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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

JEFATURA DE PROGRAMAS PRESENCIALES DE PREGRADO

FACULTAD DE ENFERMERIA

IDENTIFICACIN:
Nombre (Siglas)___--_ edad_ _________,
Hospital: __________ rea o Departamento _____
Das de internamiento ___________-Diagnstico Mdico _______________________________

MOTIVO DE CONSULTA
(Mencione brevemente el motivo por el cual el paciente acudi al hospital a solicitar atencin mdica)

PRINCIPIO EVOLUCIN Y ESTADO ACTUAL P.E.EA. (En esta seccin debe de resumir en forma cronolgica como inici el
problema de salud esto es detalle los signos y sntomas), indique si fue atendido por algn mdico previo a su internamiento, especifique
cuales tratamientos ha recibido o qu medidas remedios utiliz en casa para aminorarlas, como ha evolucionado (tambin es
importante mencionar cuales signos o sntomas se han agregado, que factor incrementa o disminuye el signo o sntoma) y como se
encuentra el paciente en los ltimos tres das. Sugerencia hgalo en forma de relato, descrbalo de forma que se entienda claro, que
tenga secuencia y que se apegue a la realidad de lo que el paciente expresa)

TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS ACTUALES (Anote las indicaciones medicas en donde se incluyan medicamentos
(dosis, va, frecuencia), estudios de laboratorio o de gabinete a realizar, cuidados de enfermera (especifquelos), tipo de dieta, reposo
indicado, interconsultas con otros mdicos especialistas)

RESULTADOS DE EXMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE RECIENTES REALIZADOS EN EL PACIENTE:


(solo describa las alteraciones que fueron identificadas en cada estudio realizado)

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

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FACULTAD DE ENFERMERIA

PATRN PERCEPCIN DE LA SALUD


Cmo se siente de salud en este momento internado? Excelente ___Buena ___Regular ___ Mala ___
Cuantas veces se baa? ________ Cuando se lava su boca?________ Cuando se lava sus manos?______

PATRN NUTRICIONAL METABLICO


Tiene alguna alergia a los alimentos? Si___ No___ Cuales?
Durante su estancia en el hospital que tipo de dieta tiene indicada?
Usted come sus alimentos? Totalmente______ Poco____ Nada_______
Por qu motivo?
Requiere ayuda para poder alimentarse por va oral Si___ No___ de que tipo?
Utiliza sonda para recibir los alimentos indicados? Si___ No___ Cuantos das de aplicada
Est recibiendo alimentacin parenteral? Si___ No___ Cuantos das tiene esta indicacin
Presenta ahora Nausea Si___ No___ Vomito Si___ No___ Acidez estomacal Si___ No___ Reflujo Si___ No___
Sangrado gingival Si___ No___ Halitosis Si___ No___ Otro problema especifique
Problema en piel y anexos Si___ No___ especifique cuales

PATRN ELIMINACIN
Cuntas veces orina? ___________Cmo es su orina (color,olor,cantidad,acompaantes)
Tiene alguna rutina para orinar? Si___ No___ especifique
Ha tenido problemas para orinar? Si___ No___ especifique (desde cundo y qu tipo de problema)
Ha presentado: Disuria Si___ No___ (desde cundo)___________ Tenesmo vesical Si___ No___ (desde cundo)___________
Hematuria Si___ No___(desde cundo)___________ Salida involuntaria de orina, Si___ No___ (desde cundo)___________
Retencin de orina? Si___ No___ (desde cundo)___________ Enuresis Si___ No___(desde cundo)___________
Que cambios ha tenido su rutina habitual para orinar?
Tiene sonda urinaria? Si___ No___ Tiempo de colocacin______________________
Uso de paal? Si___ No___

Presenta alteracin en piel del area genital Si___ No___

Especifique

Tiene indicado cuantificacin de orina? Si___ No___ Cual ha sido su balance________________


Cuntas veces evacua al da?_________ Cmo son sus heces (color,olor,consistencia,cantidad,acompaantes)?
Tiene alguna rutina para evacuar? Si___ No___ especifique
Ha tenido problemas para evacuar? Si___ No___ especifique (desde cundo y qu tipo de problema)
Ha presentado: Melena Si___ No___ (desde cundo)___________ Diarrea? Si___ No___(desde cundo)_________________
Estreimiento? Si___ No___(desde cundo)__________________ Gases? Si___ No___ desde cundo)_________________
Hemorroides? Si___ No___(desde cundo)_______________ Incontinencia fecal? Si___ No___(desde cundo)________________
Usa laxantes Si___ No___(desde cundo, se lo indico el mdico)___________
Uso de enemas Si___ No___(desde cundo, se lo indico el mdico)___________
Uso de paal? Si___ No___

Presenta alteracin en piel del area genital Si___ No___

Caractersticas del sudor (cantidad, olor, reas del cuerpo).

PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO


Ahora en su internamiento cual es su capacidad

Especifique

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CUADRO DE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:


0 =
Independiente
1 =
Apto de ayuda
2 =
Ayuda de otros
3 =
Ayuda de personas y equipo
4 =
Dependiente/incapaz.
Capacidades
Comer/beber
Baarse
Vestirse
Cuarto de bao
Movilidad en la cama
Trasladarse
Deambular

Qu actividad le gustara realizar en su estancia hospitalaria?


Qu tipo de reposo tiene indicado? Absoluto ____ Relativo_____ Sin restriccin________
Qu posicin tiene indicada? Decbito dorsal______ Prona_____ Lateral_____ Fowler ____ Semifowler ____
Libremente escogida ______ Otra_____________________________________
En este momento puede caminar? Si___No__ Tiene sandalias para caminar? Si___ No___
Tiene problemas en sus extremidades (manos, brazos, piernas, pies) Si___ No___ Cuales
Tiene problemas en su columna vertebral? Si___ No___ Cuales
Tiene venoclisis que le impida deambular libremente? Si___ No___

PATRN SUEO DESCANSO


Cuntas horas duerme al da?

Ha tenido problemas para dormir? Si___ No___ Cuales

Se siente descansado (a)? Si___ No___ Ha tenido pesadillas? Si___ No___


Que le quita el sueo?
De acuerdo a lo valorado en su paciente identifique factores de riesgo y/o problemas en su paciente asignado
Resuma, entregue de manera impresa con su portada correspondiente.