Estndares de Calidad

en Salud en el Per
Estado del arte
Elaborado por el Grupo de Trabajo Estandarizacin del Comit de
Calidad y Seguridad de Atencin del Consejo Nacional del Colegio
Mdico del Per
Junio 2006

Planificacin del Grupo

Contenido de la presentacin

1.
2.
3.
4.

Definicin de estndar y estndar de calidad

Marco de Referencia
Normatividad Nacional sobre Estndares de Calidad
Consideraciones finales

1.- Definicin de Estndar y Estndar de Calidad

EVALUACIN
Artculo 37.- Los establecimientos de salud y los
servicios mdicos de apoyo, cualquiera sea su
naturaleza o modalidad de gestin, deben cumplir
los requisitos que disponen los reglamentos y
normas tcnicas que dicta la Autoridad de Salud de
nivel nacional en relacin a planta fsica,
equipamiento, personal asistencial, sistemas de
saneamiento y control de riesgos relacionados con
los agentes ambientales fsicos, qumicos, biolgicos
y ergonmicos y dems que proceden atendiendo a
la naturaleza y complejidad de los mismos.
La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien
sta delegue, verificar peridicamente el
cumplimiento de lo establecido.
Artculo 38.- Los establecimientos de salud y
servicios quedan sujetos a la evaluacin y control
peridicos y a las auditoras que dispone la
Autoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridad
de Salud de nivel nacional dicta las normas de
evaluacin y control y de auditora correspondientes.
Ley N 26842-Ley General de Salud

ESTANDAR
Definicin o aproximacin
Patrones referenciales de calidad utilizados para evaluar condiciones
estructurales, de procesos o resultados de los establecimientos de salud y
servicios mdicos de apoyo
Cmo se establecen

1. Competencia tcnica y desempeo de los profesionales y personal

que presta la atencin, acorde con los servicios que oferta el ES o
SMA.
2. La seguridad del paciente frente al riesgo de lesiones asociada con los
servicios de salud ofrecidos
3. La continuidad de los servicios prestados
4. La satisfaccin del usuario o paciente en sus demandas y expectativas
5. El uso eficiente de los recursos

Para que se establecen

Valoracin de la calidad de la atencin
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. DS N 013-2006-SA

ESTANDAR DE ACREDITACIN

Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. RM N 456-2007/MINSA

ESTANDAR PARA DESEMPEO

Definicin o aproximacin
Nivel de desempeo deseado, previamente
definido y factible de alcanzar. Representa un nivel
de desempeo adecuado que es deseado y factible
de alcanzar

Cmo se establecen
A partir de los componentes y macro procesos
establecidos para el monitoreo del desempeo de
la gestin de los establecimientos de salud del I, II
y III nivel de atencin.
Para que se establecen
Guiar prcticas operativas que concluyan en
resultados obtenidos relativos a la calidad de
atencin de salud.
Directiva Administrativa N 182-MINSA/DGSP-V.01 Monitoreo del Desempeo de la Gestin de los ES. RM N 572-2011/MINSA

ESTANDAR DE CALIDAD
Definicin o aproximacin

Representa un nivel de desempeo adecuado que es deseado y

factible de alcanzar en el marco de un proceso de acreditacin
Cmo se establecen
Anlisis costo beneficio

Deteccin de Indicadores de calidad esencialmente cualitativos

(estructura, proceso y resultado)
Fcilmente verificables u observables, evitar documentacin
excesiva
Diferentes grados de satisfaccin correlativos entre s (ptimo
ideal)
Pueden ser mnimos o ms elaborados y exigentes.
Para que se establecen

Garantizar la calidad de atencin a travs de la Acreditacin de

Hospitales
Estndares e Indicadores para la Acreditacin de Hospitales en Amrica Latina y El Caribe. OPS. 1994 (Moraes y Paganini)

ESTANDAR DE CALIDAD
Definicin o aproximacin
Nivel ptimo de aplicacin de la prctica
considerada correcta (criterio) en una
determinada realidad concreta.
Cmo se establecen
De acuerdo a los conocimientos cientficos,
requisitos sociales del momento o por
consenso entre los afectados por un
determinado problema. No son estticos en el
tiempo.
Para que se establecen
Para evaluar y mejorar la calidad asistencial a
travs de la comparacin de la prctica actual
con los criterios y estndares establecidos.
Rosa Suol y Alvar Net. Fundacin Avedis Donabedian (FAD)

ESTANDAR DE CALIDAD
Definicin o aproximacin
Representa un nivel de desempeo
adecuado que es deseado y factible de
alcanzar

Cmo se establecen
Dirigidos a la minimizacin de los
principales riesgos propios de la
prestacin de servicios de salud. Son de
Estructura, Proceso y Resultado.
Para que se establecen
Mejoramiento continuo de la calidad.
Su cumplimiento se mide a travs de
Indicadores
Estndares de Calidad para el Primer Nivel de Atencin. MINSA. 2002. Documento de Trabajo

2.- Marco de Referencia

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD

Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud- RM N 519-2006/MINSA

POLTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD

Documento Tcnico: Poltica Nacional de Calidad en Salud- RM N 727-2009/MINSA

MODELO DE ATENCIN INTEGRAL BFC

Reorientacin de los servicios hacia la calidad de la atencin
- Proceso de evaluacin del desempeo de los ES.
- Otorgar las garantas explcitas de calidad y oportunidad por
parte de las IPRESS y IAFAS en el marco del AUS.
- Acreditacin de establecimientos de salud (Macro procesoEstndar-Criterio)
- Intervenciones por etapa de vida, familia y comunidad segn
GPC y protocolos establecidos por el MINSA (estndares
mnimos y procedimientos de atencin para AIS).
- Organizacin de EBS-FC (I-3 para 500-800 familias) y UAEBS (I-4).

Documento Tcnico: Modelo de Atencin Integral Basado en FC -RM N 464-2011/MINSA

BASE NORMATIVA
CALIDAD
MARCO REGULATORIO
SOBRE ELGESTIN
SISTEMA DE
DE LA
GESTIN
DE EN
LA CALIDAD
SALUD VIGENTE
N

Lneas de accin de la calidad

Acto Resolutivo

Sistema de Gestin de la Calidad en Salud

RM N 519-2006/MINSA

Poltica Nacional de Calidad en Salud

RM N 727-2009/MINSA

Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud

RM N 474-2005/MINSA

Acreditacin de Establecimientos de Salud

RM N 456-2007/MINSA

Mejora Continua de la Calidad

RM N 095-2012/MINSA

Satisfaccin del usuario externo

RM N 527-2011/MINSA

Metodologa del estudio de Clima Organizacional para el usuario interno

RM N 468-2011/MINSA

Gua Tcnica de Implementacin de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga

RM N 1021-2010/MINSA

Lineamientos para la Vigilancia, Prevencin y Control de Infecciones Asociadas a la Atencin en

Salud

RM N 168-2015/MINSA

10

Norma Tcnica de Salud para la elaboracin y uso de las Guas de Prctica Clnica en el Ministerio
de Salud

RM N 302-2015/MINSA

11

Documento Tcnico: Metodologa para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica

RM N 414-2015/MINSA

12

Documento Tcnico: Buenas Prcticas para la mejora del Clima Organizacional

RM N 626-2015/MINSA

13

Consentimiento Informado para las actividades de docencia durante la atencin en salud

RM N 078-2016/MINSA

14

Gua Tcnica para la implementacin del proceso de lavado de manos en los establecimientos de
salud

RM N 255-2016/MINSA

Marco Regulatorio vigente Modelo actual

1.

Decreto Supremo No 013-2006-SA

1. Resolucin Ministerial No 519-2006/MINSA

2. Resolucin Ministerial No 456-2007/MINSA
3. Resolucin Ministerial No 589-2007/MINSA
4. Resolucin Ministerial No 270-2009/MINSA
5. Resolucin Ministerial No 370-2009/MINSA
6. Resolucin Ministerial No 727-2009/MINSA
7. Resolucin Ministerial No 069-2012/MINSA

8. Resolucin Ministerial No 354-2012/MINSA

9. Resolucin Ministerial No 491-2012/MINSA

Ley No 29344
Decreto Supremo N 008-2010-SA
Resolucin Suprema No 001-2013-SA
Documento: Lineamientos de Reforma del Sector Salud
Decreto Legislativo N 1158
Decreto Supremo N 008-2014-SA
Resolucin Ministerial N 120-2014/MINSA
Resolucin Ministerial N 392-2014/MINSA
Resolucin de Superintendencia N 105-2012-SUNASA/CD
Resolucin de Superintendencia N 008-2013-SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE SALUD/S
11. Resolucin de Superintendencia N 081-2014-SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE SALUD/S
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

BASE LEGAL ROF DEL MINSA

1.
2.
3.
4.
5.
6.

DS N 007-2016-SA
RM N 097-2016/MINSA (funcionarios)
RM N 101-2016/MINSA (acrnimos)
RM N 102-2016/MINSA (UF del CDC)
RM N 178-2016/MINSA (Plan de Implementacin del ROF
MINSA)
RM N 191-2016/MINSA (equiparacin de rganos antiguos y
nuevos del MINSA)

3.- Normatividad Nacional sobre Estndares de Calidad

Documento Normas Tcnicas de estndares de calidad para hospitales e

institutos especializados: 24 Estndares y 31 Indicadores propuestos (2003)

Indicadores de Calidad: Los

indicadores
constituyen
la
variable o conjunto de variables
susceptibles de ser medidas, que
permiten identificar y comparar
el nivel o estado de un aspecto o
rea determinada. Sus resultados
son insumos para el anlisis e
interpretacin de los fenmenos
relacionados con el quehacer de
los servicios de salud..

Documento Normas Tcnicas de estndares de calidad para hospitales e institutos

especializados Ejemplo de Estndares e Indicadores

Documento Normas Tcnicas de

estndares de calidad para
hospitales e institutos
especializados

Ficha de Indicadores

Documento Pacto de la Calidad 18 Indicadores propuestos para

hospitales e institutos (2003-2006)

Documento Pacto de la Calidad

Ficha de Indicadores

Adicionalmente los hospitales e institutos hicieron en coordinacin con

DISA y Direccin de Calidad del MINSA el monitoreo de algunos
indicadores en atencin al Pacto por la Calidad (2006 2010)
N

Indicador

1Tasa de incidencia de infeccin intrahospitalaria a/ (x 1000)

-Neumona asociada a Ventilacin Mecnica
-Catter Venoso Central
-Catter Venoso Periferico
-Cateter Urinario Permanente
2Tasa de suspensin de operaciones electivas programadas b/ (x100)
3Rendimiento hora mdico
4Utilizacin de los consultorios fsicos
5Concentracin de consultas
6Promedio de Permanencia priorizando servicios seleccionados c/
7Intervalo de sustitucin cama
8Porcentaje de ocupacin cama
9Rendimiento cama
10Tasa de infecciones intrahospitalarias a/ (x 100)
11Tasa de mortalidad bruta (x 100)
12Tasa de mortalidad neta
13Porcentaje de sintomticos respiratorios identificados d/
14Tasa de reingreso a Emergencia con tiempo menor de 48 horas (x 100) e/

Situacin Actual de Hospitales e Institutos

sobre Estndares e Indicadores
-

Todos los hospitales e institutos reportan mensualmente Indicadores de

desempeo, basados en la produccin y rendimiento de sus servicios
asistenciales. Estos se informan a OEI MINSA e IGSS, y sobre estos se han
formulado las propuestas de los Acuerdos de Gestin entre IGSS y MINSA 2014,
2015 y 2016.
En el caso de Estndares e Indicadores de calidad es variable el reporte y uso. No
se han encontrado documentos tcnicos de hospitales. No obstante, en algunos
casos como el Hospital Santa Rosa y Hospital Cayetano Heredia se incluyen en los
Planes de Calidad y de Gestin Clnica.
En todos los caso no hay una estructura nica para las fichas de indicadores y
estndares.
En el caso de hospitales IGSS para el 2016 se han incluido en el modelo de Plan de
Gestin de la Calidad para IPRESS indicadores de desempeo.

Situacin Actual de Hospitales e Institutos

sobre Estndares e Indicadores
Nivel
II Nivel

III Nivel

Establecimiento

Desempeo
Hospitalario

Hospital de Barranca
Hospital de Huacho

SI
SI

Hospital de Ate Vitarte

SI

Hospital Santa Rosa

SI

Hospital Cayetano Heredia

SI

Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

San Bartolome
Sergio Bernales
A Loayza
Dos de Mayo
Carrin
Hiplito Unanue
Casimiro Ulloa

Hospital de Emergencias Peditricas

Hospital Larco Herrera
Instituto Materno Perinatal
Instituto de Salud del Nio
Instituto de Salud Mental - Noguchi
Instituto de Rehabilitacin
Instituto de Ciencias Neurolgicas

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

Indicadores Reportados
Gestin de la
Observaciones
Calidad
Falta Informacin
Falta Informacin
Indicadores de Calidad en Plan de Gestin de
SI
la Calidad
Indicadores
de
calidad
incluidos
en
SI
documento de n de Desempeo Clinico
Se incluyen Indicadores de calidad de la
SI
atencin en Plan Anual de Gestin Clinica
Indicadores de Calidad en Plan de Gestin de
SI
la Calidad
Falta Informacin
Falta Informacin
Falta Informacin
Falta Informacin
Falta Informacin
Falta Informacin
Indicadores
de calidad
relacionados a
Departamentos Asistenciales (DEMG y DMQ)
Tambin se incuyen en el Plan de Gestin de
SI
la Calidad Anual.
Falta Informacin
Falta Informacin
Falta Informacin
Falta Informacin
Falta Informacin
Falta Informacin

ATENCIN MATERNA Y PERINATAL (2007)

Estndar Proceso/FON

FONP FONB FONE FONI

Atencin Prenatal

Atencin del Parto

Violencia basada en gnero

Atencin de las
complicaciones obsttricas

Atencin del RN

Atencin de las
complicaciones neonatales

Estndar/FON

FONP

FONB

FONE

FONI

Total

Reanimacin del RN

Estructura

Atencin del puerperio

Proceso

13

12

12

43

Atencin del Post Parto

Resultado

19

Planificacin Familiar

Total

17

19

18

13

67

X
X
X

Documento Tcnico: Estndares e Indicadores de Calidad en la Atencin Materna y Perinatal en los ES que cumplen FON -RM N 142-2007/MINSA

ATENCIN MATERNA Y PERINATAL (2007)

Documento Tcnico: Estndares e Indicadores de Calidad en la Atencin Materna y Perinatal en los ES que cumplen FON -RM N 142-2007/MINSA

Formalizacin Sanitaria para el funcionamiento de

las IPRESS

MEJORAMIENTO

Registro

Ley 26842
Ley 29344
DS 013-2006-SA
RM 456-2007/MINSA
RM 270-2009/MINSA
RM 491-2012/MINSA
Ley 26842
DL 1158
DS 013-2006-SA
DS 020-2014-SA
RM 546-2011/MINSA DS 031-2014-SA
DL 1158
DS 034-2015-SA
RM 076-2014/MINSA
DS 031-2014-SA
RS 053-2015-SUSALUD
RS 089-2015-SUSALUD
DS 034-2015-SA

TIEMPO

Primer Modelo de Acreditacin en Salud en el Per

1. 1993: Primera Reunin Nacional de Acreditacin de Hospitales

2. RM 316-96-SA/DM: Comisin Interinstitucional Sectorial de Acreditacin de Hospitales

OPS 1994

RM N 316-96-SA/DM

RM N 673-96-SA/DM

SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIN

Norma Tcnica

Listado
estndares

Anexo 8 de la
GEVI

Gua tcnica del

Evaluador

Aplicativo
Hojas de Registro de
Datos de
Autoevaluacin y otros

Referencias
Normativas

Acreditacin aos 2008 - 2012

COBERTURA DE AUTOEVALUACIN

Total de Establecimientos de Salud

Categorizados
Establecimientos que han realizado

Autoevaluacin
Establecimientos que han aprobado la

Autoevaluacin con relacin al total

Establecimientos
relacin

los

aprobados
que

Defensora del Pueblo

7,725

100%

2,133

28%

93

1%

93

4%

con

realizaron

Recomendacin
3.5
dirigida al Ministerio de
Salud:
ACTUALIZAR y CULMINAR
los
procesos
de
categorizacin
y
acreditacin
de
los
establecimientos de salud
a
nivel
nacional,
estableciendo plazos y
metas que permitan
medir sus avances y
fiscalizar sus progresos.

Autoevaluacin
Durante los aos 2013 y 2014, se llevo a cabo la
transferencia de este proceso conforme a los dispuesto en
el Marco de la Reforma de Salud. (DL N 1158 Diciembre
2013)

Junio 2013

Composicin de Listado de Estndares

Categoras
Categora

Macroprocesos

Estndares

Criterios

I-1

17

38

113

I-2

17

45

132

I-3

18

52

196

I-4

19

60

254

II-1

20

68

328

II-2

21

70

341

III-1

21

70

342

por

Mapa de Macroprocesos
Gerenciales

Prestacionales

Apoyo

10

a. Macroprocesos
1.

Direccionamiento

7.

Atencin ambulatoria

2.

Gestin de los
Recursos Humanos

8.

Atencin Extramural

3.

Gestin de la Calidad

9.

Atencin de Hospitalizacin

4.

Manejo del Riesgo de

la Atencin

10.

Atencin de emergencias

11.

Atencin quirrgica

12.

Docencia e Investigacin

5.
6.

Gestin de Seguridad
ante desastres
Control de la Gestin
de la Prestacin

a. Macroprocesos
13.

Atencin de Apoyo
diagnstico y
teraputico

14.

Admisin y alta

15.

Referencia y
contrarreferencias

16.

17.

18.

Descontaminacin,
limpieza, desinfeccin y
esterilizacin

19.

Manejo del Riesgo social

20.

Nutricin y diettica

21.

Gestin de Insumos y
materiales

22.

Gestin de equipos e
infraestructura

Gestin de
Medicamentos

Gestin de la
Informacin

Descripcin del Listado de Estndares

a. Macroproceso
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Objetivo y alcance
Cdigo:
Macroproceso, estndar, criterio
Atributos de calidad
Referencia normativa
Criterios de Evaluacin:
Escala de Calificacin

INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIN DE EESS

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA)
MRA-1 'El establecimiento promueve MRA1-6
una cultura de gestin de
riesgos y logra resultados en
la salud.

'MRA-2 'El establecimiento de salud MRA2-1

vela por el cumplimiento de
las normas de seguridad
relacionadas con la atencin
en sus distintas fases.

Se realiza peridicamente el anlisis de can efectiva es la

atencin materna mediante indicadores propuestos para la
organizacin segn normas

0: No se realiza el anlisis de la efectividad de la atencin materna

de acuerdo a indicadores establecidos segn normatividad.
1:
Informe / Reporte de anlisis de indicadores de la efectividad de la
atencin materna de forma paralela a la normatividad oficial.
2:
0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a normatividad; 2: Informe / Reporte de anlisis de indicadores de la efectividad de la
Cumple con todo lo establecido.
atencin
Se realiza el anlisis de la situacin de la seguridad transfusional 0: No cuenta con anlisis oficial de la situacin de la seguridad
mediante indicadores acordes a las normas sectoriales
transfusional.
1: Documento/informe oficial del anlisis/evaluacin
de la seguridad transfusional con procedimiento paralelo a la
0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se ajusta a la norma 2: normatividad.
2: Documento oficial de anlisis de la seguridad
Cumple con todo lo establecido.
transfusional con procedimientos de acuerdo a la normatividad.

Verificacin/
Revisin de
documentos

Verificacin/
Revisin de
documentos

Tres ltimos informes de

anlisis de indicadores de la
efectividad de la atencin
materna.
Indicadores de calidad
materno neonatal.
Informe de anlisis de
indicadores de seguridad
transfusional, segn norma

Macroproceso 6: Control de la Gestin y Prestacin (CGP)

CGP-1

El establecimiento de salud
tiene definido mecanismos
establecidos de auditora,
supervisin y evaluacin.

CGP1-2

Se han establecido de manera consensuada con los responsables 0: No se han establecido indicadores de control de la gestin y
Verificacin/
revisin de
de las reas o servicios los indicadores de control de la gestin y prestacin de manera consensuada con los responsables de las
documentos
prestacin, y se han fijado los niveles esperados para la institucin reas o servicios.
1: Documento oficial con las fichas de los
indicadores para gestin o para la prestacin.
2: Actas de reunin
0: No se han establecido o se han establecido sin consenso; 1:
de los responsables de las reas o servicios para la elaboracin de
Se han establecido de manera consensuada pero slo para la
indicadores de gestin y prestacin adems de las fichas
gestin o prestacin; 2: Cumple con lo establecido.
correspondientes.

CGP-2

El establecimiento de salud
realiza acciones de
auditora, supervisin y
evaluacin de acuerdo.

CGP2-3

CGP-3

El establecimiento de salud
realiza acciones de
auditora, supervisin y
evaluacin de acuerdo.

CGP2-12

CGP-4

El establecimiento de salud
realiza acciones de
auditora, supervisin y
evaluacin de acuerdo.

CGP2-13
ESPECFI
CO PARA
PBLICO
MINSA/
REGIONE
S

Se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de la

0: No se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de
gestin y prestacin, y sus valores estn dentro de los estndares gestin y prestacin. 1: Documentacin oficial con informacin
establecidos para la organizacion.
actualizada de los indicadores de gestin y prestacin con resultados
inferiores a lo esperado.
2: Documentacin oficial con informacin
0: No se cuenta o no est actualizada; 1: Los valores no estn
actualizada de los indicadores de gestin y prestacin con resultados
dentro del nivel establecido para la institucin; 2: Los valores
en los niveles esperados.
estn dentro de lo establecido para la institucin.
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de
0: Se verifica documentacin oficial que muestra los resultados de
cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y stos se
los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias
encuentran en los niveles esperados.
sanitarias nacionales con valores menores a 60%.
1: Se verifica
documentacin oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80%
0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 y el 80%; 2:
de cobertura para las estrategias sanitarias nacionales.
2: Se
Resultados > 80%.
verifica documentacin oficial que muestra resultados mayores al
80% de cobertura para estas estrategias.
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de
0: Se verifica documentacin oficial que muestra los resultados de
cobertura para las prioridades sanitarias regionales y stos se
los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias
encuentran en los niveles esperados.
sanitarias regionales con valores menores a 60%.
1: Se verifica
documentacin oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80%
0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 y el 80%, 2:
de cobertura para las estrategias sanitarias regionales. 2: Se
Resultados > 80%.
verifica documentacin oficial que muestra resultados mayores al
80% de cobertura para estas estrategias.

Actas de reunin de los

responsables para la
elaboracin de los
indicadores de los planes

Verificacin/
revisin de
documentos

Informe de los indicadores de

gestin y prestacin de los
ltimos tres meses.

Verificacin/
revisin de
documentos

Documento oficial con

indicadores trazadores de
cobertura de las estrategias
sanitarias nacionales

Verificacin/
revisin de
documentos

Documento oficial con

indicadores trazadores de
cobertura de las estrategias
sanitarias regionales

INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIN DE EESS

Macroproceso 7: Atencin Ambulatoria (ATA)

ATA-2 La evaluacin de los
ATA2-4
pacientes afectados por las
principales causas de
morbilidad se realiza de
acuerdo a guas de prctica
clnica

Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estndares e

indicadores establecidos para la atencin prenatal y los
resultados estn dentro de los rangos esperados.

0: No se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estndares Verificacin/

Revisin de
e indicadores establecidos para la atencin prenatal. 1:
Evaluacin oficial del cumplimiento de los estndares e indicadores documentos
para la atencin prenatal con resultados inferiores a lo esperado.
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los resultados estn por 2: Evaluacin oficial del cumplimiento de los estndares e
debajo de lo esperado; 2: Los resultados son los esperados.
indicadores para la atencin prenatal con resultados en los niveles
esperados.

Informes de evaluacin de
indicadores de atencin
prenatal (FON), de los
ltimos trimestres.

Macroproceso 8: Atencin Extramural (AEX)

AEX.3 El establecimiento de salud AEX3-1
identifica oportunidades de
mejora para el incremento de
la cobertura de la atencin
extramural a partir de una
medicin sistemtica de los
logros.

Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluacin de 0: No se tiene indicadores de monitoreo y evaluacin de las
las actividades de atencin extramural y los resultados son los actividades de atencin extramural. 1: Documento oficial con las
esperados para la institucin
fichas de los indicadores de monitoreo y evaluacin para las
actividades de atencin extramural. 2: Informe de resultados de
0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores, pero los aplicacin de los indicadores para monitoreo y evaluacin de las
resultados estn por debajo de lo esperado; 2: Los resultados actividades de acuerdo a lo esperado durante el ao.
estn acordes a lo esperado.

Verificacin/
revisin de
documentos

. Paquete de Indicadores de
monitoreo y evaluacin de
las actividades de atencin,
establecidos oficialmente
. Informe trimestral del
monitoreo y evaluacin de
indicadores (indicando
porcentajes de avance)

Macroproceso 9: Atencin de Hospitalizacin (ATH)

ATH-4 Los equipos mdicos que
ATH4-2
brindan servicios de
internamiento, desarrollan
sus actividades de atencin
segn procedimientos
consensuados,
documentados y aprobados

Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los

estndares e indicadores para la atencin de partos segn
normas vigentes.
0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente o no
permanentemente; 2: Cumple con lo establecido en la norma
vigente.

0: Se verifica que no se alcanzan los estndares para la atencin de Verificacin/

partos segn normas vigentes. 1: Informes / Reportes oficiales Revisin de
que contienen el registro del desempeo de la atencin de partos documentos
con resultados menores estndares vigentes o superiores de manera
no continuada. 2: Informes / Reportes oficiales que contienen el
registro del desempeo de la atencin de partos con resultados
superiores a los estndares vigentes de manera continua.

Informe de evaluacin
trimestral/semestral de
indicadores (FON), segn
norma.

INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIN DE EESS

Macroproceso 11: Atencin Quirrgica (ATQ)
ATQ-2 El personal de enfermera
ATQ2-4
realiza procedimientos de
preparacin quirrgica
orientados a la seguridad del
usuario

Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el 0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes del centro
traslado de pacientes del centro quirrgico y el nivel es el
quirrgico. 1: Se cuantifica el tiempo de traslado del pacientes
esperado por el establecimiento de salud.
(indicador) en una muestra aleatoria de historias del ltimo mes y
no cumple con los niveles esperados (estndar). 2: Se cuantifica
0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes; 1: Se
el tiempo de traslado de pacientes (indicador) y cumple con los
cuantifica, pero no se cumplen los tiempos; 2: Se cuantifica el
niveles esperados (estndar) en ms del 80% de las historias.
tiempo y est en los niveles esperados.
Se cuantifican las tasas de cirugas suspendidas, se analizan las 0: No se cuantifican las tasas de cirugas suspendidas. 1: Reporte
razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los
/ Informe oficial del anlisis y registro de las tasas de cirugas
estndares definidos por la institucin.
suspendidas para el ltimo ao (indicador). 2: Documento oficial
que establece disposiciones orientadas a disminuir las tasas de
0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: Se cuantifica, se cirugas suspendidas.
analiza, pero no se toman acciones correctivas; 2: Se cuantifica,
analiza y se toman las medidas correctivas.
Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria 0: No se cuantifican las tasas de mortalidad intraoperatoria y
y postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la
postoperatoria. 1: Registros mensuales oficiales de las tasas de
organizacin y se tomas las medidas correctivas.
mortalidad intraoperatoria y postoperatoria (indicador). 2:
Documento oficial que establecen disposiciones orientadas de
0: No se cuantifica las tasas de mortalidad; 1: Se cuantifican, pero disminuir las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria.
no se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido.

Verificacin/
Revisin de
documentos
Auditoria

Informe de medicin de
tiempos de traslado de
paciente de centro quirurgico
Historias clnicas

Verificacin/
Revisin de
documentos

Informe mensual del anlisis

y registro de las cirugas
suspendidas
Informe/actas de
implementacin de medidas
correctivas

Verificacin/
Revisin de
documentos

Informe mensual de anlisis

de casos de mortalidad intra
y post-operatoria
Informe de implementacin
de medidas correctivas

Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos

adversos intra y postoperatorias, y se toman las acciones
correctivas.

ATQ-3 El acto quirrgico se brinda

segn los procedimientos
establecidos

ATQ3-6

ATQ-4 El acto quirrgico se brinda

segn los procedimientos
establecidos

ATQ3-7

ATQ-5 El acto quirrgico se brinda

segn los procedimientos
establecidos

ATQ3-8

Verificacin/
Revisin de
documentos

Registros mensuales de las

tasas de complicaciones de
eventos adversos intra y
postoperatorios
Informe/actas de
implementacin de medidas
correctivas

ATQ-6 El acto quirrgico se brinda

segn los procedimientos
establecidos

ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardas, 0: No se registran las tasas de reintervenciones. 1: Registros
Verificacin/
se analizan las causas y se toman las medidas correctivas.
mensuales oficializados del registro de las tasas de reintervenciones. Revisin de
documentos
(indicador) 2: Documento oficial que establece disposiciones
0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones, pero no se orientadas a disminuir el nmero de reintervenciones quirrgicas.
toman las medidas correctivas; 2: Se cumple lo establecido.

Informe mensual del anlisis

de las reintervenciones
Informe de implementacin
de medidas correctivas

0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos

intra y postoperatorias. 1: Registros mensuales oficiales de las
tasas de complicaciones y eventos adversos (indicador) para el
ltimo semestre. 2: Documento oficial que establece
0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos disposiciones para disminuir la ocurrencia de complicaciones y
1: Se registra, se analiza, pero no se toman acciones correctivas; eventos adversos.
2: Se registra, analiza y se toman las medidas correctivas.

INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIN DE EESS

Macroproceso 13: Atencin de Apoyo Diagnstico y Tratamiento (ADT)
ADT-3

Se controla la calidad ADT3-1

de las actividades de
apoyo diagnstico
segn normatividad
nacional, subsectorial o
institucional.

Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento desarrollan

Verificacion /
0: No ha desarrollado indicadores de calidad relacionado a la
indicadores de calidad relacionados con la entrega oportuna de entrega oportuna de sus productos en funcin de las necesidades de Revision de
sus productos y en funcin de las necesidades de los pacientes.
los pacientes. 1: Documento (s) oficial (es) de la implementacin y documentos
uso de indicadores de calidad en algunos de los servicios.
0: No han desarrollado indicadores; 1: Tienen indicadores pero no 2: Documento (s) oficial (es) de la implementacin y uso de
para todos los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento; 2:
indicadores de calidad en todos los Servicios.
Cumple con todo lo establecido.

RD que aprueba el Programa de

Control de la Calidad del Servico
de Apoyo al Diagnostico y
Tratamiento que contenga
indicadores relacionados con la
entrega oportuna de sus productos
en funcion de las necesidades de
los pacientes

Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)

RCR-3 Se aplican los
procedimientos
establecidos para la
referencia y
contrarreferencia de
pacientes.

RCR3-2

Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron 0: No se cuantifica el porcentaje de casos referidos en los que se
Verificacion /
los criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el aplicaron los criterios y procedimientos establecidos sobre una
Revision de
esperado por la organizacin.
muestra aleatoria del ltimo trimestre. 1: Evidencia documentaria documentos
del registro del porcentaje de casos referidos pero no se aplicaron
0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se cuantifica, pero no se los criterios y procedimientos establecidos el nivel esta por debajo
aplicaron criterios yi procedimientos o el nivel est por debajo de de lo esperado sobre la misma muestra.
2: Evidencia
lo esperado; 2: Cumple con lo establecido.
documentaria que demuestra que el porcentaje de casos referidos
en los que aplican los criterios coincide con los resultados
esperados.

Registro manual electronico de

los casos referidos del EESS
Informe del anlisis de datos de
casos referidos
Informes mensuales de
cumplimiento de indicadores de
casos de referidos.

GMD-2 El establecimiento
realiza acciones para
que la prescripcion y
dispensacin de los
medicamentos e
insumos se brinde de
manera segura y
confiable
GMD-3 El establecimiento
realiza acciones para
que la prescripcion y
dispensacin de los
medicamentos e
insumos se brinde de
manera segura y
confiable

GMD2-1

El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de las 0: No se aplican normas de prescripcin. 1: Se verifica que aplica Verificacion /
normas de prescripcin.
las normas de prescripcin en el establecimiento pero no cuenta con Revision de
documentos
informe de evaluacin. 2: Se verifica que aplica y evalua, cuenta
0: No aplica normas de prescripcin; 1: Aplica las normas pero no con informes mensuales de evaluacin de la aplicacin de normas
evala su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido.
oficiales de prescripcin del ltimo trimestre.

Reporte de los indicadores de

Buena Prescripcin .
Informe de evaluacion mensual de
la aplicacin del manual de buenas
practicas de prescripcin

GMD2-2

El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de las 0: No se aplican normas de dispensacin. 1: Documento oficial que Verificacion /
normas de dispensacin.
Revision de
contiene las normas de dispensacin en el
documentos
establecimiento. 2: Informe mensuales de evaluacin de la
0: No aplica normas de dispensacin; 1: Aplica las normas pero aplicacin de normas de dispensacin en el establecimiento del
no evala su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido.
ltimo trimestre.

Reporte de los indicadores de

Buena dispensacin .

Macroproceso 16: Gestin de Medicamentos (GMD)

Informe de evaluacion mensual de

la aplicacin del manual de buenas
practicas de dispensacin

SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIN

SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIN

SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIN

SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIN

SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIN

TERCER MODELO DE ACREDITACIN

4.- Consideraciones finales

ESTANDARES DE CALIDAD EN SALUD

La medicin de la calidad en el sector salud, a travs de
estndares y/o indicadores no ha sido homogneo a lo largo de
los ltimos aos (desde el ao 2003 que se dio el cambio del
modelo sanitario MAIS).
Es escasa la normatividad establecida para el tema, y de lo
poco que hay es focalizada a alguna prioridad o no ha sido
monitorizada adecuadamente.

INDICADORES DE CALIDAD EN
SALUD
CAPACIDAD RESOLUTIVA

TIPO DE
INDICADOR

1er

2do

3er

INTENSIVO

---

---

ESENCIAL

---

BSICO

PROPUESTA

INDICADORES DE CALIDAD
SALUD BSICOS - ECSB
Referencia de Gestantes en situacin de emergencia que
cumplen con criterios.
Referencia de Neonatos en situacin de emergencia que
cumplen con criterios.
Auditorias de la calidad de atencin aceptables.
Recomendaciones de auditorias de la calidad de atencin
implementadas.
Porcentaje de GPC que aprueban el AGREE II

EN

ESTNDARES DE CALIDAD EN SALUD

ESENCIAL - ECSE
Porcentaje de cesreas.
Porcentaje de cesreas que cumplen con criterios de la GPC
del hospital o instituto.
Porcentaje de cirugas que cumplen con la Lista de Chequeo
de Ciruga Segura.

ESTNDARES DE CALIDAD EN SALUD

INTENSIVO - ECSI
Adherencia a GPC de sus patologas trazadoras, en el INMP
Sndrome de Hellp, en el INSM Esquizofrenia, en el INCN
Miastenia gravis, en el INEN Histiocitosis. etc.).

CMO CONSEGUIR EL CUMPLIMIENTO

Y NOTIFICACIN DE LOS ECS?
Deben ser considerados como parte de la evaluacin de
directores (redes, hospitales e institutos).
Disear una directiva para la notificacin de los ECS (aprobada
con RM).
Disear un portal (desde la pagina web del MINSA o en la
pagina OBSERVATORIO DE CALUDAD EN SALUD), a travs
del cual las unidades ejecutoras (redes, hospitales e institutos)
puedan notificar online, y poder tener informacin en tiempo
real para la toma de decisiones.

CMO CONSTRUIR LOS ECS?

Reunin con directores y equipos de gestin de ee.ss de cada
nivel para establecer estndares e indicadores.
Considerar los estndares e indicadores que cada ee.ss. est
considerando en sus evaluaciones.
Seleccionar estndares e indicadores de calidad que ya estn
normados por el MINSA.