Agen Psikotropika

Sebagian besar pasien dalam praktek dermatologi rata-rata memiliki masalah

psikososial yang berhubungan dengan penyakit kulit mereka. Kasus yang paling
mencolok yaitu adalah delusi parasitosis dimana sebenarnya pasien tidak memiliki
gangguan kulit yang nyata, dan semua manifestasi kulit yang disebabkan oleh diri
sendiri sebagai akibat dari psikopatologi serius yang mendasarinya. Di samping itu,
banyak pasien dengan berbagai gangguan kulit yang umum, seperti acne vulgaris,
dermatitis atopik, atau psoriasis, akan melaporkan gangguan kulit mereka semakin
memburuk disertai dengan stres psikologis. Selain itu, banyak pasien yang memiliki
masalah emosional yang semakin memburuk sebagai akibat dari penyakit kulit yang
dideritanya.
Untuk mengatasi masalah psikologis yang mempengaruhi pasien dermatologi ini,
tentu saja cara termudah adalah merujuk mereka ke psikiater atau tenaga profesional
kesehatan kejiwaan lainnya. Namun, pasien tersebut biasanya akan sering menolak
rujukan tersebut. Beberapa pasien dapat menolak untuk menemui psikiater karena
anggapan yang berkaitan dengan penyakit kejiwaan, sedangkan yang lainnya
mungkin menolak rujukan karena mereka tidak memiliki pengetahuan untuk
mengenali komponen psikologis gangguan kulit mereka. Menghadapi pasien ini,
dokter kulit memiliki dua pilihan. Pilihan pertama adalah mencoba untuk "mencari
jalan lain" dan menenangkan pasien dengan memberikan perawatan yang relatif
ringan, namun keefektifannya minimal. Pilihan lainnya adalah untuk mencoba
langsung mengatasi masalah psikologis / masalah kejiwaannya.
Ide untuk menggunakan obat-obatan psikotropika mungkin tampak asing bagi
banyak dermatologis, mengingat bahwa residensi dermatologi dan program pasca
sarjana biasanya telah menekankan batasan pada praktek psikofarmakoterapi. Pasien
dengan masalah psikodermatologi yang menolak rujukan ke psikiater masih bisa
sangat terbantu oleh dokter kulit yang memiliki dasar pengetahuan dan pengalaman
yang memadai untuk meresepkan obat psikotropika pilihan. Pengetahuan dan
pengalaman ini penting terutama ketika alternatif untuk masalah ini dibiarkan tanpa
pengawasan oleh setiap dokter. Meskipun pendekatan non-farmakologis untuk
penyakit kejiwaan mungkin bermanfaat, namun dimungkinkan dokter kulit tidak
memiliki waktu atau pelatihan untuk melakukan dasar pengobatan tersebut.
Dalam bab ini, secara klinis cara yang berguna untuk mengklasifikasikan kasus
psikodermatologis disampaikan, diikuti dengan diskusi tentang pengobatan untuk
kategori utama dari psikopatologi-psikopatologi yang sering ditemui dalam praktek
dermatologi. Kategori ini meliputi: (1) kecemasan, (2) depresi, (3) psikosis, dan (4)
gangguan obsesif-kompulsif (OCD). Obat-obatan yang dibahas dalam bab ini
berkaitan dengan masing-masing kategori diagnostik yang tercantum pada Tabel 241.

KLASIFIKASI GANGGUAN PSIKODERMATOLOGI

Setidaknya ada dua cara untuk mengklasifikasikan kasus psikodermatologi : pertama,
dengan cara mengkategorikan gangguan psikodermatologi, dan kedua dengan
mengkategorikan sifat kondisi psikopatologis yang mendasarinya.
Kategori Gangguan Psikodermatologi
Kebanyakan gangguan psikodermatologi dapat diklasifikasikan ke dalam empat
kategori. Kategori tersebut adalah: (1) gangguan psikofisiologis, (2) gangguan
psikiatri primer, (3) gangguan psikiatri sekunder, dan (4) gangguan sensorik kulit.
"Kategori" kelima penggunaan agen psikotropika dalam dermatologi adalah untuk
murni
kasus
Gangguan psikofisiologi
dermatologi
Gangguan Psikiatri Primer
(yaitu,
non-jiwa atau
Gangguan Psikiatri Sekunder
nonGangguan Sensoris Kulit
Penggunaan pengobatan psikotropika untuk indikasi
nonpsikiatri
psikodermatologi) (Gambar 24-1).
Gangguan psikofisiologi
Gangguan psikofisiologi merujuk pada kasus psikodermatologi dimana gangguan
kulit yang nyata diperburuk oleh faktor-faktor psikologis seperti stres. Beberapa
contoh kondisi psikofisiologi dermatologi yaitu dermatitis atopik, psoriasis, acne
vulgaris, neurodermatitis, dan hiperhidrosis. Untuk masing-masing penyakit kulit
yang umum ini, ada pasien yang mengalami hubungan erat antara stres dan kondisi
eksaserbasi kulit mereka, namun ada juga pasien yang keadaan emosionalnya tidak
berpengaruh pada perjalanan alami gangguan kulit mereka (Tabel 24-2).

Gangguan
Psikodermatologi

Gambar 24-1 : Klasifikasi Gangguan Psikodermatologi

Gangguan Psikiatri primer

gangguan psikiatri primer adalah kondisi dimana pasien tidak memiliki penyakit
kulit yang nyata, tetapi menunjukkan hal yang sebaliknya disertai dengan
psikopatologi yang serius; semua manifestasi kulit dirasakan oleh diri sendiri.
Beberapa contoh gangguan psikiatri primer diantaranya adalah eksoriasi neurotik,
delusi parasitosis, dermatitis factitial, dan trikotilomania.

Tabel 24-1 : Agen Psikotropika

Nama Generik
Pengobatan Ansiolitik
Alprazolam
Buspirone
Paroxetin
Venlafaxine XR
Pengobatan Antidepresan
Bupropion
Citalopram
Doxepin
Escitalopram
Fluoxetin
Paroxetin
Sertraline
Venlafaxine
Pengobatan Antipsikotik
Olanzapine
Pimozide
Quetiapine
Risperidon
Pengobatan Anti-obsesif-kompulsif
Fluoxetine
Paroxetine
Sertraline

Nama Dagang
Xanax
BuSpar
Paxil
Effexor XR
Wellbutrin
Celexa
Sinequan
Lexapro
Prozac
Paxil
Zoloft
Effexor
Zyprexa
Orap
Seroquel
Risperidal
Prozac
Paxil
Zoloft

Gangguan Psikiatri sekunder

Gangguan psikiatri sekunder menggambarkan pasien yang masalah emosionalnya
semakin memburuk sebagai hasil dari penyakit kulit yang dideritanya yaitu seperti
vitiligo, alopesia areata, atau jerawat kistik.
Gangguan Sensorik Kulit
Gangguan sensorik kulit mengacu pada kondisi dimana pasien hanya memiliki
gangguan sensoris pada kulit, seperti rasa gatal-gatal, terbakar, tersengat, merasa ada
yang merambat, menggigit, atau sensasi tidak menyenangkan lainnya pada kulit.
Gejala-gejala ini timbul tanpa disertai kelainan kulit primer atau kondisi medis atau
neurologis yang mendasari identifikasinya. Sebuah diagnosis psikiatri mungkin dapat
atau tidak dapat timbul secara bersamaan.
Prinsip Umum dalam Manajemen Kategori di Atas
Hal ini membantu untuk mengklasifikasikan kondisi psikodermatologi menjadi salah
satu dari empat kategori tersebut, pengklasifikasian ini membantu para dokter untuk

memilih pendekatan terapi yang optimal untuk diberikan kepada pasien. Sebagai
contoh, pasien dengan gangguan psikofisiologi atau gangguan psikiatri sekunder
biasanya menerima kesempatan untuk mendiskusikan status psikologis mereka.
Sebaliknya, beberapa pasien dengan gangguan psikiatri primer sangat tidak
menerima tentang situasi mereka secara psikologis. Selain itu, karena dokter
berurusan dengan kulit dan psikis secara bersamaan dalam kasus psikofisiologi,
maka penggunaan yang simultan dari terapi somatik (yaitu, dermatologi) dan terapi
psikotropika mungkin lebih efektif daripada salah satu saja. Dalam menangani kasus
psikiatri primer, terapi somatis merupakan yang terbaik, dan lebih mungkin berguna.
Untuk kasus psikiatri sekunder, pendekatan terapi somatis beralih menjadi lebih kuat,
karena tekanan emosional yang besar yang diderita oleh pasien. Sebagai contoh
adalah akan digunakannya isotretinoin (Accutane) untuk jerawat dimana dampak
berat psikososial atau pekerjaan menjamin penggunaannya. Pendekatan psikologis
untuk kasus-kasus psikiatri sekunder juga dapat membantu, seperti rujukan ke
kelompok pendukung contohnya Yayasan Nasional Psoriasis atau National Alopecia
Areata Foundation. Terakhir, dengan gangguan sensorik kulit, pengobatan yang
berhasil sering melibatkan pendekatan yang sangat empiris terhadap terapi dengan
uji coba terapeutik denganmenggunakan berbagai obat psikotropika yang memiliki
efek analgesik atau antipruritus, atau keduanya.

Table 24-2: Insidens Emosional yang Memicu Penyakit Kulit Umum

Diagnosis
Hiperhidrosis
Liken Kronik Simplex
Rosacea
Dishidrosis
Dermatitis Atopik
Urticaria
Psoriasis
Acne Papular Vulgaris
Dermatitis Seboroik
Infeksi Jamur
Nevus
Karsinoma Sel Basal
Keratosis

Proporsi dengan
emosional (%)
100
98
94
76
70
68
62
55
41
9
0
0
0

pemicu Inkubasi biologis antara stres

dan perubahan klinis
Hitungan detik
Hitungan hari
2 hari
2 hari untuk vesikel
Hitungan detik untuk gatal
Hitungan Menit
Hitungan Hari
2 Hari
Hitungan Hari
Hitungan Hari

Obat psikotropika untuk Gangguan Non-Psikiatri

Kategori terakhir dari kondisi psikodermatologi melibatkan situasi klinis di mana
obat-obatan psikotropika lebih berkhasiat dalam mengobati kondisi dermatologi
tertentu daripada agen terapi "tradisional" yang biasa digunakan. Contohnya

antidepresan yaitu doxepin yang merupakan agen antipruritus yang lebih kuat
daripada kebanyakan antihistamin tradisional seperti diphenhydramine (Benadryl)
dan hydroxyzine (Atarax).
Empat Kondisi Mayor yang Mendasari Psikopatologis
Dalam empat kategori gangguan psikodermatologi yang sudah dibahas sebelumnya,
pemilihan obat psikotropika didasarkan pada sifat dari psikodermatologi yang
mendasari. Sebagian besar pasien psikodermatologi mengalami salah satu dari
empat diagnosis psikiatri mendasar : (1) kecemasan, (2) depresi, (3) psikosis, dan (4)
gangguan obssesive-kompulsif (Gambar 24-2). Misalnya, jika psikopatologi yang
mendasari melibatkan depresi, antidepresan akan menjadi pilihan yang tepat. Tidak
peduli apakah pasien menunjukkan gangguan psikiatri primer (misalnya, excoriations
neurotik yang dihasilkan dari depresi), gangguan psikofisiologi (misalnya psoriasis
yang diperburuk oleh depresi), atau depresi sekunder akibat dari kecacatan. Selama
psikopatologi yang mendasari adalah depresi, antidepresan akan menjadi pilihan
yang paling tepat. Hal yang sama berlaku untuk kecemasan, psikosis, dan OCD
dimana penggunaan agen anti ansietas, agen antipsikotik, dan agen anti-OCD
masing-masing dapat diindikasikan.
Salah satu dari psikopatologis seperti kecemasan, depresi, psikosis, atau OCD, dapat
ditemukan pada salah satu dari keempat kategori gangguan psikodermatologi yang
sudah dibahas sebelumnya. Penentuan kategori gangguan psikodermatologi dan
keputusan tentang diagnosis psikiatri yang mendasari dibuat secara independen.
Penting juga untuk mengenali bahwa label dermatologi yang digunakan untuk
mendiagnosa pasien psikodermatologi mungkin tidak memberikan informasi apapun
dari sifat asli yang mendasari psikopatologi yang terlibat. Sebagai contoh, ketika
seorang pasien dengan lesi kulit yang dirasakan oleh dirinya sendiri, diagnosis
"eksoriasi neurotik" dapat diberikan. Meskipun istilah ini mengandung kata
"neurotik", sifat psikopatlogi yang mendasari mungkin tidak melibatkan neurosis.
Pasien mungkin menggaruk kulit mereka sebagai respon dalam menanggapi berbagai
psikopatologi seperti kecemasan, depresi, atau OCD. Oleh karena itu, untuk setiap
kasus, penting untuk melewati label dermatologi untuk menilai sifat yang tepat yang
mendasari psikopatologi yang terlibat sebagai panduan terapi psikofarmakologi.

Psikopatologi

Kecemasan
Depresi
Delusi
Obsesif-Kompulsif

Gambar 24-2 : Psikopatologi umum yang mendasari gangguan psikodermatologi

PENGELOLAAN KECEMASAN DALAM DERMATOLOGI

Prinsip-prinsip umum
Pasien dengan gangguan cemas melaporkan kecemasan dan kekhawatiran yang
berlebihan, yang kekhawatirannya mungkin meliputi sekitar tentang masalah
finansial, pekerjaan, pernikahan, dan kesehatan. Pasien juga melaporkan stres,
kegelisahan atau perasaan tegang, kesulitan berkonsentrasi atau pikiran yang kosong,
dan iritabilitas. Gejala fisik yang terkait dapat meliputi ketegangan otot, jantung
berdebar, telapak tangan berkeringat, dan gangguan tidur (Box 24-1). Kecemasan
subjektif dan gejala fisik sulit untuk dikontrol dan menyebabkan stres yang
meningkat secara signifikan atau bahkan penurunan fungsi.
Secara umum, kasus psikodermatologi yang melibatkan kecemasan dapat dibagi
menjadi dua kelompok: kecemasan akut dan kecemasan kronis. Episode akut dari
kecemasan biasanya melibatkan stres situasional tertentu seperti meningkatnya
tuntutan di tempat kerja, kesulitan interpersonal, atau krisis keuangan. Tidak seperti
pasien dengan kecemasan kronis, banyak pasien dengan kecemasan situasional akut
ini memiliki keterampilan mengatasi yang cukup baik dan biasanya pulih dari
"krisis" setelah beberapa minggu. Namun, stres periode singkat ini bisa cukup lama
untuk memperburuk gangguan kulit mereka. Penggunaan obat anxiolitik reaksi cepat
dapat diindikasikan selama beberapa minggu untuk mencegah penyebaran dari
kondisi kulit tersebut dan meningkatkan stabilitas psikis sampai pasien pulih. Hal ini
berlaku terutama jika tindakan-tindakan non-farmakologis tidak layak atau tidak
memadai untuk mengontrol kecemasan pasien. Keputusan
pada pemilihan
pengobatan untuk kasus psikodermatologi yang melibatkan kecemasan harus
mempertimbangkan apakah kecemasan tersebut bersifat akut (jangka pendek) atau
kronis.
Kotak 24-1 : Gejala dan Tanda dari Gangguan Kecemasan secara Umum

Khawatir dan cemas yang berlebihan

Gelisah dan perasaan tegang
Kesulitan berkonsentrasi dan pikiran kosong
Mudah marah
Ketegangan otot
Stres
Gangguan Tidur (Sulit tertidur atau sulit tidur
dengan nyenyak; atau gelisah,kualitas tidur
tidak memuaskan)
Pusing
Berkeringat
Palpitasi
Keluhan pada perut
Sering buang air kecil

Pengobatan Tertentu
Tabel 24-3 dan 24-4 daftar obat ansiolitik dan konsep farmakologis utamanya.
Tabel 24-3 : Pengobatan Ansiolitik
Nama
Generik

Nama
Dagan
g

Ketersediaa
n Generik

Manufakt
ur

Golongan
Obat

Ukuran
tablet/kapsul
(mg)

Range
dosis
standar

Indek
s
Harga

Alprazola
m

Xanax

Ya

Pfizer

Benzodiazepi
ne

0.25;0.5;1;2;
3

0.25-0.5
mg (3x1)

$-$$

BuSpa
r

Ya

BristolMyers
Squibb

NonBenzodiazepi
ne

15-60 mg $$-$$
5;7;5;10;15;3 dosis
$
0
harian(2x
1 -3x1)

Buspirone

Ya
Paroxetine

Paxil

Glaxo
SmithKline

20-50 mg
perhari
$$$
Antidepresan

10;20;30;40

Tidak
Venlafaxin
e XR

Effexo
r XR

WyethAyerst

Antidepresan

37.5;75;150

75-225
mg
perhari

$$$

Tabel 24-4 : Konsep Farmakologi Utama Pengobatan Ansiolitik

Nama
Obat

Alprazola
m

Absorbsi dan Bioavailibilitas

Efek
Perse Ikatan
Puncak
ntasi
Protein
Bioav
ailibili
tas
1-2 jam
Tidak 80
tersed

Eliminasi
Waktu
Metabolisme
paruh
(jam)

12-15

Eksresi

Metabolit
akif- Secara
hepatik adalah a- primer

ia

40-90 menit 90%

hydroxy-alprazolam

86

2-3

Buspirone

5.2 jam
Paroxetine

Tidak
tersed
ia

Venlafaxin Parenteral 2 Tidak

e XR
jam
tersed
Metabolit 4 ia
jam

Metabolit
aktifhepatik CYP 3A4
adalah
Ipyrimidinylpiperazi
ne

di
ginjal

Ginjal
29-63%
Kotora
n 1838%

93-95

21

Hepatik

Parent 2530
Metabolit
18-42

Parent 35
Metaboli
t 9-11

Hepatik CYP 2D6, Ginjal

aktif
metabolit 87%
adalah O-demethyl
venlafaxine

Kecemasan akut: Alprazolam

Untuk pengobatan stres akut dan terbatas pada diri sendiri, agen anti ansietas dengan
aksi onset cepat diindikasikan. Golongan benzodiazepine, seperti alprazolam, sangat
berguna dalam pengelolaan kecemasan situasional akut karena efeknya yang segera
dan hampir selalu dapat meringankan kecemasan jika diberikan dalam dosis yang
cukup. Alprazolam (Xanax) adalah benzodiazepin prototipikal aksi cepat yang
digunakan untuk mengobati kecemasan. Biasanya setengah dari tablet 0,25 mg,
empat kali sehari pada dasar yang dibutuhkan, cukup untuk mengontrol kecemasan
akut. Dosis dapat ditingkatkan; Namun, untuk pasien dermatologi, penulis jarang
meresepkan lebih dari 0,25 mg empat kali sehari. Karena potensi risiko kecanduan
penggunaan jangka panjang, dokter harus mencoba untuk membatasi durasi
pengobatan untuk tidak lebih dari 3 sampai 4 minggu. Dalam banyak kasus, stres
situasional sembuh dalam jangka waktu ini.
Untuk penggunaan jangka pendek, sedasi biasanya merupakan satu-satunya efek
samping yang dirasakan, dan efek sedasi ini biasanya berkurang setelah beberapa
hari pengobatan, atau dapat pula dikendalikan dengan penyesuaian dosis. Hal ini
mungkin dapat membantu pasien untuk mengkonsumsi dosis awal mereka di rumah

Ginjal
64%
Kotora
n 36%

pada sore hari untuk melihat bagaimana pengaruhnya terhadap mereka saat masih
terbangun. Alprazolam berbeda dari benzodiazepin yang terdahulu, seperti diazepam
(Valium) atau chlordiazepoxide (Librium), karena waktu paruh yang pendek dan
mudah diprediksi, dimana sebagian besar dosis sebelumnya di inaktivasi secara
metabolik atau dihilangkan sebelum pasien mengambil dosis berikutnya. Meskipun
kemampuan dari benzodiazepin terbaru ini membuatnya jauh lebih aman dalam hal
berkurangnya akumulasi obat dalam tubuh pasien, namun hal itu juga tetap
memerlukan pengurangan obat secara bertahap ketika terapi selesai. Meskipun risiko
ketergantungan fisik sangat kecil dengan penggunaan jangka pendek, pasien yang
menghentikan alprazolam secara "cold turkey" mungkin mengalami kekambuhan
kecemasan atau bahkan kecemasan tersebut lebih parah dibandingkan sebelum
dilakukan terapi. Alprazolam juga memiliki keuntungan yang melebihi golongan
benzodiazepin yang terdahulu yaitu adanya efek antidepresan, sedangkan
benzodiazepin secara umum memiliki efek depresan.
Kecemasan kronis: Buspirone
Buspirone (BuSpar) adalah obat ansiolitik non sedasi dan tidak menyebabkan
ketergantungan. Kelemahan utama dari obat ini adalah bahwa onset kerjanya
tertunda selama 2 sampai 4 minggu, sehingga buspirone tidak dapat digunakan
sebagai kebutuhan pengobatan dasar. Karena aksi onset yang lambat, buspirone tidak
sesuai untuk pengobatan stres situasional akut, karena efek terapi yang mungkin
tidak jelas bahkan setelah stres teratasi.
Dosis awal adalah 15mg sehari dalam dosis terbagi (7,5 mg dua kali sehari),
kemudian meningkat menjadi 15 mg dua kali sehari dalam 1 minggu, sampai
mencapai dosis maksimum 60 mg sehari jika diperlukan. Kebanyakan pasien
merespon dengan dosis antara 15 dan 30mg setiap hari. Tablet 15-mg dan 30-mg
merupakan tablet mudah dibagi. Buspirone umumnya ditoleransi dengan baik. Efek
samping yang paling umum adalah mual, sakit kepala, pusing dan kelelahan,
meskipun sebagian besar pasien tidak mengalami efek samping.
Antidepresan - Berbagai Kategori
Antidepresan seperti paroxetine (25 sampai 50mg setiap hari) doksepin dosis rendah
(50mg setiap hari atau kurang), dan venlafaxine pelepasan-luas (Effexor XR; 75 dan
150mg setiap hari) juga telah terbukti berguna untuk pengobatan kecemasan kronis.
Antidepresan ini akan dibahas secara lebih rinci nanti dalam bab ini.
PENGELOLAAN DEPRESI DALAM DERMATOLOGI
Prinsip Umum
Depresi sering dijumpai dalam praktek dermatologi. Hal ini
manifestasi subjektif dan fisiologis. Manifestasi subjektif dari
perasaan depresi, menangis tanpa sebab, anhedonia (yaitu, nyata
atau kesenangan kegiatan) dan rasa bersalah berlebihan bersama

dapat memiliki
depresi meliputi
berkurang minat
dengan perasaan

tidak berdaya, tidak memiliki harapan, dan tidak berharga. Manifestasi fisiologis
depresi termasuk insomnia atau hipersomnia, kehilangan nafsu makan atau
hyperphagia, kesulitan konsentrasi, kehilangan memori, kelelahan, dan kekurangan
energi (Kotak 24-2). Cara termudah untuk membuat diagnosis depresi adalah dengan
mengajukan pertanyaan kepada pasien seperti "Apakah Anda depresi? Atau" Apakah
Anda merasa sangat putus asa?". Hal ini bukan merupakan hal yang tidak biasa,
namun, banyak pasien menyangkal fakta bahwa mereka mengalami depresi, karena
mereka menggunakan penyangkalan sebagai metode utama untuk mengatasi depresi
mereka. Sering, penolakan ini mengambil bentuk somatisasi, di mana mereka secara
sadar atau tidak sadar fokus pada masalah fisik secara jelas, spesifik, atau dilebihlebihkan untuk mengurangi kesadaran mereka bahwa mereka merasa tertekan .
Ketika menghadapi pasien yang menolak depresi hal itu sering membantu untuk
mengubah pertanyaan menjadi pertanyaan umum medis. Pasien biasanya tidak
membela diri dalam menanggapi pertanyaan tersebut. Karena itu, dokter dapat
memperoleh bukti pendukung dalam membuat diagnosis depresi dengan
mengkonfirmasi kehadiran manifestasi fisiologis depresi, seperti insomnia dan
kehilangan nafsu makan. Setelah dokter cukup yakin bahwa pasien menderita
depresi, kita harus mengajukan pertanyaan terbuka mengenai situasi pribadi,
pekerjaan, atau keuangannya dengan cara yang tidak menghakimi dan simpatik
terhadap pasien. Hal ini tidak biasa bagi pasien depresi untuk menyadari kehadiran
depresi ketika mereka berbicara tentang kesulitan dalam hidup mereka. Setelah
tercapainya pemahaman, itu jauh lebih mudah untuk mendapatkan kerjasama pasien
dalam mengobati depresi yang mendasarinya.
Ada beberapa agen antidepresan yang dapat dipilih. Saat antidepresan yang tersedia
umumnya sama efektifnya, yaitu 60 sampai 80% dari pasien merespon secara
memadai. respon klinis penuh biasanya bertahap. Respon awal terhadap antidepresan
biasanya dimulai dalam waktu sekitar 2 sampai 3 minggu setelah dosis terapi
tercapai. Biasanya minimal 6 minggu pengobatan dosis penuh diperlukan sebelum
efektivitas terapi penuh tercapai. profil efek samping dan toksisitas bervariasi secara
substansial, sehingga pilihan obat antidepresan tergantung pada tolerabilitas dan
keselamatan, antidepresan dapat secara luas dipisahkan menjadi trisiklik dan nontrisiklik antidepresan (Tabel 24-5)
Kotak 24-2 : Gejala dan Tanda dari Episode Depresi Mayor

Mood depresi
Anhedonia (yaitu hilangnya minat dalam menjalankan
aktifitas)
Hilangnya berat badan yang signifikan ketika tidak
sedang dalam masa diet, penurunan nafsu makan
Insomnia atau hypersomnia
Agitasi psikomotor
Mudah Lelah
Merasa putus asa, tidak berguna
Rasa bersalah yang berlebihan
Kesulitan berkonsentrasi, hilang ingatan
Ide bunuh diri
Menangis tanpa sebab
Gejala somatisasi

Pengobatan Spesifik
Tabel 24-5, 24-6, 24-10 dan daftar obat antidepresan, kemampuan umum dan
konsep-konsep farmakologis utama mereka

Doxepin
Farmakologi
Antidepresan trisiklik (TCA) doxepin (Sinequan) mungkin adalah agen yang ideal
untuk pengobatan pasien depresi dengan eksoriasi neurotik. Selain efek antidepresan
nya, doksepin memiliki efek antipruritus kuat karena merupakan antihistamin H1
yang sangat kuat. Untuk menghentikan perilaku menggaruk, penting untuk
mengobati depresi pasien dan untuk mengakhiri "rasa gatal di awal siklus." Selain
itu, sebagian besar pasien depresi yang hadir dengan eksoriasi tampaknya menderita
akibat gelisah depresi di mana pasien menjadi lebih gelisah, marah, dan argumentatif
ketika tertekan. Untuk pasien ini, efek samping yang paling umum dari doksepin,
sedasi, sebenarnya dapat di terapi.
Penggunaan Klinis
Indikasi. Mungkin satu-satunya TCA yang masih layak dipertimbangkan sebagai
kemungkinan antidepresan lini pertama dalam dermatologi adalah doksepin, karena
merupakan gabungan efek antipruritus dan antidepresan. Dosis awal umum doksepin
untuk tidur adalah 25mg. Dosis dapat dititrasi dengan kenaikan 10 sampai 25mg
setiap 5 sampai 7 hari, sebagai toleransi, hingga kisaran terapeutik umum untuk
depresi, yaitu dari 100 sampai 300mg setiap hari. Untuk depresi, seperti yang
dinyatakan sebelumnya, umumnya membutuhkan setidaknya 2 minggu setelah dosis
terapi tercapai sebelum efek antidepresan dapat diamati. Namun, efek lain terapi
doksepin, seperti efek antipruritus, dan efek sedasi pasien turun dan meningkatkan
insomnia, umumnya segera terjadi. (Q24-3) bisa ada perbedaan sampai 50 kali lipat
dalam serum darah antara individu-individu yang mengambil dosis yang sama dari
doksepin. Penjelasan yang mendasari untuk rentang dosis yang luas ini berkaitan
dengan metabolisme doksepin oleh CYP 2D6, yang memiliki polimorfisme
signifikan ( "lemah" pesat, "dan" sangat pesat " untuk metabolisme). Lihat Bab 3

untuk pembahasan tentang polimorfisme CYP 2D6 ini . Mengingat variasi

antarindividu ini, pasien yang gagal menunjukkan respon terapi meskipun
mengambil dosis yang relatif besar doksepin selama beberapa minggu harus
memiliki uji tingkat serum doksepin di pagi hari untuk melihat apakah tingkat obat
dalam (atau setidaknya dekat) kisaran terapi untuk depresi. Tabel 24-7 berisi interaksi
obat untuk TCA.
Tabel 24-5 : Pengobatan Antidepresan
Nama
Generik

Doxepin

Merk Keterse
Dagan diaan
g
Generi
k
Sineq Ya
uan

Amitriptilin Elavil Ya
(suda
h
tidak
dipasa
rkan)
Bupropion
Tidak
Wellb
utrin,
Wellb
utrin
SR,
Wellb
utrin
XL
Venlafaxine
Tidak
Effex
or
Effex
or XR

Manufa
ktur

Roerig

Golongan
Obat

Ukuran
Range
tablet/kaps standar
ul (mg)

dosis Indek
s
Harg
a
Antidepres 10, 25, 50, 100 mg Qhs $
an
75,100,15 (depresi)
Trisiklik
0
10-100
mg
Qhs (gatal)

Various
Antidepres 10,25,50,7
an
5,100,150
Trisiklik

Glaxo
Wellco
me

WyethAyerst

75,100
Antidepres SR 100,
an atypical 150
XL 150,
300

100 mg Qhs $
(depression)
25-75 mg Qhs
(PHN)

150-300
perhari

75-225
37.5, perhari
75,

mg $$-$$
$

mg $$$

25,
Antidepres 50,
an atypical 100
XR 37.5,
75, 150

Tabel 24-6 : Konsep Farmakologi Utama Pengobatan Antidepresan

Nama
Obat

Absorpsi dan Bioavailibilitas

Efek
Presentase Ikatan

Eliminasi
Waktu
Metabolisme

Ekskre

Biovailibili
tas
13-45

Protein
(%)
80-85

Paruh
(jam)
28-52

Amitriptil 1-4
in

30-60

90-97

9-25

Metabolit aktif-hepatik- Secara

nya adalah nortriptyline
primer
pada
ginjal

Bupropio
n

Tidak
85
terdapat
pada
manusia;
pada
hewan
(tikus dan
anjing) 520
Parent
25-30
Tidak
Metabo
tersedia
lit 1842

Awal
1.5
Kedua
14

Metabolit
aktif- Ginjal
hepatiknya
adalah 87%
hydroxybupropion,
threo-hydrobupropion,
erythohydro-bupropion

Parent
3-5
Metabo
lit 9-11

Ginjal
Metabolit aktif-hepatik 87%
CYP2D6-nya adalah Odesmethyl venlafaxine

Doxepin

Venlafaxi
ne

Puncak
(jam)
1-4

Parent 2
Metabol
ite 4

si
Metabolit aktif-hepatik- Ginjal
nya
adalah
desmethyldoxepin(nordo
xepin)

Efek Samping
Sedasi. Efek samping yang paling umum dari doksepin adalah sedasi. Efek sedatif
dari doksepin biasanya dapat dihindari dengan cara mengkonsumsinya pada waktu
tidur. sedasi yang kuat mungkin perlu dilakukan peurunan dosis atau mengubah
waktu mengkonsumsi doksepin. Misalnya, jika pasien mengeluh kesulitan bangun di
pagi hari, sedasi pagi ini biasanya dapat diatasi dengan mengambil doksepin lebih
awal dari waktu tidur (setidaknya 1-2 jam lebih awal). Atau, dosis dapat dibagi
sehingga pasien dapat mengambil beberapa dosis ketika ia sampai di rumah, istirahat
minimal 1 sampai 2 jam sebelum tidur. Dengan cara ini pasien cenderung mengalami
tingkat maksimum serum, dan sedasi yang dihasilkan, keesokan harinya. Efek
samping lain dari doksepin yang mirip dengan TCA lainnya, termasuk gangguan
jantung konduksi, hipotensi ortostatik, dan efek samping antikolinergik seperti mulut
kering, pandangan kabur, konstipasi, dan retensi urin.

Efek Jantung. segi gangguan konduksi jantung, efek yang paling menonjol dari TCA,
seperti doksepin, adalah untuk memperpanjang interval QT. Dengan demikian,
pasien yang lebih tua atau pasien dengan riwayat gangguan konduksi jantung harus
memiliki pretreatment elektrokardiogram (EKG) untuk menyingkirkan adanya
interval QT berkepanjangan. Selain itu, EKG harus diulang untuk menyingkirkan
dysrhythmia jika doksepin digunakan dalam dosis 100mg setiap hari atau lebih
tinggi.
Neurologis dan Efek Psikiatri. Doksepin juga harus digunakan dengan hati-hati pada
pasien dengan riwayat gangguan kejang atau gangguan depresi, karena dapat
menurunkan ambang kejang dan memicu episode manic. Karena
adanya
kemungkinan bunuh diri dengan overdosis TCA, hal itu merupakan praktik yang
baik untuk dermatologists untuk mengecek jenis pasien seperti ini secara rutin,
sesering mungkin dalam setiap minggu. Interval tindak lanjut ini memungkinkan
dokter untuk memonitor pasien, titrasi dosis, dan mengurangi jumlah pil yang pasien
terima pada satu waktu.
Gejala penghentian. pemberhentian mendadak dari TCA dapat menyebabkan "gejala
penghentian" seperti mual sementara pusing, sakit kepala, diaphoresis, insomnia,
lesu, dan "REM rebound" dengan mimpi buruk yang nyata. Akibatnya, doksepin
harus dikurangi secara bertahap, selama beberapa minggu, setelah pengobatan jangka
panjang dengan TCA. Pengurangan secara bertahap juga memiliki kemungkinan
untuk kambuhnya gejala depresi.
Tabel 24-7 : Interaksi Obat-Doxepin (Antidepresan Trisiklik)
Interaksi kelompok obat
Contoh dan Tanggapan
Obat-obatan ini mungkin meningkatkan level serum (dan berpotensi bersifat toksik) dari
doxepin-inhibisi CYP 2D6
Agen Antiaritmia
Amiodarone, propafenone, quinidine
Antidepresan-Nonselektif
Bupropion, duloxetin, venlafaxine (juga beresiko
terhadap kombinasi sedasi yang berlebihan)
Antidepresan-SSRI
Fluoxetin, paroxetin adalah inhibitor yang relatif kuat;
hanya inhibisi minimal 2D6 dengan citalopram,
escitalopram, sertraline (tidak ada efek fluvoxamine)
Antijamur Allylamine
Terbinafine
Antipsikotik-tradisional
Haloperidol, thorizadine (juga beresiko terhadap
kombinasi sedasi yang berlebihan)
Antihistamin H1
Dypenhidramine (juga beresiko terhadap kombinasi
sedasi yang berlebihan)
Antihistamin H2
Cimetidin (inhibisi 2D6 yang relatif lemah)
Obat-obatan
HIV-inhibitor Ritonavir
protease
Cinacalcet
Miscellaneous
Obat-obatan ini mungkin menurunkan level serum (dan keefektifan) dari doxepin-

penginduksi CYP 2C9 dan atau 2C19

Terapi medikal alternatif
St. Johns wort
Antikonvulsan
Carbamazepin, fenobarbital, fenitoin
Antibakteri-rifamycins
Rifampin
Obat obatan Miscellaneous
Aminoglutethimid
Obat-obatan ini mungkin meningkatkan level serum (dan berpotensi bersifat toksik) dari
doxepin-inhibisi CYP 2C9
Agen Antiaritmia
Amiodarone
Antibakteri-lainnya
Metronidazole
Antikonvulsan
Felbamate, asam valproik
Antidepresi-SSRI
Fluoxetin, fluvoxamin; keduanya merupakan inhibitor
Antifungi-azole/triazole
2C19
Obat-obatan HIV-lainnya
Fluconazol, voriconazol; keduanya merupakan inhibitor
2C19
Capecitabine, delavirdine dan efavirenz seluruhnya
merupakan inhibitor 2C9 dan 2C19
Obat-obatan ini mungkin meningkatkan level serum (dan berpotensi bersifat toksik) dari
doxepin-inhibisi CYP 2C19
Antibakteri-kategori lainnya
Kloramfenikol
Antikonvulsan
Oxcarbazepin, topiramate
Obat-obatan Antiplatelet
Clopidogrel, ticlopidine
Obat-obatan Anti-tuberkulosis
Isoniazid
Antihistamin H2
Cimetidine
Inhibitor pompa proton
Omeprazole; inhibitor pompa proton yang utama lainnya
hanya substrat 2C19
Obat ini dapat menyebabkan depresi tambahan SSP dengan penggunaan doksepin secara
bersamaan
Antihistamni H1(sedasi)
Dipenhydramine, hydroxyzine, lainnya (seperti cetirize)
Kebiasaan
Alkohol (pada dosis intoksikasi adalah inhibitor CYP
Narkotika
2C9)
Kelompok obat sedatif lainnya
Semua anggota dari golongan obat ini
Golongan
sedatif
Agen atipsikotik, arbiturat, muscle relaxant, risiklik
benzodiazepin
lainnya
Golongan
sedatif

non Semua anggota dari golongan obat ini

benzodiazepin
Zaleplon , zolpidem
Interaksi penting lainnya yang melibatkan doxepin
Agen antikolinergik
Bervariasi : sebagai sedasi, beresiko ileus paralitik, mulut
kering yang berlebihan
Agen antihipertensi
Guanadrel, guanethidine, guanfacine (menurunkan
manfaat); clonidine ( resiko meningkatnya TD)
Inhibitor MAO
Phenelzine, tranylcypromine; resiko krisis hyperpiretik
dengan penggunaan yang bersamaan
Antidepresan SSRI

Farmakologi
Serotonin Reuptake Inhibitor Selektif (SSRI) adalah jenis antidepresan yang paling
banyak diresepkan. SSRI adalah pengobatan lini pertama untuk depresi. SSRI
termasuk fluoxetine (Prozac) paroxetine (Paxil), sertraline (Zoloft), escitalopram
(Lexapro), dan citalopram (Celexa). Fluvoxamine (Luvox) juga termasuk SSRI.
Namun, penulis tidak menyarankan menggunakan fluvoxamine karena terkait dengan
banyak interaksi obat yang serius dengan sitokrom obat P-450 (CYP) yang
dimetabolisme, SSRI lainnya sama efektifnya. Tabel 24-8 berisi indikasi untuk
berbagai SSRI. Tabel 24-9 berisi interaksi obat untuk SSRI dan meja 24-10 berisi
konsep-konsep utama farmakologi
SSRI sama efektifnya dengan TCA dalam pengobatan depresi, tetapi memiliki profil
efek menguntungkan dan merugikan yang lebih banyak yaitu inhibitor poten dan
selektif serotonin (5-HT) reuptake terminal prasinaps. Hal ini merupakan
farmakologi hasil karakteristik dalam peningkatan ketersediaan 5-HT di sinapsis
serotonergik.
Penggunaan klinis
Indikasi Pedoman dosis dan jalur metabolik CYP oleh SSRI tercantum dalam Tabel
24-11 dan 24-12, masing-masing. Seperti perawatan antidepresan lain, respon klinis
penuh untuk SSRI berlangsung secara bertahap. Timbulnya respons terhadap SSRI
biasanya dimulai dalam waktu sekitar 2 sampai 3 minggu, dan sampai 4 sampai 6
minggu diperlukan sebelum efek terapi jeda dicapai. Tidak ada hubungan linear
antara SSRI dosis dan respon. Untuk responden parsial, dosis mungkin meningkat
untuk memaksimalkan efek terapeutik. Kurangnya respon SSRI, atau
ketidakmampuan untuk mentolerir SSRI, tidak prediktif dari respon yang sama untuk
SSRI lain. Pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah 6 minggu pengobatan
SSRI pada dosis efektif yang biasa harus beralih ke SSRI lain, atau beralih ke kelas
lain dari antidepresan seperti venlafaxine (Effexor) atau bupropion (Wellbutrin)
Efek Samping
Efek umum. Profil efek samping dari SSRI lebih mirip, mengingat mekanisme aksi
mereka yang sama. Efek gastrointestinal, seperti mual dan diare, adalah efek
samping yang paling umum. Pemberian obat dengan makanan sering meredakan
mual. Mual biasanya membaik setelah beberapa hari. Insomnia dapat terjadi oleh
salah satu SSRI, namun fluoxetine (Prozac) cenderung lebih mengaktifkan dan lebih
mungkin untuk menghasilkan kecemasan dan insomnia daripada SSRI lainnya. SSRI
harus diberikan di pagi hari jika susah tidur terjadi. Sedasi lebih mungkin terjadi
dengan paroxetine (Paxil). Jika sedasi terjadi, obat harus diberikan pada waktu tidur.
SSRI dapat dikaitkan dengan disfungsi seksual. Sebagian besar studi SSRI
mengungkapkan kejadian sekitar 40% untuk kesulitan seksual, paling sering
melibatkan kesulitan orgasme. Ketika efek samping seksual terjadi, maka dianjurkan

untuk beralih ke kelas lain dari antidepresan yang tidak menyebabkan/meminimalisir

terjadinya disfungsi seksual, seperti bupropion (Wellbutrin), dianjurkan.
Tabel 24-8 : Indikasi Reuptake inhibitor Serotonin selektif
Depresi

Fluoxetin
Ya

Gangguan
cemas secara
umum
Gangguan
obsesifkonvulsif

Paroxetin
Ya

Sertraline
Ya

Ya

Ya

Ya

Citalopram
Ya

Escitalopram
Ya
Ya

Ya