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Neuropsicologa de la esquizofrenia
Article in Behavioral Psychology/Psicologia Conductual January 1998
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3 authors:
Marien Gadea

Jos Francisco Navarro

University of Valencia

University of Malaga

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Psicologa Conductual, Vol. 6, N 1, 1998, pp. 29-48

29

NEUROPSICOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA
Ral Espert1
Universidad de Valencia

Jos Francisco Navarro


Universidad de Mlaga

Marien Gadea
Universidad de Valencia

Resumen
La investigacin en el campo de los dficits neuropsicolgicos que presentan
los pacientes esquizofrnicos ha progresado sustancialmente en las ltimas dos
dcadas. No obstante, el estado actual de la neuropsicologa no permite la obtencin de perfiles diferenciales vlidos, consistentes y fiables en esta enfermedad. El
patrn que se ha detectado ms frecuentemente en el contexto de un juicio clnico se compone de un deterioro mnsico inespecfico, alteraciones atencionales
que se pueden manifestar en forma de baja receptividad hacia los estmulos externos o de incapacidad para identificar e inhibir estmulos irrelevantes, alteraciones
prxicas y dficits en las funciones ejecutivas o "prefrontales", que incluyen
pobreza en la habilidad para planificar, alteracin del juicio social, falta de iniciativa y anhedonia. Por otro lado, en relacin con los tests neuropsicolgicos, el test
de clasificacin de cartas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST) y el
test de la fluencia verbal con consigna fontica (FAS) constituyen las dos pruebas
ms tiles por su alta sensibilidad al dficit cognitivo que presentan los pacientes
esquizofrnicos.
PALABRAS CLAVE: Neuropsicologa, esquizofrenia.
Abstract
Research of neuropsychological deficits found in schizophrenic patients has
advanced considerably in the last two decades. However, the actual condition of
neuropsychology does not allow us to obtain a consistent, valid and differential
neuropsychological profile of this illness. The pattern detected most frequently in
the context of a clinic judgement includes an inespecific mnesic deficit, attentional disturbances that can manifest themselves as a low ability to process the external stimuli or as an incapacity to identify and inhibit the irrelevant stimuli, apraxic
disfunctions and impairment in executive or "prefrontal" functions, which include
poor ability to make plans, social judgement altered, lack of insight and anhedo1 Correspondencia: Ral Espert Tortajada , Area de Psicobiologa. Facultad de Psicologa, Universitad de Valencia, Avda. Blasco Ibaez, 21, 46010 Valencia (Espaa). E-Mail: Raul.Espert@ uv.es

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GADEA

nia. On the other hand, the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and the verbal
fluency task with phonetic key (FAS), are probably the most useful neuropsychological tests with a high sensibility to detect the cognitive impairment present in schizophrenic patients
KEY WORDS: Neuropsychology, schizophrenia.

Introduccin
Emil Kraepelin, padre de la nosologa psiquitrica, fue el primer autor que identific la Demencia Precoz como una enfermedad con caractersticas distintivas en
1896, proponiendo la existencia de deterioros mnsicos y atencionales en esta patologa en su libro "Psiquiatra Clnica", aunque en posteriores ediciones revis estas
impresiones. En la sptima edicin argument que "existe un caracterstico y progresivo, pero no muy importante, deterioro de la memoria desde el inicio de la
enfermedad" (Kraepelin, 1902), distinguiendo entre la memoria retrgrada (intacta
en los pacientes esquizofrnicos) y la memoria antergrada, a la que se refiere en el
prrafo entrecomillado. Sin embargo, en la octava edicin revis este argumento
afirmando que "la memoria est comparativamente poco alterada" (Kraepelin,
1913). En la ltima edicin de su texto clsico atribuy el bajo rendimiento de los
pacientes en pruebas de memoria a deterioros de naturaleza atencional. Kraepelin
document la presencia de deterioro en las funciones ejecutivas de los pacientes
esquizofrnicos, describiendo alteraciones en el juicio, anticipacin, solucin de problemas, planificacin y conductas dirigidas hacia una meta. Tambin describi dficits en el control cognitivo, incluyendo la meta-atencin, el autocuestionamiento, el
autocontrol, la autoevaluacin, la autocorreccin y la autorregulacin (Zec, 1995).
La creciente influencia de la teora psicodinmica en la primera mitad del siglo XX
propici una prdida de inters por el estudio de los dficits cognitivos en la esquizofrenia. De hecho, la mayor parte de autores de la poca asumieron implcitamente que los bajos rendimientos mostrados en los tests neuropsicolgicos eran
secundarios a los trastornos del pensamiento o a problemas motivacionales de las
personas diagnosticadas de esquizofrenia. Como consecuencia de estos planteamientos, se descartaron las aplicaciones de protocolos neuropsicolgicos en la valoracin psiquitrica, incluyendo la esquizofrenia (Randolph, Goldberg y Weinberger,
1993).
A finales de los aos 70 se publicaron varios artculos en los que se informaba
que los pacientes con esquizofrenia constituan el nico grupo psiquitrico que
obtena resultados en pruebas neuropsicolgicas que eran muy semejantes a los
obtenidos por muestras de pacientes con dao cerebral (Goldstein, 1978; Heaton,
Boade y Johnson, 1978; Malec, 1978). Estos hallazgos sugeran la posibilidad de la
existencia de un proceso neuropatolgico intrnseco en la esquizofrenia. Sin
embargo, algunos investigadores todava cuestionaban el papel que los factores
motivacionales, los trastornos del pensamiento, los efectos secundarios de la medicacin y la institucionalizacin podan tener en los dficits neuropsicolgicos detectados (Heaton et al., 1979). Estudios posteriores no pudieron confirmar un papel

Neuropsicologa de la esquizofrenia

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significativo en cada una de esas variables examinadas en la expresin de las alteraciones neuropsicolgicas, reforzando la interpretacin de la esquizofrenia como
una disfuncin cerebral (Heinrichs, 1993).
La llegada de las tcnicas de neuroimagen estructural y funcional propici un apoyo
adicional a estos puntos de vista. Los primeros estudios "in vivo" efectuados con tomografa computarizada (TC) mostraron que los pacientes esquizofrnicos tenan unos
ventrculos cerebrales de mayor tamao que los controles (Shelton y Weinberger,
1986). Este hallazgo fue confirmado por un gran nmero de estudios con resonacia
magntica (RM), estableciendo una base emprica que confirmaba la presencia de anormalidades estructurales en el cerebro de los pacientes esquizofrnicos (Zigun y Weinberger, 1992; Nestor et al., 1993; Seidman et al., 1994; Andreasen et al., 1994).
Asimismo, varios estudios han informado acerca de la correlacin negativa entre el
tamao ventricular y el grado de deterioro detectado por los tests neuropsicolgicos
(Lawson, Walsman y Weinberger, 1988; Buchanan et al., 1994; Hemsley, 1994).
Las tcnicas de neuroimagen funcional (SPECT y TEP) han permitido detectar una
asociacin entre el deterioro cognitivo y la hipofrontalidad (Buschbaum et al., 1990;
Ebmeier et al., 1993; Frith, 1995; Hook et al., 1995; Morice y Delahunty, 1996), e
incluso han vinculado una forma de deterioro cognitivo (la baja ejecucin en el test
de clasificacin de cartas de Wisconsin, WCST) con una disminucin del flujo sanguneo cerebral en la corteza prefrontal (Weinberger, Bernan e Illowsky, 1988; Van
der Does y Van den Boch, 1992; Lysaker, Bell y Beam-Goulet, 1995).
Existe un acuerdo bastante amplio entre los autores respecto a que la esquizofrenia representa una enfermedad cerebral que implica un deterioro de la funcin
neuropsicolgica (Norman et al., 1997). Quizs la evidencia ms clara de ello se
deriva de una serie de estudios realizados en gemelos monozigticos discordantes
para la esquizofrenia. En los gemelos afectados se encontr que tenan ventrculos
ms grandes e hipocampos atrofiados (Suddath et al., 1990), con una ejecucin
peor en una amplia muestra de pruebas neuropsicolgicas (Goldberg et al., 1990)
y menor flujo sanguneo cerebral regional en la zona de la corteza prefrontal que
los gemelos no afectados por la enfermedad. Los estudios de familias y de gemelos
indican que los factores genticos son importantes, aunque todava no se han identificado los genes implicados en la predisposicin a padecer la esquizofrenia. Los
factores ambientales tambin adquieren relevancia y podran explicar las variaciones
estacionales en los nacimientos de personas con esquizofrenia, adems de las variaciones regionales en la incidencia de esta enfermedad. En la actualidad se est evaluando hasta qu punto las complicaciones obsttricas, la influencia de posibles
agentes vricos (v.g., virus influenza), las diferencias sexuales, y factores ontogenticos pueden estan implicados en la etiologa de la esquizofrenia. De hecho, varias
observaciones apoyan la teora de que esta grave patologa puede ser resultado de
alteraciones neuro-ontogenticas que podran ser responsables de las anormalidades estructurales y funcionales detectadas en los cerebros de personas esquizofrnicas mediante tcnicas de neuroimagen (Harrison, 1995; Frith, 1995;
Rodrguez-Arias et al., 1996; Rossell y David, 1997). En las Tablas 1 y 2 se detallan,
respectivamente, los hallazgos neuropatolgicos macroscpicos y microscpicos
comnmente hallados en el cerebro de personas diagnosticadas de esquizofrenia.

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ESPERT, NAVARRO

GADEA

Tabla 1.
Hallazgos neuropatolgicos macroscpicos en la esquizofrenia
(modificado de Harrison, 1995)
PARAMETRO / ESTRUCTURA

ALTERACION EN LA ESQUIZOFRENIA

PESO ENCEFALICO
VOLUMEN CORTICAL
LONGITUD CEREBRAL
VENTRICULOS LATERALES
LOBULO TEMPORAL MEDIAL
GANGLIOS BASALES

CUERPO CALLOSO
TALAMO DORSOMEDIAL
AREA GRIS PERIVENTRICULAR
SUSTANCIA NEGRA (LATERAL)
CISURA DE SILVIO

- DISMINUIDO
- DISMINUIDO
- DISMINUIDO
- AUMENTO DE TAMAO
- DISMINUCION DE TAMAO
- DISMINUCION DE TAMAO EN
G. PALLIDUS
- AUMENTO DE TAMAO EN EL
CUERPO ESTRIADO
- TAMAO O FORMA ANORMAL
- DISMINUCION DE TAMAO
- MAS DELGADA
- DISMINUCION DE VOLUMEN
- MAS CORTA EN EL HEMISFERIO
IZQUIERDO
- ANORMAL

- PATRON DE SURCOS Y CISURAS

Tabla 2.
Hallazgos citoarquitectnicos en la esquizofrenia (modificado de Harrison, 1995)
AREA

PARAMETRO ALTERADO

- CORTEZA ENTORRINAL / GIRO PARAHIPOCAMPICO


- HIPOCAMPO

- CITOARQUITECTURA ANORMAL
- DISMINUCION DEL NUMERO, TAMAO
O DENSIDAD DE LAS NEURONAS
PIRAMIDALES
- MALFORMACION EN NEURONAS
PIRAMIDALES
- DENSIDAD INTERNEURONAL DISMINUIDA
- AUMENTO DEL N DE AXONES VERTICALES
- DENSIDAD INTERNEURONAL DISMINUIDA
- TAMAO NEURONAL DISMINUIDO
- UBICACION DE LAS NEURONAS
NADPH ALTERADA
- DISMINUCION EN EL NUMERO
DE NEURONAS
- DISMINUCION EN EL NUMERO
DE NEURONAS
- TAMAO NEURONAL DISMINUIDO
- NEURONAS HINCHADAS CON
ACUMULACIONES GRANULARES
- AUMENTO EN EL NUMERO DE
NEURONAS COLINERGICAS

- CIRCUNVOLUCION DEL CINGULO (AREA 24)


- CORTEZA FRONTAL (AREAS 4/10)
- CORTEZA FRONTAL (AREA 9)
- CORTEZA PREFRONTAL Y TEMPORAL
- TALAMO DORSOMEDIAL
- NUCLEO ACCUMBENS
- SUSTANCIA NEGRA (LATERAL)
- NUCLEOS SEPTALES
- NUCLEOS PEDUNCULOPONTINOS

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Neuropsicologa de la esquizofrenia

Actualmente, los investigadores reconocen que algunos factores psicosociales


tales como sucesos vitales adversos y una elevada expresin emocional en el seno
familiar pueden incrementar la probabilidad de recada en esta enfermedad. A pesar
de la gran cantidad de trabajos que aportan datos a favor de todas las teoras planteadas, el estudio de la esquizofrenia requiere una visin multidisciplinar, de modo
que actualmente se entiende que la interaccin de varios factores causales pueden
ser el detonante para la expresin de esta enfermedad (Wright y Woodruff, 1995).
En este sentido, en el diagrama 1 se resumen esquemticamente algunas de la principales teoras etiolgicas explicativas de la esquizofrenia.
Diagrama 1.
Representacin esquemtica de algunas teoras etiolgicas de la esquizofrenia y
sus posibles mecanismos de interaccin (Modificado de Wrigth y Woodruff, 1995)
ESTADIO
EVOLUTIVO:

FACTORES
AMBIENTALES:
Anormalidades
genticas

UTERO:

Inestabilidad
durante el desarrollo

Protenas
regulatorias

Desarrollo cerebral fetal:


-Proliferacin celular
-Migracin celular
-Diferenciacin celular
-Muerte celular

-Complicaciones obsttricas
-Infecciones vricas

Cuerpo:
INFANCIA: -Anormalidades fsicas menores Cerebro:
-Desajuste conductual
-Ligeros signos neurolgicos
-Enfermedad neurolgica
-Traumatismos craneoenceflicos
-Infecciones vricas
-Nutricin
ADULTO:

Estructura cerebral:
-Reduccin del volumen cerebral
-Reduccin de lbulos temporales
-Disminucin en el cuerpo calloso
-Asimetras cerebrales
Neuroqumica cerebral:
-Aumento en la densidad de los
receptores D4

Frmacos
-Sucesos vitales
-Estresores psicosociales

Funcin cerebral:
-Delirios y alucinaciones
-Trastornos del pensamiento
-Sntomas negativos
Problemas psicosociales:
-Desempleo
-Disputas familiares
-Institucionalizacin

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ESPERT, NAVARRO

GADEA

Una de las controversias ms persistentes en el campo de la neuropsicologa de


la esquizofrenia radica en si este trastorno se caracteriza por un dficit generalizado,
con una afectacin similar de todas las funciones cognitivas o si, por el contrario, los
trastornos neuropsicolgicos son heterogneos. El estado actual de la cuestin no
permite la delimitacin de un perfil claro del dficit neuropsicolgico en esta patologa. Las pruebas neuropsicolgicas se estn aplicando con mayor frecuencia y rigor
en los estudios y la prctica clnica diaria de la psiquiatra y la psicologa. Una reciente
revisin realizada por Keefe (1995) demuestra que dichas pruebas pueden proporcionar a los investigadores una mejor comprensin de la relacin entre los deterioros
cognitivos centrales y otros sntomas, identificar predictores cognitivos acerca del
curso de la enfermedad y proporcionar un mtodo para discriminar entre formas
heterogneas de algunos sndromes psiquitricos. No obstante, y a pesar de sus
indudables aportaciones cientficas, el estado actual de la neuropsicologa no permite
la obtencin de perfiles diferenciales vlidos, consistentes y fiables en la esquizofrenia (Hegarty et al., 1994). Como resultado de todo ello, un perfil neuropsicolgico
hipottico slo se puede basar en la consistencia con la que los dficits son detectados en el contexto de un juicio clnico. Con estas limitaciones en mente revisaremos
las reas cognitivas que tradicionalmente han estado implicadas en los estudios sobre
la esquizofrenia: los dficits atencionales, las alteraciones mnsicas, las funciones ejecutivas y prxicas, los patrones de habla y la inteligencia (Randoph et al., 1993).

Dficits atencionales
Kraepelin consider que los dficits atencionales constituan una caracterstica
neuropsicolgica central en los pacientes esquizofrnicos (Kraepelin, 1913).
Durante los aos 50 y 60, David Shakow desarroll una teora cognitiva basada en
una serie de experimentos efectuados con tiempo de reaccin en la que, segn el
autor, los esquizofrnicos fallaban en la capacidad para percibir y responder ante
situaciones objetivas debido a su baja receptividad a los estmulos externos, su falta
de ajuste al ambiente y su poca capacidad para inhibir los estmulos irrelevantes
(Shakow, 1979). Segn esta teora, la preparacin a la respuesta en los esquizofrnicos se ve comprometida por una focalizacin atencional inadecuada dirigida hacia
los aspectos menores o irrelevantes de la situacin estimular. Este primer abordaje
experimental de Shakow sobre la funcin atencional en la esquizofrenia fue continuado por varios estudios que comparaban a pacientes esquizofrnicos e individuos
"con riesgo" con sujetos normales en una amplia variedad de medidas atencionales. La atencin es un constructo poco consensuado entre los autores que engloba
a varios procesos cognitivos (memoria a corto plazo, atencin sostenida, almacenamiento sensorial y atencin selectiva) que en ocasiones se solapan. Por ello la naturaleza concreta del dficit atencional en estos pacientes resulta difcil de establecer.
Por un lado, a determinados pacientes les resulta muy complicado dejar de atender
a los estmulos irrelevantes presentes en una determinada situacin (hiperatencin)
y, por otro, existen pacientes que son poco hbiles para atender y seleccionar estmulos (hipoatencin). Sobre la base de esta distincin se ha formulado la hiptesis

Neuropsicologa de la esquizofrenia

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de que la hiperatencin y la hipoatencin son procesos que estn, respectivamente,


mediados por una hiperactividad e hipoactividad colinrgica cortical (Sarter, 1994;
Ganzelves y Haenen, 1995; Mar, Smith y Sarter, 1996). Existe un amplio nmero de
paradigmas atencionales en los cuales frecuentemente los esquizofrnicos cometen
ms errores en comparacin con los controles: tareas de recuerdo serial inmediato,
"span" de aprehensin, enmascaramiento visual retroactivo, tests de cancelacin
de dgitos, tiempo de reaccin simple, escucha dictica y pruebas de ejecucin contnua (Rossell y David, 1997).
El recuerdo serial inmediato implica la repeticin ordenada de una serie de
nmeros o dgitos. Los esquizofrnicos suelen rendir peor que los controles en este
tipo de tarea, con o sin la presencia de distractores adicionales, indicando un deterioro de las funciones de memoria a corto plazo y de la atencin simple (Frame y
Oltmans, 1982). Las tareas de "span" de aprehensin implican la bsqueda de un
item particular (item diana) de entre en conjunto de estmulos visuales presentados
mediante un taquistoscopio. Los pacientes que sufren esta enfermedad ejecutan
esta tarea mucho peor que los controles cuando crece el nmero de estmulos a los
que hay que atender (Heinrichs, 1993). En las tareas de enmascaramiento visual
retroactivo se presenta taquistoscpicamente un estmulo diana, seguido por estmulos enmascarados que interfieren o dificultan su identificacin perceptiva. Los
estudios efectuados sugieren que los esquizofrnicos requieren un intervalo anormalmente largo entre el estmulo diana y los estmulos enmascarados para identificar el estmulo correcto (Sacuzzo, Cadenhead y Braff, 1996; Rund, Oie y Sundet,
1996; Green, Nuechterlein y Breitmeyer, 1997). Las pruebas de cancelacin de dgitos requieren que el sujeto tache un dgito determinado en el menor tiempo posible, discriminndolo de otros dgitos impresos en una hoja de papel. Este tipo de
tareas suelen resultar bastante difciles para los pacientes con diagnstico de esquizofrenia, en comparacin con los controles; esto se refleja neurofisiolgicamente
mediante un incremento de la amplitud de la onda P50 (Cullum et al., 1993). Los
pacientes esquizofrnicos tambin presentan dficits en las tareas de tiempo de
reaccin simple, en las cuales deben apretar una tecla del ordenador lo ms rapidamente posible cuando ven u oyen un determinado estmulo. Las pruebas de
tiempo de reaccin complejo les resultan ms difciles que las de reaccin simple
dada la poca habilidad de estos sujetos para beneficiarse de los intervalos interestmulo predecibles. Conforme los intervalos predecibles son ms largos la ejecucin
de estos pacientes se deteriora ms (Nuechterlein y Dawson, 1984; Lieh-Mark y Lee,
1997).
Usando paradigmas de escucha dictica tambin se han detectado problemas en
la atencin sostenida de los pacientes esquizofrnicos. En este tipo de tarea el
sujeto escucha a travs de unos auriculares estmulos verbales que le llegan simultneamente a cada uno de los odos, teniendo que atender selectivamente uno de
los mensajes e ignorar el otro. Los pacientes suelen cometer ms errores de omisin
que los controles, lo cual indica una mayor susceptibilidad a la distraccin. Estudios
recientes con tomografa por emisin de positrones (PET) detectan de forma consistente una menor activacin del giro temporal superior derecho de los esquizofrnicos (OLeary, 1996). Otros trabajos muestran que este tipo de pacientes no

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ESPERT, NAVARRO

GADEA

presentan la normal ventaja del odo derecho en pruebas de escucha dictica relacionadas con el lenguaje (Green, Hugdahl y Mitchell, 1994; Grosh, Docherty y Wexler, 1995; Bruder et al., 1995). Finalmente, uno de los paradigmas atencionales ms
empleados en los estudios de esquizofrenia es la prueba de ejecucin contnua. Este
test requiere una vigilancia sostenida y consiste en la presentacin contnua de estmulos, normalmente letras o nmeros. El sujeto debe dar cuenta de la aparicin de
ciertos estmulos mientras poco a poco dichos estmulos se van degradando hasta
hacer la identificacin muy difcil. Los esquizofrnicos suelen mostrar una peor ejecucin en los diversas variedades de esta prueba (Buchanan et al., 1997).
A pesar de que estos resultados pueden invitar a concluir que los esquizofrnicos padecen trastornos atencionales de forma selectiva, los estudios efectuados en
la poblacin de riesgo ofrecen datos intrigantes. En este sentido, los familiares de
esquizofrnicos, e incluso personas normales con perfiles que puntan alto en
esquizofrenia en el test MMPI u otras escalas semejantes, tambin presentan problemas de tipo atencional (Nuechterlein y Dawson, 1984).
Lamentablemente, adems de los problemas para definir la atencin y de la presencia de dficits atencionales en algunos de los familiares normales de los pacientes esquizofrnicos, las estructuras neurales implicadas en el control atencional
estn ampliamente distribudas, incluyendo la corteza prefrontal, la corteza parietal
inferior, la corteza cingulada anterior, la formacin reticular, el cuerpo estriado y el
tlamo. Pese al notable avance experimentado en la neuroimagen funcional, actualmente no se conoce todava cul es la contribucin precisa de cada una de estas
estructuras al complejo proceso atencional. Por todo ello, una definicin amplia de
los trastornos atencionales en la esquizofrenia resulta poco til para proporcionar
pistas acerca de la neurofisiopatologa de este trastorno (Norman et al., 1997).
Algunos autores han sugerido que las anormalidades atencionales pueden preceder al inicio de los sntomas esquizofrnicos y, aunque existen evidencias de ello,
resultan todava necesarios un mayor nmero de estudios prospectivos (Heaton y
Drexler, 1987; Goldberg et al., 1990).

Trastornos mnsicos
Numerosos estudios apoyan la hiptesis de que la esquizofrenia se caracteriza
por un dficit evidente de las funciones mnsicas. De hecho, una parte significativa de las publicaciones centradas en el posible correlato anatmico de los problemas de memoria en los esquizofrnicos se ha orientado hacia la investigacin
de las anormalidades estructurales o funcionales detectadas en el lbulo temporal medial (Nestor et al., 1993; Buckley et al., 1994; Seidman et al., 1994; Gold
et al., 1994; Zipursky et al., 1994; Kulynych et al., 1995; Turetsky et al., 1995;
Barta et al., 1997; Jacobsen et al., 1997; Kulynych et al., 1997). Desde una perspectiva neuropsicolgica, una de las reas ms investigadas con referencia a esta
patologa ha sido la memoria de trabajo ("working memory") (Clare et al., 1993),
a la que muchos investigadores consideran, por su vinculacin con la corteza prefrontal, como el ncleo central de los trastornos cognitivos en la esquizofrenia.

Neuropsicologa de la esquizofrenia

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Este tipo de memoria se ha relacionado con la mayor parte de tareas cognitivas


que simultneamente implican un almacenamiento y procesamiento de la informacin. Existe una notable evidencia de que la esquizofrenia se caracteriza por un
deterioro de la memoria de trabajo tanto verbal como visual, al margen de los
efectos de la medicacin (Javitt et al., 1995; Park, Holzman y Goldman-Rakic,
1995; Carter et al., 1996; Gold et al., 1997). En este sentido, Gold et al. (1992)
han demostrado que una muestra significativa de pacientes esquizofnicos rindi
significativemente peor que los controles en pruebas de memoria verbal y visual
cuando se aplic la Wechsler Memory Scale-Revised, en comparacin con el test
de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS). Aproximadamente el 30% de los
pacientes participantes en el estudio obtuvieron un ndice general de memoria
que estaba ms de 15 puntos por debajo del cociente intelectual general obtenido en el WAIS, con una especial afectacin de la memoria lgica y la reproduccin visual demorada. Aplicando otras pruebas con una supuesta mayor validez
ecolgica, como el test de memoria de Rivermead, se han hallado resultados similares (Tamlyn et al., 1992). Sin embargo, no todos los pacientes esquizofrnicos
padecen problemas de memoria. Ello sugiere que las futuras investigaciones
deberan tener en cuenta a los distintos subgrupos de pacientes con la finalidad
de relacionar los dficits de memoria y la psicopatologa. Schroder et al. (1996)
han investigado esta relacin, hallando que los pacientes con peor rendimiento en
memoria de trabajo podran agruparse en el subgrupo denominado "sndrome
desorganizado", caracterizado por altos niveles de trastornos del pensamiento,
desorganizacin conceptual, tensin y nerviosismo. En cambio, los pacientes pertenencientes al subgrupo de "ideacin delirante", caracterizado por la presencia
de delirios y las alucinaciones, tendran ms problemas en la memoria de reconocimiento. Estudios recientes tambin demuestran la afectacin de la memoria
semntica en la mayora de los sujetos esquizofrnicos examinados (Andrews et
al., 1993; McKay et al., 1996).
Algunas de las investigaciones iniciales en el campo de la neuropsicologa de la
memoria sugirieron que el dficit mnsico de los esquizofrnicos se deba a un uso
poco eficiente de las tareas de codificacin (Bauman y Murray, 1973). Trabajos posteriores, empleando muestras ms numerosas y significativas, han concludo que los
problemas de memoria son ms amplios y abarcan los procesos no slo de codificacin sino tambin de recuperacin y reconocimiento (Gold et al., 1992, Landro,
1994; Perry y Braff, 1994; Strous et al., 1995; Catts et al., 1995; Huron et al., 1995;
Reite et al., 1996; Servan-Schreiber, Cohen y Steingard, 1996).
Algunos estudios de neuroimagen funcional sugieren que los problemas de
memoria verbal, especficamente en pacientes con alucinaciones, correlacionan con
un incremento del flujo sanguneo cerebral regional en el ganglio basal izquierdo, con
un patrn anormal de lateralidad y con un patrn magnetoencefalogrfico alterado
en el hemisferio izquierdo (Gur et al., 1994; Busatto et al., 1995; Reite et al., 1996).
A pesar de que algunos autores se han referido a los trastornos de memoria en
este tipo de pacientes como un autntico "sndrome amnsico" (McKenna et al.,
1990) o un "deterioro selectivo" relativamente ms severo que otros dficits neuropsicolgicos (Saykin et al., 1991), la mayor parte de los trabajos realizados apo-

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ESPERT, NAVARRO

GADEA

yan la idea de que los dficits mnsicos representan una caracterstica central dentro del perfil neuropsicolgico de la esquizofrenia. Prcticamente todos los estudios
sugieren que los problemas de memoria se relacionan con una disfuncin bilateral
de los sistemas neuronales presentes en los lbulos temporales mediales (Clare et
al., 1993; Sullivan, Shear y Zipursky, 1993; Rizzo et al., 1996).

Funciones ejecutivas
Las similitudes conductuales entre los pacientes con sndromes del lbulo frontal
y los esquizofrnicos crnicos han servido de estmulo para el estudio de las funciones ejecutivas o prefrontales de la esquizofrenia. Algunas de las caractersticas
comunes a ambos grupos son las dificultades de planificacin, prdida del juicio
social, falta de iniciativa, anhedonia y aplanamiento afectivo (Lysaker y Bell, 1994;
Abbruzzese et al., 1995; Morice y Delahunty, 1996; Rossell y David, 1996). Sin
embargo, los pacientes con lesin cerebral frontal suelen carecer de los sntomas
positivos de la esquizofrenia: delirios, alucinaciones e incoherencia. Por ello, a uno de
los sndromes del lbulo frontal se le denomina pseudopsicoptico. Se ha constatado
en muchos estudios que los pacientes esquizofrnicos muestran dficits en tareas
sensibles a la disfuncin frontal. Fey (1951) demostr que los esquizofrnicos crnicos realizaban bastante mal la prueba de clasificacin de cartas de Wisconsin
(WCST). Goldberg et al. (1987) evidenciaron que este dficit persista an a pesar de
los mltiples intentos realizados para ensear correctamente la tarea a los pacientes.
Desde entonces se han publicado una gran cantidad de estudios que demuestran
que esta prueba resulta altamente sensible y especfica para el estudio de la esquizofrenia (Van der Does y Van den Boch, 1992; Battaglia et al., 1994; Metz et al.,
1994; Stratta et al., 1994; Cuesta et al., 1995; Lysaker, Bell y Beam-Goulet, 1996;
Morice y Delahunty, 1996; Seidman et al., 1997). No obstante, existen otras pruebas
neuropsicolgicas para el estudio del lbulo frontal tales como la fluencia verbal, con
y sin consigna fontica, en las que tambin suelen fracasar los pacientes esquizofrnicos (Elliott et al., 1995; Landre y Taylor, 1995; Morice y Delahunty, 1996).
Desde el estudio clsico de Ingvar y Franzen (1974), numerosas investigaciones
con tcnicas de neuroimagen funcional en pacientes esquizofrnicos en reposo han
puesto de manifiesto la existencia de una disminucin del flujo sanguneo cerebral
regional (FSCr) en la corteza prefrontal dorsolateral, denominada hipofrontalidad
(Frith, 1995; Hook et al., 1995). Sin embargo, otros trabajos no han observado estos
resultados o incluso han informado de incrementos en la actividad frontal (Stephan
et al., 1995). Liddle et al. (1992) examinaron la relacin entre el estado mental y el
FSCr en estado de reposo en pacientes esquizofrnicos crnicos, hallando una disminucin del flujo sanguneo en la corteza prefrontal dorsolateral que se asociaba
a la pobreza de lenguaje y al afecto aplanado de los pacientes.
Los resultados procedentes de este rea no indican un patrn claro de metabolismo o de perfusin cerebral; incluso existen hallazgos contradictorios o estudios
difciles de replicar. Por ejemplo, Buchsbaum (1990) revis catorce estudios con PET
de los que cinco indicaban un claro patrn de hipofrontalidad en los esquizofrni-

Neuropsicologa de la esquizofrenia

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cos, tres sealaban justamente lo contrario (hiperfrontalidad), y en cinco estudios no


se hallaban diferencias entre las distintas regiones cerebrales analizadas.
Finalmente, un trabajo reciente ha correlacionado positivamente el rendimiento
en el WCST con la ejecucin laboral en los esquizofrnicos, mostrando una relacin
significativa entre la ejecucin en dicha prueba y el funcionamiento en el puesto de
trabajo, que puede tener importantes implicaciones para los profesionales responsables de la orientacin vocacional (Lysaker, Bell y Baem-Golulet, 1995).
Trastornos prxicos
A principios de este siglo Bleuler (1911) mencion la presencia de trastornos del
movimiento en un grupo de pacientes esquizofrnicos. Dichos movimientos y
manierismos extraos ya haban sido apuntados por Kraepelin en 1904. Muchos
aos despus, se han efectuado investigaciones metodolgcamente bien diseadas
para intentar esclarecer la posible presencia de trastornos prxicos en la esquizofrenia. En este sentido, Manschreck, Maher y Rucklos (1982) han hallado que junto a
la torpeza y dificultad en los movimientos espontneos existen importantes alteraciones en la coordinacin y secuenciaciones motoras. En esta misma direccin,
recientemente se ha profundizado en el estudio de las praxias y otras tareas motoras realizadas por personas diagnosticadas de esquizofrenia, en comparacin con
un grupo control (Jirsa et al., 1996), sugirindose la existencia de una posible disfuncin corticoestriatal (Schwartz et al., 1996). Los resultados obtenidos no indican
un claro patrn aprxico entre el grupo de esquizofrnicos, aunque la ejecucin
suele ser peor en tareas motoras frontales (secuenciacin motora bucofacial y coordinacin recproca manual) entre las personas con mayor cantidad de sntomas
negativos, detectndose adems un uso ms frecuente de partes del cuerpo como
si se tratara de objetos (Martin et al., 1994). A pesar de estas evidencias disprxicas,
el dficit motor parece ser independiente del cognitivo y, aunque en la esquizofrenia parece observarse un dficit neuropsicolgico generalizado, esta patologa
debera considerarse a nivel funcional como una combinacin mltiple de dficits
especficos sin un perfil definido (Sullivan et al., 1994).
Lenguaje
El lenguaje de los pacientes esquizofrnicos puede presentar diversas formas de
desorganizacin. El sujeto puede perder el hilo de la conversacin, saltando de un
tema a otro ("prdida de las asociaciones"); las respuestas pueden tener una relacin
oblicua o no tener relacin alguna con las preguntas ("tangencialidad"); y, en raras
ocasiones, el lenguaje puede estar tan gravemente desorganizado que resulta casi
incomprensible y se asemeja a la afasia de Wernicke en su desorganizacin lingstica.
Puesto que la desorganizacin leve del habla es frecuente e inespecfica, el sntoma
debe ser suficientemente grave como para deteriorar la efectividad de la comunicacin. Durante los perodos prodrmico y residual de la esquizofrenia puede presentarse una desorganizacin del pensamiento o el lenguaje menos grave (APA, 1994).

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Efectos de los frmacos antipsicticos sobre el rendimiento neuropsicolgico en pacientes esquizofrnicos


Los frmacos antipsicticos son eficaces en la reduccin de los sntomas que
normalmente definen el diagnstico de la esquizofrenia (v.g. alucinaciones). Si los
dficits cognitivos constituyen uno de los aspectos relacionados con la esquizofrenia, aquellos frmacos que traten los sntomas principales de este patologa tambin podran reducir los dficits neuropsicolgicos en estos pacientes. En general,
los efectos de los neurolpticos sobre el rendimiento cognitivo en pacientes esquizofrnicos suele ser nulo o ligeramente positivo. Concretamente, la administracin
aguda de estos frmacos puede causar un enlentecimiento temporal de las funciones motoras y, por ende, una peor ejecucin en aquellas pruebas psicomtricas
que impliquen la realizacin de dichas funciones motrices. Sin embargo, la administracin crnica (ms de dos semanas) generalmente mejora, o a lo sumo no
altera, la ejecucin en medidas de atencin, concentracin, memoria, velocidad
psicomotora, habilidades relacionadas con la solucin de problemas y otras funciones superiores.

Tabla 3.
Principales hallazgos acerca de los efectos de los neurolptidos sobre diferentes
funciones cognitivas y tests neuropsicolgicos en la esquizofrenia
(modificado de Faustman y Hoff, 1996)
FUNCIONES/TESTS

HALLAZGOS GENERALES

- Atencin/procesamiento
de la informacin

Ligera mejora o ausencia de cambios

- Memoria

Algunos estudios sugieren una mejora; los


neurolpticos con efectos anticolinrgicos
pueden producir deterioro mnsico

- Motor

La administracin aguda puede producir deterioro


motor; el uso a largo plazo se asocia con menores
efectos motores

- Lateralizacin hemisfrica

Posible normalizacin de las funciones propias del


hemisferio izquierdo

- Bateras estandarizadas tales como


Halstead-Reitan y Luria-Nebraska

Se han encontrado pocas diferencias en el


rendimiento neuropsicolgico entre pacientes
tratados y no tratados con neurolpticos

- WAIS

Pocos efectos relacionados con la medicacin;


alguna mejora relacionada con el efecto de la
prctica

Neuropsicologa de la esquizofrenia

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Por otro lado, conviene mencionar que la medicacin anticolinrgica coadyuvante y/o la actividad anticolinrgica de determinados neurolpticos de baja potencia pueden contribuir a un deterioro mnsico en los pacientes esquizofrnicos
(Faustman y Hoff, 1996).

Conclusin
El enfoque clsico de la neuropsicologa intenta localizar lesiones cerebrales en
base al rendimiento del sujeto en diversas pruebas estandarizadas. Este acercamiento se ha aplicado en el estudio de la esquizofrenia pero con resultados poco
claros ya que debido a la enorme heterogeneidad de esta patologa (Goldstein y
Shemansky, 1995; Sautter et al., 1995) no se ha podido hallar un perfil neuropsicolgico tpico. Adems, el enfoque clsico se desarroll para el estudio de pacientes
neurolgicos con lesiones cerebrales localizadas. Estos pacientes (v.g., afasias, agnosias, apraxias, etc.) suelen rendir bastante bien en un amplio rango de pruebas psicomtricas, mostrando deterioros en determinadas funciones cognitivas concretas
que se relacionan con la localizacin de la lesin.
Existen al menos tres razones para poner en duda que la esquizofrenia comparte
estos postulados localizacionistas de la neuropsicologa clsica. En primer lugar, no se
ha encontrado una lesin cerebral macroscpica circunscrita a un determinado lbulo.
En segundo lugar, los pacientes esquizofrnicos no muestran dficits cognitivos con
un perfil definido. Finalmente, existen evidencias de que la esquizofrenia pudiera ser
un trastorno de tipo neuroevolutivo ms que un trastorno adquirido o degenerativo.
Los trabajos neuropsicolgicos amplios y con un profundo estudio de los procesos
cognitivos realizados en pacientes con demencia o con trastornos de la sustancia
blanca podran ser el modelo a seguir para el diseo de nuevos estudios de la esquizofrenia. Se tratara no de examinar ningn lbulo en particular sino de intentar hallar
las relaciones que existen entre los distintos lbulos a travs del estudios de las reas
asociativas en base al paradigma cognitivo del procesamiento de la informacin. Sin
embargo, y a pesar de todo ello, desde la neuropsicologa clsica, gracias al trabajo
conjunto entre los neuropsiclogos y los neurorradilogos, se han podido inferir al
menos tres reas cerebrales implicadas en la esquizofrenia: el bajo rendimiento mnsico podra estar relacionado con alteraciones del lbulo temporal medial; la lentitud
motora podra ser la expresin de una alteracin localizada en los ganglios basales y,
finalmente, el deterioro de las funciones ejecutivas podra asociarse con la corteza prefrontal. Las distintas investigaciones neuropsicolgicas han concluido de forma reiterada que la esquizofrenia se caracteriza por la presencia de dficits atencionales,
mnsicos y ejecutivos con una relativa preservacin del lenguaje, las praxias y las funciones visuoespaciales y visuoperceptivas. Los recientes estudios post-mortem sugieren la existencia de cambios neuropatolgicos en las estructuras mediales del lbulo
temporal. Los estudios de neuroimagen funcional aportan datos a favor de una hipofrontalidad en respuesta a las demandas cognitivas que normalmente producen una
activacin de esas regiones neocorticales. Sin embargo, debido a la enorme heterogeneidad de la esquizofrenia, existen discrepancias en este tipo de investigaciones.

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Finalmente, habra que plantearse la siguiente pregunta: la esquizofrenia es una


nica patologa o varias?. Si la esquizofrenia fuese una entidad nosolgica nica debera tener un conjunto de caractersticas distintivas de otras patologas del sistema nervioso. Sin embargo, la forma de inicio, la evolucin e incluso los efectos de las terapias
farmacolgicas o cognitivo-conductuales en este trastorno son muy variables y diversas. Algunos pacientes desarrollan delirios pero no alucinaciones; otros se aslan socialmente y slo muestran sntomas positivos aos ms tarde; un pequeo grupo tienen
historias de bajo rendimiento acadmico y mal ajuste social antes de manifestar los
sntomas de la enfermedad; un nmero importante de pacientes se deterioran y permancen estables a nivel cognitivo-conductual durante aos; algunos pacientes responden muy bien al tratamiento con neurolpticos y psicosocial mientras otros no;
algunos pueden sufrir manifestaciones catatnicas, paranoides o hebefrnicas en
varias ocasiones durante el curso de su enfermedad; algunos tienen anormalidades
neuroanatmicas y de neuroimagen pero otros no; hay datos que sugieren que los
varones esquizofrnicos tienen mayor nmero de alteraciones neuroanatmicas y, por
ltimo, tambien existen evidencias de que los factores genticos pueden jugar un
importante papel en la etiologa de esta patologa. Las evidencias actuales indican que
es muy difcil hallar caractersticas y perfiles neuropsicolgicos compartidos por todos
los pacientes con un diagnstico de esquizofrenia y que ms que ante una nica patologa estamos ante un subgrupo de sndromes que deberan ser estudiados desde una
perspectiva neuropsicolgica de forma separada.

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