Caso clnico

I.

Datos de Filiacin

Nombre

: RPC

Edad

: 31

Lugar y Fecha de Nacimiento

Grado de Instruccin

: Secundaria completa

Ocupacin

: Ayuda en casa

Dx. Medico

: Astrocitoma

Informante

: CMP (madre)

Terapeuta

II.

: Lima 23 de Agosto de 1984

Problema Actual
Antecedentes mdicos:
Neurooncologa (22-03-08)
Paciente sufri esguince en tobillo derecho, se enva a traumatologa.
Neurooncologa (4-10-08)
Paciente presenta cadas frecuentes, producto de secuela, por
enfermedad de fondo. Presenta marcha un poco atxica y temblor
involuntario en el hemicuerpo izquierdo.
Ortopedia oncolgica (5-10-12)
Sufri hace 5 das cada con torcedura de tobillo izquierdo.
Ortopedia oncolgica(12-11-14)
Paciente acude a control refiriendo dolor en coxis por cada
Neurociruga (12-11-14)
Paciente acude a control, no recurrencias, no hidrocefalia. Pero viene
presentando alucinaciones visuales. Se deriva a psiquiatra.
Psiquiatra (25-11-14)

Paciente con tratamiento psiquitrico. Trastorno esquizofrnico. Tengo

muchas ganas de llorar desde hace dos semanas. Hace aos fui con
el doctor Zevallos, pero no me dio tratamiento. Tengo ideas suicidas,
ha disminuido mi manera de hacer las cosas. Me despierto en las
noches desde hace medio ao. Vi personas fallecidas y me dijeron
Gracias Chinita. Tengo problemas con mis hermanos, mi mam y mi
pap. Mi mam es depresiva.
Psicologa (25/11/14)
Paciente mujer de 28 aos. LOTEP. Se realiza la interconsulta derivada
de Psiquiatria. A nivel cognitivo la paciente presenta pensamientos
persistentes que define como ganas de querer lanzarme al vaco,
hay delusiones, pensamiento infantil, labilidad emocional, conductas
demandantes hacia la madre. A nivel afectivo, angustia y sntomas
depresivos. Problemas en la dinmica familiar; se hizo sesin, motivo
de consulta, la cual se presenta como deseos de suicidio. Se
programa nueva cita.
Ortopedia oncolgica (13/12/14)
Paciente sufri de torcedura de tobillo izquierdo
Psicologa (21/06/15)
Hoy se atiende a la paciente quien impresiona como sumamente
angustiada, debido a la ciruga menor que se le ha programado.
Pensamientos negativos y resistencia a procedimiento y, debido a
conflictos personales asociados a manipulacin de mama. Temores
por el futuro de la mama a operar. Se contiene emocionalmente a la
paciente y se le brinda informacin psicoeducativa con respecto a
procedimiento y sus aspectos morales.
Psiquiatra (17/01/16)
No tengo tendencia a llorar, han disminuido las voces. Duermo bien.
Creencias Msticas

Opinin del paciente sobre su problema: La paciente refiri a

veces veo personas difuntas. Adems, antes tena la imagen de la

mano poderosa por las escaleras, luego me empez a dar miedo

subir las escaleras de mi casa. Vea a Jess frente al altar de la Iglesia
(Agosto, 2011). Hace dos aos tengo miedo a las escaleras, porque a
veces me dan ganas de lanzarme, me senta desprotegida.

I.

Historia Personal

Desarrollo inicial:
La madre seala que RPC ha sido su quinto embarazo, siendo esta
etapa muy difcil para ella porque su esposo no lograba encontrar un
trabajo que le permita sustentar los gastos necesarios para a familia.
En esos tiempos me dola mucho el vientre, incluso tuve amenaza de
aborto, acot. Asimismo, seala que RPC s fue planificada y
deseada, acudiendo al centro mdico para sus controles respectivos.
Seal asimismo, que recibi una inyeccin porque iba a nacer a los
seis meses. Anteriormente la madre, afirm que tuvo una prdida,
cuando ella tena quince das de gestacin.
En la etapa perinatal, naci a los ocho meses, tres semanas, por
cesrea. Se utiliz anestesia local. La menor, naci con un peso de 3
k 500 gr. Llor al nacer, sin embargo con coloracin ciantica. Las
edades del padre y madre fueron de treinta y nueve para ambos, al
nacimiento de la menor.
En la etapa post natal, present dificultades en el reflejo de succin.

Desarrollo psicomotor:
La paciente levant la cabeza a los dos meses, se logr sentar a los
cuatro meses y empez a gatear a los siete meses. Se par a los diez
meses y empez a caminar al ao y medio. Sola presentar tendencia
a golpearse y caerse, puesto que presentaba

el balanceo como

movimiento automtico. Tenda a llorar muy fuerte, refiri la madre.

Logr correr y desplazarse saltando sobre un pie. Del mismo modo,
desarroll la dominancia lateral derecha.
A nivel de lenguaje, empez a balbucear al ao y medio. Siendo sus
primeras palabras m y p. Tuvo dificultades para pronunciar ya
que enredaba las palabras. Mencionaba pocas palabras al ao e inici

la construccin de frases de dos palabras a los dos aos y de tres

palabras a los cuatro aos.
Dentro de los movimientos de la zona oral; utiliz el bibern hasta los
tres aos. Asimismo, empez a desarrollar hbitos de masticacin de
manera apropiada, siendo su oclusin buena. Con respecto a la
formacin de hbitos alimenticios, recibi la leche materna y artificial
hasta los tres aos. Ha tenido buen apetito, y sola recibir cuatro
comidas al da.
En relacin a la higiene, logr controlar sus esfnteres al ao. Se sola
asear sola. Por otro lado, sus horas de sueo han sido ocho, desde los
cinco aos.
Dentro del hogar, sola hacer mandados bsicos. La disciplina dentro
de la casa ha sido rgida, refiere la madre.
A nivel conductual, ha tenido un carcter sereno por lo general; sin
embargo, a veces suele ser inflexible.

Conductas inadecuadas de la infancia:

Era muy absorbente, me deca Yo soy la ms chiquita, quera que la
atiendan a ella primero, antes que a sus hermanos

Actitud de la familia frente al nio:

La madre seala, que su esposo, siempre le ha dicho que ella es
mam gallina, que no era de corregirlos. El Padre, muchas veces
pasaba por agua tibia las malcriadeces de RPC, refiri asimismo, la
madre.

Escolaridad:
RPC inici sus estudios de inicial a los cuatro aos de edad, logrando
adaptarse al aula de manera rpida. Sus cursos cuyo rendimiento han
sido superiores fueron Historia del Per, Lenguaje, Religin y
Naturaleza. Por el contrario, las matemticas, han sido una dificultad
para ella. Ella sola ser tranquila dentro de los ambientes escolares.
Sus profesores indicaban que era inteligente pero en momentos se
distraa.

Informacin sexual:

La sexualidad ha sido un tema poco conversado dentro de la familia,

seal RPC. Ella conoce de sexualidad, por lo enseado en la
Parroquia.

Actitudes religiosas:
La evaluada evidencia un marcado apego a las actividades propias de
la religin que profesa. Va a misa dos veces al da. Sin embargo por
indicaciones del prroco y de la madre, la paciente ha reducido la
frecuencia con la que asiste a sus servicios religiosos. La madre de la
paciente seal que al cumplir los doce aos y salir del coma, la
llevaba todos los domingos a misa, y luego le dieron ganas de ir todos
los das a la misa.

Relaciones interpersonales:
RPC tiende a llevarse bien con su entorno, sin embargo no logra
entablar amistades profundas, puesto que tiende a ser desconfiada
de los dems. Dentro de la esfera familiar, tiende a ser impulsiva en
ante situaciones de discrepancia con sus hermanos.

Enfermedades y/o accidentes:

La paciente desde que se le diagnstico el tumor cerebral, ha sido
sometida a diversas cirugas, que incluso han generado en conclusin
desorientacin a nivel temporal.
II.

Historia Familiar

Padre:
- Nombre: RPF
- Lugar de Nacimiento: Talara, Piura
- Grado de Instruccin: Superior
- Ocupacin actual: -- Caractersticas personales:
- Poco tolerante a la frustracin
- Muestra caractersticas impulsivas
- Rgido a nivel de pensamiento

Madre:
- Nombre: CCC
- Lugar de Nacimiento: Talara, Piura
- Grado de Instruccin: Superior
- Ocupacin actual: -- Caractersticas personales:
- Rasgos ansiosos de personalidad
- Poco tolerante a la frustracin

Relacin entre padres e hijos:

Actualmente la relacin entre padres e hijos es distante. Todos los
hijos viven en la misma casa. La madre seala que sus hijos existe
pleito entre ellos. El hijo menor, es muy irritable, refiere la madre,
por lo que tienden a presentarse constantes pleitos entre ellos. La hija
segunda, no quiere salir a trabajar, no quiere salir a la calle. Solo mi
hija mayor me ayuda con los gastos. El padre no sostiene una
comunicacin fluida con su hija.

III.
-

Escala de Ansiedad y Depresin de Zung (EAA y EAMD)

Inventario Clnico Multiaxial de Millon II (MCMI II)
Psicodiagnostico de Rorschach
IV.

Evaluaciones Realizadas:

Resultados de las Pruebas Aplicadas

Escala de Ansiedad y Depresin de Zung (EAA y EAMD)

Escala

Puntaje
28

de

Interpretacin
No
presenta

significativos de ansiedad

Ansieda
d
Escala
de
Depresi
n

rasgo

42

Depresin moderada

Inventario Clnico Multiaxial de Millon II (MCMI II)

La evaluada a nivel intrapersonal presenta un bajo concepto de si
misma. A nivel cognitivo, suele pensar que los dems valen ms que
ella. Se percibe a si misma como insegura y daada.
A nivel interpersonal, tiene a tomar un rol ms pasivo; sin embargo, le
gustara relacionarse con los dems para encontrar apoyo en ellos. Suele
tener dificultades para entender los afectos y motivaciones de los
dems. A menudo suele mostrarse distante, puesto que desconfa del
entorno.
Finalemente, presenta dificultades para adaptarse al entorno.

Psicodiagnostico de Rorschach
Presenta un estilo evitativo, que interfiere en su capacidad para procesar
datos, que genera un serio problema de adaptacin. Realiza un esfuerzo
consderable para procesar los datos. Asimismo, realiza

esfuerzos

significativos por lograr ms de lo que sera razonable en vista de sus

capacidades funcionales actuales. La eficacia de la exploracin es similar
a la de la mayora de las personas. Presenta una buena calidad de
procesamiento, esperado para el estilo que posee.
En el rea de la mediacin (traduccin de informacin), posee
dificultades serias a este nivel, puesto que altera la prueba de realidad,
lo cual genera en ella conductas atpicas. relacionado a sus pensamiento
de tipo religioso.
A nivel de la ideacin (formacin de conceptos) suele manifestar un rol
pasivo en el proceso de toma de decisiones, as como tambin a nivel de
la formacin conceptual. Suele esperar que otros tomen la iniciativa,
para adaptarse a lo dicho por los dems.
En relacin al control y tolerancia al estrs, esta es similar a la mayora
de las personas.
A nivel de los afectos, suele mantener sus emociones aisladas, en el
proceso de toma de decisiones, por lo que suele ser ms racional. Sin
embargo, parece deseosa de procesar los afectos y verse envuelta en un
clima emocional, como la mayora de las personas. Logra mantener
control sobre sus impulsos.
En la autopercepcin, suele centrarse en s misma, Y tiende ver de
manera parcializada a los dems, puesto que el ndice de egocentrismo
se encuentra elevado.

En la esfera interpersonal, suele tomar un rol pasivo en su interaccin

con los dems. Siendo sus relaciones, pobres y superficiales, a pesar de
su inters por los dems.
V.

Diagnstico:
F06.0 Alucinosis Orgnica
F07.0 Trastorno Orgnico de la Personalidad

VI.

Anlisis Funcional de la Conducta Problema

F06.0 Alucinosis Orgnica
Antecedente

Respuesta

Conducta

F07.0 Trastorno Orgnico de la Personalidad

Antecedente

Respuesta

Lista de conductas adecuadas

Lista de conductas inadecuadas

sintomas

Conducta

VII.
VIII.

Plan Teraputico

OBJETIVOS:

IX. Psicoeducacin sobre la fobia a las escaleras.

X. Explicar el tratamiento de la fobia especfica.
XI. Entrenamiento en tcnicas de control de la ansiedad.
XII.

Insight sobre enfermedad.

XIII.

Etapas de evaluacin (por sesiones)

XIV.

XV.

Actividad

XVI.

OBJETIV
O

XVII.
XX.
XXII.

XVIII.
XXIII.

XIX.
XXI.
XXIV.

XXV.
XXVIII.

XXVI.
XXIX.

XXVII.
XXX.

5
XXXI.
XXXIV.

XXXII.
XXXV.

XXXIII.
XXXVI.

7
XXXVII.

XXXVIII.

XXXIX.

8
XL.
XLIII.

XLI.
XLIV.

XLII.
XLV.

XLVI.

XLVII.

XLVIII.

XLIX.

L.

LI.

LII.
LV.
LVIII.
LXI.
LXIV.

LIII.
LVI.
LIX.
LXII.
LXV.

LIV.
LVII.
LX.
LXIII.
LXVI.

LXVII.

LXVIII.

LXIX.

LXX.

LXXI.

LXXII.

LXXIII.

Sugerencias
LXXIV.
Glosario
LXXV.
LXXVI.

Astrocitoma
LXXVII.

Referencias

atxica