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IB-SALUT
Curs de Suport
Vital Avanat
2016
M.J. Albendn
N. Aliaga
P. lvarez
M. Fuster
IB-SALUT
DIRIGIDO A:
-
OBJETIVOS GENERALES
-
PROFESORADO
Mara Jos Albendn*
Nuria Aliaga***
Pablo lvarez*
Mara Fuster**
(*)
IB-SALUT
PROPUESTA INICIAL
Horario
Primer da
16.00 h
16.05 h
16.55 h
17.45 h
18.30 h
18.45 h
19.30 h
20.15 h
1 hora
50 min
50 min
45 min
15 min
45 min
45 min
45 min
Introduccin
Soporte Vital Bsico desde la adolescencia
Soporte vital bsico peditrico
SVB adultos prcticas
SVB Peditrico prcticas
D e s c a n s o
SVB Peditrico prcticas
SVB adultos prcticas
Terapias elctricas
Soporte Vital Avanzado
Segundo da
16.00 h
17.30 h
18.15 h
18.30 h
19.20 h
20.10 h
90 min
45 min
15 min
50 min
50 min
50 min
Arritmias
Soporte vital avanzado peditrico
D e s c a n s o
Va area adultos
Intrasea
Va area peditrica
Va area peditrica
Va area adultos
Intrasea
Intrasea
Va area peditrica
Va area adultos
Tercer da
16.00 h 30 min
16.30 h 30 min
17.00 h 60 min
18.00 h 30 min
18.30 h 60 min
19.30 h 60 min
20.30 h 15 min
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NDICE RPIDO
Introduccin
Soporte vital bsico desde la pubertad
Manejo avanzado de la va area y ventilacin
Terapias elctricas
Medicacin
Asistencia circulatoria
Algoritmo SVA 2015
Paro cardiorrespiratorio
Arritmias
Algoritmo de manejo de las taquicardias con pulso
Taquicardias
Algoritmo de manejo de las bradicardias
Bradicardias
Sndrome coronario agudo
Edema agudo pulmonar cardiognico
Ictus
Asma de riesgo vital
Anafilaxia
Estado epilptico-crisis convulsivas
Intoxicaciones-sobredosis
Ahogamiento
Atencin inicial al traumatizado
Soporte vital bsico peditrico
Soporte vital avanzado peditrico
Reanimacin neonatal-el parto de urgencias
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
pg.
5
7
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52
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92
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97
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SI
ABRA LA VA AREA
Si respira:
posicin de
seguridad
061
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Gritar y sacudir
SI
RESPIRA NORMALMENTE ?
D 30 COMPRESIONES TORCICAS(*)
D 2 VENTILACIONES
RITMO 100-120
por min.
RELACIN
30 : 2
(*) Los nios y los ahogados, traumatizados e intoxicados se comienzan a reanimar con 5 ventilaciones,
seguidos de compresiones torcicas y ventilaciones (relacin 30:2) durante 1 minuto antes de llamar al 061.
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-en caso de accidente de trfico aparcaremos nuestro vehculo en lugar seguro con
las luces de atencin encendidas, nos colocaremos el chaleco reflectante antes de
salir del coche, pediremos a otras personas que alerten a los dems vehculos,
notificaremos el accidente al 112, colocaremos tringulos de sealizacin a 150 m
de ambos extremos del accidente, apagaremos el contacto del vehculo siniestrado
y lo estabilizaremos con freno de mano o algn objeto. En caso de permanecer a la
espera nos situaremos por detrs de la valla quitamiedos si existiera.
-en caso de heridas sangrantes debemos tapar todas nuestras heridas, si las
tuvisemos, para evitar riesgos de contagio de enfermedades del o al paciente. Si
es posible utilizaremos guantes, y nos lavaremos las manos antes y despus de la
asistencia.
Valoracin inicial de la vctima: identificar y evaluar la situacin urgente
El primer componente del SVB es el conocimiento de las situaciones de urgencia
mdica ms comunes y su identificacin mediante la observacin detallada y la
comprobacin de la existencia de alteraciones en el normal funcionamiento
cerebral (alteracin del nivel de consciencia) y en la ventilacin y/o circulacin
espontneas.
Para identificar una situacin de urgencia hay que comenzar preguntndole al
posible afectado sobre su estado, empleando para ello una frmula establecida
como, por ejemplo, se encuentra bien? y sacudirle suavemente en los hombros.
Gritar y sacudir suavemente son las palabras que deben recordarse para evaluar a
una persona inconsciente.
Vctima que responde a estmulos:
Cuando una persona contesta a esta pregunta (consciente) es evidente que conserva su ventilacin y/o su circulacin sangunea (aunque puedan estar
amenazadas), y que mantiene un nivel suficiente de actividad cerebral. Si responde
o intenta responder:
*valorar la existencia de lesiones, no tocarla salvo para evitar un dao mayor
*iniciar medidas especficas si hay hemorragia masiva o signos de asfixia
*avisar al 112 061 y reevaluarlo regularmente
Apertura de la va area y desobstruccin si precisa
Vctima que no responde a estmulos:
Si el posible afectado por una urgencia no responde a la pregunta inicial sobre su
estado (inconsciente o en parada), se considerar que puede existir algn problema
(ventilatorio, circulatorio o de otro tipo) que est haciendo que su cerebro no
funcione correctamente. Comprobar si hay o no ventilacin normal y circulacin
sangunea espontneas, son las primeras actuaciones que deben realizarse. Para
ello:
*se colocar a la vctima sobre una superfice dura, en decbito supino salvo en
vctimas de traumatismos que se evaluarn inicialmente en la posicin en que se
encuentren para comprobar si respiran con normalidad, en caso contrario se
voltearn con control cervical
*se abrir la boca y se retirarn objetos accesibles si es que existen
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decbito supino
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En la embarazada atragantada y en
obesidad mrbida las compresiones
se harn torcicas
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OBSTRUCCIN PARCIAL
NO TOSE
OBSTRUCCIN COMPLETA
ANIMAR A TOSER
PACIENTE CONSCIENTE
PACIENTE INCONSCIENTE
No golpear
Si la tos se vuelve no efectiva,
considrelo obstruccin completa
PIDA AYUDA
INICIE CICLOS DE
5 PALMADAS EN ESPALDA
5 COMPRESIONES ABDOMINALES
VALORE LA RESPIRACIN:
SI NO ES NORMAL
LLAMAR AL 061
061
112
PIDA AYUDA
INICIE RCP
30 COMPRESIONES
2 VENTILACIONES
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1.-Introduccin
Los pacientes que necesitan reanimacin tienen a menudo la va area obstruida,
normalmente secundaria a la prdida de consciencia, pero ocasionalmente puede
ser la causa del paro cardiorrespiratorio. La evaluacin inicial rpida con control de
la va area y de la ventilacin pulmonar es primordial. Ello permite prevenir la
aparicin de lesiones por hipoxia del cerebro y de otros rganos. Sin una adecuada
oxigenacin puede ser imposible restablecer un ritmo cardiaco eficaz.
Estos principios no se aplicarn para un testigo de un paro cardaco en presencia de
un desfibrilador prximo. La desfibrilacin es prioritaria sobre el control de la va
area.
2.-Obstruccin de la va area
2.a.- Causas de obstruccin
En el paciente inconsciente el lugar ms comn de obstruccin es a nivel de la
faringe. Hasta hace poco se deca que era motivada por el desplazamiento de la
lengua contra la pared posterior de la faringe por la prdida del tono muscular. Los
estudios en pacientes anestesiados han demostrado que la obstruccin se produce
a nivel del paladar blando y la epiglotis. La obstruccin tambin puede ser causada
por vmitos, sangre o cuerpos extraos.
En la laringe puede aparecer obstruccin causada por edemas (quemaduras,
inflamaciones o por anafilaxia) o por estimulacin directa (espasmo larngeo).
Por debajo de la laringe las obstrucciones son muy poco frecuentes. Podramos
citar la excesiva secrecin bronquial, edema de mucosa, broncoespasmo, edema
pulmonar o aspiracin de contenido gstrico.
2.b.- Reconocimiento de la obstruccin de la va area
Aplicar el reconocimiento bsico de la va area: ver, or y sentir.
En la obstruccin parcial la entrada de aire est disminuida y es normalmente
ruidosa.
El estridor inspiratorio est causado a nivel de la laringe o por encima (si es muy
intenso pensar en espasmo larngeo).
El resoplo espiratorio est causado por obstruccin a nivel de las vas bajas.
El gorgoteo est motivado por la presencia de material lquido o semislido en la va
area.
Los ronquidos surgen cuando la faringe es parcialmente ocluida por el paladar
blando o la epiglotis.
Hay que observar el trax y el abdomen en busca de movimientos paradjicos que
nos orientarn hacia una obstruccin de la va area.
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3.e.- Oxgeno
Dar oxgeno siempre que est disponible y a la ms alta concentracin posible
(ventimask cerrado en conscientes, resucitador con bolsa en inconscientes) para
obtener saturaciones entre 94 y 98 %, sin excedernos (la hiperoxigenacin es
negativa).
Regla del metro: si se desconecta un dispositivo que contenga o emita oxgeno,
aprtelo al menos un metro de las palas del desfibrilador para evitar llamaradas en
caso de tener que desfibrilar.
3.f.- Aspiracin
Son dispositivos que producen aspiracin al ser conectados a una fuente de vaco,
acumulando el material obtenido en un reservorio. Use una sonda rgida (Yankauer)
para retirar lquidos de la va area superior. Utilice el aspirador cuidadosamente
para evitar vmitos. Monitorizar ECG/ritmo si vamos a aspirar la trquea,
preoxigenar bien, introduciendo la sonda estril con el agujero obturador abierto
hasta la carina, con una presin mxima de 120 (ideal 100 mmHg), aspirando de
modo pulstil, durante un mximo de 10 segundos. En va pblica o a domicilio use el
aspirador del oxidoc o uno manual.
4.- Ventilacin
Hay que ventilar lo antes posible en cuanto detectemos una respiracin inadecuada
o ausente. Nuestras respiraciones de rescate aportan un porcentaje de oxgeno del
16-17% por lo que debemos sustituirlas lo ms rpido posible por aire enriquecido
en oxgeno. Para ello se han creado dispositivos de aislamiento entre el reanimador
y la vctima, de los que destaca el baln de reanimacin o resucitador autoinflable.
4.a.- Resucitador o baln de reanimacin
Es el eje de los dispositivos de ventilacin ya que puede conectarse a la mascarilla
facial, tubo traqueal, o dispositivos alternativos como la mascarilla larngea o el
combitube. Sin oxgeno suplementario aporta un 21% de oxgeno, conectado a la
fuente de oxgeno a 10 litros con bolsa reservorio se obtiene un 85%. Existen tres
modelos: modelo neonatos (250 ml), infantil (500 a 750 ml) y de adultos (16002000 ml), este ltimo con un volumen excesivo.
Su uso por una nica persona requiere mucha destreza para evitar los escapes de
aire. Si no detectan podemos hipoventilar al paciente. Si disponemos de un
ayudante, la ventilacin con dos personas en la que uno sella la mscara facial y el
otro ventila, mejora los resultados.
Maniobra de Sellick
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Ms de 12 aos
7,5
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3-2
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Asegure el tubo
4.d.- Ventiladores automticos
Durante la RCP pueden utilizarse diferentes tipos de respiradores que aportan
ventajas sobre la ventilacin manual con baln; concretamente permiten una mayor
exactitud en el aporte de volumen, frecuencia respiratoria, concentracin de
oxgeno y presin inspiratoria mxima, en pacientes no intubados el reanimador
tiene las manos libres para efectuar un correcto sellado de la mscara facial, la
presin cricoidea podra ser aplicada con una mano mientras la otra sella la
mscara, y, en pacientes intubados, libera a uno para otras tareas. Hay
respiradores porttiles simples y pequeos utilizables durante la RCP. Deben
usarse respiradores ciclados por tiempo o volumen (contraindicados los ciclados
por presin). Los parmetros aconsejados inicialmente son Fi02 de 1, volumen
corriente de 6-7 ml/Kg, frecuencia respiratoria de 10/minuto y una relacin
inspiracin-espiracin 1/2 o 1/1.5. Su uso es fcil tras un pequeo entrenamiento.
5.- Otros dispositivos alternativos para la va area
- Tubo esofagotraqueal o combitubo: Es un doble tubo que se introduce por la
boca hasta el esfago. El manguito distal se hincha en el esfago, sellando el
mismo. Permite la posibilidad de aspiracin gstrica directa. No disponible. Uso en
decadencia.
- Tubo larngeo: est compuesto por un tubo ms largo que el tubo orotraqueal,
con un manguito distal y uno proximal. Se introduce por la boca hasta el esfago
inflndolo para el sellado. El tubo presenta unos orificios a nivel de faringe y
entrada de laringe que son los que sirven para realizar la ventilacin. No disponible.
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botn de encendido
una seal luminosa y/o sonora que indica que est listo para descargar
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elctrico entre las dos sin atravesar el pecho del paciente, generando chispas y
posibilidad de quemaduras al paciente. Su desventaja es que tras su uso se
despolarizan entre 3 y 4 minutos no sirviendo para monitorizar a su travs.
2.3.7 Electrodos autoadhesivos frente a las palas convensionales
Son seguros, efectivos y preferibles frente a las palas con sustancias
transmisoras en la desfibrilacin convencional. Sirven para monitorizar un
paciente de riesgo de parada cardaca y, a travs de ellos permiten realizar las
descargas, disminuyendo el tiempo de desfibrilacin. No requieren aplicar fuerza.
Se pueden colocar en pacientes de difcil acceso (atrapados, por ejemplo). Tras
la descarga no se despolarizan, como las almohadillas de gel. Cuando usemos una
combinacin de palas con almohadillas de gel, colocaremos otros electrodos para
monitorizar el ritmo electrocardiogrfico del paciente.
2.4 Desfibrilacin inmediata como tratamiento inicial
Si bien las guas hasta ahora haban aconsejado unos dos minutos de RCP de calidad
antes de la desfibrilacin en los casos de paros no presenciados o con ms de 5
minutos de duracin, se acuerda ahora que se aplique RCP de calidad hasta que el
monitor se aplique para valorar el ritmo y si ste es desfibrilable, se proceda a
descargar inmediatamente.
3.- Una descarga salvo tres en paro presenciado en paciente monitorizado.
No existen estudios publicados ni en humanos ni en animales comparando el
protocolo de una descarga frente a tres en paro cardaco por fibrilacin
ventricular. Estudios en animales muestran que interrupciones relativamente
cortas, tanto para ventilar como para analizar el ritmo, se asocian con menores
supervivencias y disfunciones miocrdicas post-reanimacin. Las interrupciones de
las compresiones torcicas reducen las oportunidades de convertir la fibrilacin
ventricular en otro ritmo.
Si la eficacia de la primera desfibrilacin bifsica se estima en un 90%, el hecho
de un primer fracaso nos sugiere que es preferible un periodo de RCP que una
descarga adicional. As, inmediatamente tras la primera descarga, y sin analizar el
ritmo ni palpar pulsos, contine con RCP 30:2 durante 2 minutos antes del segundo
choque si est indicado. Si se ha restablecido un ritmo que genere perfusin, el
suministrar compresiones torcicas no incrementa el riesgo de la recurrencia de la
fibrilacin ventricular.
La estrategia de una descarga es aplicable tanto para los desfibriladores
monofsicos como para los bifsicos. Los monofsicos ya no se fabrican dada su
peor eficacia aunque algunos permanecen en uso.
Se considerar la posibilidad de suministrar hasta 3 descargas seguidas, en caso
de ritmos desfibrilables, en paros presenciados con pacientes monitorizados.
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5.- Cardioversin
La cardioversin elctrica consiste en la aplicacin de una corriente elctrica
directa y de forma sincronizada con su ECG (unos 20 a 30 milisegundos despus del
pico de la onda R ) en el trax del paciente a travs de dos electrodos (palas). Se
requiere, por tanto la deteccin de complejos QRS por el monitor. La energa
recomendada debe ser gradual. Si utiliza la cardioversin para tratar taquicardias
auriculares o ventriculares, la descarga debe coincidir con la onda R. A veces en las
ventriculares el aparato es incapaz de detectarlas. Si el paciente est inestable
realice las descargas manualmente. Recuerde sedar o anestesiar a los pacientes
conscientes.
La cardioversin la utilizamos como el tratamiento de eleccin de las taquicardias
mal toleradas con signos adversos (ver el captulo de las arritmias). La
inestabilidad hemodinmica nos indica la posibilidad de un deterioro inmediato y un
riesgo vital inminente.
Se debern tomar una serie de medidas bsicas previas a la cardioversin:
1. Oxigenacin.
2. Va venosa.
3. Monitorizacin ECG con complejos QRS altos.
4. Monitorizacin pulsioximtrica.
5. Sedacin con midazolam (dosis de sueo: 0.1 mg/kg peso) si est consciente.
6. Va area abierta ventilando con resucitador con bolsa reservorio.
7. Activar el botn de sincronizacin cardioversin
8. Seleccionar carga inicial (algunos estn programados 50-100-200-360 J).
9. Disponemos de hasta 3 intentos, cada uno de energa superior.
10. Si revierte flumazenilo para reanimarlo (tenerlo preparado)..
11. Preparar 300 mg de amiodarona por si no se cardiovertiese para pasar en 10-20
min en SG 5% (dosis de carga de amiodarona)
12. Repetir descargas hasta 3 veces (por ejemplo: 150-200-300 J)
13. Preparar infusin de amiodarona solo si la UVI se retrasa mucho. Nosotros en
Atencin Primaria podemos cargar 1 ml de amiodarona (50 mg) en un suero
glucosado para pasar lento (para 80 minutos).
5.1 Fibrilacin auricular
5.1.1 Con desfibriladores monofsicos
Comenzar con 200 Julios incrementando si fuese necesario: 200 300 360 J
5.1.2 Con desfibriladores bifsicos
Comenzar con 125-150 Julios incrementando si fuese necesario a 200 y 300 J.
5.2 Fltter auricular y taquicardia paroxstica supraventricular
Requieren menos energa que la fibrilacin auricular.
En monofsicos comenzar con 100 Julios (subir a 200 y 360 J si fuese necesario)
En bifsicos entre 75 y 125, incrementando si es necesario a 200 y 300 J.
5.3 Taquicardia ventricular mal tolerada
En monofsicos comenzar con 200 Julios, subiendo a 300 y 360 J si no revirtiera.
En bifsicos con 125-150, aumentando a 200 y 300 J si no revirtiese.
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MONITOR LIFEPAK 20
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MEDICACIN 2015
1.- Medicacin usada para el tratamiento del paro cardaco y del pre-paro
Muy pocas drogas estn indicadas en el manejo inmediato del paro cardaco y,
adems, existen muy pocas pruebas cientficas que apoyen su uso. Siempre se usan
tras las descargas elctricas (si estn indicadas) y tras el inicio de las
compresiones torcicas y de la ventilacin. Existen tres grupos de medicamentos
que fueron nuevamente revisados durante la Conferencia de Consenso del ILCOR
2015: vasopresores, antiarrtmicos y otras drogas. Asimismo fueron revisadas y
discutidas otras rutas alternativas de administracin al margen de la intravascular.
La presentacin de naloxona precargada para utilizacin por el entorno del
toxicmano es una novedad de este ao como tratamiento del pre-paro.
1.1.- Vasopresores
No existen estudios frente a placebo que demuestren que el uso rutinario de
vasopresores en cualquier fase del tratamiento del paro cardaco aumente la
supervivencia al alta hospitalaria. Slo la adrenalina ha demostrado aumento de las
tasas de recuperacin de la circulacin espontnea.
ADRENALINA
Presentacin: ampollas de 1 ml con 1 mg
Indicaciones:
Primera droga a usar en todas las formas de PCR cada 3-5 minutos de RCP
De eleccin en anafilaxia.
De segunda lnea en el shock cardiognico (hipotensin grave).
En bradicardia sintomtica, tras el uso de atropina y en ausencia de marcapasos.
Efectos secundarios:
Elevacin de la TA y la FC, que pueden provocar isquemia miocrdica, angina y
mayor demanda de oxgeno. Si se ha recuperado un ritmo de perfusin, sela con
mucho cuidado. Si hay hipotensin, por ejemplo, dosis de 50 mcg suelen ser
suficientes.
Posologa:
- PCR: en dosis repetidas de 1 mg, seguido de un bolo de s. fisiolgico (20 ml),
levantar el miembro donde est insertada la va durante 10-20 seg.
- PCR peditrica: dosis inicial y sucesivas de 0,01 mg/kg (=10 mcg/kg).
Endotraqueal: dosis de 0,1 mg/kg (dosis inicial x 10) (en ausencia de va)
Bradicardia sintomtica: perfusin de 2-10 mcg/min en vena gruesa en SF o SG (1
amp en 500 ml, comenzar por 20 gotas e ir subiendo de 5 en 5 hasta alcanzar la
frecuencia deseada o hasta un mximo de 100 gotas por minuto)
Subcutnea (asma grave): 0.3 ml repetibles cada 20 min hasta completar la ampolla
Intramuscular en anafilaxia o asma grave: 0.5 ml, repetible a los 5 min si no mejora
Comentarios:
- efecto inotrpico y cronotrpico.
- no mezclarla con el bicarbonato, se inactiva
- se podra administrar por va endotraqueal
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1.2.- Antiarrtmicos
Como con los vasopresores, las pruebas que demuestren su beneficio en el
tratamiento del paro cardaco, son limitadas. Ningn antiarrtmico suministrado
durante un paro ha demostrado aumento de la supervivencia al alta hospitalaria si
bien la amiodarona ha demostrado incrementar la supervivencia a la llegada al
hospital frente a lidocana.
ADENOSINA
Presentacin: ampollas de 2 ml con 6 mg
Indicaciones:
Frmaco de eleccin en la mayora de las TPSV de complejo estrecho
Contraindicaciones:
Broncoespasmo severo activo, bloqueo A-V 2 y 3, fibrilacin y taquicardia
ventricular. Fase aguda del IAM. Recin nacidos.
Alerta en asmticos (si provoca un broncoespasmo dar teofilina 25 mg/min
eufilina-); en pacientes que toman dipiridamol y carbamazepina (dar 3-6-6 mg) y
taquicardias producidas por drogas o frmacos. Evitar en WPW.
Efectos secundarios:
Rubicundez, disnea, dolor u opresin torcica, periodos breves de asistolia o
bradicardia severa que puede requerir marcapasos temporal
Posologa:
Bolo iv rpido (1-2 seg) cada 1-2 min seguido de 20 ml de SF: 6-12-12 mg.
Si se usa en va venosa central usar media dosis: 3 mg de inicio-6-6 mg
En pediatra 0,1 mg /kg.
Comentarios:
Poca efectividad en pacientes que toman teofilinas y similares; pacientes en
tratamiento con dipiridamol, carbamacepina o con miocardios denervados tienen
una respuesta muy exagerada que puede resultar peligrosa.
AMIODARONA
Presentacin habitual:
Ampollas 150 mg/3 ml
Indicaciones:
En FV/TV sin pulso refractarias a la terapia elctrica: tras la tercera descarga:
bolo rpido de 300 mg en 14 ml de glucosado al 5 % (SG-5%). Si no responde o
recurre 150 mg adicionales.
En taquicardias ventriculares estables y en otras taquicardias resistentes:
-en taquicardia de complejo ancho sin signos adversos: 300 mg + 14 de SG-5% a
pasar entre 20 y 60 min
-en taquicardias con signos adversos si han fallado los tres primeros intentos de
cardioversin sincronizada: inicialmente, bolo lento de 300 mg en 10-20 min,
despus repetir descargas y poner perfusin de 900 mg en 24 h en SG al 5%.
-indicada tambin en el Wolf-Parkinson-White, aunque cuando ste se asocia a una
ACFA es ineficaz
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Comentarios:
Hipotensin y bradicardia si se administra demasiado rpidamente tiempo mnimo
10 min-. Esperar 15 minutos entre dos dosis. La presentacin acuosa est libre de
este efecto secundario pendiente de comercializar-. Puede causar tromboflebitis.
Es teratgena, por lo que no se aconseja su uso en el embarazo salvo ausencia de
alternativa.
Posologa:
Dosis de carga: cuando se administran bolos de 300 mg, se disuelven hasta
completar 20 ml (en 14 ml de SG-5%) y se pasan entre 10-60 min segn los casos.
Dosis de infusin hospitalaria: 900 mg a pasar en 24 horas en SG-5 %.
LIDOCANA slo si la amiodarona no est disponible
Presentacin:
Viales de 500 mg en 10 ml (5%), de 200 mg en 10 ml (2%) y de 100 mg en 10 ml (1%).
Ampollas de 40 mg en 2 cc (2%)
Indicaciones:
En FV/TV sin pulso tras tres descargas si la amiodarona no est disponible.
Posologa:
Dosis inicial: 100 mg ev (1 a 1.5 mg/kg) en 2 minutos, repitiendo 50 mg si fuese
necesario, mximo 3 mg/kg en la primera hora.
Nios: dosis inicial: 1 mg/kg en bolo; perfusin: 20-40 mcg/kg/min
dosis de infusin contnua: 1-4 mg/min; nios perfusin: 0,2-0,4 mg/min=20-40
mcg/min
Perfusin: 2 ampollas de lidocana al 5% en un suero de 230 cc de dextrosa al 5% a
pasar a 15-60 ml/h
Jeringa de bomba: 5 ampollas de 10 ml de lidocana al 5% (1 ml contiene 50 mg de
lidocana):
1 mg/min: 1,2 ml/h
2 mg/min: 2,4 ml/h
3 mg/min: 3,6 ml/h
Comentarios:
Disminuir el ritmo de infusin en ancianos, hepatpatas y disfuncin del VI.
SULFATO DE MAGNESIO
Presentacin:
1,5 g en 10 ml. (en 1 ml: 150 mg)
Indicaciones:
FV refractaria a las descargas con sospecha de hipomagnesemia (sospecharla en
pacientes cirrticos, alcohlicos, pancreatitis y tratamientos con anfotericina B,
cisplatino y diurticos de asa)
Taquicardia ventricular o supraventricular con sospecha de hipomagnesemia
Torsade de pointes
Control del ritmo ventricular en fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica
Convulsiones de la eclampsia. Asma grave.
Contraindicaciones:
No administrarlo iv en las 2 h. que preceden al parto porque atraviesa la placenta y
produce intoxicacin fetal. Darlo intramuscular.
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Comentarios:
La administracin rpida puede producir hipotensin. Reducir en insuficiencia renal.
Posologa:
En FV refractaria o TV de puntas torcidas (torsades) 13 ml (2 gr) en 10 minutos,
repetible a los 10-15 min si no revierte.
Dosis de mantenimiento: perfusin de 2-20 mg/min: 1-2 gr/h hasta las 24 horas.
La dosis mxima diaria es de 30-40 g.
En eclampsia: de 1 a 4 gr. im
1.3.- Otros medicamentos
ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)
La dosis inicial de AAS masticable es de 160-325 mg.
Otras presentaciones (soluble, inyectable) pueden ser tan efectivas como las
masticables.
Indicaciones:
Sndrome coronario agudo en ausencia de alergia conocida.
ATROPINA
Muchos estudios y recientes han fracasado al intentar demostrar beneficios por
su uso en los paros cardacos, por lo que ya no se aconseja su empleo en ellos
Presentacin: ampollas de 1 ml con 1 mg. (las hay de 0.5 mg/1 ml, no las usamos)
Indicaciones:
Bradicardia sinusal, auricular o nodal con paciente inestable
Sndrome bradicardia-hipotensin en el infarto diafragmtico.
Efectos secundarios:
Incrementa la demanda miocrdica de oxgeno. Emplear con precaucin cuando hay
hipoxia e isquemia miocrdicas, evitndola en infartos de cara inferior.
Contraindicaciones:
Lesionados medulares o transplantados cardacos
Posologa:
En bradicardia con signos adversos damos dosis de 0.5 mg iv repetibles cada 3-5
minutos hasta un mximo de 3 mg. Las dosis de 0.1 mg pueden bradicardizar.
BICARBONATO
No se recomienda su uso a nivel extrahospitalario, ni durante el paro cardaco ni
tras la reanimacin de adultos. Su utilizacin libera CO2 que genera acidosis
celular, efecto inotrpico negativo sobre el miocardio, hipoxia en los tejidos,
Puede considerarse su uso en la hipercaliemia o en el paro asociado a hipercaliemia
o a intoxicaciones por antidepresivos tricclicos o en edades peditricas.
Presentacin: ampollas 1 M de 10 100 ml
Posologa:
50 mmol (adulto): 50 ml En edades peditricas: 1 ml/kg
Comentarios:
No administrarlo con calcio porque precipita.
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IB-SALUT
CLORURO CLCICO
Presentacin: cloruro clcico 10% ampollas de 1 g/10 ml
Indicaciones:
Slo est indicado para la actividad elctrica sin pulso causada por hiperpotasemia,
hipocalcemia o sobredosis de calcioantagonistas (diltiazem, verapamilo).
Posologa:
10 ml iv en bolo rpido) para AESP, repetible.
2-5 ml/5 min iv lentos (1-2 ml/min) en intoxicaciones por calcioantagonistas
Comentarios:
No utilizar con bicarbonato en la misma va ni con digoxina.
DIAZEPAM
Presentacin: ampollas de 10 mg en 2 ml
Indicaciones:
Anticonvulsivante, ansioltico y relajante muscular
Posologa:
iv 0.25 mg/Kg sin diluir a ritmo mximo de 2-5 mg/min
Mayores de 12 aos: 10 mg en 2 min (repetible 2 veces)
Nio de 10 Kg: 2.5 mg en 1 min (repetible 1 vez)
Si no hay acceso venoso usaremos el rectal.
Comentarios:
Se antagoniza con flumazenilo
DIGOXINA
Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,25 mg
Indicaciones:
Frena la frecuencia ventricular en fibrilacin auricular y flutter.
Alternativa a la adenosina en TPSV
Efectos secundarios:
Efectos txicos severos
Evitar cardioversin elctrica si el paciente est recibiendo digoxina; en su
defecto, emplear energas ms bajas
Posologa:
1 dosis: 0,5 mg (2 ampollas) en 50 ml de glucosado al 5% a pasar en 15-20 min.
2 dosis: igual, hasta una dosis total de 1,5 mg - o 6 ampollas- en las primeras 24 h.
Continuar despus con 0,25 mg cada 24 h.
FENOBARBITAL
Presentacin: ampollas de 200 mg en 1 ml
Indicaciones:
Estatus convulsivo en epilepsia
Posologa:
10 a 20 mg/kg a pasar a una velocidad mxima 100 mg/min (2 mg/kg/min en nios)
Comentarios:
Diluir en 9 ml de agua para inyeccin (por ml habr 20 mg)
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IB-SALUT
FLUMAZENILO
Presentacin:
ampollas de 0.5 mg en 5 ml y 1 mg en 10 ml
Indicaciones:
Intoxicacin por benzodiacepinas. Reversin de la sedacin con midazolam.
Posologa:
2,5 ml en 1 min repetible cada minuto si Glasgow 12 hasta dosis mxima de 2 mg
Nios: 0.01 mg/kg (hasta mximo de 0.2 mg), repetible cada 2 min hasta un mximo
de 1 mg o 0.05 mg/kg el que primero se alcance)
Contraindicado si agitacin o convulsiones
GLUCAGN
Presentacin:
Ampollas de 1 mg en 1 ml
Indicaciones:
Hipoglucemia aguda, intoxicacin por betabloqueantes
Posologa:
Hipoglucemia: sc, im, iv 1 amp repetible a los 20 min
Intoxicacin por betabloqueantes: 0,1 mg/kg iv en 3 min (mx. 10 mg) seguido de
perfusin de 0.07 mg/Kg/hora (mx. 5 mg/hora)
LABETALOL
Presentacin: Ampollas de 100 mg en 20 ml
Indicaciones:
Eclampsia, fibrilacin auricular, fltter, ictus y emergencias hipertensivas
Posologa: Eclampsia y FA pasar 50 mg en un minuto, repetibles cada 5-10 min
hasta mximo de 300 mg. En ictus y emergencia HTA pasar de 10 a 20 mg en dos
minutos, repetibles, hasta control de cifras tensionales.
Contraindicado en:
Bloqueo AV de 2 y 3er, hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva y
enfermedad pulmonar con broncoespasmo.
MEPERIDINA
Presentacin: Ampollas de 100 mg en 2 ml
Posologa: 1 mg/kg cada 3-4 horas
Indicaciones: IAM de cara inferior (bradicardia-hipotensin)
MIDAZOLAM
Presentacin: ampollas de 15mg/3 ml y de 5 mg/5 ml (1ml: 1 mg)
Indicaciones:
Sedacin (para la cardioversin elctrica, intubacin, agitacin, ansiedad,)
Comentarios: tiene su antdoto especfico, el flumazenilo (Anexate)
Posologa:
1 mg por cada 10 kg de peso. Repetir mitad de dosis hasta lograr el efecto deseado
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MORFINA
Presentacin: ampollas de 1 ml al 1% (10mg) la habitual en A.P.Indicaciones:
Tratamiento del dolor rebelde a los nitratos en la cardiopata isqumica aguda
Edema agudo de pulmn.
Analgesia en el paciente con marcapasos transcutneo
Comentarios:
Depresin respiratoria en el paciente comprometido si se administra en bolo rpido
Puede causar hipotensin en pacientes hipovolmicos.
Tiene su antdoto especfico, la naloxona
Posologa:
3-5 mg ev cada pocos minutos (3-5) hasta analgesia o mejora
NALOXONA
Presentacin: Ampollas de 0.4 mg en 1 ml
Indicaciones: Intoxicacin por opioides
Posologa:
En paro: 3 a 4 ampollas iv, repetibles
En coma: 1 ampolla iv, 2 amp im o sc, intranasal 5 ampollas.
Repetible cada 2 minutos hasta un mximo de 60 mcg/kg (para 70 kg: 10 ampollas)
NITROGLICERINA
Presentacin:
No adecuadas a la dosis recomendada: grageas con 0,8 mg (Solinitrina) y 1 mg
(cafinitrina).
Comprimidos de 0.4 mg: Vernies
Spray, con las mismas dosis, indicaciones y va de administracin que los
comprimidos de Vernies: Trinispray (1 pulsacin son 0.4 mg)
Ampollas de 5 mg/5ml
Indicaciones:
Tratamiento del angor de esfuerzo, angor inestable y en el SCA
-Se desaconseja su uso en el SCA inferior, sobre todo si se asocia a un SCA de
ventrculo dcho. con disfuncin ventricular e hipotensin.
En el edema agudo de pulmn (en pacientes normo o hipertensos)
En emergencias HTA
Contraindicaciones:
En pacientes hipotensos, con TAS 90 mmHg, en la intolerancia a los nitritos, en
pacientes con anemia grave y en los que hayan consumido inhibidores de la
fosfodiesterasa-5 en las ltimas 24 horas (viagra, cialis, levitra...).
Comentarios:
Es un vasodilatador coronario y venoso, fundamentalmente.
Efectos secundarios frecuentes: cefalea, hipotensin (cuidado en pacientes que
han tomado sildenafilo en las horas previas: potenciacin de efectos, hipotensin
severa y difcil de remontar).
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VERAPAMILO
Presentacin: ampollas de 2 ml con 5 mg
Indicaciones:
2 eleccin en el tratamiento de la TPSV con complejo estrecho, TA mantenida y
funcin de VI conservada, tras la adenosina
Comentarios:
Evitar en WPW puede provocar hipotensin, que ser grave si se han administrado
betabloqueantes
Puede disminuir la contractilidad cardaca y empeorar la disfuncin del VI.
Contraindicado
En taquicardias anchas (salvo certeza absoluta de que son supraventriculares)
Posologa:
2.5 a 5 mg en 2 min (bolo lento), pudindose duplicar la dosis 5-10 mg cada 15-30
min hasta un mx. de 20 mg.
1.4.- Fluidos intravenosos
SUERO FISIOLGICO
Indicaciones:
Hipovolemia
Mantenimiento de la va venosa
Facilitar la distribucin de los frmacos
Comentarios:
Para arrastrar frmacos emplearemos soluciones de cristaloides o coloides en las
fase iniciales de la reanimacin evitando las soluciones glucosadas por sus posibles
efectos negativos sobre el SNC, salvo en el caso de hipoglucemia previa constatada
o la utilizacin de la amiodarona.
Posologa en la hipovolemia: TAS < 80 mmHg, FC >120
Suero fisiolgico-coloides con dos intrnulas del 14 a chorro:
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Vena subclavia
Riesgo anatmico por puncin accidental de
-arteria subclavia (hemorragia).
-pleura (neumotrax).
Pinchar aspirando continuamente 1 cm por debajo
de la unin del tercio medio con el interno de la
clavcula derecha. La vena est a 3-4 cm de
profundidad.
Vena yugular interna
Localizar los dos haces del
mastoideo derecho
Pinchar aspirando continuamente
esternocleido
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PISTOLAS INTRASEAS
INTRAOSEAS CLASICAS
Lugar de puncin
Adultos:
Tibia proximal, 2 cm por dentro de la tuberosidad anterior y 1 cm hacia
arriba, tambin se puede en tibia distal, 2 cm por encima del malolo interno.
Nios:
Tibia proximal, 1 cm por dentro de la tuberosidad anterior y 1 cm hacia
abajo.
Tcnica de puncin
1. Limpie la piel
(povidona) y
anestesie si es
preciso.
2. Seleccione una
intrasea de adulto o
peditrica.
3. Aplquela
perpendicularmente
4. Retire el tope de
seguridad
retire el tope
5.
Dispare si es tipo
pistola o puncione y
rote a la vez si es
tipo clsica hasta
atravesar la
cortical sea.
rote con fuerza
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6. Abra el capuchn y
retire la aguja
perforadora.
7. Fije el catter con el
tope
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RCP 30:2
CONECTE EL MONITOR DESFIBRILADOR
MINIMICE LAS INTERRUPCIONES
1 DESCARGA 200 J
MINIMICE LAS
INTERRUPCIONES
NO DESFIBRILABLE
(AESP-ASISTOLIA)
RECUPERACION DE
LA CIRCULACION
ESPONTANEA
TRATAMIENTO INMEDIATO
POSTPARADA CARDIACA
-Use el abordaje ABCDE
-Procure SaO2 94-98%
-ECG de 12 derivaciones
-Trate la causa precipitante
-Control de la temperatura
-Control de glucemia
DURANTE RCP
-Asegure compresiones torcicas de alta calidad
-Minimice interrupciones de las compresiones
-Administre oxgeno al 100 %
-Intente asegurar la va area (ML-IOT)
-Compresiones continuas si asegur va area
-Acceso vascular (intravenoso o intraseo)
-Adrenalina 1 mg cada 2 ciclos
-Amiodarona 300 mg despus de 3 descargas
-Amiodarona 150 mg despus de 5 descargas
SUAP SEscorxador
Adaptacin de P. lvarez.2015
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RITMOS DESFIBRILABLES
8.- Saber utilizar el desfibrilador en forma correcta, segura y apropiada
En adultos el ritmo ms comn en el momento del paro cardaco es la FV que suele
estar precedida por una taquicardia ventricular o, incluso, por una supraventricular.
Colocaremos si es posible el monitor desfibrilador a la izquierda del paciente para
estar cmodos a la hora de utilizarlo y no molestar al resto del equipo. Para
realizar la desfibrilacin se debe seguir el algoritmo de la fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso. Es fundamental conocer el desfibrilador que se
utiliza en cada lugar, y tener un plan de comprobaciones peridico que permita
detectar cualquier fallo antes de que se produzca la urgencia.
Si dispone de parches adhesivos utilcelos.
Con bifsicos cargue 200 J (4 j/kg nios)
Si desconoce que tipo de desfibrilador maneja cargue 360 J 4 J/kg en pediatra.
Ordene reiniciar la RCP inmediatamente tras la descarga. No demorarse ms de 5 s
9.- Reanudar inmediatamente la RCP 30:2 durante 2 minutos (1er bucle)
a) Sin analizar el ritmo y sin palpar pulsos, contine la RCP al ritmo 30:2,
durante dos minutos, empezando siempre por las compresiones torcicas.
Incluso si consiguiese un ritmo de perfusin, es muy difcil encontrar un
pulso palpable tras una desfibrilacin. Las compresiones, adems, no
incrementan las posibilidades de la recurrencia de la FV.
b) Coloque los electrodos de monitorizacin del paciente, asegurndose de que
todas las conexiones del monitor son correctas en el caso de usar palas.
c) En estos primeros 2 minutos asistenciales debemos asegurar una ventilacin
y oxigenacin adecuadas, sin detener las compresiones ms de 5 segundos,
debiendo decidirnos entre colocar una mascarilla larngea o intubar si
estamos entrenados y no vamos a detener las compresiones ms de 10
segundos, sino se dejar para cuando el paciente haya retornado a la
circulacin espontnea. Fijar adecuadamente la mascarilla o el tubo. Si no
hay escapes excesivos con la mascarilla larngea, puede mantener
compresiones contnuas y ventilaciones independientes cada 6 segundos.
d) Si disponemos de pulsioxmetro y capngrafo es el momento de colocarlos.
e) Pare un mximo de 5 segundos tras dos minutos de RCP para comprobar el
ritmo electrocardiogrfico en el monitor.
10.- Comprobar el ritmo cardaco por segunda vez. Desfibrilar si toca.
a) Si el ritmo no es desfibrilable reanude inmediatamente la RCP.
b) Si persiste un ritmo desfibrilable descargue por segunda vez
-monofsico 360 J
-bifsico 200 J es razonable subir hasta 300, incluso 360 J si desea-.
Reanude la RCP dos minutos.
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menores de 1 ao
4-3,5
45
45
23
0-1
-pala laringoscopio
3-2
23
2
recta 1
-sonda de aspiracin
14
12
10- 12
6- 8
-recordad que a los menores si se les infla el baln de neumotaponamiento del
tubo, realizarlo a baja presin sino evitarlo.
-cnula orofarngea
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Premisas Generales
El mdico no especialista slo debe tratar taquiarritmias paroxsticas y arritmias
en el contexto de la urgencia.
Saber identificar al paciente de alto riesgo.
Busque y corrija causas reversibles (anormalidades electrolticas)
Los pacientes inestables se tratan con cardioversin o marcapasos, los estables
con frmacos
Las arritmias sin patologa cardiaca subyacente son de buen pronstico.
Anlisis de las arritmias: est el paciente estable?
NO se valorar una arritmia slo por las alteraciones electrocardiogrficas.
La situacin clnica del paciente es fundamental en la actitud a seguir.
TRATE AL PACIENTE, NO AL MONITOR.
Reconozca los signos de alarma (adversos)
La presencia de estos sntomas o signos nos alertan de una situacin grave, con
riesgo de parada inminente en una arritmia, y nos deben plantear realizar un
tratamiento elctrico inmediato (cardioversin en taquicardias, marcapasos en
bradicardias):
1.- Sntomas y signos de bajo gasto cardaco (signos de shock)
Palidez, frialdad, sudoracin (por aumento del tono simptico)
Disminucin del nivel de conciencia
Hipotensin (TAS < 90 mmHg)
2.- Sncope (prdidad de conciencia)
3.- Fallo cardaco:
Izquierdo (edema pulmonar)
Derecho (ingurgitacin yugular o hepticas)
4.- Isquemia coronaria
Dolor anginoso
Isquemia silente detectada en el ECG
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Cardiovierta en la espiracin
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TAQUICARDIAS
Sistema de conduccin cardiaca
Ndulo sinusal.
Haces internodales.
Nodo AV.
Haz de His.
Rama Derecha.
Rama Izquierda.
Subd. Anterior.
Subd. Posterior.
Red Purkinje.
Sinusal
paroxstica supraventricular (intranodal)
en el WPW (va accesoria)
Irregulares
Fibrilacin auricular
Extrasistolia auricular
Taquicardia auricular multiforme
de la unin
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Ondas P a menudo enmascaradas, pueden aparecer antes o despus del QRS o con ste
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TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Las taquicardias ventriculares se clasifican por su ritmo en:
Regulares: - Taquicardia ventricular
Irregulares: - Taquicardia de puntas torcidas
- Fibrilacin ventricular
- Extrasistolia ventricular
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
El complejo QRS aparece antes de lo que los intervalos R-R precedentes haran
esperar, es ancho y difiere de los QRS previos. Carece de onda P precedente.
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FIBRILACIN VENTRICULAR
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ALGORITMO DE LA BRADICARDIA
INCLUYE RITMOS INADECUADAMENTE LENTOS PARA SU ESTADO HEMODINMICO
Soporte vital segn ABCDE. Suministre oxigeno y obtenga un acceso vascular (iv o io)
Monitorice ECG, TA y pulsioximetra. Grabe un ECG de 12 derivaciones.
Identififique y trate causas reversibles (intoxicacin por betabloqueantes, calcioantagonistas, desrdenes electrolticos,)
Signos adversos ?
SI
NO
Atropina*
0.5 mg iv
Respuesta
adecuada
SI
NO
SI
Medidas provisionales:
-Atropina 0,5 mg i.v. repetir hasta un
mximo de 3 mg
NO
Observacin
-Drogas alternativas*
-Marcapasos externo transcutneo
(se puede sedar con midazolam y
analgesiar con morfina)
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BRADICARDIAS
Pueden tener causas extracardacas (respuesta vagal, hipotermia, hipoglucemia,
aumento de la presin intracraneal, hipotiroidismo, intoxicaciones por digoxina,
betabloqueantes, antagonistas del calcio) o cardacas (infarto o isquemia de
miocardio, sndrome del seno enfermo,) que generan trastornos en la formacin
del estmulo (disfuncin sinusal) o en la conduccin (bloqueo AV).
BRADICARDIA SINUSAL
Frecuencia < 60 latidos/minuto.
Ritmo regular.
Ondas P normales.
Complejos QRS normales.
Cada P se sigue de QRS.
Sin importancia si est bien tolerada.
Slo debe intentarse su correccin si produce sntomas.
RITMO DE LA UNIN AV
Frecuencia cardiaca baja: 40-60 lat/min.
Ritmo regular.
Ondas P no visibles (ocultas por el QRS) o negativas en II, III, aVF
precediendo al QRS (con P-R <0.12 seg.) o siguindolo.
Complejo QRS normal.
Es un ritmo defensivo (de escape).
Su importancia depende de la causa que lo origina, que ser la que habr que tratar
si es sintomtico.
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
Frecuencia no influida.
Ritmo regular.
Onda P normal.
Complejo QRS normal.
Cada P se sigue de QRS, pero con un intervalo > 0.20 seg.
Por si mismo carece de importancia.
En cardiopatas agudas y P-R notablemente alargado es aconsejable vigilancia.
BLOQUEO AV DE 2 GRADO Mobitz TIPO I
Frecuencia auricular normal.
Frecuencia ventricular normal o lenta.
Ritmo auricular regular.
Ritmo ventricular irregular.
Onda P normal.
QRS normal.
El espacio P-R se alarga latido a latido progresivamente hasta que una onda P no
se sigue de QRS y se reinicia el ciclo. Suele ser transitorio y asintomtico.
Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusin.
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BLOQUEO AV DE 3 GRADO
Frecuencia auricular normal.
Frecuencia ventricular baja.
Ritmo auricular y ventricular regulares.
QRS normal o ancho.
No existe relacin entre las P y QRS.
Generalmente condiciona una frecuencia ventricular suficientemente baja como
para provocar sntomas por bajo volumen minuto y precisa marcapasos.
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MARCAPASOS TRANSCUTNEO
Usar sin retraso, previa analgesia y sedacin, si la atropina es inefectiva o en
paciente sintomtico severo, y en particular en:
Bloqueo AV de 2 grado Mbitz II (sobre todo en QRS ancho)
Bloqueo AV completo
Mientras se espera el marcapasos o si ste es inefectivo, considerar drogas:
ATROPINA-ADRENALINA-DOPAMINA
Verificar la captura mecnica del marcapasos y el estado del paciente
Ante dudas en el uso de frmacos, el marcapasos siempre es apropiado
MARCAPASOS A PUETAZOS: Golpes con el puo cerrado sobre tercio inferior
del esternn a una frecuencia de 50-70 por minuto.
ASISTOLIA
Ausencia de actividad elctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta
ventricular o ritmo agnico.
o Si hay presencia de ondas P (se viene de un bloqueo A-V previamente
monitorizado o se detectan inicialmente) colocar el marcapasos externo.
Excluir desconexin de los electrodos, amplitud insuficiente o avera del
monitor.
Ausencia de actividad circulatoria
Exige maniobras de soporte vital inmediatas
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Elevacin ST
0.1 mV en 2 derivaciones de
miembros adyacentes y/o 0.2 mV en
2 derivaciones precordiales
SCACEST
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IB-SALUT
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IB-SALUT
3.5.- Clopidrogel
Antiagregante, inhibidor de los receptores de ADP plaquetarios.
En el SCACEST:
-los pacientes que se traten con fibrinolisis deben recibir, adems de AAS:
menores de 75 aos: 300 mg de clopidogrel (dosis de carga)
mayores de 75 aos: 75 mg de clopidogrel
En el SCASEST darlo lo antes posible aadido al AAS y a la heparina:
Si se planea un tratamiento conservador, dar 300 mg.
Si se planea una angioplastia, dar 600 mg preferentemente.
3.6.- Heparina
Las heparinas de bajo peso molecular se usan como tratamiento adjunto en la
terapia fibrinoltica o de reperfusin y son una parte importante del tratamiento
de los pacientes con SCASEST o angina inestable.
Heparinas de bajo peso molecular en el SCASEST
Dadas antes de las primeras 24-36 horas tras el inicio de los sntomas de SCA no
ST o de angina inestable, frente a las no fraccionadas, reducen la mortalidad, el
rea infartada y la necesidad de revascularizacin urgente. Uso hospitalario.
Heparina en el SCACEST a tratar con fibrinolisis extrahospitalaria
Si la estrategia de tratamiento planeada es la fibrinolisisMuchos estudios en
pacientes con SCACEST sometidos a fibrinolisis extrahospitalaria han mostrado
que el tratamiento adicional con enoxiparina produce mejores resultados clnicos
independientemente del fibrinoltico empleado. Se autoriza el uso de enoxiparina
extrahospitalaria:
-menores de 75 aos: dosis nica de 30 mg iv, ms 1 mg/kg/12 h sc tras el bolo
-mayores de 75 aos: slo sc, 0.75 mg/kg, repetible cada 12 h
-a cualquier edad con insuficiencia renal conocida 1 mg/kg sc diaria
Heparina en el SCACEST a tratar con reperfusin (angioplastia)
Se autoriza el uso de enoxiparina extrahospitalaria como alternativa a la heparina
no fraccionada hospitalaria si se planea angioplastia:
-menores de 75 aos: dosis nica de 30 mg iv, ms 1 mg/kg/12 h sc tras el bolo
-mayores de 75 aos: slo sc, 0.75 mg/kg, repetible cada 12 h
-a cualquier edad con insuficiencia renal conocida 1 mg/kg sc diaria
3.7.- Reperfusin coronaria (ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL)
Es el ms importante avance en el tratamiento del IAM en los ltimos 25 aos.
Grandes ensayos clnicos han probado que la reperfusin en el SCA en pacientes
con SCACEST, realizada antes de 12 horas desde el inicio de los sntomas, reduce
a corto y a largo plazo la mortalidad, independientemente del mtodo elegido
(fibrinolisis, angioplastia o con ambos). Los beneficios obtenidos son
profundamente tiempo-dependientes. La fibrinolisis es particularmente efectiva si
se realiza antes de las 2 3 horas del inicio de los sntomas (objetivo de todos los
sanitarios lograr que los pacientes con SCACEST estn antes de 3 horas en
posicin de recibir tratamiento fibrinoltico cdigo IAM ST).
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IB-SALUT
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IB-SALUT
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IB-SALUT
LLAMAR
061
TAS 160-90
TAD < 110
TAS < 90
riesgo vital
Intubar, oxigenar
mejora la saturacin?
Furosemida iv 1 ampolla
Petidina iv 40 mg lentos, repetible en 10 min)
Reevaluar TA y ECG
Valorar arritmias
Valorar S. Fisiolgico si no remonta la TA
FC < 120
Perfusin de
Dopamina (061)
AC x FA
FC > 120
Taquicardia
ancha o
estrecha
MEJORIA
MEJORIA
Condiciones clnicas asociadas. Tratar
segn esquema:
Heparina 5000 ui
Midazolam
Cardiovertir 200 J
Midazolam y
cardiovertir
Estrecha 100 J
Ancha 200 J
En caso de SCA dar 200-300 mg AAS. Clopidrogel 300 mg (75 mg para > 75 aos en SCACEST) Perfundir nitroglicerina si es posible.
Los diurticos, en ausencia de ICC previa, son menos tiles.
Taquicardia estrecha regular (supraventricular descartando si se puede fltter):
-sin mala tolerancia hemodinmica (edema leve): esperar a que mejore el EAP
-edema grave o frecuencia mayor de 200 por min: sedar con midazolam y cardiovertir 100 J- 200 J- 360 J
Taquicardia ancha (ventricular): sedar y cardiovertir 200 J-300 J-360 J, amiodarona 300 mg en 10 min y perfusin de 900 mg por 24
horas a realizar por 061/Hospital de Referencia
Si hay ACxFA o fltter auricular (el fltter tambin es estrecho): slo tratar si hay mala tolerancia hemodinmica
-con respuesta ventricular rpida > 150, mal tolerada: heparinizar HBP (30 mg enoxiparina) o 5000 U de sdica iv, sedar y cardiovertir
desde 360 J seguido de perfusin de amiodarona 300 mg/ 20 minutos (si la ACxFA debut antes de 48 horas)
-frecuencia 100-150 se aadir digoxina 0.25 mg IV (1 amp en 9 ml de SG a 1 ml/min, si el paciente ya tomaba digoxina se
descartar intoxicacin digitlica y se le darn 2 ampollas), repetible cada 30 min hasta un mximo de 3 amp. En caso de
gravedad sedar y cardiovertir 200-250-360 J seguido de amiodarona 300 mg en 10 min (cardioversin qumica) o 900 mg en
perfusin en 24 h mantenimiento.
87
IB-SALUT
CCU:
Central de
Coordinacin de
Urgencias
UME:
UVI Mvil
TUD:
Transporte
Urgente Diferido
SI
NO
RANKIN1 5
RANKIN1 < 5
RANKIN1 5
RANKIN1 3-4
Visita
Mdica a
domicilio
Prioridad 1
o UME
EMERGENCIA
Visita
Mdica a
domicilio
Prioridad 1
TUD
UME
El mdico de la
UME informa a
la CCU 061
a
Hospital
de
Referencia
(Ver**)
RANKIN1 1-2
SI
Toma
ACO2?
NO
NO
Sntomas
<6h
CDIGO ICTUS
Traslado
a
Hospital de
referencia
NO
Ictus de <6h
de evolucin
y rankin 2
SI
Aviso a neurlogo de
guardia* Traslado urgente
al HU Son Espases
HUSon Lltzer**
SI
1
2
88
IB-SALUT
Procedimiento
1.- Valoracin inicial PRESENTA SNTOMAS DE GRAVEDAD?
Alteracin de nivel de conciencia (Glasgow < 14), dificultad respiratoria,
convulsiones, aparicin sbita, empeoramiento progresivo y rpido de los sntomas,
cortejo vegetativo...
2.- Valoracin del estado previo (acompaantes, informes): ESCALA DE RANKIN
ESCALA DE RANKIN DE CALIDAD DE VIDA
0 Sin sntomas.
1 Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.
2 Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de
velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
3 Incapacidad moderada. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o
impiden su subsistencia totalmente autnoma. No autnomos.
4 Incapacidad moderadamente grave. Sntomas que impiden claramente su subsistencia
independiente aunque sin necesidad de atencin continua.
5 Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche.
6 Muerte.
89
IB-SALUT
90
IB-SALUT
91
IB-SALUT
ANAFILAXIA 2015
Reaccin grave sistmica con afectacin de piel, epitelio respiratorio, vascular y
digestivo. La afectacin respiratoria y digestiva es menos comn. Aunque es
relativamente comn su progresin fatal con tratamiento es rara. Casi todos los
fallecimientos estn relacionados con picaduras de insectos (antes tambin con
medicamentos), algunos en 10-15 minutos. Si no tenemos cerca o muy cerca el
tratamiento podemos pasarlo muy mal.
Tratamiento de la anafilaxia
Que alguien avise al 061. Inicie RCP si es preciso.
Retirar el desencadenante si es posible y no retrasa el tratamiento (un aguijn p.ej)
Adrenalina im es ms segura (no sc no iv)
92
IB-SALUT
Control ECG y TA
93
IB-SALUT
INTOXICACIONES/SOBREDOSIS
Introduccin
Limite la absorcin del txico ingerido, favorezca su eliminacin y utilice antdotos
especficos si los hubiese. Consulte un manual o llame al centro de informacin
toxicolgica 914 112 676 o al 061.
Carbn activado para txicos absorvibles ingeridos hasta dos horas antes, salvo en
opioides (hasta 6 horas antes). Si se va a remitir al Hospital antes de esos plazos,
no lo utilice en AP. Slo en pacientes con va area intacta o intubados. Dosis nica
(25 a 50 gr adultos o 1 g /kg en pediatra, en 250 ml de agua) salvo para
carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina (repetible varias veces,
en Hospital, 0.5 g/kg cada 3 horas). En nios puede disolverse con refrescos de
cola.
No utilice jarabe de ipecacuana.
Opioides (con Glasgow menor de 12)
Causan depresin respiratoria, paro respiratorio y fallecimiento.
Manejo bsico de la va area: apertura y oxigenacin con resucitador.
Naloxona 0.4 mg iv, repetibles hasta 25 ampollas si sospechamos
intoxicacin por opioides. Alternativas: im o sc: 0.8 mg, intranasal: 2 mg o
endotraqueal: 1 a 2 mg por dosis
La duracin de la accin de la naloxona es de 45-70 min y la de la depresin
respiratoria por los opioides de unas 4-5 horas (riesgo de recadas).
La naloxona puede desencadenar un sndrome de abstinencia momentneo
con agitacin, sudoracin, diarrea reversible con morfina.
Benzodiacepinas (con Glasgow menor de 12)
Flumazenilo 0.25 mg en 15 segundos iv repetible cada minuto hasta un
mximo de 20 ml (2 mg) slo para revertir una sedacin, no como
tratamiento rutinario del coma.
Contraindicado si ha convulsionado o sabemos que es un epilptico.
Antagonistas del calcio y betabloqueantes: bradicardias atropinorresistentes
El lavado gstrico debemos dejarlo para la asistencia hospitalaria. La ipecacuana
contraindicada (el reflejo nauseoso vagal- puede provocar el paro en esta
bradicardia). Si no hay disminucin del nivel de conciencia podemos dar carbn
activado (25 gr -o 1 gr/kg en nios- en 250 ml de agua), seguido de perfusin de
500-1000 ml de fisiolgico por dos vas del 14:
1. Antagonistas del calcio: sobre todo verapamilo y diltiazem
Cloruro clcico 2-5 ml al 10 % en 5 min si la bradicardia o el bloqueo no
revierten. Repetible. No mezclar con bicarbonato ni con digoxina. Si no mejora,
puede responder a altas dosis de insulina con S Glucosado (hospital).
2. Betabloqueantes:
Glucagn 50 a 150 g/kg (2,5 a 10 mg) iv seguido de perfusin de suero
glucosado con altas dosis de insulina.
En ambos casos la bradicardia no responde a la atropina y debe colocarse un
marcapasos transcutneo.
94
IB-SALUT
95
IB-SALUT
AHOGAMIENTO
Hablamos de ahogamiento en el caso en que se produzca un dao a nivel
respiratorio por introduccin en un medio lquido. La vctima puede morir o vivir
tras ese proceso (ya no hablamos de cuasiahogamiento). Menos del 0.5 % de las
vctimas estn asociadas a lesin cervical.
Rescate inicial: primero nuestra seguridad, intentar rescatarla sin entrar en el
agua. Ofrecerle un objeto para que se sujete. Si tenemos que introducirnos para
asistirla evitar tocarla y utilizar algn dispositivo flotante. Priorizar su retirada
del agua, a ser posible en horizontal, pero no retrasarnos por miedo a provocar
daos cervicales, sobre todo si no respira.
Respiraciones iniciales: si est lejos del agua y puede, ventlelo dentro del agua,
aunque sea boca-nariz. Hgalo durante un minuto unas 10 a 15 veces de manera
contnua. Si no recupera la ventilacin squelo fuera del agua.
Al salir del agua:
-compruebe la boca y la respiracin, buscando una ventilacin normal;
-en caso contrario, aplique 5 ventilaciones iniciales e inicie las 30 compresiones
torcicas. Si dispone de equipo utilice el resucitador con bolsa reservorio
conectada al oxgeno a 15 l/min (una vez cargado baje el flujo a 5 l/min). Aplique
dos minutos de RCP 30:2 si han transcurrido varios minutos sin soporte vital bsico
adecuado. Piense en posible lesin cervical en caso de precipitados sobre rocas o
fondos de baja profundidad.
-Si dispone de un monitor-desfibrilador seque el trax y compruebe el ritmo.
-En caso de ritmo desfibrilable descargue. Piense en la posible hipotermia.
-Si regurgita lquidos a la boca grelo para evacuarlos o use un aspirador. Priorice la
oxigenacin con bolsa reservorio o intbelo si est entrenado. Mantenga la RCP
30:2.
Hipotermia:
-la hipotermia grave (menor de 30 C centrales) implica mantener el SVB, la
oxigenacin y un mximo de tres descargas elctricas con el trax seco.
-la hipotermia moderada (a partir de 30 ) nos permite utilizar medicamentos pero
con los intervalos de tiempo aumentados.
- no termine la reanimacin hasta que recupere la temperatura ambiente, tenga
signos evidentes de muerte o lo transfiera a un equipo del 061.
-retirar ropa hmeda, tapar con mantas (si son trmicas, con el dorado hacia fuera)
Se han recuperado sin dao neurolgico personas ahogadas en agua fra tras ms
de 60 minutos sumergidos (aforismo del muerto fro: nadie est muerto hasta que
est caliente y muerto. La Dra. Anne Baggelholm fue rescatada en tales
circunstancias y recuperada conectada a una mquina de circulacin extracorprea
tras un viaje en helicptero de 1 hora. Lleg al hospital con 13C de temperatura
central.
Cuidados tras reanimacin
Riesgo de distrs respiratorio durante 72 horas. Neumonas por aspiracin.
Mantenga la oxigenacin. Vigile riesgo de broncoespasmos o edema pulmonar,
tratndolos hasta la llegada al hospital. Derivar a todos los ahogados recuperados
para control hospitalario.
96
IB-SALUT
EL DECLOGO PREHOSPITALARIO:
1. Alerta
2. Alarma
3. Aproximacin
4. Aislamiento y control
5. Triage
6. Soporte vital bsico y avanzado.
7. Estabilizacin.
8. Transporte
9. Transferencia
10. Reactivacin del sistema
1. Alerta
Definida por la actitud de espera y listos para afrontar de forma adecuada la
situacin de emergencia.
2. Alarma
Esta fase inicia la puesta en marcha del sistema de emergencia. Incluye dos
aspectos:
Anlisis y tratamiento de la llamada, mediante un interrogatorio dirigido a
determinar el lugar y motivo del siniestro, nmero y condiciones de los
accidentados, localizacin y distribucin de los recursos, orden de intervencin,
etc.
Salida inmediata del equipo de intervencin y activacin de los apoyos
necesarios.
97
IB-SALUT
3. Aproximacin
Acceso al lugar del siniestro por el camino ms seguro, rpido y corto, por este
orden.
4. Aislamiento y control
Identificacin de los riesgos y peligros potenciales.
Acotamiento del lugar por medio de balizas, para prevenir nuevos accidentes.
Control del acceso de espectadores al lugar del siniestro.
Se realiza una segunda evaluacin para conocer el alcance real del accidente y
las necesidades de apoyo. Esta informacin se trasmite con prontitud al Centro
Coordinador de Urgencias.
Identificacin de las vctimas y acceso a las mismas.
98
IB-SALUT
La
intubacin
orotraqueal
(IOT)
debe
realizarse,
si
es
posible,
sin
99
IB-SALUT
7. Estabilizacin
Concluida la fase de soporte vital la vctima puede encontrarse estabilizada y
lista para ser trasladada o requerir medidas adicionales (monitorizacin y
tratamiento de arritmias, frmacos vasoactivos, sondaje vesical o gstrico,
etc.).
En algunos pacientes la estabilizacin prehospitalaria es imposible dadas las
caractersticas de sus lesiones (p. e: heridas penetrantes en tronco); en estos
casos se efectuar el transporte inmediato al centro til ms prximo, tras las
maniobras de soporte vital. La prioridad que gua la actuacin prehospitalaria es
minimizar el tiempo de asistencia y no demorar el transporte.
La retirada del casco en los motoristas es una maniobra habitual y sencilla, pero
requiere un entrenamiento adecuado.
Sin retirar el casco puede permeabilizarse la va area de las vctimas,
mediante la maniobra de traccin mandibular, pero para proceder al
reconocimiento y para efectuar el traslado en mejores condiciones es necesario
retirarlo. Para ello se precisa el concurso de dos personas. Una de ellas
mantendr la estabilidad del cuello, evitando los movimientos de flexin y
desplazando la mandbula para facilitar la apertura de la va area, mientras
que la segunda procede a la extraccin del casco mediante traccin caudal,
reforzando lateralmente la maniobra al desplazar el casco por la regin
temporal.
100
IB-SALUT
8. Transporte
Se iniciar cuando el paciente se encuentre estabilizado, si esto es posible.
El medio de transorte seleccionado y el centro de destino (centro til) sern
los adecuados a los cuidados que necesita la vctima.
Antes de arrancar el vehculo se conecta el ventilador mecnico (si precisa) se
comprueba por auscultacin que la ventilacin es eficaz, se monitorizan las
constantes vitales necesarias, se comprueban las vas venosas, ritmos de
perfusin, disponibilidad de medicacin y se sujeta al paciente mediante las
correas de la camilla.
9. Transferencia
En el centro receptor se informa verbalmente al personal que recibe al
paciente y se entrega una ficha bsica de emergencia.
La transferencia se facilita por la alerta previa efectuada por el Centro
Coordinador.
10. Reactivacin del sistema
Son los procedimientos establecidos para la puesta a punto del equipo y su
regreso a la situacin de alerta: limpieza y reposicin de material, combustible,
etc. Para ello es conveniente tener un plan de revisin normalizado.
Por ltimo, se informa al centro coordinador de la disponibilidad del equipo para
ser activado nuevamente.
101
IB-SALUT
TRAUMATISMO TORCICO
I.-Aproximacin inicial Siempre ABC!:
Va area y ventilacin:
La primera prioridad ante un paciente traumatizado debe ser descartar /
confirmar la obstruccin de la va area, siempre bajo control cervical.
Evaluamos la ventilacin del paciente.
Nos orienta hacia la existencia de un traumatismo torcico: respiracin
superficial y rpida, dolor torcico, cianosis, ventilacin asimtrica,
enfisema subcutneo y una FR >35 o <8.
Circulacin
Ha de valorarse la presencia de pulso perifrico / central y su amplitud, los
signos de perfusin tisular y las venas del cuello (ingurgitacin yugular?)
Monitorizar el ritmo cardaco en cuanto sea posible.
II.-Reconocimiento primario: Lesiones con compromiso vital agudo
Es frecuente la asociacin de lesiones torcicas en el mismo paciente. Aqu, con
fines didcticos, se revisan por separado.
1.-NEUMOTRAX A TENSIN:
Es la causa ms frecuente dentro de este grupo y su tratamiento es fcil.
Clnica:
taquipnea y disnea
cianosis
desviacin traqueal hacia el lado contrario
asimetra en la ventilacin
ausencia unilateral de ruidos respiratorios
hiperresonancia a la percusin sobre el hemitrax afectado
ingurgitacin yugular (puede estar ausente en hipovolemia)
hipotensin
Tratamiento:
colocar catter n 14 en 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, del lado
comprometido. Confirmado el diagnstico, drenar con tubo de trax que se
colocar en 4-5 espacio intercostal lnea axilar media.
2.-NEUMOTRAX ABIERTO:
En los traumatismos torcicos (penetrantes o no) puede ponerse en contacto el
espacio pleural con la atmsfera, resultando una ventilacin ineficaz.
Tratamiento:
cerrar el defecto lo antes posible con un apsito oclusivo estril dispuesto a lo
largo de los bordes de la herida y slo cerrado por tres de sus lados. Colocar un
tubo de trax lo antes posible en un lugar distinto de la herida de la pared. El
tratamiento definitivo suele ser quirrgico.
102
IB-SALUT
3.-TAPONAMIENTO CARDACO:
Se produce sobre todo en traumatismos penetrantes
Trada diagnstica clsica (inespecfica): elevacin de la presin venosa
(distensin de las venas del cuello que a veces no se aprecia por la hipovolemia),
cada de la TA y tonos cardacos apagados.
Otros signos: taquicardia, hipotensin resistente a la sobrecarga de volumen
Tratamiento inicial:
aporte de volumen y toracotoma urgente (la pericardiocentesis est muy
cuestionada).
4.-HEMOTRAX MASIVO:
Es la rpida acumulacin de ms de 1.500 ml. de sangre en el espacio pleural. Ms
comn en el caso de traumatismos penetrantes.
Ha de descartarse lesin de grandes vasos.
Clnica:
shock
ausencia de sonidos respiratorios a la auscultacin
matidez a la percusin sobre el hemitrax afecto
la ingurgitacin yugular puede ser positiva a pesar de la hipovolemia
la RX de trax confirma el diagnstico (aumento de densidad en el hemitrax
afecto).
Tratamiento:
reposicin de volumen y drenaje con tubo de trax de gran tamao (mnimo de
32 F) insertado en el 4-5 espacio intercostal, lnea medioaxilar, conectndolo
a un sistema de drenaje con sello de agua y sistema de vaco.
III.-Reconocimiento secundario:
En esta fase debern detectarse otras lesiones torcicas con potencial
compromiso vital.
Volet costal / contusin pulmonar
Rotura de va area
Traumatismo esofgico
Traumatismo cardaco:
a) contusin cardca
b) traumatismo cardaco penetrante
Traumatismo de grandes vasos
Lesiones diafragmticas
Neumotrax simple
Hemotrax
Fracturas costales
Fractura esternal
Fractura de escpula
103
IB-SALUT
CHOQUE (SHOCK)
Causas de shock en el traumatismo
Es primordial determinar la etiologa del shock
1.-Shock hemorrgico:
Hipovolemia -> Descenso del gasto -> descenso TA.
Ejemplos: Traumatismos con rotura del bazo o hgado, fractura de pelvis o
huesos largos, lesiones de grandes vasos, amputaciones totales o
incompletas.
2.-Shock no hemorrgico (a,b,c,y d):
a) Shock cardiognico
Se presenta en traumatismos con contusin miocrdica grave.
Tpica de los traumatismos cerrados de trax con deceleracin rpida.
ECG: patrones de lesin miocrdica / disrritmias
Monitorizar PVC para guiar la administracin de volumen
b) Shock obstructivo
Causas ms frecuentes: neumotrax a tensin y taponamiento cardaco.
Neumotrax a tensin:
Disminucin del retorno venoso -> disminuye el gasto cardaco
Clnica:
taquipnea y disnea
cianosis
desviacin traqueal hacia el lado contrario
asimetra en la ventilacin
ausencia unilateral de ruidos respiratorios
ingurgitacin yugular (puede estar ausente en hipovolemia)
hiperresonancia a la percusin sobre el hemitrax afectado
enfisema subcutneo palpable
signos de insuficiencia respiratoria
hipotensin
Taponamiento cardaco:
Ms frecuente en los traumatismos penetrantes
Clnica:
Taquicardia
Ruidos cardacos apagados
Hipotensin resistente a la sobrecarga de volumen
Ingurgitacin yugular (su ausencia no excluye el diagnstico)
c) Shock neurognico
Lesiones medulares ->denervacin del sistema simptico -> prdida del
tono vasomotor -> vasodilatacin visceral y de EE.II.
Clnica clsica:
Hipotensin sin taquicardia ni vasoconstriccin cutnea
Pulso no filiforme (dbil) como en la hipovolemia.
104
IB-SALUT
d) Shock sptico
En pocas ocasiones es causa inmediata de shock en el traumatismo.
Considerarlo en pacientes con retraso en la asistencia y en casos con
heridas penetrantes de abdomen.
Clnica:
Sepsis
Piel
Pulso
FC
TAS
Con hipovolemia
fra
filiforme
taquicardia
baja
Sin hipovolemia
caliente
amplio
taquicardia moderada
normal
SHOCK HEMORRGICO:
Fisiopatologa: prdidas sanguneas
Estimacin de prdidas sanguneas en fracturas
Zona anatmica
Pelvis
Fmur
Columna
Tibia, hmero
Pie, tobillo
Radio, cbito
Costilla
% vol. sanguneo
20-100
20-50
10-30
10-30
5-10
5-10
2-4
Taquicardia a partir de
> 160 x'
> 140 x'
> 120 x'
> 100 x'
Menores respuestas adrenrgicas
105
IB-SALUT
Si presenta...
entonces indica...
pulso carotdeo
pulso femoral
pulso radial
FC> 120 x'
TAS> 60
TAS> 70
TAS> 80
hipovolemia
Clase I
Hasta 750
Hasta 15 %
Clase III
1.500-2.000
30-40 %
Clase IV
> 2.000
> 40%
120
baja
baja
> 140
muy baja
baja
retrasado
20-30
20-30
retrasado
30-40
5-15
retrasado
> 35
inapreciable
Ansiedad leve
ansiedad
cristaloides
cristaloides
Ansiedad
+ Confusin +
confusin
letargia
Cristaloides
Cristaloides +
+sangre
sangre
Reposicin
(3:1)
> 100
normal
Normal
aumentada
normal
14-20
> 30
Clase II
750-1.500
15-30 %
> 100
normal
o baja
La reposicin de volumen debe iniciarse lo antes posible (en cuanto los signos y
sntomas de hemorragia sean evidentes o se sospechen). No debemos esperar a que
la TA disminuya!
Tratamiento del shock hemorrgico
106
IB-SALUT
Valor mnimo
< 1 ao
> 1 ao
adultos
2 ml/kg/h
1 ml/kg/h
50 ml/h
con pruebas cruzadas completas: requiere 1 hora. Ideal para los pacientes
que se estabilizan inicialmente
107
IB-SALUT
TCE
CLASIFICACIN DE LOS TCE
Hemos de tener en cuenta que la disminucin del nivel de conciencia en un paciente
traumatizado puede deberse a un TCE o a factores extracraneales como la
hipotensin o la hipoxemia.
Escala de coma de Glasgow
Puntos Respuesta motora (A) Respuesta verbal (B)
Apertura ocular (C)
6
Obedece rdenes
5
Localiza dolor
Orientado
4
retirada
Desorientado
espontnea
3
Flexin anormal
Palabras inapropiadas
A la orden
2
Extensin anormal
Sonidos incomprensibles Al dolor
1
nula
nula
nula
Escala de coma de Glasgow (GCS): A + B + C
TCE leves
Son los TCE con 14-15 puntos en la GCS.
TCE moderados
GCS de 13 a 9 puntos (alteracin de la conciencia de menor intensidad que el
coma).
TCE graves
GCS< 9 puntos
EVALUACIN INICIAL Y REANIMACIN
Siempre ABC!
a) Permeabilizacin de la va area e inmovilizacin cervical:
GCS< 9: el aislamiento definitivo de la va area, con preferencia mediante
IOT, es primordial en los TCE con GCS< 9. Contraindicada la nasotraqueal.
Se intubarn los TCE con Glasgow mayor de 8 que presenten apneas,
respiracin irregular, superficial, uso de musculatura accesoria etc.
b) Ventilacin:
Identificar y corregir inmediatamente lesiones torcicas que supongan un
compromiso vital agudo (ver traumatismo torcico).
Aportar oxgeno a la fraccin inspiratoria ms alta disponible.
c) Circulacin y control de la hemorragia:
Ver shock
d) Evaluacin neurolgica:
Se reduce a la determinacin de la GCS, valoracin del dimetro y reactividad
pupilar y la deteccin de asimetras motoras.
108
IB-SALUT
SITUACIONES ESPECIALES:
Embarazo:
En el embarazo existe una hipervolemia relativa, lo que hace que se necesite
una mayor prdida hemtica para que la madre muestre signos de
hipoperfusin, aunque el feto puede sufrir las consecuencias. Existe tambin
una mayor sensibilidad a la hipoxia
Es necesaria por tanto una enrgica reposicin de volumen junto al
posicionamiento de la paciente en decbito lateral izquierdo, para evitar la
disminucin del retorno venoso por compresin de la cava
RCP siempre indicada incluso en caso de sospecha de muerte materna dado que
se puede salvar al feto. Si estuviese indicado, desfibrilar con igual energa.
Mayor riesgo de aspiracin: IOT precoz
Empalamiento:
Nunca proceder a su extraccin fuera de una sala de quirfano!
Inmovilizar junto al paciente
Si dificulta el rescate se puede proceder a cortarlo
109
IB-SALUT
110
IB-SALUT
111
IB-SALUT
EDADES PEDITRICAS
Por sus diferencias anatmicas distinguiremos fundamentalmente entre menores y
mayores de un ao hasta la pubertad.
Cadena de superviviencia
CADENA DE SUPERVIVENCIA
112
IB-SALUT
113
IB-SALUT
1.
2.
3.
4.
Si el nio no responde:
i. Grite pidiendo ayuda si est slo
ii. Colquelo cuidadosamente sobre su espalda
iii. Abra la va area con la maniobra frente-mentn
1. si sospecha lesin cervical o si tiene alguna dificultad en abrirla
utilice la maniobra de traccin mandibular (coloque dos dedos detrs
de cada lado de la mandbula y tire hacia arriba)
5.
6.
7.
Salvo que haya sufrido una parada sbita (en que se llamar
inmediatamente)
8.
114
IB-SALUT
COMPROBAR INCONSCIENCIA
Se determinar la reactividad del paciente mediante la aplicacin de estmulos:
pequeas sacudidas, pellizcos, hablarle en voz alta... teniendo siempre cuidado
de no movilizar el cuello y la cabeza ante sospecha de lesin cervical
Si responde contestando o movindose:
Se le dejar en la misma posicin (si no supone peligro y se le puede vigilar),
se comprobar su estado y se pedir ayuda si fuera necesario, enviando a
alguien o yendo a buscarla si se est solo. Se evaluar peridicamente.
Si no responde
Se pedir ayuda al entorno, gritando AYUDA!, y se contina colocndolo
cuidadosamente de espaldas (posicin de RCP).
Si se est solo, se sigue con la secuencia de actuacin, y si se comprueba
PCR se solicita ayuda tras 1 min. de RCP.
La decisin de iniciar RCP, en caso de paro, debe ser tomada en menos de 10
segundos.
APERTURA DE LA VA AREA
En el inconsciente hay relajacin de tejidos blandos (paladar blando y epiglotis) que
obstruyen la va area, por lo que son necesarias conocer las maniobras de
apertura:
-MANIOBRA FRENTE-MENTN
-MANIOBRA DE TRACCIN MANDIBULAR
115
IB-SALUT
Maniobra frente-mentn
Maniobra frente-mentn
116
IB-SALUT
Si respira normalmente:
-Se dejar al nio en posicin lateral de seguridad (excepto si se sospecha lesin
cervical, que se mantendr en decbito supino)
-Enve a alguien a buscar ayuda,
-Si se est solo: deje a la vctima y vaya, comprobando de nuevo, que se mantiene la
respiracin.
-Comprobar permeabilidad de la va area y la perfusin del miembro que est
debajo cada 2 minutos
-posicin lateral de seguridad-
Si no respira adecuadamente
Retirar de la boca cualquier obstruccin visible. No hacer barrido a ciegas
Colocar al paciente sobre una superficie dura si no lo estaba. Proceder a ventilarlo.
Mientras ventila est atento si hay algun bloqueo o tos como respuesta (estas
respuestas o su ausencia formar parte de su anlisis de los signos de vida)
117
VENTILAR
Lactante:
Nio:
IB-SALUT
Lactante
Boca
a
boca-nariz,
en
lactantes.
Posicin horizontal del cuello.
Nio
Ventilacin boca a boca en nios y nias,
pinzando la nariz con los dedos ndice y
pulgar de la mano que sujeta la frente.
Maniobra frente-mentn asociada.
Insuflaciones.
Se realizarn 5 ventilaciones iniciales de rescate, suaves y lentas (1 seg), lo
suficiente para que el pecho se eleve visiblemente.
Menores de 1 ao (lactantes)
Mayores de 1 ao (nios)
*Apertura de la va area:
*Apertura de la va area:
-posicin neutra de la cabeza o leve -maniobra frente-mentn
extensin (toalla 2 cm en la espalda)
Con el pulgar e ndice de la frente pince
la nariz para evitar fugas de aire.
*Abra la boca manteniendo el mentn
*Tome una respiracin y cubra la boca elevado.
y la nariz del menor con su boca, *Tome una respiracin y coloque sus
asegurndose de un buen sellado.
labios
alrededor
de
la
boca,
(Si no alcanza a abarcar boca y nariz, asegurndose de realizar un buen sellado.
ventile slo por una de ellas *Sople de forma constante en su boca y
bloqueando la otra).
nariz durante 1 segundo, lo suficiente
*Sople de forma constante en su boca para que su pecho se eleve.
y nariz durante 1 segundo, lo *Manteniendo la posicin de la cabeza,
retire su boca de la vctima para
suficiente para que su pecho se eleve.
*Manteniendo la posicin de la cabeza, observar el descenso del trax con la
retire su boca de la vctima para salida del aire.
observar el descenso del trax con la *Tome otra respiracin y repita esta
salida del aire.
secuencia 5 veces, asegurndose de que
*Tome otra respiracin y repita esta el trax asciende y desciende de modo
similar a una respiracin normal.
secuencia 5 veces.
118
IB-SALUT
lateral
hasta
localizarlo.
Alternativa:
Pulso
femoral
119
IB-SALUT
COMPRESIONES TORACICAS
Para todas las edades peditricas, comprima en la mitad inferior del esternn,
evitando el apndice xifoideo con el ancho de un dedo.
Debe deprimir al menos un tercio el trax, sin preocuparse por hacerlo fuerte
(presione fuerte y rpido), aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en
nios.
Debe permitir que recupere su posicin inicial (relajacin completa) y repetirlo
a un ritmo de entre 100 y 120 veces por minuto hasta completar 15
compresiones.
Contine intercalando compresiones y ventilaciones con una relacin 15:2
EN EL LACTANTE
Un solo reanimador:
Con los dedos anular y medio localizados perpendicularmente sobre el
esternn, un dedo por debajo de la lnea intermamilar o mitad inferior del
esternn (por encima del apndice xifoides).
1 reanimador
2 reanimadores
Ms de un reanimador:
Abarcando el trax con las manos con los pulgares por debajo de la lnea
intermamilar o mitad inferior del esternn (por encima del apndice xifoides).
Relacin compresiones-ventilaciones: 15/2
Profundidad 4 cm
120
IB-SALUT
EN EL NIO
Taln de una/dos manos en la mitad inferior del esternn (a 1 travs de dedo
del extremo distal). La tcnica debe ser la que permita mayor efectividad.
Comprima verticalmente con el brazo estirado.
Deprima 5 cm el trax
Relacin compresiones-ventilaciones: 15/2
Las compresiones deben ser rtmicas, firmes y durar el 50% del ciclo, dejando que
el trax vuelva a su posicin normal sin retirar la mano del lugar de compresin.
Se deben interrumpir lo menos posible las compresiones, menos de 10 segundos,
para las ventilaciones de rescate y verificar pulso.
Para mantener la eficacia de las compresiones se debe evitar el cansancio de los
reanimadores recomendando que, cada 2 3 minutos o 5 ciclos de RCP, se realice
un cambio de posicin
121
IB-SALUT
122
IB-SALUT
Golpes en la
espalda
Compresiones
torcicas
123
IB-SALUT
Examinar la boca
124
IB-SALUT
Cada vez que abrimos la va area para ventilar, vemos en su interior por si
el objeto que obstruye de hace visible y es accesible para extraer.
DESOBSTRUCCIN
VA AREA
PEDITRICA
EN INCONSCIENTES
Si no hay respuesta:
movimientos, tos o
respiracin espontnea
Si hay movimientos,
con respiracin
ineficaz
Mantener RCP
hasta recuperacin
o llegada del 061
1 min RCP
Activar 061
si no se ha hecho
125
IB-SALUT
126
IB-SALUT
disminucin de la diuresis
DIAGNSTICO DE LA PARADA CARDIACA EN LA INFANCIA
Los signos de parada cardaca son:
127
IB-SALUT
128
IB-SALUT
Prematuro
RN,<6meses
6-12 meses
1-2 aos
2-5 aos
5-8 aos
> 8 aos
00
4-5
Triangular
Nios
Triangular
Nios
Triangular
Adulto peq.
Redonda
Prematuro
Redonda
R Nacido
Redonda/triangular
Lactantes
Triangular
Nios
neonatos
neonatos
peditrico
peditrico
peditrico
peditrico
peditrico
Masc. larngea
-/1
1 (<5 kg)
1,5-2
2 (10-30 kg)
2,5-3
3 (30-50 kg)
Tubo endotraq.
(sin manguito)
3-3,5
3-3,5
3,5-4
(3,5-4)
(3,5-4)
(4-4,5)
Cm desde boca
N tubo x 2,3
N tubo x 3
N tubo x 3
N tubo x 3
N tubo x 3
N tubo x 3
N tubo x 3
Sonda aspiracin
6-8
8-10
10-12
12-14
12-14
12-14
Pala laringoscopio
Pala recta/curva 1
Pala curva 2
Cnula orofaringea
Tcnica:
Nio: es igual que en el adulto. La cnula se introduce con la concavidad hacia
arriba deslizndola hasta que la punta alcance el paladar blando; a continuacin se
rota 180 y se desliza detrs de la lengua.
Lactante: para evitar daar el paladar blando, se
introduce
directamente con la convexidad hacia
arriba utilizando un depresor o la pala del
laringoscopio para deprimir la lengua y evitar el
desplazamiento de sta hacia atrs.
Sondas de aspiracin
Se puede aspirar la boca, nariz, faringe y trquea. Se emplearn sondas
adecuadas para la edad de cada nio (ver tabla). La sonda rgida de Yankauer es til
para aspirar contenido alimenticio y secreciones espesas de la boca.
Presin mxima de aspiracin: 120 mmHg.
Preoxigenacin y monitorizacin previa
Tiempo mximo 10 segundos
Mascarilla larngea
Desventajas
-No asla la va area. Riesgo de broncoaspiracin.
-Difcil ventilacin si se requieren presiones elevadas en la va area.
-Uso por inexpertos se asocia a ms complicaciones en nios pequeos.
129
IB-SALUT
Tamao
Volumen de hinchado
Hasta 4 ml
1,5
Hasta 7 ml
10-30
Hasta 10 ml
30-50
Hasta 20 ml
> 50
Hasta 30 ml
> 80-100
Hasta 40 ml
5-10
130
IB-SALUT
Intubacin endotraqueal
Mtodo definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la va
area, previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar.
Debera usarse slo cuando exista personal entrenado con alto nivel de
habilidad y confianza.
En personal no entrenado, la ventilacin con resucitador y mascarilla larngea
constituye una alternativa eficaz y con menos complicaciones, especialmente si
se prev un perodo corto de ventilacin (y de tiempo de transporte)
Indicada a nivel prehospitalario a criterio del sanitario si:
o Va area y ventilacin gravemente comprometidas o amenazadas
o Requiere asegurar va area para de traslado (areo, p.ej.)
o Tiene destreza en intubar y manejar medicacin para facilitarla.
Los nios en parada o en coma profundo no requieren sedacin o analgesia para
ser intubados.
Material preparado y comprobado (luz del laringoscopio, baln del tubo,
aspirador, medicacin,). Adecuar tamaos segn tabla.
Laringoscopio
Prematuros:
RN a trmino:
pala recta
Lactantes:
Nios 1 a 2 aos:
Nios 2-5 aos:
Nios 6-adolescencia:
pala curva 1
curva 2
curva 2 3
Tcnica de intubacin:
1. Posicin de la cabeza y cuello: alineada y posicin neutra
Si existe sospecha de traumatismo, mantener la cabeza en posicin neutra con
inmovilizacin cervical simultnea durante la intubacin.
2. Apertura de la boca e introduccin del laringoscopio por la comisura labial
derecha, desplazando la lengua hacia el lado izquierdo
131
IB-SALUT
4 - Traccin vertical del mango (45) hasta ver cuerdas. Maniobra de Sellick si es
necesario
5 - Introduccin de tubo hasta la desaparicin del baln a travs de las cuerdas
vocales o de la marca negra en los tubos sin baln. La longitud a introducir el
tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la
frmula siguiente:
Longitud a introducir (cm) = prematuros n. de tubo x 2.3,
RN n de tubo x 3 o en nios mayores de 2 aos = 12 + (edad/2)
6 Una vez intubado, inflar el manguito (si el tubo es con baln) y comprobacin de
la posicin correcta del tubo. Se verificar de nuevo durante el transporte y
ante cualquier movilizacin.
7 -Fijacin externa del tubo junto con la cnula orofarngea (guedel) manteniendo
la cabeza del nio en posicin neutra. Si el nio se deteriora:
132
IB-SALUT
Alternativas a la IOT
Cricotiroidotoma. La cricotiroidotoma se emplear nicamente en los casos en
que sea imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o cuerpos
extraos en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.). Se puede realizar
con un equipo de cricotiroidotoma (tcnica de Seldinger o puncin directa con
aguja sobre la que va montada una cnula). Si no se dispone del equipo o se trata de
un lactante, realizar la puncin cricotiroidea.
Puncin cricotiroidea. Usando un angiocatter del nmero 14 al que se le adaptar
una conexin de un tubo endotraqueal del nmero 3,5 el cuerpo de una jeringa al
que se puede conectar un tubo traqueal.
Tcnica:
Tcnica de puncin
1. Colocar al nio con el cuello en
cricotiroidea
hiperextensin.
2. Localizar la membrana cricotiroidea y
puncionar en su parte central desde la
cabecera del paciente con una inclinacin de
45 y en direccin caudal, con la aguja
conectada a una jeringa con suero.
3. Ir entrando y aspirando simultneamente
y cuando se aspire aire, introducir la cnula
y retirar la aguja.
4. Conectar la bolsa, ventilar y comprobar la
entrada de aire.
La cricotiroidotoma slo debe realizarse como ltimo recurso, ya que si el
operador no tiene experiencia, aumenta el riesgo de complicaciones entre las que
se encuentran por orden de frecuencia la hemorragia, la colocacin incorrecta y la
perforacin traqueal.La puncin cricoidea permite oxigenar al paciente durante un
corto perodo de tiempo que en el mejor de los casos puede llegar a los 30 min
adems la ventilacin ser deficiente, por lo que se debera conseguir rpidamente
otro acceso a la va area.
133
IB-SALUT
(B) VENTILACIN
Una vez conseguido el control de la va area procederemos a ventilar al paciente.
Evitar hiperoxigenar -si tiene circulacin espontnea mantener sat 94-98%Oxigenacin
Dar oxgeno al 100 % durante la fase inicial de la reanimacin.
Si recupera la circulacin espontnea, obtenga saturaciones entre el 94 y el 98 %.
En neonatos, hay estudios que sugieren algunas ventajas con aire ambiental (21 %)
Si ha inhalado humo o con gran anemia, podra mantener la saturacin mxima.
Ventilacin
Los sanitarios suelen ventilar excesivamente durante la reanimacin, lo cual es
perjudicial dado que aumenta la presin intratorcica reduciendo la circulacin
coronaria y cerebral, empeorando las tasas de supervivencia en estudios clnicos.
Con los resucitadores actuales es difcil saber qu volumen facilitamos al paciente,
pero este podra ser el que consigue obtener slo una elevacin del trax normal
(las cifras adecuadas seran 6 a 7 ml por cada kg de peso).
A nivel prehospitalario ventilaremos de manera segura con la bolsa auto-hinchable
(resucitador manual) en reanimaciones cortas. Las UVI-mviles estn equipadas de
ventiladores mecnicos para el traslado.
Resucitador Manual
Bolsa autohinchable con bolsa o tubo reservorio conectada al oxgeno
Distintas capacidades:
Neonatal (recin nacido y prematuro): 250 ml
Peditrica: Lactantes, nios y adultos: 500 a 750 ml
Frecuencia de ventilacin en parada cardiorrespiratoria:
Uso directo con cnula orofarngea:
2 cada 15 compresiones
Con mascarilla larngea con pocas fugas: 1 cada 6 segundos (10 v pm)
Con intubacin:
1 cada 6 segundos (10 v pm)
Una vez recuperada la circulacin espontnea, la frecuencia ser:
-mayor para los RN (1 cada 25 segundos, 24 v pm)
-menor para los lactantes (1 cada 3 segundos, 20 v pm)
-disminuir hasta preadolescentes (1 cada 5 segundos, 12 v pm)
Mascarilla Facial
Para ventilar a pacientes en coma superficial (uso directo) o en coma profundo
o parada asociada a una cnula orofarngea.
Forma:
- Lactante: redonda o triangular.
- Nio: triangular.
Tamao: segn la edad.
Debe ser adecuada para conseguir un sellado hermtico de la cara y nariz
Transparentes, sin ltex (de silicona por ejemplo).
134
IB-SALUT
Maniobra de Sellick.
Monitorizacin de la ventilacin
En las nuevas recomendaciones se hace nfasis en la necesidad de verificar la
correcta colocacin de tubo endotraqueal tras insercin, durante el traslado y
cada vez que el paciente sea movido
135
IB-SALUT
Va Intrasea
Nios casi adolescentes: mismo lugar que adultos (2 cm hacia adentro y uno
hacia arriba) de la tuberosidad tibial anterointerna.
136
IB-SALUT
retire el tope
dispare
137
IB-SALUT
138
IB-SALUT
Amiodarona
En FV y TVSP refractaria a la terapia elctrica tras la primera dosis de
adrenalina pasaremos en bolo rpido 5 mg/kg
En TV estables y otras taquicardias la paseremos lentamente, entre 10 y 20
minutos monitorizando la TA y el ECG
Dosis: 5 mg/Kg IV o IO en bolo rpido, puede repetirse una vez ms
pasados 5 minutos (tras las descargas inefectivas)
Dosis mxima acumulativa: 15 mg/kg
Presentacin: Ampollas de 150 mg/3ml
Bicarbonato sdico
El uso extrahospitalario no est indicado ni durante la PCR ni tras la
recuperacin de la circulacin espontnea.
Puede considerarse en:
o PCR prolongada (ms de 10) y acidosis metablica grave tras
ventilaciones-compresiones efectivas y adrenalina
o Hiperkaliemia
o Sobredosis de antidepresivos tricclicos
Dosis: 1 mq/kg, diluido al 50% con suero fisiolgico
Cloruro clcico
Ampolla de 10 ml con 1 gramo
Dosis: 20 mg/Kg (0.2 ml/kg de la solucin de cloruro clcico al 10%) diluido
en SF al 50% e inyectado en 10-20 sg.
Puede considerarse en: hiperkaliemia, hipermagnesemia, hipocalcemia
documentada, intoxicacin por antagonistas del calcio
Glucosa
Monitorice niveles de glucemia en cualquier nio enfermo, lesionado o tras
un paro cardiorrespiratorio, evitando la hiper o hipoglucemia.
Evite las soluciones glucosadas, salvo en hipoglucemia.
Lidocaina
Menos eficaz que la amiodarona no se aconseja, salvo en su ausencia.
Dosis Inicial: 1mg /kg mximo: 3mg/Kg; perfusin: 20-50 g/kg/min
Sulfato de magnesio
Indicada: Hipomagnesemia documentada y taquicardia de puntas torcidas
Dosis: 50 mg/kg IV en 10-20 minutos (Dosis mxima 2 g)
139
IB-SALUT
140
IB-SALUT
CARDIOVERSIN
Sedacin previa: midazolam 0,1 mg/kg
Indicacin: Taquicardias Inestables
2 intentos de cardioversin:
o 1 - 1 J /Kg
o 2 - 2 J/ Kg
Si no es efectiva consulte con un experto antes de dar AMIODARONA
o Consultar experto antes de una 3 cardioversin
141
IB-SALUT
ARRITMIAS 2015
142
IB-SALUT
ARRITMIAS
Taquicardias QRS estrechas (< 0.08 seg -2 cuadritos-)
-Frecuencia:
* Lactantes: generalmente > 220 lat./min.
* Nios: generalmente > 180 lat./min.
Puede producir repercusin hemodinmica dependiendo de la frecuencia,
duracin y situacin de base.
-Tratamiento
OXIGENACIN correcta
ESTABLES:
-Consulta temprana con experto antes de dar antiarrtmicos.
-Si esto no es posible:
MANIOBRAS VAGALES (Valsalva, reflejo de inmersin en agua fra)
ADENOSINA 0,1 mg/kg, mximo 6 mg (1 dosis)
Siguientes dosis 0,2 mg/kg hasta 12 mg
Si no responde o no dispone de va, puede cardiovertir hasta 2 veces.
Si no responde consulte con un experto antes de dar AMIODARONA
Taquicardias QRS anchas (> 0,08 s presuntamente ventriculares)
Complejos QRS > 0,08 s (probablemente ventriculares).
-Tratamiento
OXIGENACIN correcta
Taquicardias ventriculares inestables
CARDIOVERSIN igual que supraventriculares
Si fracasa: Valorar antiarritmicos: AMIODARONA
Sulfato Mg (torsades de pointes)
Taquicardias ventriculares estables
Consultar experto, si necesita tratamiento: maniobras vagales / adenosina
Bradicardias < 60 lat/min
-Tratamiento: OXIGENACIN inmediata, si no responde inicie RCP con control
ABC, d adrenalina lo antes posible. Considere atropina ante estmulo vagal (sonda)
Bradicardias > 60 lat/min y < 80 RN
-Tratamiento inicial: OXIGENACIN correcta, si no responde:
2 Adrenalina: Perfusin a partir de 0,1 mcg/kg/min
2 Si no responde o si es por estimulacin vagal: Atropina
Si no responde clnicamente y la FC baja a <60 lat/min, el tratamiento es el
de la asistolia (RCP inmediata)
Marcapasos: en Bloqueo AV o disfuncin del nodo sinusal que no responden a
frmacos
143
IB-SALUT
144
IB-SALUT
Asistolia.
145
IB-SALUT
RITMOS DESFIBRILABLES
A diferencia del adulto, son poco frecuentes (15% de los casos) y ocurren en
portadores de cardiopatas congnitas y adolescentes.
Fibrilacin ventricular. Es un ritmo ventricular rpido desorganizado sin pulso
arterial palpable.
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular.
146
IB-SALUT
147
IB-SALUT
RITMO?
RITMO?
PARO
2 min
RITMO?
2 min
2 min
Adrenalina
10 mcg / kg
RITMO?
RITMO?
2 min
RITMO?
RITMO?
2 min
PULSO +
2 min
7
Adrenalina
10 mcg / kg
Adrenalina
10 mcg / kg
Adrenalina
10 mcg / kg
Ventilacin
Oxigenacin
Va IV/IO
Medicacin
Asegurar va
area (ML-IOT)
RITMO?
PARO
4 J/kg
2 min
4 J/kg
RITMO?
2 min
4 J/kg
2 min
4
Adrenalina
10 mcg / kg
Ventilacin
Oxigenacin
Va IV/IO
Medicacin
Asegurar va
area (ML-IOT)
RITMO?
RITMO?
2 min
4 J/kg
Amiodarona
5 mg / kg
4 J/kg
RITMO?
RITMO?
2 min
4 J/kg
PULSO +
2 min
6
Adrenalina
10 mcg / kg
7
Adrenalina
10 mcg / kg
Amiodarona
5 mg / kg
148
IB-SALUT
149
IB-SALUT
EL PARTO DE URGENCIAS
El parto tiene tres perodos diferenciados:
-fase de dilatacin (expulsin del tapn mucoso, dilatacin del cuello del tero,
contracciones, a veces rotura de la bolsa amnitica). Se puede trasladar al
Hospital.
-fase de expulsin (dilatacin mxima del canal del parto, coronacin de la cabeza
fetal). La parturienta tiene ganas de empujar. No debe trasladarse y hay que
colaborar en el nacimiento.
Al iniciar la salida la cabeza se sujeta con una mano mientras la otra presiona
sobre el perin para evitar desgarros.
Una vez ha salido la cabeza se sujeta con las dos manos, se baja suavemente y
se pide otro empujn para liberar el hombro superior.
Si el aspecto del beb es poco reactivo, flccido y muy amoratado, y el lquido
amnitico que acompaa al parto est teido de meconio se puede seguir
aconsejando la revisin y aspiracin intraparto de boca y nariz, por si hubiese
restos de meconio, al coronar la cabeza.
Una vez tenemos el hombro superior fuera, se eleva la cabeza y el hombro para
extraer el inferior, saliendo ya de golpe el resto del cuerpo. Mucho cuidado en
que no se escurra y caiga (una mano sujeta la cabeza y segn sale el cuerpo la
otra recoge las nalgas).
150
IB-SALUT
REANIMACIN NEONATAL
151
IB-SALUT
152
IB-SALUT
153
IB-SALUT
154
IB-SALUT
Cnula orofarngea
Mascarilla facial
modelo
Resucitador
Prematuro
RN a trmino
00
Redonda
Prematuro
0
Redonda
R Nacido
neonatos
neonatos
Masc. larngea
-/1
1 (<5 kg)
Tubo endotraq.
(sin manguito)
(3,5-4)
N tubo x 2,3
6
Pala recta del 0
9
6-8
Pala recta/curva 1
cm desde boca
Sonda aspiracin
Pala laringoscopio
3-3,5
7. Tubos traqueales
La intubacin traqueal debe reservarse para las personas capacitadas tras el
fracaso de las ventilaciones con el resucitador (o a partir de los primeros minutos
de comenzada la reanimacin).
En la reanimacin neonatal sirven tambin para aspirar de meconio la trquea.
En RN seleccionaremos segn tabla (talla 3 3,5 habitualmente sin manguito), en
prematuros segn la regla: edad gestacional en semanas/10.
La profundidad a introducir para un RN a trmino es de 9 cm desde los labios, para
35 semanas 8 cm, 30 semanas 7 cm, 25 semanas 6 cm
Puede utilizarse detectores de CO2 exhalado para confirmar su colocacin
correcta.
155
IB-SALUT
156
IB-SALUT
Adrenalina
Se recomienda cuando la ventilacin adecuada y las compresiones torcicas no han
logrado increnmentar la frecuencia cardaca por encima de 60.
Dosis: 10 a 30 g/kg de peso tanto por va umbilical como intrasea.
La primera disosis es de 10 g/kg (0.01 ml/kg de adrenalina al 1/10.000)
La va intratraqueal no se recomienda, pero si tuviese que usarla, emplee dosis de
50 a 100 g/kg de peso.
Naloxona
La naloxona no se recomienda como parte inicial de la reanimacin en el paritorio
del recin nacido de madre adicta a opiodes con depresin respiratoria. Antes de
administrar naloxona se debe recuperar la frecuencia cardaca y el color con la
ventilacin. No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiceos
ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave.
Bicarbonato
No hay datos para recomendar su utilizacin. Al introducirlo libera CO2 en los
tejidos, pudiendo daar al miocardio y el cerebro. Slo considere su uso en paradas
prolongadas con adecuada ventilacin y circulacin sin respuesta a otros
tratamientos.
Dosis: 1 a 2 mmol/kg iv lentos
Suero fisiolgico
Considere su uso si sospecha prdida de sangre o el neonato parzeca estar en
shock (palidez, mala perfusin y pulsos dbiles).
Dosis: 10 ml/kg en bolo
10. Abstencin y cese de la reanimacin
Como regla general, en asistolia de ms de 10 minutos.
En caso de nacidos en asistolia:
-no se iniciar en menores de 23 semanas de gestacin o con peso menor de 400 g
-se iniciar en mayores de 25 semanas de acuerdo con la familia y cesar tras 10
minutos de reanimacin si se mantiene FC = 0
En caso de presencia de signos vitales y de necesidad de reanimacin se tendr en
cuenta la opinin de los padres, sobre todo si es posible identificar condiciones que
se asocian con mortalidad elevada y mal pronstico.
En presencia de actividad cardaca con frecuencia sostenida menor de 60 por
minuto y que no mejora tras 10-15 minutos de reanimacin continua y adecuada la
decisin de cesar la reanimacin depender de las circunstancias.
157