SKP DHL

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama
#REF!
NIP
No
Tanggal
Uraian
#REF!
Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

#REF! sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan
= 77.00
(Baik)
Integritas
= 77.00
(Baik)
Komitmen
= 77.00
(Baik)
Disiplin
= 77.00
(Baik)
Kerjasama
= 77.00
(Baik)
Kepemimpinan
Jumlah
= 385
Nilai Rata-rata
= 77.00
(Baik)
PERILAKU PNS
Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4
ember 2014 =
rjanya adalah
#REF!
#REF!
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
#REF!
##
1. YANG DINILAI
a. N A M A
#REF!
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A
#REF!
b. NIP
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A
b. NIP
#REF!
e. Unit Organisasi
4. UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b.
Perilaku
Kerja
#REF! X 60%
1. Orientasi Pelayanan
77.00
(Baik)
2. Integritas
77.00
(Baik)
3. Komitmen
77.00
(Baik)
4 Disiplin
77.00
(Baik)
5. Kerjasama
77.00
(Baik)
0.00
385.00
77.00
(Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah
Nilai Rata-rata
Nilai Perilaku kerja
Nilai Prestasi Kerja
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
77.00 X 40%
#REF!
30.80
#REF!
#REF!
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
#REF!
10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
#REF!

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
#REF!
BACK
TO
MENU
UTAM
A
..........................
..........................
..........................
FORMULIR SASARAN KERJA

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
NO
Nama
Theresia Angelina Bala,S.Kep.Ns
NIP
197205252001122001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata, III/c,01 - 04 - 2012
Jabatan
Kasie.Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja
RSUD dr.T.C.Hillers Maumere
1
2
3
4
5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
TARG
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
1
2
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar (0.001)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana (0.005)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana (0.002)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar :
1. Keperawatan Dasar
a. Katagori I (0.002)
b. Katagori 2 (0.003)
c. Katagori 3 (0.005)
d. Kategori 4 (0.007 )
2. Keperawatan Kompleks
0.1
0.5
100
100
Pasien
Pasien
0.2
100
Pasien
0.4
0.45
0.5
1.05
200
150
100
150
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
0.375
125
Kegiatan
3
4
KUANT/OUTPUT
R SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Agustina Bay Dhongo, AMK

19831106 200501 2 011
Penata Muda Tk I / IIIb, 01.10.2013
Perawat Pelaksana Lanjutan
TARGET
KUAL/MUTU
WAKTU
BIAYA
100
100
12 Bulan
12 Bulan
100
12 Bulan
100
100
100
100
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
100
12 Bulan
5
6
7
8
9
10
11
12
Melakukan penyuluhan (0.01)
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana (0.003)
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana (0.002)
Melaksanakan tugas sebagai ketua Tim perawatan (0.1)
Melaksanakan Tugas Jaga :
a. Sore (0.03)
b. Malam (0.05)
Bertugas di daerah terpencil (2)
Bertugas di tempat beresiko tinggi (1)
Menjadi anggota PPNI (0.75)
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR PENUNJANG
a. Unsur Penunjang
b. Kreativitas
Total Angka Kredit
0.56
1
0.3
0.11
20
140
100
100
55
200
Kegiatan
Kegiatan
Pasien
Pasien
Jaga
3
5
2
1
0.75
100
100
1 Thn
1 Thn
1 Thn
Jaga
Jaga
Dinas
Dinas
Dinas
37.30
Pejabat Penilai,
Maume
Pegawai N

197205252001122001
Agustina
19831
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Maumere, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Agustina Bay Dhongo, AMK

19831106 200501 2 011
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian
2 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO
I. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
TARGET
Kual/
Kuant/ Output
Waktu
Mutu
4
5
6
Biaya
AK
8
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan (0.001)

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2
keperawatan (0.005)
0.1
100
Pasien
100
12
Bulan
2.56
0.5
100
Pasien
100
12
Bulan
1.185
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana (0.002)
0.2
100
Pasien
100
12
Bulan
0.45
0.4
0.45
0.5
1.05
200
150
100
150
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
100
100
100
100
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
0.314
0.435
0.825
0.77
0.375 125 Kegiatan 100

0.56 140 Kegiatan 100
1.0 100 Kegiatan 100
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
0.375
0.388
1.1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar :

d. Kategori 4 (0.007 )
5 Melakukan penyuluhan (0.01)
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana (0.003)
Menerima konsultasi evaluasi keperawata secara sederha
7
(0.002)
8 Melaksanakan Tugas sebagai ketua Tim Perawatan (0.1)
0.3
100
Pasien
100
12
Bulan
0.444
0.11
55
Pasien
100
12
Bulan
0.11
20
200
Jaga
100
12
Bulan
REALISASI
Kual/
Kuant/ Output
Waktu
Mutu
9
10
11
PENG
NILAI
HITU
CAPAIA
Biaya NGA
N SKP
N
12
13
14
256
Pasien
78
12 Bulan
254
84.67
237
Pasien
75
12 Bulan
251
83.67
225
Pasien
84
12 Bulan
260
86.67
157
145
165
110
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
80
75
73
70
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
256
251
249
246
85.33
83.67
83.00
82.00
125
97
110
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
70
75
76
12 Bulan
12 Bulan
12 Bulan
246
251
252
82.00
83.67
84.00
148
Pasien
73
12 Bulan
249
83.00
55
Pasien
78
12 Bulan
254
84.67
20
Jaga
74
12 Bulan
250
83.33
9 Melaksanakan tugas jaga

a. Sore (0.03)
b. Malam (0.05)
10 Bertugas di daerah terpencil (2)
3
5
100
100
Jaga
Jaga
100
100
12
12
Bulan
Bulan
3.9
5.75
1 Thn
Dinas
100
12
Bulan
11 Bertugas di tempat beresiko tinggi (1)
1 Thn
Dinas
100
12
Bulan
0.75 1 Thn
Dinas
100
12
Bulan
0.75
12 Menjadi angota PPNI (0.75)

Total Angka Kredit
37.30
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR

a. Unsur Penunjang
b. Kreativitas
Nilai Capaian SKP
24
130
115
Jaga
Jaga
77
80
12 Bulan
12 Bulan
253
256
84.33
85.33
1 Thn
Dinas
74
12
Bulan
250
83.33
1 Thn
Dinas
75
12
Bulan
251
83.67
1 Thn
Dinas
84
12
Bulan
260
86.67
84.06
(Baik)
Maumere, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
THERESIA ANGELINA BALA,S.Kep.Ns.

197205252001122001

#REF!
###
1.
2.
3.
YANG DINILAI
a.
NAMA
Lusia Lero
b.
NIP
19800327200701 2 011
c.
Pangkat, golongan ruang Pengatur IIc
d.
Jabatan/Pekerjaan
Perawat Penyelia
e.
Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a.
NAMA
b.
NIP
#REF!
c.
Pangkat, golongan ruang Penata, III/c
d.
Jabatan/Pekerjaan
Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
e.
Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.
NAMA
dr. Clara Yosefina Francis,MPH
b.
NIP
19750804 200604 2 016
c.
Pangkat, golongan ruang Penata, III/c
d.
Jabatan/Pekerjaan
Kepala Bidang Pelayanan
e.
Unit Organisasi
4.
UNSUR YANG DINILAI

a.
b.
JUMLAH
Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
Perilaku
Kerja
X 60%
1.
Orientasi Pelayanan 77.00
(Baik)
2.
Integritas
77.00
(Baik)
3.
Komitmen
78.00
(Baik)
Disiplin
77.00
(Baik)
5.
Kerjasama
77.00
(Baik)
6.
Kepemimpinan
0.00
Jumlah
Nilai Rata-rata
5.
85.15
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

51.09
386.00
77.20
77.20 X 40%
30.88
81.97
(Baik)
Tanggal ...........................................
6.
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7.
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8.
REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
10.
DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
Lusia Lero
19800327200701 2 011
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

19750804 200604 2 016

NO
1
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
6
7
Theresia Angelina Bala,S.Kep.Ns.

197205252001122001
Penata, III/c

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan dasar (0.001)
Melaksanakan tindakan keperawatan :
1.Keperawatan Dasar :
d.Katagori 4 (0.013)
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan dasar (0.001)
a. Sore (0.06)
b. Malam (0.1)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
a. Unsur Penunjang
NO
1

Nama
Ignatia Susila, AMK
NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d
Jabatan
Perawat Penyelia
Unit Kerja

TARGET
AK
19720731 200112 2 003
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
0.12
120
Pasien
100
12
Bulan
0.255
1.05
1.35
1.001
85
150
135
77
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
100
100
100
100
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
0.625
1.2
2.04
3
1.15
0.055
0.175
125
150
170
75
115
55
25
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Pasien
Pasien
Jaga
100
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
4.62
10
1
77
100
Jaga
Jaga
Jaga
100
100
100
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
100
BIAYA
b. Kreativitas
Total Angka Kredit
27.64
Pejabat Penilai,

Theresia Angelina Bala,S.Kep.Ns.

197205252001122001
Ignatia Susila, AMK

19720731 200112 2 003
PENILAIAN CAPAIAN SA
PEGAWAI NEGER
TAR
NO
AK
1 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan dasar (0.01)
Kuant/ Output
4
0.12
120
Pasien
0.255
85
Kegiatan
1.05
150
Kegiatan
1.35
135
Kegiatan
1.001
77
Kegiatan
0.625
125
Kegiatan
1.2
150
Kegiatan
2.04
170
Kegiatan
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar dan Kompleks:

CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi
oleh huruf/angka/tanda
TARGETbaca apapun, OK :)
REALISASI
Kual/
Mutu
Waktu
Biaya
AK
Kuant/ Output
Kual/
Mutu
Waktu
Biaya
10
11
12
PENGHI NILAI
TUNGA CAPAIAN
N
SKP
13
14
100
12
Bulan
1.55
155
Pasien
85
12
Bulan
261
87.00
100
12
Bulan
0.375
125
Kegiatan
84
12
Bulan
260
86.67
100
12
Bulan
0.84
120
Kegiatan
75
12
Bulan
251
83.67
100
12
Bulan
1.34
134
Kegiatan
85
12
Bulan
261
87.00
100
12
Bulan
1.131
87
Kegiatan
84
12
Bulan
260
86.67
100
12
Bulan
0.55
110
Kegiatan
80
12
Bulan
256
85.33
100
12
Bulan
0.776
97
Kegiatan
84
12
Bulan
260
86.67
100
12
Bulan
1.5
125
Kegiatan
80
12
Bulan
256
85.33
75
Kegiatan
1.15
115
Pasien
5 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan dasar (0.001)
0.055
55
Pasien
6 Melaksanakan Tugas sebagai ketua Tim Perawatan (0.007)
0.175
25
Jaga
a. Sore (0.06)
4.62
77
Jaga
b. Malam (0.1)
10
100
Jaga
100
Jaga
7 Melaksanakan tugas jaga
8 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi

Total Angka Kredit
27.641
xxx II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR

a. Unsur Penunjang
b. Kreativitas
Nilai Capaian SKP
100
12
Bulan
25
Kegiatan
85
12
Bulan
261
87.00
100
12
Bulan
1.48
148
Pasien
75
12
Bulan
251
83.67
100
12
Bulan
0.048
48
Pasien
80
12
Bulan
256
85.33
100
12
Bulan
0.315
45
Jaga
84
12
Bulan
260
86.67
100
12
Bulan
4.8
80
Jaga
85
12
Bulan
261
87.00
100
12
Bulan
7.7
77
Jaga
75
12
Bulan
251
83.67
100
12
Bulan
100
Jaga
85
12
Bulan
261
87.00
27.641
24.41
85.91
(Baik)
apaian SKP
Pejabat Penilai,

19720525 200112 2 001

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
197205252001122001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/ IIIc/01 - 04 - 2012
Jabatan
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
NO
AK
1
2
3
4
Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan (0.002)

Menerima konsultasi pengkajian lanjutan (0.001)
7 Bertugas di daerah terpencil (2)
8 Bertugas di tempat beresiko tinggi (1)
9 Anggota PPNI (0,75)
10 Membimbing Mahasiswa (0,014)
PENUNJANG
a. Unsur Penunjang

Nama
Paulin E.Norma K.M.Pareira,A.md.Kep
NIP
19760205 200801 2 016
Pangkat/Gol.Ruang/TMTPengatur Tingkat I / II d/01.10.2013
Jabatan
Perawat pelaksana
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
3.36
0.73
0.75
1678
729
747
Pasien
Pasien
Pasien
100
100
100
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
0.58
0.68
1.45
0.10
0.44
2
1
0.75
0.7
575
676
725
100
438
1 thn
1 thn
1thn
50
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Pasien
Dinas
Dinas
Anggota
Mahasiswa
100
100
100
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
b. Kreativitas
Total Angka Kredit
12.52
Pejabat Penilai,


197205252001122001

19760205 200801 2 016
RMULIR SASARAN KERJA


19760205 200801 2 016
Pengatur Tingkat I / II d/01.10.2013
Perawat pelaksana
TARGET
BIAYA


19760205 200801 2 016
Catatan :

TARGET
NO
AK
Kuant/ Output
Kual/
Mutu
Waktu
Biaya
AK
Kuant/ Output
Perhatian:
Jika Tidak
ada Realisasi
REALISASI
bacaKual/
apapun, OK :)
Mutu
10
Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan

(0.002)
3.36
1678
Pasien
100
12
Bulan
3.61
1805
Pasien
80
0.73
729
Pasien
100
12
Bulan
0.73
725
Pasien
85
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana

(0.001)
0.75
747
Pasien
100
12
Bulan
0.75
750
Pasien
85

0.58
575
Kegiatan
100
12
Bulan
0.57
565
Kegiatan
85
0.68
676
Kegiatan
100
12
Bulan
0.67
670
Kegiatan
80
1.45
725
Kegiatan
100
12
Bulan
1.44
720
Kegiatan
75
0.10
100
Kegiatan
100
12
Bulan
0.08
80
Kegiatan
80
N CAPAIAN SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL
Perhatian:
Jika Tidak
ada Realisasi
REALISASI
baca apapun, OK :)
NILAI
CAPAIAN
SKP
Waktu
Biaya
PENGHITU
NGAN
11
12
13
14
12
Bulan
256
85.33
12
Bulan
261
87.00
12
Bulan
261
87.00
12
Bulan
261
87.00
12
Bulan
256
85.33
12
Bulan
251
83.67
12
Bulan
256
85.33
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana

(0.001)
7
8
0.44
438
Pasien
100
12
Bulan
0.43
430
Pasien
75
Bertugas di daerah terpencil (2)
1 thn
Dinas
100
12
Bulan
1 thn
Dinas
70
Bertugas di tempat beresiko tinggi (1)
1 thn
Dinas
100
12
Bulan
1 thn
Dinas
80
0.75
1thn
100
12
Bulan
0.75
1 thn
Anggota
80
0.7
50
Anggota
Mahasis
wa
100
12
Bulan
0.336
24
Jaga
85
Anggota PPNI (0,75)

Membimbing Mahasiswa (0,014)
Total Angka Kredit
12.52
12.36
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS / UNSUR
b. Kreativitas
Nilai Capaian SKP
Mau
Catatan :
12
Bulan
251
83.67
12
Bulan
246
82.00
12
Bulan
256
85.33
12
Bulan
256
85.33
12
Bulan
261
87.00
93.09
(Baik)
Capaian SKP

Pejabat Penilai,
#REF!
###
1.
2.
3.

#REF!
YANG DINILAI
a. N A M A
Maria Anselmia Mayesti
b. NIP
19780527 200604 2 020
c. Pangkat, golongan ruangPengatur Tingkat I, II/d
Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N A M A
b. NIP
#REF!
c. Pangkat, golongan ruangPenata, III/c
e. Unit Organisasi
a. N A M A
b. NIP
19750804 200604 2 016
e. Unit Organisasi
4.
UNSUR YANG DINILAI

a.
b.
Perilaku
Kerja
2. Integritas
3. Komitmen
4 Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
Jumlah
Nilai Rata-rata
5.

85.33
X 60%
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
X 40%
Tanggal .........................................
AKTU PENILAIAN
mere
ALA,S.Kep.Ns.
eperawatan
mere
cis,MPH
mere
JUMLAH
51.20
0.00
nggal ...........................................
###
1.
2.
3.

#REF!
YANG DINILAI
Maria Roslinda Dua Bala
a. N A M A
19750222 200604 2 022
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruangPengatur Tingkat I, II d
Perawat pelaksana
#REF!
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N A M A
b. NIP
#REF!
e. Unit Organisasi
a. N A M A
b. NIP
19750804 200604 2 016
e. Unit Organisasi
4.
UNSUR YANG DINILAI

a.
b.
Perilaku
Kerja
84.73
X 60%
(Baik)
(Baik)
2. Integritas
(Baik)
3. Komitmen
(Baik)
4 Disiplin
(Baik)
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
0.00
0
Jumlah
0.00
Nilai Rata-rata
0.00
0.00 X 40%

5.
JUMLAH

50.84
0.00
(Buruk)
Tanggal ...........................................

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
I. PEJABAT PENILAI
NO
Nama THERESIA ANGELINA BALA,S.Kep.Ns 1
NIP
197205252001122001
2
PangkatPenata, III/c
3
Jabatan Kasie.Pelayanan Keperawatan
4
Unit KerRSUD dr.T.C.Hillers Maumere
5
Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan
(0.002)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
(0.001)
(0.001)
Melaksanakan tugas sebagai ketua Tim perawatan
(0.1)
a. Sore (0.06)
b. Malam (0.1)
PENUNJANG
a. Unsur Penunjang
AK
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

Nama
Emilia Neldis Ambung
NIP
19831109 201101 2
Pangkat/Gol.RuangPengatur Tk.I/Iid
Jabatan
Perawat Pelaksana
Unit Kerja
RSUD dr.T.C.Hillers M
TARGET
KUAL/MUT
U
KUANT/OUTPUT
0.2
0.1
0.1
100
100
100
Pasien
Pasien
Pasien
100
100
100
0.1
0.1
0.2
0.1
0.1
5
100
100
100
100
100
50
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Pasien
Jaga
100
100
100
100
100
100
6
8
100
80
Jaga
Jaga
100
100
b. Kreativitas
Total Angka Kredit
20.00
Pejabat Penilai,

197205252001122001
Catatan :

Pegawai Negeri Sipil Yang Din
Emilia Neldis Ambung,Amd

19831109 201101 2 003
GERI SIPIL YANG DINILAI

Emilia Neldis Ambung,Amd.Kep
19831109 201101 2 003
Pengatur Tk.I/Iid
Perawat Pelaksana
TARGET
WAKTU
BIAYA
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
12
12
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
12
12
Bulan
Bulan

gawai Negeri Sipil Yang Dinilai
lia Neldis Ambung,Amd.Kep

19831109 201101 2 003

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
NO
Nama
THERESIA ANGELINA BALA,S.Kep.Ns. 1
NIP
197205252001122001
2
Pangkat/Gol.RuangPenata, III/c
3
Jabatan
4
Unit Kerja
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8

Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan (0.002)
a. Sore (0.06)
b. Malam (0.1)
a. Unsur Penunjang
AK
Pejabat Penilai,

197205252001122001
Catatan :
T
KUANT/OUTPUT
0.2
0.125
0.1
100
125
100
0.12
0.125
0.2
0.13
0.1
5
120
125
100
130
100
50
3
8
50
80
b. Kreativitas
Total Angka Kredit
II. PEGAWAI NEGERI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
17.10
KERJA
PIL
Nama
Theresia Pilomena Pulung,A.Md.
NIP
19801118 201101 2 003
Pangkat/Gol.RuangPengatur Tk.I/Iid
Jabatan
Perawat Pelaksana
Unit Kerja
TARGET
KUAL/MUT
U
KUANT/OUTPUT
WAKTU
BIAYA
Pasien
Pasien
Pasien
100
100
100
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Pasien
Jaga
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Jaga
Jaga
100
100
12
12
Bulan
Bulan

Theresia Pilomena Pulung,A.Md.Kep

19801118 201101 2 003

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
NO
1
Theresia Angelina Bala,S.
2
197205252001122001
3
Penata/ IIIc/01 - 04 - 2012
Kasie.Pelayanan Keperawa 4
RSUD dr.T.C.Hillers Maume 5

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan dasar
(0.001)
(0.01)
(0.001)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi (1)
Anggota PPNI (0,75)
AK

Nama
K.N.K.S.Wiwik F.R,A.m
NIP
19700626 199501 2 0
Pangkat/Gol.Ruang/TMPenata / III c/ 01 - 10 Jabatan
Perawat penyelia
Unit Kerja
RSUD dr.T.C.Hillers Ma
TARGET
KUAL/MUT
U
KUANT/OUTPUT
1.925
1925
Pasien
100
0.255
0.595
0.79
1.001
85
85
79
77
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
100
100
100
100
0.25
0.36
1.02
3
0.97
0.055
50
45
85
97
55
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Pasien
Pasien
100
100
100
100
100
100
1 thn
Dinas
100
0.75
1thn
Anggota
100
0.336
24
Mahasiswa
100
75

PENUNJANG
a. Unsur Penunjang
b. Kreativitas
Total Angka Kredit
12.31
Pejabat Penilai,
Pegawai Negeri Sipil Yang

197205252001122001
K.N.K.S.Wiwik F.R,A.m
19700626 199501 2 0
I SIPIL YANG DINILAI

K.N.K.S.Wiwik F.R,A.md.Kep
19700626 199501 2 001
Penata / III c/ 01 - 10 - 2011
Perawat penyelia
TARGET
WAKTU
BIAYA
12
Bulan
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
12
12
12
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
12
Bulan
12
Bulan
12
Bulan

gawai Negeri Sipil Yang Dinilai
N.K.S.Wiwik F.R,A.md.Kep
19700626 199501 2 001
PENILAIAN CAPAIAN
PEGAWAI NEG
NO
1
1
2

2
(0.001)
AK
TARG
Kuant/ Output
1.925
1925
0.255
85
0.595
85
0.79
79
1.001
77
0.25
50
0.36
45
1.02
85
75
0.97
97
0.055
55
1 thn
0.75
1thn
0.336
24

(0.001)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi (1)
5
6
7
Anggota PPNI (0,75)

Total Angka Kredit
12.31

a. Unsur Penunjang
b. Kreativitas
Nilai Capaian S

Kuant/ Output
4
TARGET
Kual/
Mutu
5
Waktu
Biaya
AK
8
REALISASI
Kual/
Kuant/ Output
Waktu
Mutu
9
10
11
Pasien
100
12
Bulan
18.05
1805
Pasien
85
12
Kegiatan
100
12
Bulan
0.21
70
84
12
Kegiatan
100
12
Bulan
0.525
75
Kegiata
n
Kegiata
75
12
Kegiatan
100
12
Bulan
0.73
73
85
12
Kegiatan
100
12
Bulan
0.988
76
n
Kegiata
n
Kegiata
84
12
Kegiatan
100
12
Bulan
0.475
95
80
12
Kegiatan
100
12
Bulan
0.32
40
Kegiata
n
Kegiata
84
12
Kegiatan
100
12
Bulan
0.9
75
80
12
Kegiatan
100
12
Bulan
50
n
Kegiata
n
Kegiata
85
12
Pasien
100
12
Bulan
1.1
110
n
Pasien
75
12
Pasien
100
12
Bulan
0.054
54
Pasien
80
12
Dinas
100
12
Bulan
100
Jaga
85
12
Anggota
100
12
Bulan
0.75
1 thn
Dinas
85
12
Mahasiswa
100
12
Bulan
0.336
24
100
12
26.35
Nilai Capaian SKP
Maumere, 31 Desem
Pejabat Penil
Theresia Angelina Ba
19720525 200112
PENGHI NILAI
LISASI
Perhatian: TUNGA CAPAIA

Waktu Jika Tidak
Biaya
ada Realisasi
N
N SKP
11 kosong12
13
14
(JANGAN diisi
oleh
huruf/angka/tanda
Bulan
261
87.00
baca apapun, OK :)
Bulan
260
86.67
Bulan
251
83.67
Bulan
261
87.00
Bulan
260
86.67
Bulan
256
85.33
Bulan
260
86.67
Bulan
256
85.33
Bulan
261
87.00
Bulan
251
83.67
Bulan
256
85.33
Bulan
261
87.00
Bulan
261
87.00
Bulan
276
92.00
68.76
(Baik)

Pejabat Penilai,
19720525 200112 2 001

SKP DHL

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

SKP DHL

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Nama/NIP dan Paraf

PENILAIAN PRESTASI KERJA

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

10. DITERIMA TANGGAL,

11. DITERIMA TANGGAL,

FORMULIR SASARAN KERJA

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar (0.001)

Agustina Bay Dhongo, AMK

Theresia Angelina Bala,S.Kep.Ns

Maumere, 2 Januari 2014

Agustina Bay Dhongo, AMK

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

I. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan (0.001)

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana (0.002)

0.375 125 Kegiatan 100

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar :

9 Melaksanakan tugas jaga

11 Bertugas di tempat beresiko tinggi (1)

12 Menjadi angota PPNI (0.75)

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR

Maumere, 31 Desember 2014

THERESIA ANGELINA BALA,S.Kep.Ns.

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Pangkat, golongan ruang Pengatur IIc

RSUD dr.T.C.Hillers Maumere

THERESIA ANGELINA BALA,S.Kep.Ns.

Pangkat, golongan ruang Penata, III/c

Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan

RSUD dr.T.C.Hillers Maumere

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Clara Yosefina Francis,MPH

19750804 200604 2 016

Pangkat, golongan ruang Penata, III/c

Kepala Bidang Pelayanan

RSUD dr.T.C.Hillers Maumere

UNSUR YANG DINILAI

Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

Orientasi Pelayanan 77.00

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

THERESIA ANGELINA BALA,S.Kep.Ns.

dr. Clara Yosefina Francis,MPH

FORMULIR SASARAN KERJA

Theresia Angelina Bala,S.Kep.Ns.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d

RSUD dr.T.C.Hillers Maumere

19720731 200112 2 003

Maumere, 5 Januari 2014

Theresia Angelina Bala,S.Kep.Ns.

Ignatia Susila, AMK

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

I. KEGIATAN TUGAS JABATAN