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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de exploracin de la funcin


tiroidea
L. Herranz de la Morena
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La disponibilidad de mtodos sensibles para la
determinacin de los niveles de hormona estimuladora del
tiroides (TSH) y de hormonas tiroideas libres ha
simplificado la exploracin de la funcin tiroidea. Las

pruebas de funcin tiroidea son utilizadas para la deteccin


sistemtica de hiper o hipotiroidismo en personas
asintomticas y para confirmar la presencia de disfuncin
tiroidea en pacientes con sntomas.

...........................................................................................................................................................................................

Cribado de disfuncin tiroidea


El cribado de disfuncin tiroidea es la utilizacin de una
prueba para la deteccin de alteraciones en la funcin tiroidea en individuos asintomticos. El cribado exige que la poblacin a la que se va realizar la prueba est definida y que su
realizacin sea rentable (fig. 1).

Neonatos
Individuos de 35 aos
(alternativamente: mujeres > 50 aos
y en ambos sexos a partir de 65 aos)
Mujeres primer trimestre embarazo
Alteracin previa de la funcin tiroidea
Bocio
Radioterapia o ciruga cervical
Antecedentes de enfermedad autoinmune

Poblacin susceptible de cribado


En la actualidad se realiza cribado de hipotiroidismo congnito a todos los recin nacidos a partir de las 48 horas de vida
mediante la determinacin de TSH en mancha seca (sangre
total obtenida del taln depositada en cartulina de papel de
filtro).
La Asociacin Americana de Tiroides recomienda la realizacin de cribado de disfuncin tiroidea cada 5 aos a todas
las personas a partir de los 35 aos de edad. La utilidad de la
deteccin sistemtica de disfuncin tiroidea es mayor en determinados grupos de riesgo: mujeres mayores de 50 aos,
personas mayores ( 65 aos), alteracin previa de la funcin
tiroidea, bocio, ciruga o radioterapia cervical, diabetes mellitus, vitligo, anemia perniciosa, leucotricia, antecedente
familiar de enfermedad tiroidea o autoinmune y finalmente
en el primer trimestre del embarazo (por el riesgo de alteracin psicomotora y auditiva en el nio, si la madre presenta
un hipotiroidismo subclnico no tratado).

Prueba de cribado
Los mtodos inmunomtricos para la medicin de los niveles de TSH con sensibilidad funcional 0,02 mIU/l (tercera
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Determinar TSH (tercera generacin)

Eje hipotlamo-hipofiso-tiroideo ntegro


Sin enfermedad no tiroidea
Sin interferencias analticas ni farmacolgicas
TSH

TSH

Realizar funcin completa


de funcin tiroidea

TSH normal

Descarta
disfuncin tiroidea

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Cribado de disfuncin tiroidea.

TSH: hormona estimuladora del tiroides.


Medicine 2004; 9(14): 879-881

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Determinacin de TSH y T4-L


TSH + T4 libre

Hipotiroidismo primario

TSH + T4 libre normal

Hipotiroidismo subclnico

Alternativas

Anticuerpos heterfilos; resistencia a TSH; recuperacin enfermedad no tiroidea;


pacientes tratados con tiroxina (toma irregular, malabsorcin); insuficiencia adrenal;
frmacos (amiodarona, sertralina, litio, colestiramina, antagonistas de la dopamina)

TSH o normal + T4 libre


(secrecin inapropiada de TSH)
No respuesta a TRH.
subunidad TSH
Imagen hipfisis

Alternativas

TSH + T4 libre

Tumor hipofisario productor de TSH

Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas

Anticuerpos contra hormonas tiroideas; factor reumatoide; hipertiroxinemia


disalbuminmica familiar, toma irregular de tiroxina o sobredosis aguda;
enfermedad psiquitrica aguda; frmacos (amiodarona, carbamacepina, fenitoina,
cido disaliclico, heparina)

Tirotoxicosis

TSH + T4 libre normal

T3
T3 elevada

Toxicosis por T3

T3 normal

Hipertiroidismo subclnico
Primer trimestre de embarazo
Toma de tiroxina

Alternativas
TSH o normal + T4 libre

Alternativas

Enfermedad no tiroidea; frmacos (dopamina, dobutamida, corticoides, somatostatina)

Hipotiroidismo central

Enfermedad no tiroidea; hipertiroidismo sobretratado; embarazo; toma subrepticia de T3

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Situacin funcional del tiroides mediante la evaluacin combinada de hormona estimuladora del tiroides y T4 libre.

Fig. 2.

TSH: hormona estimuladora del tiroides.


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PROTOCOLO DE EXPLORACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA

generacin) hacen que la determinacin de TSH sea la prueba ms idnea para la deteccin sistemtica de disfuncin tiroidea. La TSH guarda con la T4 libre una relacin semilogartmica negativa, de forma que cualquier pequea
modificacin en los niveles de hormonas tiroideas libres ocasiona una alteracin mucho mayor en los niveles de TSH.
La determinacin aislada de los niveles de TSH para el
cribado de disfuncin tiroidea slo es til si existe integridad
del eje hipotalamo-hipofiso-tiroideo. Es inadecuada para detectar tumores hipofisarios productores de TSH (los niveles
de TSH pueden ser normales por isoformas de TSH con
mayor actividad biolgica), hipotiroidismo central (secundario) (los niveles de TSH pueden ser normales por isoformas
de TSH biologicamente inactivas) y resistencia a hormonas
tiroideas. El cribaje no debe realizarse en pacientes con enfermedad no tiroidea. Adems, la determinacin aislada de
TSH no permite valorar la funcin tiroidea en pacientes con
tratamiento reciente para la enfermedad de Graves-Basedow
(la TSH puede permanecer suprimida) o para el hipotiroidismo (antes de alcanzar la situacin de equilibrio).
Distintos medicamentos (corticoides, dopamina, dobutamina, somatostatina, amiodarona) provocan una reduccin
de los niveles de TSH y finalmente la presencia de anticuerpos heterfilos pueden dar lugar a una elevacin espuria de
la TSH.

Evaluacin de la funcin tiroidea


En los individuos que presentan niveles alterados de TSH en
la prueba de cribado y en pacientes con signos y sntomas de
hipo o hipertiroidismo el examen combinado de los niveles
de TSH y T4 libre permite conocer la situacin funcional del
tiroides en la mayora de los casos (fig. 2). La determinacin
de T3 libre puede ser til para evaluar la funcin tiroidea en
determinados casos (tabla 1).
Habitualmente encontraremos una concordancia entre
los niveles de TSH y T4 libre, quedando establecido el diagnstico de tirotoxicosis (TSH suprimida con T4 libre elevada) o de hipotiroidismo primario (TSH elevada con T4 libre
disminuida). La medicin de TSH mediante tcnicas inmunomtricas y la generalizacin del cribado de disfuncin tiroidea permite detectar alteraciones subclnicas en las que se
evidencia una elevacin de la TSH con niveles normales de
T4 libre (hipotiroidismo subclnico) o una TSH suprimida
con valores normales de hormonas tiroideas libres (en esta
situacin se debe determinar la T3 libre, para diferenciar el
hipertiroidismo subclnico de la toxicosis por T3).
Rara vez encontraremos discordancia entre los valores de
TSH y T4 libre. En estos casos es posible que haya una alte-

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TABLA 1

Utilidad de la determinacin de T3 libre


Diagnstico de toxicosis por T3
Prediccin temprana de recidiva de enfermedad de Graves-Basedow
Monitorizacin rpida de respuesta al tratamiento en tirotoxicosis
Deteccin de toma subrepticia de T3
Evaluacin de funcin tiroidea en dficit de iodo

racin del eje hipotlamo-hipofiso-tiroideo (tumor hipofisario productor de TSH, resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas, hipotiroidismo central). La discrepancia entre los
niveles de TSH y T4 libre ocurre tambin cuando no se ha
establecido an el equilibrio de la funcin tiroidea en pacientes tratados por hiper o hipotiroidismo.
Adems, es importante conocer las interferencias preanalticas y analticas que pueden modificar los valores de T4 libre y de TSH. Determinados frmacos pueden influir sobre
la secrecin de TSH (corticoides, dopamina, dobutamina,
somatostatina, amiodarona, antagonistas dopaminrgicos) y
el valor de TSH puede estar falseado por la presencia de anticuerpos heterfilos. En cuanto a la T4 libre, la mayora de
los mtodos utilizados en la prctica clnica pueden ser influidos por situaciones en las que existe una alteracin en la
unin a protenas (hipertiroxinemia disalbuminmica familiar, embarazo, frmacos que desplazan de forma aguda la T4
de la protena transportadora: carbamacepina, fenitoina, furosemida, cido disaliclico, heparina) o por la presencia de
autoanticuerpos contra las hormonas tiroideas, anticuerpos
heterfilos o factor reumatoide.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Ras Baloch
mussen U, Henry JF, et al. Laboratory medicine practice guidelines.

Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13: 3-126.
Dayan CM. Interpretation of thyroid function tests. Lancet
2001;357:619-24.
Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG,
et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid disfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573-5.
Ross DS. Serum thyroid-stimulating hormone measurement for assessment of thyroid function and disease. Endocrinol Metab Clin
North Am 2001; 30:245-64.

Medicine 2004; 9(14): 879-881

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