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Forma: 14-196

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES


DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONTINUACIN FACULTATIVA

SOLICITUD DE AFILIACIN ANTE EL IVSS


TRABAJADOR NO DEPENDIENTE

DATO S D E L S O L I C I TAN T E
1er. APELLIDO

2do. APELLIDO

1er. NOMBRE

CDULA DE IDENTIDAD N
V

2do. NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

DA

MES

N DE RIF

AO

DIRECCIN EXACTA DE DOMICILIO

TELFONO DE HABITACIN

TELFONO MVIL

CORREO ELECTRNICO

CDIGO DE REA

SEXO

ZURDO

SI

OCUPACIN U OFICIO

SALARIO SEMANAL (*)

SALARIO MENSUAL

NO

SEALE EL RIESGO A AFILIAR

RIESGO MNIMO

RIESGO MEDIO

RIESGO MXIMO

(*) ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL SERVIDOR PBLICO DEL IVSS

NOTA: LLNESE POR DUPLICADO, CON LETRAS DE MOLDE LEGIBLES

Bajo fe de juramento, declaro que los datos y la informacin que antecede es cierta en todas sus partes; y en tal
sentido, autorizo que los mismos sean investigados, y si en el curso de la investigacin se constatare alguna
irregularidad, acarrear la anulacin de dicho proceso, y en consecuencia la aplicacin de las disposiciones legales
correspondientes.

LUGAR

FECHA

FIRMA DEL SOLICITANTE

PAR A U S O D E L I V S S
NMERO PATRONAL

OFICINA ADMINISTRATIVA

RESPONSABLES POR LA OFICINA ADMINISTRATIVA


SERVIDOR PBLICO

COORDINADOR DE LA SECCIN DE AFILIACIN

JEFE DE OFICINA ADMINISTRATIVA

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

SELLO

FIRMA

FIRMA

SALARIO SEMANAL A COTIZAR

FECHA DE INSCRIPCIN
FIRMA

DDI/05-2012

Este formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gob.ve