FICHA DE ANAMNESE(CAN)

1.) Identificao
Data da 1 Consulta: ______/______/______
Nome:____________________________________________________________________
Endereo: _________________________________________________________________
Bairro:_________________ Passos/MG
E-mail: _____________________________
Telefone residencial: ___________________ Celular: _____________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade:________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Motivo da Consulta: ________________________________________________________
Observaes: ______________________________________________________________
2.) Histrico Social e Familiar

Profisso: ____________________ Carga Horria:________________________________

Estado Civil: __________________ Composio Familiar:__________________________
Quem compra os alimentos: __________________________________________________
A compra feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
Quem prepara as refeies: ___________________________________________________
Com quem realiza as refeies: ________________________________________________
Faz uso de bebidas alcolicas? Freqncia:_______________________________________
Fuma ou j fumou? ________ N cigarros dia: ____________________________________

3.) Dados Antropomtricos

Dados
antropomtricos
PA
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
PCT
PCB
PCSE
PCPeitoral
PCAb
PCSI
PCCoxa
PCPant
CBrao
CAntebrao
CPunho
CTrax
CCintura
CAbdominal
CQuadril
CCoxa
CPanturrilha
Compleio
EM
%G
%MM
Peso usual:

Data
___/___/___

Data
___/___/__

Data
___/___/__

Data
___/___/__

Data
___/___/__

Data
___/___/__

Peso ideal:

4.) Dados Clnicos

Sim No

Observao

Sim

Vmito
Nusea
Mastigao
Deglutio
Digesto
Pirose
Refluxo
Diarria
Obstipao

No

Observao

Insnia
Estresse
Cansao
Ansiedade

- Possui leses ou problemas na pele, cabelo e unha?______________________________________

- J passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? ___________________________________
- Hbito intestinal: ( ) Dirio ( ) At 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ___________________
- Consistncia das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras __________________________
- Diurese (Quantidade/Colorao): ____________________________________________________
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?________________________________________
- Antecedentes familiares/Quem: ( )DM ____________ ( ) HA__________ ( ) CA___________
( ) Dislipidemia ____________ ( ) Obesidade __________________ ( ) Magreza____________
( ) Outros:__________________________
5.) Atividade Fsica

Tipo de atividade fsica: ______________________________________________________

Freqncia: ________________________ Durao: _______________________________
( ) alimentado ( ) jejum
Tipo de alimento: ___________________________________
Horrio preferido: ___________________________________________________________

6.) Histrico Alimentar Nutricional

Intolerncia Alimentar:_______________________________________________________
Preferncia Alimentar:________________________________________________________
Alteraes do Apetite: ( ) Sim ( ) No Desde quando: __________________________
Fase que iniciou obesidade /perda peso:__________________________________________
Segue alguma dieta especial:__________________________________________________
Quantas refeies faz por dia:__________________________________________________
Consumo de gua:__________________________________________________________
Consumo de sal / ms: ________________ Consumo de leo / ms:___________________
Faz uso de suplementos? Qual?_________________________________________________
Quem indicou?______________________________________________________________

7.) Exames Bioqumicos

Valor de
Referncia

Data
___/___/___

Data
___/___/__

Data
___/___/__

Data
___/___/__

Data
___/___/__

GLI
Hg
TG

CT
LDL
HDL

8.) Faz uso de medicamentos?

Nome
Dose

Horrio

Motivo

Inter. Droga x Nutr.

9.) Recordatrio Habitual

Desjejum - _______ hrs

Alimento

Local:______________________
Humor:______________
Quantidade

Colao - _______ hrs

Alimento

Local:______________________
Humor:______________
Quantidade

Almoo - ________ hrs

Alimento

Lanche -_______ hrs

Alimento

Local:______________________
Humor:______________
Quantidade

Local:______________________

Humor:______________
Quantidade

Jantar - ________ hrs

Alimento

Local:______________________

Humor:______________
Quantidade

Ceia - ________ hrs

Alimento

Local:______________________

Humor:______________
Quantidade

Fora de hora - _______ hrs Local:____________________

Humor:______________
Alimento
Quantidade

9.) Freqncia Alimentar

ALIMENTOS

NULO

EVENTUAL

SEMANAL

DIRIA

PORO MDIA

Arroz
Macarro
Batata / Mandioca
Po
Po de queijo
Farinhas
Cereal matinal
Hortalias cruas
Hortalias cozidas
Frutas
Leite Integral
Leite desnatado
Iogurte

Iogurte desnatado
Queijos
Carne vermelha
Carne branca
Embutidos
Enlatados
Ovos
Leguminosas
Margarina comum
Margarina light
Manteiga
Requeijo comum
4

Requeijo light
Maionese comum
Maionese light
Creme de leite
Frituras
Acar
Adoante
Mel
Barra de cereal
Doces
Bolacha recheada
Bolacha/Bolo/Biscoito
Chiclete / Balas
Chocolate
Sanduche / Pizza
Salgadinhos
Salgadinho (pacote)
Refrigerante comum
Refrigerante diet/light
Suco natural
Suco artificial
Caf
Ch

Diagnstico Nutricional: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Conduta Dietoterpica: ___________________________________________________________
Relato de caso, Orientaes Nutricionais e Evoluo:
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