;
colonizacin indirecta por traslocacin bacteriana a
travs del extremo intravascular del catter a partir de una
bacteriemia procedente de un foco sptico distante (15 %
de los casos).
Independientemente de la va de implantacin de los
microorganismos en el catter, las bacterias colonizan el
manguito de fibrina que recubre la parte intravascular del
catter, adherindose a l y aprovechando las irregularidades de la pared como punto de partida para la colonizacin.
Los microorganismos poseen una capacidad muy variable
para adherirse a la superficie de los polmeros; as, por
ejemplo, los estafilococos coagulasa negativos (en especial
S. epidermidis) se adhieren rpidamente y con fuerza, aunque la superficie del catter sea hidrfoba; producen grandes cantidades de una sustancia mucilaginosa extracelular
(slime) que forma unos depsitos muy voluminosos (la capa
puede alcanzar un espesor de 140 m). Otras bacterias
(como S. aureus, Pseudomonas, acinetobacter, levaduras)
pueden adherirse a la pared de los catteres y formar
estructuras celulares de varias capas, aunque la cantidad de
sustancia producida suele ser menor. Esta sustancia mucilaginosa de naturaleza polisacrida mantiene el foco infeccioso, protege las bacterias contra la quimioterapia antibacteriana y acta como un obstculo frente a los mecanismos
de defensa del paciente, en especial la opsonofagocitosis.
Algunas sustancias secretadas por el organismo del husped
pueden favorecer (por ejemplo, la fibronectina) o dificultar
(la albmina, la heparina) la adhesin de los microorganismos a la superficie del catter. Las manifestaciones clnicas
de las infecciones secundarias a un catter central pueden
ser ms o menos graves y son inespecficas. Evidentemente,
se pueden observar signos locales (eritema, serosidad en el
punto de salida del catter a travs de la piel o en el punto
de inyeccin, o dolor e inflamacin en el trayecto de tunepgina 17
lizacin) que constituyen una seal de alerta y hacen pensar en la posible contaminacin del catter. Si en este contexto aparecen signos generales (hipertermia con escalofros) espontneamente o en las horas posteriores a la manipulacin del catter, es casi seguro que la infeccin se deba
a este ltimo. Pero, en la prctica, es ms frecuente considerar el diagnstico en un nio portador de un catter que
presenta fiebre, mientras que la exploracin local es normal y no se puede identificar ningn posible foco sptico.
Tambin se puede considerar este diagnstico en presencia
de un shock sptico inopinado. Tambin puede ocurrir que
los sntomas sean menos agudos (fiebre moderada con
algunos escalofros) en las infecciones tardas que se desarrollan varias semanas despus de la colocacin del catter.
En estos casos hay que descartar siempre un soplo cardaco
y realizar una ecocardiografa debido al riesgo potencial de
endocarditis y de tromboflebitis de la vena cava superior.
Diagnstico bacteriolgico
Debido a las dificultades que entraa el diagnstico clnico
de una infeccin imputable a un catter, es indispensable
identificar los microorganismos responsables. La mayora
de los estudios sobre las infecciones en nios portadores de
catteres de tipo Broviac demuestran que los microorganismos responsables son en la mayora de los casos cocos grampositivos (63 %), especialmente S. epidermidis, aunque tambin S. aureus y el estreptococo pigeno y fecalis (12 %),
bacilos gramnegativos (28 %), levaduras (6 %) y a veces,
microorganismos mltiples. Si no existe un foco infeccioso
identificable, se pueden buscar los microorganismos en el
catter, en los hemocultivos centrales y perifricos [94] y en
una posible supuracin local.
Antes se consideraba que slo el cultivo del extremo del
catter sospechoso permita confirmar su responsabilidad
en el origen del sndrome infeccioso; pero esto obliga a retirar un catter que a veces es indispensable. Si se procede a
su retiro, es necesario elegir bien la tcnica de cultivo, ya
que el cultivo en medio lquido da lugar a muchos falsos
positivos y a una sobrevaloracin de la frecuencia de las
infecciones secundarias al catter. Se han propuesto distintos mtodos de cultivo en medio slido:
la tcnica de Maki [74]: cultivo semicuantitativo en medio
slido; se aplica el extremo del catter sobre gelosa y se
cuentan las colonias tras la incubacin; se considera que el
catter est infectado si se obtienen ms de 15 unidades formadoras de colonias (15 UFC); esta tcnica tiene el inconveniente de que slo permite explorar la superficie externa
del catter;
la tcnica de Brun-Buisson [14]: permite analizar de
manera muy sencilla tanto la parte interna como la parte
externa del catter; se agita fuertemente el fragmento distal
del catter en 1 ml de agua destilada estril, se aplica la
parte externa sobre la gelosa, y se cuenta el nmero de
colonias. Con un umbral de 103 UFC.ml-1 esta tcnica tiene
una sensibilidad del 97,3 % y una especificidad del 88 %.
Dado que el retiro sistemtico del catter es una medida
muy discutible y abusiva, los hemocultivos ocupan un lugar
destacado. Se deben practicar simultneamente en el catter y en una vena perifrica que est a cierta distancia. Se
recomienda efectuar hemocultivos cuantitativos comparativos, ya que son mucho ms sensibles. En caso de infeccin
secundaria al catter, el nmero de microorganismos identificados en la muestra de sangre del catter es muy superior al de los encontrados en la muestra correspondiente a
la vena perifrica; la respuesta es tambin ms rpida en el
catter. Se considera significativo un cociente catter central/catter perifrico de 5/1. Lamentablemente, todava
se est muy lejos de la prctica rutinaria de esta prueba
en todos los laboratorios de bacteriologa.
pgina 18
Tratamiento curativo
Su urgencia depender de la gravedad del cuadro clnico y
de las condiciones del paciente. En cualquier caso, se deben
practicar varios hemocultivos perifricos y centrales antes
de proceder a la antibioticoterapia, que a menudo se prescribe antes de haber identificado el microorganismo, mientras el paciente presenta fiebre y sin retirar el catter.
La vancomicina es el tratamiento de primera intencin, dada
la frecuencia de los cocos grampositivos (especialmente estafilococos). Se administra por va sistmica en dosis de 40
mg/kg/24 horas, repartidos en tres inyecciones perifricas
de 1 hora de duracin o administrados en perfusin continua a travs del catter. Se deben mantener concentraciones
residuales de 10 a 20 g.ml-1 de vancomicina; el tratamiento
debe continuar durante quince das como mnimo.
Si el paciente est inmunodeprimido o en fase de aplasia
medular (recuento de polinucleares inferior a 500/mm3),
la interpretacin de las fluctuaciones trmicas con picos
febriles es bastante ms difcil y es indispensable el catter.
En tal caso, se debe prescribir de entrada un antibitico con
un espectro antibacteriano ms amplio, contra las bacterias
gramnegativas: se recomienda emplear una asociacin
sinrgica de una cefalosporina de tercera generacin con
un aminoglucsido. Se puede aadir la vancomicina si la
fiebre persiste despus de 48 horas. El tratamiento debe
continuar hasta la desaparicin de la aplasia. Si se demuestra la bacteriemia, el tratamiento debe prolongarse durante
15 a 20 das. En caso de sospecha de infeccin mictica, se
prescribe una perfusin de anfotericina B [8].
Es necesario retirar el catter:
si el sndrome infeccioso general persiste despus de 48
horas de tratamiento adaptado;
en caso del shock sptico;
en caso de tromboflebitis confirmada mediante una ecocardiografa;
si se confirma una infeccin mictica.
La mejora clnica con descenso rpido de la temperatura
confirma que el catter (cultivado) ha sido el causante de la
infeccin, exista o no bacteriemia. Por el contrario, si la
infeccin es secundaria a un foco distante, la mera extraccin del catter no mejora el estado del paciente.
Prevencin
Se basa (vase ms atrs) en medidas de asepsia tan rigurosas como las que se aplican durante la ciruga vascular. Se
debe cambiar rpidamente cualquier catter insertado de
urgencia en el lecho del enfermo, si no se ha respetado una
asepsia estricta. Se deben escoger juiciosamente el lugar
para la implantacin y el tipo de catter. No conviene usar
catteres de PVC, excepto durante un perodo muy corto
(menos de 24 horas), en una situacin crtica. Es mejor utilizar catteres de poliuretano. En los nios prematuros es
preferible utilizar catteres epicutaneocavos de calibre
reducido [105]. Los catteres con cmara implantable, que
entraan un riesgo asptico muy inferior, estn indicados
en los pacientes de hematooncologa de ms de 6 a 12
meses; son mejores para el uso cclico y ambulatorio que los
catteres de Broviac. Aunque algunos trabajos han cuestionado el riesgo sptico del cateterismo por va femoral, se
sigue recomendando las vas yugular e infraclavicular dada
la facilidad para la fijacin y el mantenimiento del catter a
largo plazo en la regin subclavia. Para controlar el catter
es necesario establecer protocolos por escrito a los cuales se
pueda referir todo el equipo asistencial:
el vendaje transparente autoadhesivo garantiza una contencin eficaz y permite visualizar el punto de puncin. Se
debe cambiar cuando ya no garantice una hermeticidad
adecuada;
Anestesia

se deben reducir al mnimo las manipulaciones de las

lneas de perfusin;
es aconsejable preparar las soluciones de perfusin y los
frmacos citotxicos bajo flujo laminar;
no existe un consenso acerca de la frecuencia de cambio
de las lneas de perfusin (48 o incluso 72 horas);
se deben limitar las conexiones y garantizar su proteccin con un vendaje de clorohexidina.
Por ltimo, los catteres de varias luces deben reservarse a
situaciones especiales, dado que el nmero de manipulaciones es dos o tres veces mayor y el riesgo de infeccin es muy
superior. No parece aconsejable el cambio sistemtico del
catter con gua metlica entre las 48 y 72 horas en el nio
si no existe colonizacin. Todas estas molestias son necesarias si se quieren reducir las complicaciones infecciosas.
Complicaciones tromboemblicas
La presencia de un catter central es una de las principales
causas de trombosis venosa profunda en los nios con un
anticoagulante lpico o con un dficit de protenas C o S.
En un estudio multicntrico sobre 61 nios con una trombosis, el 25 % se deba a la presencia de un catter [85]. Se
desconoce la incidencia de las trombosis con los catteres
infantiles, ya que muchas de ellas son asintomticas y difciles de diagnosticar. Adems, sin una deteccin sistemtica,
la incidencia puede parecer reducida (del 2 al 13 %) [81].
Mollit [80] observ signos clnicos de trombosis de la vena
cava superior en el 7 % de 117 nios a los que se haba colocado un catter de Broviac. nicamente los estudios ecogrficos sistemticos permiten apreciar la incidencia real de
estas trombosis [119]. Grisoni [47] observ una incidencia de
trombosis del 21 % en 107 neonatos al efectuar un estudio
sistemtico en el momento de la extraccin del catter.
Talbott [118], en un estudio de las mismas caractersticas en
veinte nios a los que se les coloc un catter femoral
durante 1 a 10 das, observ 35 % de trombos. sta es una
complicacin grave.
Diagnstico clnico
Entre el 15 y el 30 % de los nios que presentan una trombosis visible en la ecografa son clnicamente asintomticos. Se debe considerar el diagnstico de trombosis de la
vena yugular interna, la vena subclavia o incluso de la vena
cava superior en caso de edema facial, edema en esclavina,
fiebre, mal funcionamiento del catter, trombopenia y,
ms raramente, de insuficiencia cardaca, insuficiencia
respiratoria y apnea [81]. La ausencia de retorno venoso
debe hacer pensar en la presencia de una trombosis [118].
A veces resulta difcil visualizar el trombo en la ecografa.
El aumento de la velocidad medida con el Doppler de
color debe hacer pensar en una trombosis, en una obstruccin o en ambas [51].
Factores de riesgo
Los factores favorecedores son mltiples: nmero de catteres colocados, material empleado, producto inyectado
(osmolaridad, toxicidad) y calibre del catter (sobre todo
en el neonato). En caso de nutricin parenteral, la incidencia de trombosis en los catteres infraclaviculares tunelizados de una sola luz es inferior a la de los catteres de luz
mltiple [39]. Algunos autores consideran que la duracin
del cateterismo no influye para nada [103]. Por el contrario,
Dollery [33] ha publicado 12 casos de trombosis importante
o embolia en 34 nios sometidos a alimentacin parenteral
prolongada (entre 2 meses y 9 aos). La introduccin del
extremo distal del catter por una falsa ruta (vena tmica,
36-742-A-10
primera vena intercostal o vena cigos) puede provocar una

estenosis, una oclusin total o una trombosis [26].
Antiguamente se consideraba que la va femoral entraaba
un riesgo importante de trombosis [50], debido al reducido
tamao de las venas femoral y cava en el nio. Se consideraba que el empleo de catteres con baln [77] para el cateterismo cardaco de los nios con una cardiopata ciangena aumentaba el riesgo de trombosis. Sin embargo, estudios
ms recientes han demostrado que con los materiales actuales las trombosis no son ms frecuentes cuando se utiliza la
va femoral, incluso en los prematuros, siempre que se respeten las contraindicaciones. Ross ha detectado 16 trombos
en una serie de 350 catteres centrales de silicona, diagnosticados por ecografa, sin prejuzgar la va de insercin [103].
En un estudio sistemtico ecogrfico de 40 neonatos sometidos a cateterismo yugular interno se detect una trombosis en el 22 % de los casos [95]. Talbott [118] realiz un estudio ecogrfico prospectivo de 20 nios hospitalizados en
cuidados intensivos y a los que se les haba colocado un
catter venoso femoral. En el examen efectuado 1, 2, 3, 5, 7
y 10 das despus de la colocacin de la va venosa se pudo
encontrar un trombo relacionado con el catter en el 35 %
de los casos. Se requieren estudios suplementarios para
poder determinar qu nios necesitan un control ecogrfico sistemtico. Shefler [109] recomienda no dejar colocados
ms de 6 das los catteres introducidos por va femoral o,
en caso contrario, proceder a un control ecogrfico quincenal. Sin embargo, en el estudio de Marsh [75], una ecografa realizada cada 15 das slo permiti detectar una
trombosis despus de 79 das en una serie de 56 catteres.
Prevencin
Graham [46] ha confirmado la demora en la aparicin de la
trombosis y la necesidad de un seguimiento a largo plazo;
este autor ha observado signos de trombosis de la vena cava
18 meses despus del retiro de un catter. En el estudio realizado por Krafte [63] en 50 pacientes, la incidencia de trombosis fue menor al emplear catteres heparinizados (8 frente al 44 %). La fijacin con una buena inmovilizacin del
catter permite reducir la incidencia de complicaciones
infecciosas y tambin de trombosis. Vain [120] asegura que la
introduccin quirrgica del catter a travs de la vena facial
comn limita el roce del catter con el endotelio venoso y
reduce la incidencia de trombosis.
Trombosis mural
Es la ms grave de las complicaciones secundarias a los catteres centrales crnicos. Bagwell [7] ha publicado algunos
casos de muertes infantiles atribuibles a esta complicacin.
En una revisin necrpsica, Reed [96] ha podido observar
que el 17 % de los pacientes leucmicos portadores de un
catter presentan un trombo mural. Algunos han utilizado
la urocinasa o la heparina para su tratamiento [30, 98, 125], pero
algunas veces hay que recurrir a la ciruga [88].
Embolia pulmonar
No es tan frecuente como en los adultos, pero sigue siendo
una complicacin potencial [31, 89]. Mahe [71] ha publicado
el caso de una embolia pulmonar masiva alrededor de un
catter infraclavicular. Nichols [84] ha publicado el caso de
un nio de 14 das de vida (3,5 kg) con una embolia pulmonar alrededor de un catter venoso central.
Otras complicaciones
Embolia gaseosa
La embolia gaseosa representa un riesgo especial de los
accesos infraclavicular y yugular, fundamentalmente cuanpgina 19
do existe una hipovolemia o una presin intratorcica muy

negativa, o si se practica la puncin con el paciente sentado. Es una complicacin excepcional si se adoptan las precauciones habituales. Un estudio ecogrfico en neonatos ha
demostrado que cuando el extremo del catter se sita en
la aurcula derecha, en un gran nmero de casos se localiza
en el agujero oval o en sus proximidades [53]. En esta posicin es mayor el riesgo de embolia sistmica gaseosa
(microburbujas) o grasa (emulsin lipdica de la alimentacin parenteral).
Alteraciones del ritmo cardaco
La tcnica de Seldinger entraa un cierto riesgo de extrasstoles ventriculares. Se puede limitar este riesgo reduciendo la longitud de la gua introducida. Pybus [93] ha podido
observar hasta 36 % de arritmias durante la introduccin de
catteres por va infraclavicular. Las extrasstoles ventriculares aisladas o en salvas (generalmente sin consecuencias)
son muy frecuentes cuando la gua penetra hasta el ventrculo derecho. Las arritmias suelen aparecer durante la
insercin, pero a veces lo hacen ms tarde, incluso durante
la extraccin del catter. Daniels [27] ha publicado los casos
de dos nios con un peso inferior a 2,5 kg que desarrollaron una taquiarritmia supraventricular paroxstica tras la
colocacin por va yugular externa de un catter central
cuyo extremo distal qued localizado en la aurcula derecha; ninguno de estos pacientes presentaba una cardiopata
subyacente. La arritmia recidiv hasta la extraccin del catter. Es necesario determinar la longitud del catter antes de
proceder a su insercin [67]. A veces, el catter se enrolla y
forma un nudo que dificulta su extraccin. En casos excepcionales, el nudo se puede formar alrededor de una estructura intracardaca, como un pilar o una cuerda. La rotura
de un catter puede provocar su embolizacin [68].
Traumatismo vascular
La puncin arterial accidental slo tiene consecuencias si se
forma un hematoma compresivo o un hemotrax, favorecidos por una discrasia sangunea. Diversas circunstancias
pueden hacer pensar en una lesin de los grandes vasos
durante un cateterismo vascular. Generalmente, se trata de
una puncin arterial con una hemorragia importante en el
punto de insercin de la aguja, que habitualmente se puede
resolver de manera simple comprimiendo la zona. Por el
contrario, se puede producir una hemorragia ms importante si se lesiona un tronco venoso o arterial de mayor calibre (vena cava superior, tronco venoso innominado, arteria
cartida), lo que puede provocar un hemotrax o un hemomediastino. Si no se trata de una urgencia, la arteriografa
sirve de referencia durante el acceso quirrgico. En caso de
urgencia, si se sospecha una lesin de la arteria subclavia, se
debe evitar una cervicotoma supraclavicular aislada. En las
lesiones de la arteria subclavia distal, este acceso no deja
espacio suficiente y expone a una hemorragia incontrolable. Una esternotoma medial asociada a una cervicotoma
preesternocleidomastoidea o supraclavicular permite acceder a todas las ramas de la aorta.
Si se utiliza un catter rgido se puede producir una perforacin vascular durante la insercin, pero tambin de forma
retardada varias horas [121] o varios das [17] despus de la
insercin. Aunque es muy poco frecuente, se puede provocar
una perforacin cardaca (auricular o ventricular derecha)
con un taponamiento, que puede complicar la manipulacin
del catter intracardaco [1, 42]. El diagnstico es difcil; se
debe sospechar esta posibilidad cuando se interrumpe el
retorno venoso, aun cuando se haya confirmado radiolgicamente que el extremo del catter se encuentra en la aurcula derecha. En otros casos, se puede sospechar un taponamiento por perforacin de la aurcula derecha o perfusin
intrapericrdica cuando se produce un colapso cardiovascupgina 20
lar con aumento de la presin venosa central. Los signos electrocardiogrficos son inconstantes y tardos. Pueden servir de
ayuda los cambios de la imagen torcica en radiografas sucesivas. A la menor duda, hay que realizar una ecografa y verificar la posicin del catter central. Esta complicacin es muy
grave y se debe prevenir colocando correctamente el extremo distal del catter en la vena cava superior. Un estudio anatmico y radioanatmico del pericardio y la vena cava superior del recin nacido indica que el extremo distal del catter
debe quedar situado por encima de la lnea de reflexin del
pericardio, por encima de T2 [9]. Son factores de riesgo la
perfusin a presin elevada o la inyeccin rpida del producto de contraste. Los movimientos de la cabeza y el tronco
pueden hacer avanzar un catter que inicialmente se encontraba en una posicin correcta. Una buena fijacin evita estos
movimientos del catter.
Dependiendo del tipo de acceso empleado (yugular interno o subclavio), la revisin de la literatura aporta pocos
datos acerca de los traumatismos vasculares en los pacientes
infantiles. Groff [48] ha observado 5 complicaciones, incluyendo un hemotrax y una herida infraclavicular mortal, en
67 cateterismos infraclaviculares en pacientes peditricos.
Prince [91] no ha observado ninguna complicacin en 52
cateterismos de la vena yugular interna.
Vas venosas excepcionales

Va intrasea
Se han investigado numerosas alternativas (intrasea, intratraqueal, sublingual, intralingual, intracardaca o incluso
intrapeneana) para aquellos casos en los que no se puede
acceder a una vena en una urgencia peditrica. La va intrasea [37] forma ya parte de los procedimientos que permiten
un acceso vascular de urgencia cuando no se puede acceder
a una vena en un perodo aceptable. Propuesta por Doan y
Drincker en 1922, la va intrasea fue utilizada por primera
vez por Josefson [58], que emple el abordaje esternal.
Arbeiter [5] fue el primero que utiliz esta va en el lactante.
Posteriormente fue cayendo en desuso debido a la aparicin
de los catteres, pero durante los ltimos aos ha renacido
su inters en determinadas situaciones urgentes. Rosetti [100]
y Spivey [113] han desarrollado el concepto de la va intrasea
para las urgencias peditricas.
La primera indicacin fue la rehidratacin de nios con
colapso en los que no se poda acceder a ninguna vena.
Actualmente, las indicaciones incluyen el tratamiento del
paro circulatorio [52], el shock (incluida la reanimacin prehospitalaria) [83], las quemaduras extensas [36, 55] y los traumatismos importantes [49]. Esta tcnica se ha utilizado tambin en los neonatos [61, 76].
Stewart [117] ha utilizado la va intrasea para anestesiar a un
nio de 3 meses que haba sufrido ya numerosas punciones
venosas y al que ya no le quedaba ningn acceso venoso viable a pesar de las mltiples tentativas de especialistas experimentados. Selby [107] ha empleado esta tcnica para garantizar el llenado vascular y anestesiar posteriormente a un
nio de 6 semanas que haba sufrido un colapso tras un
traumatismo craneal grave con herida de cuero cabelludo.
Esta va slo se debe utilizar para la anestesia como ltimo
recurso.
Fisiopatologa
Para el abordaje intraseo se aprovecha la red vascular
intramedular de los huesos largos, formada por un plexo de
sinusoides venosos no colapsables que drenan al conducto
venoso central. A partir de este ltimo, la sangre vuelve a la
Anestesia

15
circulacin sistmica a travs de las venas emisarias, las

venas peristicas o las venas nutricias. Los nios menores de
5 aos tienen una mdula muy bien vascularizada. Despus
de los 5 aos, la cavidad medular esta menos vascularizada
y presenta un mayor nmero de adipocitos. Esta forma de
abordaje vascular resulta muy til en caso de deshidratacin
intensa o de colapso, ya que el tejido vascular nunca se
colapsa en el interior de la mdula sea. El flujo obtenido a
travs de esta va puede alcanzar un caudal importante [86].
La perfusin humeral tiene una eficacia equiparable a la de
un acceso venoso perifrico, pero los dems huesos slo
permiten un flujo ms reducido; la perfusin femoral es
ms efectiva que la maleolar, y esta ltima es ms efectiva
que la tibial. Se puede incrementar considerablemente el
rendimiento del dispositivo de perfusin aplicando una
presin de 300 mmHg sobre la bolsa de lquido que se
administrar [124]. Por la va intrasea se pueden administrar todas las soluciones utilizables por va venosa.
Contraindicaciones
Son muy pocas (infeccin cutnea, extremidades fracturadas, presencia previa en el hueso de una aguja intrasea).
En teora, una septicemia entraa el riesgo de colonizacin
de la mdula sea. No parece aconsejable utilizar esta tcnica en los pacientes que presentan un shunt derechaizquierda, debido a la mayor morbilidad de toda embolia
sistmica, cualquiera que sea su naturaleza. La osteognesis
imperfecta podra ser una contraindicacin absoluta, lo
mismo que la osteopetrosis.
Tcnica (fig.15)
Actualmente se dispone de material especfico consistente
en agujas intraseas con estilete, bisel corto, perforaciones
36-742-A-10
Va intrasea, tcnica.
mltiples, con o sin rosca, de calibre 16 18 G. Si no se dispone de este tipo de agujas, se puede emplear una aguja de
puncin lumbar de gran calibre (18 20 G) o incluso un
trocar de Mallarm.
Se ha estudiado muy bien la tcnica en el fmur, la tibia, la
cresta ilaca o el esternn. En los nios, los sitios ms recomendables son los extremos distal o proximal de la tibia y el
extremo distal del fmur [38, 56, 113]. En nios menores de 5
aos se suele preferir el extremo superior de la tibia, ya que
presenta una superficie plana cubierta slo por una delgada capa de tejido subcutneo. En nios mayores de 5 y 6
aos es ms difcil acceder a esa zona, ya que la cortical es
muy espesa en ese punto. En estos pacientes es mejor utilizar la zona tibial distal, que presenta una cortical ms fina y
se puede puncionar ms fcilmente. La superficie tibial
situada inmediatamente por encima del malolo interno es
plana, lo que impide lesionar el cartlago o la vena safena
interna. Nunca se debe elegir como primera opcin el
extremo femoral distal, debido a las dificultades para la
localizacin del hueso.
La aguja se inserta en el punto medio de la cara anteromedial de la tibia, entre 1 y 2 cm por debajo del polo inferior de
la tuberosidad tibial, en direccin perpendicular al hueso o
con una ligera inclinacin en direccin contraria a la articulacin, utilizando el dedo ndice como tope para no atravesar
la cortical opuesta. Se efectan movimientos de rotacin
hasta que se percibe una brusca disminucin de la resistencia, que indica que se ha atravesado la cortical (aproximadamente a 1 cm de la piel en el lactante y el nio pequeo). En
ese momento, hay que detener el avance de la aguja y retirar
el estilete. Para que se considere que la aguja ha quedado
correctamente situada, se deben cumplir varios requisitos:
inmovilidad en el hueso, aspiracin de sangre o de mdula
sea, ausencia de extravasacin tras la inyeccin lenta de 2 ml
pgina 21
de suero fisiolgico al palpar alrededor del punto de puncin, y ausencia de resistencia a la perfusin. Una aguja que
se mueve no ha atravesado la cortical. Si la aguja est inmvil
pero se observa una extravasacin, es probable que se haya
perforado la cortical contraria. La ausencia de reflujo al aspirar o la percepcin de una resistencia a la salida de lquido
puede significar que el bisel no se encuentra todava en la
cavidad medular, que est obstruido por restos seos, o incluso que se encuentra en la cortical opuesta. Un control radiogrfico permite confirmar la correcta posicin de la aguja
pero, en la prctica, no se suele realizar debido a la brevedad
de la perfusin. El orificio cortical se mantiene visible durante 30 a 40 das. Tras la extraccin de la aguja, se debe comprimir la zona durante 5 minutos.
El aprendizaje es rpido. El tiempo necesario para la insercin es inferior a 3 minutos. El porcentaje de xitos de la va
intrasea oscila entre el 80 y el 97 %, dependiendo de los
estudios, y decrece con la edad. Anderson [4] ha obtenido
un porcentaje de xitos del 87 % en pacientes de edades
comprendidas entre 1 y 24 meses. Para Brunette [15], el porcentaje de xitos en caso de paro cardaco es del orden del
83 % en nios con una edad media de 5 meses.
A
Se pueden evitar posibles lesiones en los cartlagos de crecimiento introduciendo la aguja a cierta distancia de la articulacin. No se ha publicado ningn caso de lesin epifisaria y tampoco se han observado efectos residuales en los
ensayos experimentales y clnicos [38, 56]. Los estudios histolgicos demuestran la aparicin de lesiones de necrosis
sea en las proximidades de la zona de insercin de la
aguja. Pero estos cambios remiten espontneamente y se
deben ms a la duracin de la perfusin que a la intensidad
de la presin de perfusin.
Se considera que la embolia de fragmento seo es un riesgo potencial, aunque no se ha publicado ningn caso; lo
mismo sucede con la embolia grasa. De hecho, el riesgo
parece muy pequeo en los nios debido a la escasez de adipocitos en la mdula infantil.
La extravasacin alrededor del punto de insercin (infiltracin subperistica y subcutnea) es una complicacin
importante que puede provocar un sndrome compartimental [16, 41, 43]. Vidal [123] ha publicado el caso de un nio
de un mes de vida al que hubo que amputarle la extremidad, y Simmons [110] ha publicado un caso de necrosis tisular en un nio ahogado, a pesar de haberse practicado una
aponeurotoma. Wright [126] ha observado tambin la aparicin de un sndrome compartimental tras una perfusin de
53 horas.
El riesgo infeccioso de la perfusin intrasea oscila entre el
0,6 y el 1 % [37, 86]. Rosetti [100] ha encontrado 27 casos de
osteomielitis en el metaanlisis de 4 270 abordajes intraseos practicados entre 1942 y 1977. El riesgo de infeccin es
ms bien bajo, siempre que se respete una asepsia rigurosa
durante la colocacin. El riesgo de osteomielitis aumenta
con la duracin de la perfusin [101].
Seno venoso longitudinal superior

Indicaciones
Considerada hace tiempo como la va ideal en los lactantes
con problemas muy graves, ha gozado durante mucho tiempo del apoyo de los pediatras. Actualmente, debido a los
riesgos que conlleva, se utiliza muy poco y se reserva formalmente a aquellas situaciones de extrema urgencia en las
que el seno venoso longitudinal representa la nica va que
permite una inyeccin rpida. Al margen de estas circunstancias excepcionales, no se debe utilizar nunca para las
pgina 22
30
60
3
2
1
16
Puncin del seno longitudinal superior.
extracciones de sangre o como va de abordaje venoso para

una perfusin prolongada.
Tcnica (fig. 16)
Para la puncin se utiliza una jeringa llena del lquido que
se vaya a inyectar, con una aguja de bisel corto o una aguja
epicraneal de calibre 9/10. Se puede utilizar una llave de 3
vas para facilitar el empleo repetido de la jeringa. Se coloca al nio en decbito dorsal. Un ayudante sujeta firmemente su cabeza en el eje longitudinal del cuerpo, de manera que el nio quede mirando al cnit. Se localiza el ngulo posterior de la fontanela anterior. Se afeita y se desinfecta la zona, y se colocan paos estriles. El mdico se sita a
la cabecera del nio.
La puncin se efecta en el ngulo posterior de la fontanera, en sentido anteroposterior y superoinferior, de
manera que la aguja forme un ngulo de 60 con la parte
anterior del crneo. La aguja debe seguir exactamente la
Anestesia
36-742-A-10

lnea media. Una vez que se ha franqueado el plano cutneo superficial, se reduce en 30 el ngulo de puncin
para cateterizar el seno longitudinal en sentido anteroposterior, a lo largo de su eje mayor. Hay que introducir la
aguja con cuidado, sin apartarse de la lnea media, hasta
observar un reflujo de sangre en la jeringa. Este reflujo es
siempre abundante, incluso en los pacientes colapsados.
En ese momento, se sujeta fuertemente la aguja entre el
ndice y el pulgar para afianzarla en esa posicin y se
inyecta el contenido de la jeringa, asegurndose de vez en
cuando (por una aspiracin) de que la aguja sigue en su
sitio. Se debe interrumpir la inyeccin a la menor duda.
Despus de extraer la aguja es necesario comprimir la
zona durante 5 minutos.
Esta va de urgencia permite salvar a nios en situaciones
muy comprometidas, pero slo se debe emplear en casos
excepcionales, ya que sus complicaciones son temibles.
Destacan especialmente las complicaciones infecciosas y
trombticas: meningitis, meningoencefalitis, absceso cerebral, tromboflebitis cerebral y trombosis del seno longitudinal superior. Otras posibles complicaciones son la puncin
subdural con fuga de lquido cefalorraqudeo, que puede
dar lugar a una porencefalia, y las falsas rutas, que provocan
la extravasacin de lquido hiperosmolar al tejido celular
subcutneo, pudiendo causar una necrosis local del cuero
cabelludo.
Vena cava inferior

En algunos casos, cuando ya no se pueden utilizar las vas
venosas habituales debido a los cateterismos repetidos anteriores o a la trombosis de la vena cava superior, es indispensable encontrar otra va para la alimentacin parenteral
prolongada. En 1985, Kenney [62] describi una tcnica de
abordaje percutneo translumbar de la vena cava inferior
en el adulto. Robertson [99] y posteriormente Azizkhan[6]
adaptaron y utilizaron esta tcnica en siete pacientes peditricos con una patologa (intestino delgado corto) que
requeran una alimentacin parenteral prolongada, que
presentaban adems una trombosis yugular, infraclavicular
e iliofemoral.
Para el acceso translumbar se coloca al paciente en decbito
ventral y se introduce la aguja bajo control ecogrfico.
Desde un punto situado lateralmente a 7 cm de la apfisis
de la tercera vrtebra lumbar, se introduce la aguja de 21G
con un ngulo de 45 hasta alcanzar el cuerpo de la tercera vrtebra, y a continuacin se orienta con cuidado en
sentido anterior; la jeringa acoplada a la aguja debe aspirar sangre.
Seguidamente, se emplea el mtodo de Seldinger para
introducir la gua metlica y despus un dilatador con
Desilet pelable y, por ltimo, el catter de silicona de tipo

Broviac. A continuacin, se tuneliza el catter en la cara
anterior del costado.
Tambin se puede utilizar el acceso transheptico. Se coloca al
paciente en decbito dorsal y se introduce la aguja 21G por
va transheptica bajo control ecogrfico, evitando las principales estructuras vasculares. Seguidamente, se introduce
el catter hasta la vena cava superior por el mtodo de
Seldinger.
Para verificar la posicin del catter, se introduce un producto de contraste y se obtiene una radiografa. El extremo
del catter translumbar debe quedar en el punto de unin
entre la aurcula derecha y la vena cava inferior, y el del
catter transheptico en la unin entre la vena cava superior y la aurcula derecha. Las complicaciones derivadas de
esta tcnica suelen ser poco importantes. La duracin de la
implantacin va desde 3 das a 21,5 meses. Las complicaciones traumticas e infecciosas son comparables a las de
otras vas. Ningn autor ha observado complicaciones especficas como colangitis, absceso heptico, hemobilia, sndrome de Budd-Chiari o trombosis de la vena renal.
Conviene conocer estas vas excepcionales, ya que pueden
resultar vitales en situaciones de especial gravedad debido a
la cronicidad de la patologa.
*
**
Nunca se debe recurrir al abordaje venoso sistemtico en los
pacientes peditricos. Sin embargo, el abordaje venoso es obligatorio para la anestesia general. No debe resultar un acto doloroso, ni provocar molestias funcionales, cualquiera que sea la
edad del nio.
Su colocacin se debe efectuar siempre con una asepsia rigurosa (incluso en caso de urgencia) y se debe utilizar un catter adecuado para el calibre de la vena. Siempre se deben sopesar los
riesgos y las ventajas. El mantenimiento del catter es fundamental: hay que realizar controles locales varias veces al da y
reducir al mnimo las manipulaciones. En caso de complicacin
local o general, hay que considerar la posibilidad de retirar el
catter en funcin de las condiciones clnicas, del estado del
paciente y de la patologa.
Por ltimo, se debe retirar todo catter que no resulte indispensable.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: GRANRY

JC, LEJUS C et MERCIER C. Abords veineux percutans chez le nouveau-n, le nourrisson et lenfant. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Anesthsie-Ranimation, 36-742-A-10, 1999, 22 p.
pgina 23
Bibliografa
pgina 24
Anestesia

36-742-A-10
pgina 25

Accesos Venos Niño

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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-742-A-10

Accesos venosos percutneos

Necesita el nio una va venosa? En caso afirmativo, dnde

Sistema venoso del nio

1 Venas del cuero cabelludo y la cara. 1. vena facial; 2. vena frontal

por delante del pabelln auricular; el grupo posterior est

El seno longitudinal superior, situado en la lnea media,

ACCESOS VENOSOS PERCUTNEOS EN EL NEONATO,

3 Circulacin umbilical (modificada segn Kahle, Leonhardt, Platzer,

msculo esternocleidomastoideo. Por detrs de esta regin

Vena subclavia (fig. 6)

4 Seno longitudinal superior. 1. seno

derecho; 2. seno longitudinal

conducto torcico penetra en el ngulo formado por las

Cuadro I. Caractersticas de las agujas epicraneales.

Vena axilar (fig. 7)

Indicaciones de una va de acceso venoso

ACCESOS VENOSOS PERCUTNEOS EN EL NEONATO,

5 A. Referencias anatmicas de la vena yugular interna (corte

Cuadro II. Caractersticas de los catteres cortos.

la va venosa umbilical en el neonato que sufre;

Vas venosas perifricas

8 Vena femoral. 1. vena femoral; 2. vena safena; 3. arteria femoral;

4. nervio femoral; 5. arco crural; 6. vena epigstrica superficial; 7.

cas muy adecuadas (rigidez, deslizamiento por el interior

ACCESOS VENOSOS PERCUTNEOS EN EL NEONATO,

material. El mdico debe efectuar una segunda aplicacin

Venas del cuero cabelludo

Vena yugular externa

Se debe interrumpir la maniobra si aparece un hematoma

Cuadro III. Principales catteres centrales utilizados en el nio.

Presin venosa central,

Venas superficiales de la extremidad superior

Apenas difiere de la descrita previamente. No obstante, la

Venas superficiales de la extremidad inferior

Complicaciones comunes a las vas venosas

ACCESOS VENOSOS PERCUTNEOS EN EL NEONATO,

Perfusin extravenosa y necrosis cutnea

Vas venosas profundas

Cook Critical care

Fijacin lenta del

Silicona, vaina pelable

Introductor con vaina

Cuadro V. Principales sistemas de cmara implantable de modelo

DB: dimetro de base; DI: dimetro interno; DE: dimetro externo.

blemente necesaria para llegar hasta la aurcula derecha,

ACCESOS VENOSOS PERCUTNEOS EN EL NEONATO,

campo quirrgico. En algunos casos, puede que convenga

tamao adecuado para poder depositar sobre ellos el

Vena yugular interna

A. B. Abordaje de la vena subclavia por el punto medio del

ACCESOS VENOSOS PERCUTNEOS EN EL NEONATO,

Las contraindicaciones relativas a esta va de abordaje son la

Abordaje de la vena axilar.

Tambin se ha propuesto esta va para la medicin de la

ACCESOS VENOSOS PERCUTNEOS EN EL NEONATO,

Cuadro VI. Catteres umbilicales radiopacos.

0,8 (21G) 1,3

1,2 - 1,6 - 2,3 bloqueo

Abordaje de la vena femoral. Tcnica.

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