Malang, .

Lampiran
Perihal

: 1 Bendel
: Ajuan

Kepada
Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Malang
Di tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama

NIM

Semester

JudulPenelitian :

Telah melaksanakan Ujian Proposal Penelitian pada ;

Hari

Tanggal

Pukul

Oleh karena itu kami mengajukan permohonan untuk dapat di berikan dana bantuan Penelitian dari IOM
(Ikatan Orang Tua Mahasiswa) sebesar Rp 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah) demi kelancaran proses penelitian
kami. Berikut kami lampirkan lembar persetujuan ujian dan berkas Proposal Penelitian.
Demikian surat Ajuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya, kami mengucapkan banyak terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing I

Mahasiswa yang mengajukan,

(..................)

(................)

NPP. .

NIM.

LEMBAR DISPOSISI DEKAN

Tanggal terima

Perihal

: Ajuan Pencairan Dana Penelitian Mahasiswa

Dari (Nama MHS)

MEMO :

1.
2.
3.
Disposisi*

4.
5.

Mengetahui Dekan,

6.
7.
(*) Di Isi

dr.H.R.M.Hardadi Airlangga,Sp.PD.
NPP. 208.02.00001

Malang,
Nomor
Lampiran
Perihal

:
/I.13/U. /
: 1 Bendel
: Ajuan Pencairan Dana Penelitian Mahasiswa

Kepada
Yth.
Ketua Ikatan Orang Tua Mahasiswa
Fakultas Kedokteran UNISMA
Di tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah disetujuinya penelitian mahasiswa tersebut di bawah ini ;
Nama

NIM

Semester

JudulPenelitian :

Maka bersama ini kami mengajukan surat permohonan untuk dapat direalisasikan dana bantuan dari IOM
(Ikatan Orang Tua Mahasiswa) untuk kelancaran penelitian mahasiswa tersebut di atas sebesar Rp
2.000.000,- (Dua Juta Rupiah).
Berikut kami lampirkan Proposal, Lembar Persetujuan Ujian Proposal / Berita acara ujian skripsi mahasiswa
tersebut.
Demikian surat Ajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terealisasinya dana tersebut, kami ucapkan
banyak terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran UNISMA

(dr.Dini Sri Damayanti,M.Kes.)

NPP. 205.02.00006

LEMBAR DISPOSISI KETUA IOM

Tanggal terima

Perihal

: Ajuan Pencairan Dana Penelitian Mahasiswa

Dari

: Sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter

MEMO :

1.
2.
3.
Disposisi*

4.
5.

Mengetahui Ketua IOM,

6.
7.
dr.Hj.Farida R,M.Kes.MARS.,Dpl.DK.
NPP. 205.02.00008

(*) Di Isi
`

BERITA ACARA
EVALUASI KEMAJUAN PENULISAN SKRIPSI
MAHASISWA SARJANA KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
Diterangkan bahwa pada ;
Hari

Tanggal

Telah dilakukan Evaluasi terhadap kemajuan penyelesaian penulisan skripsi mahasiswa ;

Nama

NIM

Judul Skripsi

: ..
..
..
..
..

Adapun Hasil Evaluasi tersebut adalah sebagai berikut ;

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Malang,
Sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Malang

dr.Dini Sri Damayanti,M.Kes.

NPP. 205.02.00006

ALUR PENGAJUAN DANA BANTUAN PENELITIAN

MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA

Mahasiswa
(yang Telah Menyelesaikan Tahap Ujian Proposal
dan Mendapatkan Persetujuan Untuk Proses
Penelitian)

Ka.Prodi / Sek.Prodi Membuatkan Surat

Ajuan Tertulis Kepada Ketua IOM
(Format Surat di Kesekretariatan Prodi)

Ketua IOM Melakukan Validasi

Dokumen
(Dengan Memberikan Disposisi Tertulis yang
Ditandatangani oleh Ketua IOM)

Sek.Prodi Melakukan Evaluasi

Kemajuan Penulisan Skripsi Mahasiswa
(Format di Kesekretariatan Prodi)

Sek.Prodi Melakukan Evaluasi

Kemajuan Penulisan Skripsi Mahasiswa
(Format Berita Acara Proses Evaluasi
di Kesekretariatan Prodi)

Mengajukan Dana Bantuan Penelitian

Kepada Dekan
(Secara Tertulis Kepada Dekan, Format Surat di
Kesekretariatan Prodi)

Dekan Memberikan Wewenang Kepada

Ka.Prodi
(Dengan Memberikan Disposisi Tertulis yang
Ditandatangani oleh Dekan)

Mahasiswa Menerima Dana Bantuan

IOM dan Menandatangani Kontrak
Kesepakatan dengan IOM
(Berkas Kontrak di Sekretaris / Bendahara IOM)

Dokumen Kesepakatan / Kontrak di

Foto Copy
(Ditembuskan Kepada Sek.Prodi dan Unit
Kemahasiswaan)

Mahasiswa Menyelesaikan Ujian

Komprehensif, kemudian Meyerahkan
Hard Copy Skripsi ke IOM
(Diberikan ke Admin IOM)

PROSES SELESAI