TEMAS OBSTETRICIA

SALUD PUBLICA PERINATAL

Acci ones para administrar los recursos humanos y tecnolgicos que control en l os probl ema s m s rel eva ntes de l a s a l ud ma terno i nfa nti l .
Problemas Relevantes:
Control Perinatal >90% cobertura nacional, Atencin institucional del parto y del RN, Programa de alimentacin complementaria de la embarazada,
Morta l idad Ma terna, Mortalidad perinatal e infantil, RN de bajo peso y pa rto prematuro (1 ca usa de muerte perinatal), Progra ma de inmunizacin,
Pl a nificacin Familiar, Embarazo del a dolescente, Atencin basada en probabilidad de enfermar o morir. Permite dividirlos en ni vel de a tenci n:
1 Ni vel de Atenci n: cerca del domi ci l i o y a tenci n de ma trona s y mdi cos genera l es
2 Ni vel de a tenci n: a djunto a l ni vel 1, pero l a a tenci n es da da por es peci a l i s ta s (obs tetra s y gi necl ogos )
3 Ni vel de Atencin: Es ta en l os Hospitales y l os pacientes acceden por deriva cin. Se realiza diagnsticos, procedimientos, tto y a tencin de RN de
a l to ri es go
Definiciones de ndices estadsticos
Natalidad: nmero de nacimientos en un ao. Se expresa como tasa por 1000 ha bitantes. En 1998 la tasa de natalidad en Chile fue de 18,3/ 1000
hbtes (21,5% menos que el a o 1990)
Fecundidad: es el nmero de mujeres embarazadas s egn ra ngos de edad materna. Se expresa como tasa por 1000 mujeres de determinada edad
en un a o. (16.8, 2001)
Edad Gestacional : ges tacin s e mide desde el 1 da del ltimo periodo menstrual normal, s e expresa en das o s emanas completos (280 -286 d o 40
s ema na s )
Parto prematuro: a ntes de l a s 37 s ema na s o 259 da s
Parto trmino: 37-42s o 259-293d compl etos
Parto postrmino: 42 o m s s o 294 d o m s
Nacido vivo: expulsin completa o extraccin de s u madre de un producto de concepcin, independiente de la duracin del embarazo, e l cual
des pus de la separacin respira o muestra cualquier evidencia de vi da (latidos, pulsacin umbilical, independiente de si se ha cortado o no el cordn
o l a pl a centa perma nezca uni da )
Peso al nacer: pri mer peso del feto o RN obtenido despus del nacimiento, preferentemente medido la 1 hora de vi da, antes de la prdida sensible
pos tna ta l de pes o (expres a da en g)
Bajo PN: RN < 2500g, i ndependi ente de l a eda d ges ta ci ona l
Muy bajo peso: <1500g
Muerte fetal: Muerte a nterior a la expulsin o extraccin de un producto de concepcin, independiente de la duracin del embarazo. El feto no
demues tra evi denci a s de vi da . Se cl a s i fi ca en:
Muerte feta l tempra na : <22 s ema na s
Muerte feta l i ntermedi a : 22-27+6
Muerte feta l ta rda : 28-pa rto
Se expres a n por 1000 RN vi vos
Mortalidad neonatal s e di vi de en:
neonatal precoz (na ci mi ento-1 s ema na ), s e rel a ci ona con control prena ta l , a tenci n del pa rto y del RN
neonatal tarda (1-4 s em de vi da ), s e rel a ci ona con l a s condi ci ones a mbi enta l es y de a tenci n i nfa nti l
Mortalidad infantil: dura nte el 1 a o de vi da
MORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA
Se define como mortalidad perinatal la comprendida por las defunciones fetales tardas y l as neonatales tempranas, la frecuencia en 1999 fue de 8,6
por 1000 na ci dos vi vos. La s principales ca usas de MP comprenden l a a sfixia i ntrauterina, el ba jo peso a l na cer, el tra umatismo del pa rto y las
i nfecciones intra- uterinas y neonatales. La Mortalidad Materna (MM) es un ndice muy s ensibles de las condiciones de la salud de la mujer, Chil e
ti ene una tasa de 44 en 100.000 na cidos vi vos, las tres primeras son el aborto, la hemorragia y l a hipertensin arterial. La MM s e asocia directamente
con l a fecundi da d e i nvers a con el ni vel de a l fa beti s mo, preva l enci a de a nti concepci n y el pa rto i ns ti tuci o na l .
CONTROL PRENATAL
Frecuencia:
Ca da 4 s ema na s ha s ta l a s 28 s ema na s EG
Ca da 2-3 s ema na s ha s ta l a s 36 s ema na s
Ca da 1 s ema na ha s ta el pa rto
Objetivos:
Di a gns ti co condi ci n feta l : LCF, movi mi entos feta l es , AU, EPF.
Di a gns ti co condi ci n ma terna
Educa cin ma terna: s i gnos y s ntomas de a larma, nutricin, l actancia, certi ficado de l eche, a signacin fa miliar, l icencia prenatal,
prepa ra ci n pa ra el pa rto
Exmenes:
1 control : Grupo ABO, Rh, Hema tocri to, Hemogl obi na , Gl i cemi a , Urocul ti vo, VDRL, VIH, PAP s i no es t vi gente.
24 a 28 s em: Hema tocri to, hemogl obi na , TTG con 75g. Gl ucos a , VDRL, Al bumi nuri a
DERIVAR A P.A.R.O si:

1.
2.

3.

Ma l a historia Obsttrica : muerte perinatal previa, 3 o m s a bortos, peso RN menor de 2500g o ma yor de 4500 g, pa rto prematuro menor de
35 s em, SHE, PE, ecl a mps i a , ci ruga uteri na .
Compl icaciones del embarazo a ctual: gemelar, edad materna menor a 16 o ma yor de 40 des pus de las 18 s emanas EG, i soinmunizacin por
Rh, tumor plvico y metrorragia de 2 mi tad embarazo, hematocrito menor de 28%, ci catriz uterina a las 36 s em, embarazo con DIU sin guas
vi s i bl es , emba ra zo ma yor de 41 s em, pres enta ci n di s tci ca .
Pa tol oga Ma terna : HTA, DM I o II, droga di cci n, i ns ufi ci enci a rena l o ca rda ca , cua l qui er otra enfermeda d crni ca

DETERMINACIN DE EDAD GESTACIONAL (EG)

Importancia: control prenatal, EG dudosa es factor de riesgo perinatal, necesaria para la toma de decisiones, interpretacin de marcadores
bi oqumi cos , momento de i nterrupci n de emba ra zo, di a gns ti co de a noma l a s de creci mi ento feta l .
(1) FUR: mtodo de Pinard: [(FUR + 10 das) 3 meses]. FUR debe ser SEGURA y CONFIABLE. Afectan la seguridad: olvido de la FUR, ciclos
i rregul a res , s a ngra do geni ta l en 1era s s ema na s de a menorrea , ACO, concepci n pos t a borto o dura nte l a l a cta nci a .
(2) El ementos cl ni cos :
Movimientos fetales: percepcin materna empieza entre l a s 16 y 22 s ema na s , dependi endo de s i es pri mi ges ta o mul tpa ra .
Altura uterina: 8 10 s ems, nivel del pubis; 14 s ems, entre pubis y ombligo; 20 24 s ems, ombligo; 35 36 s ems, a pndice xifoides.
Al tera n s eguri da d de AU: cons ti tuci n, N de fetos , pres enta ci n, vol umen de LA, mi oma s , G de enca ja mi ento.
Latidos cardiofetales: a l a s 12 s ems con doppl er; entre 16 24 s ems (X de 20) con Pi na rd.
(3) ECOGRAFA: Dispersin de Eco para EG: +- 7 das si ECO a ntes de 20 s emanas; -+14 das si se hace entre 20 y 30 s ems; y +-21 das si despus
de 30 s ema na s .
Pri mer pa rmetro identificable es saco gestacional i ntrauterino. En ECO TV a parece alrededor de 5 s emana, ECO a bd entre la 5 6 s ema na .
1er Tri mes tre EG: el ecci n es l ongi tud cfa l o na l ga s (ha s ta +- 12 s ems ). Otros ha l l a zgos : 6 s em, LCF pos i ti vos .
2 Tri mes tre EG: di metro bi pa ri eta l (10 14 s em); DBP y l ongi tud de fmur (15 20 s ems ).
Ncl eos de os i fi ca ci n: di s ta l del fmur, 33 s em; ti bi a , 36 s em; hmero > 37 s em.
(4) Lqui do Amnitico: presencia de fosfolpidos pulmonares correspondera a EG > 34 semanas: lecitina, fosfatidilglicerol, fosfa tidil inositol,
es fi ngomi el i na .
ECOGRAFIA OBSTTRICA NORMAL
Es l a evaluacin ultrasonogrfica del embarazo. Se puede realizar va tra nsva ginal (TV), o Abdominal (A), s i es del primer trimestre s e pueden
i dentificar: ubicacin del saco gestacional, nmero de fetos, presencia o a usencia de actividad cardaca, verificar la edad g estacional y l a evaluacin
del tero y s us a nexos. Si es del segundo o tercer tri mestre, puedo observar: a ctividad ca rdaca fetal (frecuencia y ri tmo), nmero fetal, presentacin
feta l, estimacin del l quido amnitico, ubicacin de la placenta, edad gestacional. Es un exa men sin riesgos y no tiene mayor alternativa diagnstica.
ECOGRAFIA OBSTTRICA PATOLGICA
En el pri mer tri mestre se pueden pesquisar: embarazos mltiples, a usencia de actividad cardaca, embarazo ectpico, a umento d e la transluscencia
nuca l, masas anexiales, etc. En ecografas de s egundo y tercer tri mestre: a lteraciones del ri tmo ca rdiaco fetal, embarazo gemelar, presentacin
pod l i ca , ol i goa mni os y pol i hi droa mni os , pl a centa previ a , DPPNI, ma l forma ci ones es tructura l es a na tmi ca s , etc.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO
1. LA: produccin se i nicia a las 9 sem EG. Volumen mximo 800ml a las 39 s emanas. Se recambia 3 veces a l da. Ori gen: orina, fl uidos respiratorios,
membra na s ovul a res . Remoci n: degl uci n, membra na s . Eva l ua ci n:
- Amni os ocpa : vi s ua l i za ci n.
- Es ti macin por ECO: Ma nning (normal: un bol sillo de 2cm en dos ejes perpendiculares. Ol igohidroamnios s i es menor) y Phel an (Suma los
cua dra ntes . Norma l (8-18), di s mi nui do (5-8) y ol i gohi droa mni os (<5))
2. Monitoreo materno de movimientos fetales: Por ecogra fa a los 8-9 semanas. La mam entre las 18-20 semanas. El feto tiene un ciclo de 20
mi nutos de a cti vi da d motora y 40 mi nutos de s ueo.
Tcni ca: Una hora despus de comer, a costado decbito lateral izquierdo, y contar en 1 hora. No estimular al feto durante esta hora. Si es 6 debe
i r a Urgenci a .
3. Monitorizacin electrnica de frecuencia cardiaca fetal (RBNE): Como ta mizaje. Se realiza desde las 28 s emanas, momento en que maduran los
centros cerebra l es i nvol ucra dos .
Tcni ca e interpretacin: durante 20 minutos. Es Reactivo si hay 2 a celeraciones acompaadas de movimientos fetales que eleven frecuencia cardiaca
en m s de 15 l atidos por ms de 15 s egundos. Es No Reactivo si no s e mueve o hay menos aceleraciones de l as i ndicadas. En e ste caso se prolonga
por 20 mi nutos ms y s e reevala. Si es Reactivo nos quedamos tranquilos. Si es No Reactivo se debe realizar un perfil bio fsico o un test de tolerancia
a l a s contra cci ones .
4. Test de tolerancia a las contracciones: Sl o cua ndo ha y otra s prue ba s s os pechos a s de hi poxi a feta l .
Tcni ca e i nterpretacin: Embarazada en semi-Fowler o decbito lateral izquierdo. Luego de 20 mi nutos de RBNE, se inicia infusin de ocitocina
0,5mU/ml doblando l a cantidad ca da 20 mi nutos. Se s uspende cuando se a lcanzan 3 contracciones de 40 a 60 s egundos de duracin en 10 minutos.
El ti empo promedi o del tes t s on 100 mi nutos .

Es negativo s i no ha y des a cel era ci ones ta rda s .

Es positivo s i ha y des a cel era ci ones ta rda s en m s del 50% de contra cci ones uteri na s (i nterrupci n).
Es sospechoso s i ha y des a cel era ci ones ta rda s en menos del 50% de l a s contra cci ones uteri na s .
Es insatisfactorio s i no hay 3 contracciones de 40 a 60 s egundos de duracin en 10 mi nutos a pesar de llegar a dosis mxima de ocitocina (30mU/ml)
Contra i ndicado en: patologa obsttrica con ri esgo de hemorragia, rotura uterina o prema turez. En es tos ca s os rea l i za r perfi l bi ofs i co feta l .
5. Perfil Biofsico: Ante hi poxia y a cidosis l o primero en deprimirse es l a frecuencia ca rdiaca y l a respiratoria. Lueg o el tono y l os movimientos. Ante
hi poxi a a umenta fl ujo cerebra l , ca rdi a co, a drena l y pl a centa ri o. Di s mi nuye en pul mn, i ntes ti no y ri n.
Pueden a l tera rl o droga s depres ora s del s i s tema nervi os o centra l , el s ueo feta l (a unque menos de 30 mi nutos ) y l a a s fi xi a .
Tcni ca : eva l ua ci n ecogr fi ca de 4 pa r metros + RBNE (dura ci n: mni mo 30 mi n.)
2 puntos si presenta: Movi mientos respiratorios (1 de 30 s egundos de duracin en 30 mi n.), movi mientos corporales (3 en 30 mi n.), Tono (flexin y
extens i n, a bri r y cerra r de ma nos ), LA (bol s i l l o de 2cm; Ma nni ng) y RBNE rea cti vo.
Interpreta ci n y ma nejo:
PBF 8/8 o 10/10. Morta l i da d 1/1000
PBF 8/10 (Lqui do a mni ti co 0): Morta l i da d 89/1000
PBF 6/10 (Lqui do a mni ti co 2): Prueba equvoca , s i feto ma duro i nterrumpi r, s i feto i nma duro control en 24 hora s .
PBF 6/10 (Lqui do a mni ti co 0): Proba bl e As fi xi a . Morta l i da d 89/1000. Interrumpi r.
PBF 4/10: Proba bl e As fi xi a . Morta l i da d 91/1000. Interrumpi r.
PBF 2/10: As fi xi a ca s i s egura . Morta l i da d 125/1000. Interrumpi r.
PBF 0/10: As fi xi a s egura . Morta l i da d 625/1000.
6. Ultrasonografa Doppler: bus ca r s i gnos s ecunda ri os a da o pl a centa ri o.
Aumento de l a res i s tenci a en a rteri a umbi l i ca l feta l : fl ujo a us ente o revers o en di s tol e.
Ada pta ci n crni ca a hi poxi a : va s odi l a ta ci n cerebra l
Se debe concentra r en pobl a ci n de a l to ri es go, en forma s eri a da , no como ta mi za je en pobl a ci n de ba jo ri es go peri na ta l .

EVALUACIN FETAL INTRAPARTO

1. Visualizacin de lquido amnitico: meconio fl uido es signo de i ndemnidad del feto, en cambio un meconio espes o debe ponernos en a l erta .
2. Auscultacin intermitente
3. Registro estresante: cons i dera frecuenci a ca rdi a ca , va ri a bi l i da d del regi s tro y l a pres enci a d de des a cel era ci ones .
Frecuencia cardiaca: menor a 120 es bra di ca rdi a , ma yor a 160 es ta qui ca rdi a .
Variabilidad del trazado: ondul a ci n norma l de l a l nea de ba s e.
Desaceleraciones peridicas
Precoces o DIP I: por compres i n cef l i ca que provoca es tmul o va ga l .
Ta rda s o DIP II: por a s fi xi a . Di ferenci a con contra cci n > a 20 s eg . (deca l a je).
Desaceleraciones variables(compresin cordn)
Si mpl es
Compl ejas: disminucin de latidos mayor a 60 por minuto, disminucin a 60 l atidos por mi nuto, duracin mayor a 60 s egundos, prdida de
va ri a bi l i da d, perdi da de a cel era ci n pre y pos t d es a cel era ci n, l enta recupera ci n o no a l ca nza l nea de ba s e.
Interpreta ci n
Regi stro de bienestar (ma ntener tra bajo de parto): Frecuencia normal, Variabilidad conservada, Desaceleraciones precoces , Va ri a bl es s i mpl es .
Regi s tro de alarma (s e debe eva l ua r UFP, l a tera l i za r):Ta qui ca rdi a feta l , Di s mi nuci n de va ri a bi l i da d, Va ri a bl es compl eja s
Regi stro ominoso (interrupcin por va ms expedita): Bra dicardia espontnea, Prdida de variabilidad, Desaceleraciones ta rdas, Registro sinusoidal
(Anemi a feta l )

PARTO NORMAL
1.

2.
3.

PERIODO DE DILATACION:
FASE LATENTE: Peri odo entre el i ni ci o de l a s contra cci ones y cuel l o borra do con 3 cm di l a ta ci n.
FASE ACTIVA: Peri odo entre l os 3 y 10 cm de di latacin. Se di vide en Fase aceleratoria (3 y 8 cm) que predomina l a dil atacin y
Fa s e des a cel era tori a (8 y 10 cm) que predomi na el des cens o.
PERIODO DEL EXPULSIVO: Ti empo entre l a di l a ta ci n compl eta y el na ci mi ento del feto.
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO: Ti empo entre el na ci mi ento del RN y l a expul s i n de l a pl a centa .

PERIODO
DILATACION

PERIODO

ETAPAS DEL PARTO

Fa s e l a tente
Nul pa ra
Mul tpa ra
Fa s e Acti va
Nul pa ra (di l a ta ci n)
Mul tpa ra (di l a ta ci n)
Nul pa ra (des cens o)
Mul tpa ra (des cens o)
Nul pa ra

TIEMPOS ESPERADOS
Ha s ta 20 h
Ha s ta 14 h
1,2 cm/h (6 hora s )
1,5 cm/h ( 4 hora s )
1 cm/h
1cm/h
90 mi n

EXPULSIVO
PERIODO ALUMBRAMIENTO

Mul tpa ra
Nul pa ra
Mul tpa ra

60 mi n
45 mi n
30 mi n

MANEJO DEL PARTO

Se recomienda ingresar a las pacientes en fase activa a excepcin de que exista una patologa del embarazo o de la uni dad feto-placentaria.
Control a r di n mi ca uteri na ca da 60 mi nutos , en ca s o de i nducci n, ca da 30 mi n.
Rea lizar RAM s olo en el ca so de mala evolucin del trabajo de parto (para visualizar meconio o sangre, descenso u a poyo ceflico, realizar
prueba de tra ba jo de pa rto, mejora r a cti vi da d uteri na ).
Rea lizar i nduccin del tra bajo de parto s olo a nte alguna patologa que requiera i nterrupcin, tener en cuenta que la i nduccin aumenta el
ri es go de ces rea .
FORCEPS
Ins trumento formado por dos ra mas cruzadas, idead o para la extra ccin del feto en ceflica a tra vs del ca nal del parto en el expulsivo, los ms
us a dos s on Ki elland, Si mpsom, Ta rnier. La s funciones del frceps s on: prensin de l a ca beza fetal, tra ccin de l a presentaci n y rota cin. Las
condi ciones para s u realizacin son: dilatacin completa, presentacin encajada, proporcionalidad cfalopelviana, membranas rotas, diagnstico
correcto de la posicin, a nestesia materna y un operador entrenado. Las principales indicaciones son maternas: expulsivo dete nido (por incapacidad
de generar pujo) y fetales: mala rotacin y/o descenso de la presentacin, sufrimiento fetal a gudo (si estn dadas todas las condiciones para un parto
expedi to) y en ca s o de retenci n de ca beza l ti ma en pod l i ca .
CESREA
Acto qui rrgico mediante el cual se extraen el feto, l a placenta y l os a nexos ovulares mediante una i ncisin en l a pared a bdominal y pa red uterina.
En Chi l e la frecuencia de cesreas oscila entre el 20 y el 60 % dependiendo el centro. Las indicaciones ms frecuente s on : cesrea anterior, SFA,
des proporcin cfalopelviana, podlica y s ndrome hipertensivo del embarazo. Las tasas de mortalidad materno- perinatal han disminuido con el
a umento de l as cesreas, pero esto ha lleva do a un a umento en la morbilidad materna principalmente a costas de i nfecciones de herida operatoria.
Indicacio- nes Maternas: 2 o m s cicatriz de cesreas, ci catriz corporal, plasta vaginal previa, tumor previo, herpes s implex a ctivo, vi h. Ovulares:
Pl a centa previa oclusiva total, DPPNI, Prolapso de cordn umbilical, infeccin ovular. Fetales: distocia de presentacin, macroso - ma fetal, embarazo
ml tiple, RCIU, SFA. Materno-ovulares: DCP, hemorragia grave del embarazo y pa rto. Los ti pos de laparotoma mas usadas s on las de Pfannenstiel y
l a medi a i nfra umbi l i ca l . La s Compl i ca ci ones m s frecuentes s on l a i nfecci n y l a hemorra gi a .
LACTANCIA
UTILIDAD
Pa ra el ni o: Protecci n de enfermeda des i nfecci os a s , a porte nutri ci ona l i dea l fa vorece vncul o ma dre hi jo.
Pa ra l a madre: Prevencin de hemorra gia post pa rto(mayor retraccin uterina), a yuda a recuperar peso normal, s e ahorra precio del
rel l eno, a yuda a mantener perodo de i nferti l i da d s i empre y cua ndo l a l a cta nci a s ea excl us i va y s e encuentre en a menorrea .
TECNICA DE LACTANCIA
Pecho l i bre dema nda , dura nte l os pri meros mes es no deja r i nterva l os ma yores a 3h s i n a ma ma nta r
Bus ca r un l uga r cmodo donde s enta rs e o a cos ta rs e en decbi to l a tera l
No s obrea bri ga r a l ni o
Us a r un bra zo pa ra recos ta r a l ni o o s enta rl o a ca ba l l i to frente a l pecho
Con l a otra ma no ha cer una C a l rededor del pezn
Es ti mul a r con el pezn el l a bi o s uperi or del ni o ha s ta que a bra l a boca y ba je l a l engua
Introduci r el pezn y a reol a compl eta mente dentro de l a boca .
PROBLEMAS DE LA LACTANCIA Y TRATAMIENTO
1. PEZONES UMBILICADOS: Rea l i za r ejerci ci os de Hoffma n (no entre l a s 22 a 36 s em), no us a r pezonera s ni chupetes .
2.
GRIETAS DEL PEZON: Corregir tcnica de l actancia, evi tar congestin, tra tar mi cosis (nistatina o mi conazol en pezn y boca RN por 10 a
14 d), a i re y expos i ci n s ol a r.
3. CONGESTION MAMARIA: ca lor l ocal con compresas hmedas previ o a a mamantar, fro local posterior a amamantar, mayor frecuencia
a ma ma nta mi ento, ma s a je y extra cci n ma nua l .
4. MASTITIS: Fl ucl oxa ci l i na 500mg c/6 h por 10 a 14 d, AINES, NO s us pender l a cta nci a .
5. ABSCESO MAMARIO: Drena je qui rrgi co, a nti bi ti cos .
6. SUSPENSIN DE LA LACTANCIA: Bromocriptina (CRITEN) 2,5mg y 5 mg, i ni ciar con dosis de 1,75 pa ra probar tolerancia y l uego dosis total
de 5 mg a l da por 2 s ema na s . Cabergolina (DOSTINEX) 0,5 mg comp. C/12 h por 2 da s .
EXTRACCION MANUAL DE LECHE
El egi r l uga r tra nqui l o
Toma r a reol a en forma de C
Ha cer ma s a je ci rcul a r de a rri ba ha ci a a ba jo, compri mi r y s ol ta r el pezn
CONSERVACION DE LA LECHE
12 h a tempera tura a mbi ente
14 da s en refri gera dor (en l a puerta )
- 3 mes es en congel a dor

APEGO Y DUELO
El a pego es la i nteraccin madre -hijo que s e i nicia con el contacto vi sual en el momento del parto. Es una emergencia perinatal pues condiciona la
s a l ud menta l del i ndi vi duo.
Se debe fomentar el apego en el embarazo (ecografas a yudan a personificarlo), durante el parto (atencin inmediata en la sala de parto, que la
ma dre l o vea y toque) y dura nte el puerperi o (detecci n precoz de depres i n, s ol uci ona r duda s , a poyo, es ti mul a r LME).
Importa nte i ncorpora r a l pa dre en todo el proces o.
Cua ndo ha habido duelo previo, cuidado con el a pego patolgico, en que el nio por nacer pasa a ser un s ustituto; hay una p ersistencia de la
i ma gen del desaparecido, i nhibicin del ca rio por miedo a una nueva prdida, a nsiedad y a usencia de preparativos, tardo control prenatal, etc.
Pa ra prevenir esto hay que vi vir el duelo (ver a l hijo muerto), preparar l a prxima gestacin, compaa en perodo postnatal, tranquilizar a la madre.
Recorda r a dem s que el feto ti ene todos s us s enti d os a cti vos i n tero, a prende a di s ti ngui r a s us pa dres y el entorno.
Por l o ta nto todos los profesionales de la salud deben asegurar este vnculo con el fin de l ograr una base s egura para tener nios e individuos sanos,
fel ices y ca paces de explorar sin temor el mundo que los rodea. Y ta mbin identificar dadas de alto ri esgo relacional, segn grado de aceptacin del
RN, ca l idad de interacciones, relacin frente a l llanto, tonal i da d a fecti va , etc., pues el l a s ti enen > R de a ba ndono, negl i g enci a y ma l tra to.

PROFILAXIS ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

La a dministracin pasiva de ttulos altos de a nticuerpos anti Rh en forma de plasma o concentrado de gamaglobulina previene i nmunizacin de
ma dre Rh (-)
Ga ma gl obul i na a nti -D s e prepa ra a pa rti r de dona ntes Rh (-) hi peri nmuni za dos , a pa rti r de cul ti vo de teji dos .
Us o i ntra mus cul a r, dos i s es t nda r 300 ug, que neutra l i za 25-30 ml de s a ngre Rh (+); a jus ta r en ca s o de hemorra gi a ma yor.
Si exi ste hemorragia trasplacentaria importante durante el embarazo, s e pueden utilizar hasta 600 ug sin riesgo de heml i s i s feta l s i gni fi ca ti va .
Si l a hemorragia es >50 ml Determinar condicin hemodinmica del paciente. Realizar cordocentesis en caso necesario para determinar: Grupo,
Rh, Hema tocri to feta l , Eventua l tra ns fus i n i ntra uteri na s egn neces i da d.
Admi ni s tra r 300 ug de ga ma gl obul i na a nti D a toda mujer Rh (-), Coombs i ndi recto nega ti vo y pa dre Rh (+):

Pa rto de hi jo Rh (+) con Coombs di recto nega ti vo a l a s 24-72 hrs . Pos tpa rto

28 s ema na s Coombs i nd (-) (reduce s ens i bi l i za ci n a ntepa rto de 1.8 a 0.1%) y a l a s 24-72 hrs . Pos tpa rto s i RN Rh(+)

Si s e omi ti a l a s 24-72 hrs pos tpa rto, ha s ta 4 s em des pus

Aborto o a menaza de aborto, ectpico o mola y procedimientos (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, o cordocentesi s)

Hemorra gi a tra s pl a centa ri a ma s i va

Metrorra gi a 2 mi ta d del emba ra zo

Pa ci ente Rh (+)
Grupo, Rh y coombs i ndi recto en pri mera vi s i ta
Si no ha y Ac detecta bl es no requi ere nueva s eva l ua ci ones
Eva l ua r en ca s o de tra ns fus i n o hemorra gi a tra ns pl a centa ri a demo s tra da
Coombs (+) i denti fi ca r Ac es pecfi co, determi na r ttul o, y s i es IgM o IgG, s i es IgM no a tra vi es a l a pl a centa
Los a nti cuerpos i rregul a res s e detecta n en a l rededor de 1.5% de l a pobl a ci n, l a ma yora no ca us a n heml i s i s
Los potenci a l mente da i nos s on a nti -E, a nti -Kel l , a nti -c, a nti -c + E, y a nti -Fya (Duffy)
El ma nejo pos teri or s e rea l i za r s egn el ti po de i ncompa ti bi l i da d
METRORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE: PLACENTA PREVIA
Definicin: Es a quella que se i nserta en el s egmento inferior del tero. Con una frecuencia del 0,5% de l os partos, la mortalidad materna es rara y si
exi s te es por s a ngra do ma s i vo con o s i n CID.
Clasificacin: s egn el ori fi ci o cervi ca l i nterno en pl a centa previ a ocl us i va tota l (PPOT), ma rgi na l y de i ns erci n ba ja medi a nte ECO TV.
Etiologa: des conocida. Factores de riesgo: a ntecedente de ci catrices uterinas, edad materna >35, mul tiparidad, a ntecedente de l egrados uterinos,
gemel a r, ta ba qui s mo, mi oma tos i s , vi vi r en a l tura .
Clnica: prdi da se sangre fresca de cuanta va riable y reincidente, por l o general sin compromiso fetal, salvo si existe un importante compromiso
ma terno.
Manejo: s i es PPOT derivar a centro terciario e i nterrumpir por cesrea. Si es una hemorragia moderada o l eve y EG>36 s emanas, i nte rrumpir. Si es
<36 s emanas, conducta expectante y s i <35 s emanas, i nduccin madurez pulmonar e i nterrupcin. Si es a sintomtica, interrumpir a l a s 37 semanas.
METRORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE: DPPNI (Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta)
Definicin: Es l a separacin de la placenta de s u sitio de insercin despus de l as 20 s emanas de embarazo y a ntes del nacimiento. Ocurre en el 1%
de l os emba ra zos .
La muerte materna se debe a la hemorra gi a a guda y l a CID a s oci a da . La muerte peri na ta l es t da da por l a s everi da d del cua dro y l a EG.
Factores de riesgo: SHE (PE), tra uma a bdomi na l , des compres i n uteri na brus ca , ta ba qui s mo, coca na , RPO, a ntecedente de DPPNI.
Clnica: s a ngrado oscuro de i nicio brusco, cuanta va riable y a sociado a hipertona uterina (lo que ocasio na la hipoxia fetal). Al eco se ve imagen
retropl a centa ri a ecorrefri ngente que a umenta el gros or pl a centa ri o.
Clasificacin: modera do (hemorragia escasa con tero relajado, sin compromiso ni materno ni fetal), severo (hemorragia s evera, hipertona uterina,
des compens a ci n ma terna y compromi s o feta l ).

Manejo: es una verdadera urgencia que debe ser ma nejada en el l ugar donde consulta l a paciente y l uego de l a compensacin derivar a un centro
terci a ri o.
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)
Definicin: pa ciente embarazada con dos ci fras de PA > 140/90 en reposo (en 2 tomas separadas por 6 horas) o una s ola ci fra > 160/110 asociado a
protei nuri a .
Clasificacin:
1) HTA i nduci da por el emba ra zo
- Preecl ampsia (ms frecuente en primigestas, la s egunda mitad de la gestacin y s e a s oci a a protei nuri a que es revers i bl e en el pos t-pa rto)
- Ecl a mpsia (forma ms severa de PE, donde existe una encefalopata hipertensiva capaz de producir convulsiones y/o coma. Se pr esenta en 0.1 a 03% de l os pa rtos ).
2) HTA crni ca: cuando la PA s e eleva antes de las 20 s emanas o antes del embarazo y permanece en el post-parto alejado, ms frecuente en mayores
de 30 a os , mul tpa ra s y con a ntecedentes fa mi l i a res . Se di vi den en es enci a l y s ecunda ri a .
-HTA crni ca ma s PE s obrea grega da .
3) HTA tra ns i tori a : a l za s de PA en el tercer tri mes tre s i n protei nuri a ni compromi s o ma terno o peri na ta l futuro.
Fisiopatologa: es da da por l a es quemi a pl a centa ri a . El objeti vo de l a vi gi l a nci a prena ta l es preveni r l a MM y l a MMP.
Laboratorio: Hemograma (Htcto eleva do), uricemia (mayor de 5 mg dl) proteinuria (es dg de PE > 300 mg/24 hrs ). Pa ra evaluar s everidad de PE
us a mos enzi ma s hep ti ca s (HELLP), cl ea rence de crea ti ni na , ECG.
Riesgos ma ternos s on DPPNI, ICC, EPA, IRA, CID,AVE, ecl a mps i a , m uerte y l os ri es gos feta l es s on prema turez, RCIU,MFIU, morti neona to.
Tratamiento: el definitivo es la interrupcin del embarazo, pero no siempre esto es posible ya que debo lograr vi abilidad fetal extraute rina por lo
ta nto, el objetivo del tto es: evitar el compromiso materno, diagnstico precoz del SD de HELLP y otras complicaciones de la PE, prevenir la eclampsia,
promover la mejora o evitar el deterioro de la circulacin placentaria y prolongar, con el menos riesgo posible, la estada fetal i n tero para disminuir
l os ri es gos de l a prema turez.
Criterios de interrupcin de embarazos: 1. HTA tra ns itoria: 40 s emanas 2. PE con moderada 37-38 s emanas 3. PE s evera >34 s emanas 4. PE s evera
<34 s ema na s con deteri oro ma terno y/o de l a UFP 5. Evi denci a del deteri oro UFP i ndependi ente de EG 6. Ecl a mps i a .
DIABETES GESTACIONAL
Definicin: a l teracin del metabolismo de los hidratos de carbono que se pesquisa por primera vez durante la gestacin. Prevalencia va entre 3 y 5%,
Clasificacin:
1) Ges tacional propiamente tal: se manifiesta desde el 2 tri mestre de embarazo, se dg por TTG de 75 grs alterada, a las 24-28 s emanas (> 140 mg/dl)
o por 2 gl i cemi a s de a yunos el eva da s (>105 mg/dl ). Es meta bl i ca mente es ta bl e y de mejor prons ti co peri na ta l .
2) Pregestacional no diagnosticada previamente: s e manifiesta precozmente en el embarazo, con hiperglicemia de ayuno y postprandiales elevadas
en ma yor cua nta (>200 mg/dl ), es i nes ta bl e ma ta bl i ca mente y de ma yor ri es go peri na ta l .
Factores de riesgo: a ntec de DM en fa miliares de 1 gra do, edad >30 a os, obesidad, DG en embarazos a nteriores, MCSF a hora o embarazos
a nteri ores , ma l forma ci ones congni ta s , PHA en es te emba ra zo a ctua l .
Fisiopatologa: en el embarazo (por los ca mbios hormonales) produce un aumento de la resistenci a insulnica, lo que hace aumentar la secrecin
ma terna de i ns ul i na , l o cua l l l eva , en l a DG, a hi pergl i cemi a y es to produce hi peri ns ul i ni s mo feta l .
Tratamiento: a l imentacin (regimen 200 gr de HdeC), control obsttrico especializado, insulinoterapia. Lo s objetivos son disminucin de la MCSF,
evi ta r el tra uma obs ttri co, di s mi nui r l a s compl i ca ci ones meta bl i ca s de RN.
El momento de la i nterrupcin del embarazo es a las 40 s emanas, s i usa insulina a las 38 s emanas. El control post - parto es realizar un nuevo TTG 6
s ema na s a l fi na l i za r el puerperi o.

RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Definicin: pa tologa caracterizada por la l imitacin del potencial de crecimiento fetal de causa heterognea y ma nifestacin va riable. Crecimiento
feta l por deba jo del percenti l 10 pa ra l a EG.
Clasificacin: 1) Si mtrico, cuando los s egmentos corporales del feto mantienen una proporcin a decuada, es del mal pronstico cuando es severo
y de i nstalacin precoz ya que s e asocia a a lteraciones cromosmicas, malformaciones e i nfecciones congnitas fetales o con patologa materna
gra ve, s i es l eve y de i ns ta l a ci n ta rda es de buen prons ti co pues ca s i s i empre es un RCIU cons ti tuci ona l .
2) As i mtrico, existe un compromiso predominante de l a ci rcunferencia a bdominal con res pecto a l DBP y a l LF. Suele a sociarse con patologa
pl a centa ri a y s e i ns ta l a des pus de l a s 24 s ema na s .
Pronstico: en di recta rel a ci n con l a prema turez, l a eti ol oga y gra do de deteri oro de l a UFP.
El ta mizaje se hace con los FR (??) , altura uterina, estimacin clnica del peso fetal si impresiona como tal, se efectuar una ECO obsttrica y doppler
(s i a pa rece a umento de l a res i s tenci a de l a a . Umbi l i ca l tra duce l a pres enci a de i ns ufi ci enci a pl a centa ri a ).
Manejo: 1. Certi ficar la EG, si es dudosa podra corresponder a un RCIU como tal o prematuro con buen peso, por lo tanto hacer curva de crecimiento
en 14 da s . Si es RCIU confi rma do, control a r l os fa ctores predi s ponentes s ea n pa tol oga s mdi ca s , a jus te nutri ci ona l , repos o.
2. Eva l ua ci n de l a UFP ta nto cl ni ca como Ecogr fi ca (PBF, LA y doppl er),
Hospitalizar cuando: a us encia de crecimiento fetal en 2 ecos seriadas despus de 14 das, feto creciendo bajo percentil 5, OHA por eco, por patologa
ma terna , EG > 37 s ema na s .

Al momento de i nterrumpir el embarazo, es i mportante conta r con una buena unidad de neonatologa, una a tencin profesional del parto y
moni torizacin contnua de la frecuencia cardaca fetal intraparto, por l o cual, debe s er a l menos en un centro s ecundario. S e debe i nterrumpir en
emba razo de termino >= 38 s emanas, y en los de pretrmino cuando exista detencin del crecimiento, deterioro de la UFP o patologa materna que
l o requi era .
EMBARAZO GEMELAR
La i nci denci a es de 1/80. Puede s er
1)
2)

Monoci goto: que producen una placentacin Monocorial- Monoamnitica, Monocorial- Biamnitica y Bi co-ri a l - Bi a mni ti co.
Mul ti ci goto: que s i empre ti enen una pl a centa ci n bi cori a l - bi a mni ti -ca .

El dg de certeza es el ultrasonido y s irve para determinar idealmente, corionicidad, nmero de placenta, sexos, descartar fetos unidos y cigocidad
(bi cori ni ca s i : 2 pl a ca s cori ni ca s defi ni da s , engros a mi ento mb i ntera mni ti ca , s i gno de l a mbda ).
La s complicaciones ma terna a umentan entre 3 a 7 veces vers us l as ges taciones nicas, y s on l as m s frecuentes: hi peremesis gra vdica, PE,
DMGes tacional, anemia, DPPNI, PHA, Prematuro, > cesrea e inercia uterina. Tambin aumenta la MMP, 3 a 10 veces, dada princip almente por la
prema turez. Dentro de las patologas propias de los gemelares estn 1) Crecimiento discordante: di ferencia en la EPF > al 20 % entre ambos gemelos.
2) STFF: en l os monocoriales, es entre el 5 a l 15%, existe un desbalance en el flujo de las a nastomosis A-V placentarias que comunican la ci rculacin
de a mbos fetos provocando graves descompensaciones HDN, puede detectarse a partir de las 20 s emanas por discordancia en los ta maos fetales,
eva l ua ci n del LA y/o a l tera ci ones hemodi n mi ca s , s e di s pone a c s ol o l a s AMCT s eri a da s des -compres i va s como tto.
3)Monoa mnitico: ltimos estudios recomiendan i nterrumpir a las 32 s emanas previa madurez pulmonar para evitar los riesgos de accidentes de
cordn. Va de Pa rto: Va ginal; s i la presentacin es ceflica- ceflica. Cesrea: cua lquier otra presentacin. Indicaciones a bsolutas de cesreas:
Pres enta ci n no vrti ce, Monoa mni ti cos , Si a mes es , Gemel os de 3 o m s fetos .
COLESTASIA DEL EMBARAZO
Prevalencia: 2% emba ra zos
Clnica: pruri to generalizado (mayor en palmas y pl antas, predominio nocturno, no se
a s ocia a lesiones de piel), d urante l a 2 mitad del
emba ra zo. Sl o un 10-15% pres enta i cteri ci a de predomi ni o di recto
Diagnstico: s l o Cl ni ca
Diagnstico diferencial: hepa ti ti s vi ra l , col el i ti a s i s , col docol i ti a s i s .
Se a s oci a a ma yor i nci denci a de pa rto prema turo, meconi o y bi to feta l . Si n emba rgo, ha di s mi nui do mucho s u frecuenci a .
Tratamiento:
Des de el di a gns ti co s e a cons eja control s ema na l de movi mi entos feta l es , a pa ri ci n de i cteri ci a y pa tol oga s a s oci a da s .
Interrupci n a l a s 38 s ema na s s i control es norma l es
Interrupci n a l a s 36 s ema na s s i i cte ri ci a o a pa ri ci n de otra s pa tol oga s (SHE, DG, etc.)

PARTO PREMATURO (PP)

Defi ni ci n: pa rto que ocurre entre l a s 22 y 37 s ema na s , o con un pes o feta l menor a 500 g.
Cri teri os diagnsticos: (1) Edad gestacional entre 22 y 37 s emanas. (2) Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos
[defi ni ci n MINSAL CEDIP] (3) Ca mbi os cervi ca l es , borra mi ento > un 50% o di l a ta ci n cervi ca l > 1 cm.
Ca us as: tres tercios: (1) PP i dioptico [membranas ntegras] (2) PP a sociado a RPM de pretrm ino. (3) PP i atrognico [asociado a complicaciones
ma terna s mdi ca s , qui rrgi ca s u obs ttri ca s ].
Tra ta miento inicial y derivacin: (1) Reposo en cama decbito lateral izqdo. (2) Hidratacin EV con suero ri nger o SF. (3) Evaluacin fetal. Clnica
y ecogr fica: LCF, pres entacin, bi ometra, EPF, PBF, l i qudo a mnitico (poli u ol igoamnios), l ocalizacin de placenta, DPPNI, anomalas
congnitas. (4) Tocolsis: produce una prolongacin promedio del parto de 48 hrs, hasta 7 das. Criterios: edad gestacional entre 20 y 35 semanas,
contra cci ones uterinas 3/30, ca mbios cervicales (50% borramiento, > 1 cm dilatacin), persistencia de dinmica uterina. Cont raindicaciones:
cori oamnionitis, metrorragia severa, preeclampsia severa, i nestabilidad hemodinmica, registro estresante ominoso, muerte fetal en embarazo
ni co, a nomala congnita i ncompatible con l a vi da, ma durez pulmonar documentada. Medicamentos: fenoterol ( dosis 1 a 2 mi cro g/min,
a umetar dosis en 0.5 mi crog c/ 30 ha s ta cesar contracciones), s ulfato de ma gnesio (ca rga de 5 g, l uego 2 4 g /hr), bl oqueadores del
ca l cio(nifedipino dosis altas). (5) Corticoide antenatal: NO OLVIDAR JAMS!!! Us ar entre 24 y 34 s emanas. Disminuye sndrome de distress
res piratorio neonatal, HIC y ECN. Opci ones: betametasona (12mg IM ca da 24 hrs por 2 dosis), dexametasona (6 mg IM c/ 12 hrs por 4 veces).
(6) Descartar ITU ma terna. (7) Amniocentsis: para descartar infeccin i ntramnitica, derivacin de estos pacientes para el procedimiento y
ma nejo neona ta l .
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
Defi ni ci n: es l a s ol uci n de conti nui da d de l a bol s a a mni ocori a l a ntes del i ni ci o del tra ba jo de pa rto.

Frecuencia: 10 % de l os embarazos. 90 % despus de las 36 s emanas, 10% en < 35 s emanas (1/3 de partos prematuros). Es te grupo produce el
10% de muertes peri na ta l es .
Ca us as: no claras. Factores de ri esgo y condiciones a sociadas: i nfeccin i ntrauterina, metrorragia durante el embarazo, en especial 2 y 3
tri mestre; PP previ o, tabaquismo crnico, va ginosis bacteriana, i nfecciones va ginales( Neisseria gonorrheae, Chlamydia tra chomatis, strepto B,
Tri chomona Va gi na l i s ), PHA, i ncompetenci a cervi ca l , emba ra zo gemel a r, emba ra zo con DIU, ma l forma ci ones y tumores uteri nos .
Di a gnstico: (1) Historia de prdida sbita, abundante e incontenible de lquido transparente con olor a cloro por genitales. (2) Examen genitales
externos: s a lida de LA espontnea o con va lsalva. (3) Especuloscopa: s alida de LA por OCE, a provechar para a preciar dilatacin cervical y tomar
cul ti vos y gra m. (4) Test de cristalizacin: a rborizacin en hojas de helecho de LA. (5) Test de nitrazina: vi ra je de cinta de papel pH a color azul
[por el pH de LA de 7 7.5]. (6) Ultrasonido obsttrico: LA di s mi nui do.
Ma nejo general: (1) Es tablecer diagnstico i nequvoco de RPM. Hos pitalizar por 24 48 hrs s i hay dudas. (2) Es tablecer EG en forma certera.
(3) Eva l ua r condi ci n feta l (4) Determi na r s i exi s te tra ba jo de pa rto (5) Des ca rta r cori oa mni oni ti s cl ni ca o metrorra gi a .
Ma nejo de RPM > o i gual de 34 35 s ems: (1) Hospitalizar. Derivar a Centro de Referencia (2) Reposo absoluto. (3) CSV ca da 6 horas maternos
y feta les. (4) Monitorizacin UFP. (5) La boratorio: htp, VHS, PCR. (6) Interrupcin en < 3 da s (va de i nterrupcin s egn evolucin, no
neces a ri a mente ces rea ).
Ma nejo de RPM < de 34 s emanas: (1) Hospitalizacin. Derivar a centro de referencia (2) Reposo en cama. (3) Apsito genital. (4) CSV maternos
c/ 6 8 hrs . (5) Control obsttrico c/6 8 hrs . (5) Eva l uacin epri di ca de s i gnos de i nfecci n y de UFP: FCF, DU, s ens i bi l i da d uteri na .
MANEJO EXPECTANTE (en centro de referencia): (1) cul tivos va ginales, s edimento ori na, urocultivo. (2) Cel l dyn, PCR (3) Ul tr asonido: EG,
vi ta lidad fetal, OHA, malformaciones incompatibles con la vi da, PBF, localizacin placentaria, cuello uterino, AMCT. (4) Amniocentsis: si hay
s os pecha de i nfecci n: gra m, l eucoci tos , gl ucos a .
AMNIOCENTESIS
Es l a extraccin de lquido amnitico que contiene clulas fetales y productos bioqumicos desde la cavi dad amnitica. Es un procedimiento i nvasivo,
y es el ma s comnmente us a do en el di a gns ti co prena ta l y debe s er gui a do s i embre ba jo vi s i n ecogr fi ca di recta .
La s pri ncipales i ndicaciones s on: 1) An lisis cromosmico (FISH y ca ri otipo), 2) di agnstico por DNA (grupo fetal, a neuploida, desrdenes
genticos), 3)bioqumicos, 4)madurez pulmonar, 5)diagnsticos de infecciones fetales (TORCH), 6) diagnstico y manejo de pato logas fetales
como cori oamnionitis, CIE, OHA, etc. Las principales complicaciones son: 1) Muerte fetal (aproximadamente en el 1% de los procedimientos), 2)
RPO, 3)Sntoma s y tra ba jo de Pa rto Prema turo 4)Tra uma feta l , 5) Al oi nmuni za ci n.