BERITA ACARA KEHILANGAN

BERITA ACARA KEHILANGAN Ini dibuat pada hari ini, __________ tanggal
__ ___________ ______ bertempat di ____________ (Berita Acara) oleh
Saya:
Nama

: ___________________________________

Jabatan

: ___________________________________

Departemen
Divisi

: ___________________________________

: ____________________________________

Yang dengan ini menyatakan bahwa Saya telah kehilangan barang milik
perusahaan yang dipercayakan kepada Saya sebagai berikut:

Jenis Barang

: ________________________

Merek

: ________________________

Tipe

Nomor Aset Perusahaan

Barang

: ________________________
: ________________________

Adapun kronologi kehilangan Barang tersebut adalah sebagai berikut:

_____________________________________________________________________
_____________________.

_____________________________________________________________________
_____________________.

_____________________________________________________________________
_____________________.

_____________________________________________________________________
_____________________.

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

________________, ___ ____________ ______
Yang Menyatakan
Kehilangan,

Mengetahui,

(_________________________
________)

(_________________________
________)