tipos de eventos:

a) Evento centinela
b) Evento adverso
c) Cuasifalla
Con el propsito de estandarizar su utilizacin, institucionalmente se han elaborado las siguientes definiciones operativas:
Evento centinela: Suceso imprevisto resultado de la atencin mdica que produce la muerte del paciente, la prdida
permanente de una funcin u rgano, no relacionado con el curso natural de la enfermedad; o una ciruga en lugar
incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado. Adems eventos que por su gravedad y
caractersticas de la unidad se decidan considerar como tal (robo de infante).
Adems, el suicidio de un paciente ingresado; una reaccin hemoltica post-transfusional
por transfusin de sangre equivocada; la violacin o el maltrato sexual a una paciente
ingresada; el fallecimiento de un recin nacido a trmino; la aparicin de una
hiperbilirrubinemia neonatal severa; la realizacin de un estudio radiolgico a una
paciente embarazada; la aplicacin de una dosis excesiva de radioterapia; el olvido de
material quirrgico tras una intervencin, muerte materna, muerte de un paciente en la
sala de espera en urgencias, cada de un paciente con lesin, error grave de
medicacin, evento adverso relacionado con la anestesia, errores graves en

documentacin clnica, informe anatomopatolgico equivocado, extubacin accidental o

equivocada de paciente, material de esterilizacin sin el control adecuado, etc.
Evento adverso: Dao resultado de la atencin mdica y no por las condiciones basales del paciente. Como:
Diagnstico errneo o tardo, Tratamiento errneo o tardo, Una infeccin intra hospitalaria,
Una reaccin alrgica a un medicamento; paciente, dosis, va medicamento incorrecto en
la administracin de un medicamento vacuna con o sin Repercusin, La cada de un
paciente con repercusin leve, Escaras o lceras por presin no presentes a la
hospitalizacin, lesin de otros rganos durante un procedimiento invasivo, dao o lesin
tisular por extravasacin de sustancias lquidas, edema, eritema o laceracin en piel
ocasionados por manejo inadecuado del equipo, reaccin adversa a sedacin o anestesia.
Cuasifalla: Error mdico que no produjo un evento adverso porque se detect a tiempo.
Como: Traslado de un paciente incorrecto que se detecta antes de pasar a la realizacin de un procedimiento,
Personal que va a ejecutar un procedimiento sin lavado correcto de manos y se identifica con oportunidad, Medicamento
que se prepara de manera errnea; o destinado al paciente incorrecto y se detecta con oportunidad antes de su
administracin, Paciente que no es valorado para riesgo de cada posterior a ciruga o algn procedimiento invasivo y se
detecta, Incertidumbre respecto a indicacin verbal de medicamento que se aclara oportunamente previo a la

administracin del mismo, Equipo no funcional o descalibrado dispuesto para la atencin del paciente que se identifica
oportunamente, etc.
Sistema de vigilancia de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas VENCER II

El objetivo del Sistema VENCER II, es obtener informacin de los eventos adversos ocurridos en las unidades mdicas
hospitalarias de la institucin con la finalidad de aprender de esta informacin, para identificar reas de oportunidad y
poder desarrollar soluciones que prevengan su ocurrencia.
El reporte es confidencial, independiente, voluntario y no punitivo en un formato impreso para el
registro individual de cada caso por parte del personal de salud y con recopilacin de la informacin en lnea de forma
mensual, de todas las unidades mdicas hospitalarias del rgimen ordinario de la institucin.
El formato de notificacin impreso consta de mltiples preguntas que permiten identificar el evento adverso en forma
detallada, cuenta con instructivo adjunto para el adecuado llenado del formato (ANEXO Formato de Notificacin de
Evento Centinela, Evento Adverso y Cuasi fallas Sistema VENCER II, Instructivo de llenado).
El formato VENCER II sirve para analizar los datos en funcin de las variables cuando y donde, la gravedad del dao,
las caractersticas del paciente y los factores que contribuyen al evento en una sola hoja para su llenado, con la
informacin obtenida las unidades mdicas hospitalarias, y en las cuales los integrantes del Comit Institucional de
Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) llevaran a cabo el anlisis de la informacin para posteriormente
implementar estrategias para evitar y prevenir la ocurrencia de eventos adversos.

METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE