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Escola Superior de

Enfermagem de Lisboa

Enfermagem e Polticas de Sade

A Evoluo das Polticas de Sade


Mental em Portugal

Discentes: Elisabete Correia


Pedro Custdio
Rita Duarte
Rui Ins
Docentes: Prof. Maria Filomena Mendes Gaspar
Prof. Pedro Bernardes Lucas
Prof. Maria Fernanda Carapinha Santos
Prof. Maria Joo Barroso Giro
Prof. Mnica Miranda Pereira
LISBOA
2011

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

Uma poltica e uma legislao apropriada e


progressista para a sade mental muito podem fazer em
favor da prestao de cuidados aos que deles
necessitam.
(OMS, 2001, pg. XV)

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Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

NDICE
1. INTRODUO

- 04

2. DESENVOLVIMENTO

-05

2.1. Polticas de Sade Mental em Portugal no Sec. XX: Resenha Histrica

-05

2.2. Novas Concepes e Pensamento Sobre a Sade Mental

-13

2.3. Da Realidade Nacional ao Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016

-16

2.4. O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sade Mental e

-22

Psiquitrica -Ser Poltico


3. CONSIDERAES FINAIS

-27

4. BIBLIOGRAFIA

-29

5. ANEXOS

-31

Anexo I - Trabalho Individual de Elisabete Correia


Anexo II - Trabalho Individual de Pedro Custdio
Anexo III - Trabalho Individual de Rita Duarte
Anexo IV - Trabalho Individual de Rui Ins
Anexo V - Slides de Apresentao do Trabalho em Sala de Aula

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Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

1. INTRODUO
Este trabalho surge no mbito da Unidade Curricular de Polticas de Sade do II Curso de
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica e faz uma abordagem da evoluo das
polticas de sade mental em Portugal, com especial enfoque para o perodo que vai dos finais do
sc. XX at actualidade.
objectivo do grupo com a realizao deste trabalho: apropriar-se da evoluo recente ao
nvel das polticas de sade mental em Portugal; conhecer as principais orientaes e tendncias
ao nvel da poltica de sade mental em Portugal; reflectir sobre o papel do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Sade Mental no actual cenrio de regulamentao e
implementao das polticas de sade mental em Portugal.
Em ordem aos objectivos estabelecidos, fizemos um levantamento documental junto dos
principais organismos nacionais e internacionais com interveno ou influncia relativa
temtica em apreo. Tivemos em considerao relatrios internacionais e nacionais, documentos
legislativos e outros documentos de autor includos na bibliografia apresentada.
Em resultado da leitura e anlise dos documentos seleccionados, redigimos este trabalho
que se apresenta com a seguinte organizao: Inicia-se a abordagem do temas com uma breve
resenha histrica onde que se referem os principais marcos legislativos que traduzem a evoluo
do pensamento e orientao poltica da sade mental em Portugal no sc. XX; segue-se a
abordagem daquilo que denominmos de Novas Concepes e Pensamento sobre a Sade
Mental com origem em organizaes internacionais como a OMS e a Unio Europeia e sua
incorporao na poltica nacional, nomeadamente no Plano Nacional de Sade Mental 20072016; continuamos com a traduo dessa poltica no quadro legislativo portugus,
especificamente no que se refere reorganizao e oferta dos cuidados de sade mental e
terminamos com uma reflexo sobre o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sade
Mental enquanto ser poltico e sobre o seu papel na definio e implementao das polticas de
sade mental em Portugal. Teremos por referncia o modelo conceptual de enfermagem e
polticas de sade proposto por FAWCETT & RUSSELL (2001).

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A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

2. DESENVOLVIMENTO
2.1. Polticas de Sade Mental em Portugal no Sec. XX: Resenha Histrica
O entendimento e a forma de lidar com a loucura acompanharam ao longo dos tempos as
concepes dominantes das diferentes pocas. Aquilo que as sociedades ocidentais, sobretudo na
Europa e desde os finais do sec. XVIII, passaram a denominar e categorizar de doena mental,
teve em cada momento histrico de cada sociedade, significados culturais produtores de sentidos
e interpretaes diferentes, como sejam: a capacidade de comunicar com os espritos; a
influncia de foras estranhas; interveno dos deuses sobre o pensamento e aco do homem;
aces pecaminosas; possesses diablicas; sabedoria ou outras. (ALVES, 2002).
Como tantos outros conceitos ancestrais tambm a loucura1 encerra uma multiplicidade
de significados, com diferentes origens histricas e culturais, e que permanecem de uma forma
ou de outra no simbolismo contemporneo do senso comum influenciando a leitura que se tem
sobre ela e a forma de com ela se lidar.
Passado e presente cruzam-se nesta herana simblica que nos move sem que por vezes
tenhamos conscincia das suas razes e significados.
Considerar a histria, tem no entender deste grupo a importncia de nos dar essa viso de
conjunto e de contnuo. Esta resenha histrica visa uma perspectiva mais integrada que permita
tambm um outro olhar sobre o actual fenmeno de reestruturao da Politica de Sade Mental e
reorganizao dos seus Servios.
A anlise histrica que fazemos das polticas de sade mental em Portugal no sculo XX,
assenta na leitura de fontes secundria que se basearam em documentos legislativos e a leitura de
alguns diplomas legais datados do final de sculo.
Fazemos a anlise poltica a partir da leitura de documentos legislativos com base na
premissa de que estes traduzem o pensamento e a viso poltica do seu tempo.
A evoluo das polticas de sade mental em Portugal, comparvel registada no resto
da Europa, todavia, traduziu de forma tardia os avanos cientficos e sociais que ai se fizeram
sentir.
A anlise da legislao permite segundo ALVES (2002) situar dois grandes perodos: o
perodo da psiquiatria nos grandes hospitais, que se registou dos finais do sculo XIX at
dcada de sessenta e o da desinstitucionalizao que marcou o discurso legislativo (mais do que
a prpria realidade) a partir dessa altura e especificamente desde a publicao da primeira Lei de
Sade Mental (LSM n. 2118) de 1963. Este segundo perodo, marcado pela necessidade de

Mais tarde substitudo pela denominao de Doena Mental.

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A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

desistitucionalizar os doentes e inseri-los em estruturas comunitrias descentralizadas, pode


ainda subdividir-se em quatro fases segundo as principais alteraes legislativas e consequente
organizao dos servios: a sectorizao (dcada de 60 e 70); a integrao nos cuidados
primrios (dcada de 80); a integrao hospitalar (dcada de 90); e a reforma (1998) com a
publicao da actual Lei de Sade Mental - Lei n. 36/98 de 24 de Julho (ALVES, 2002).
O primeiro perodo considerado, o da psiquiatria nos grandes hospitais, como a prpria
denominao sugere, foi marcado pela criao dos grandes hospitais psiquitricos em Portugal e
pela institucionalizao da assistncia mdica psiquitrica, decorrente dos grandes avanos
cientficos a nvel do conhecimento sobre as doenas mentais e seu tratamento.
A mudana no entendimento da loucura registada ao longo sculo XIX, quer em termos
cientficos, quer em termos sociais, levou a que fosse cada vez mais perspectivada enquanto
Doena Mental passvel de abordagem teraputica, que para isso necessitaria de locais
apropriados. Os Asilos vo dando lugar aos Hospitais Psiquitricos e o controlo repressivo e
moral lugar ao tratamento mdico, ainda que esta transio no se fizesse de forma absoluta
(ALVES, 2002)
Em 1848 foi construdo em Lisboa o Hospital de Rilhafoles posteriormente denominado
de Manicmio Bombarda e em 1883, no Porto, fundado o Hospital Conde de Ferreira. Em
1889, a primeira lei de assistncia psiquitrica (Lei de Antnio Maria de Sena) afirmava a
necessidade da construo de mais quatro hospitais psiquitricos e de enfermarias psiquitricas
anexas s prises. Estes hospitais viriam apenas a ser criados 50 anos mais tarde: Hospital Jlio
de Matos (1942); Hospital/Manicmio de Sena (1945); Hospital de sobral Cid (1946); e em
1953, a autorizao da construo do Hospital de Magalhes Lemos (pelo ento centro de
Assistncia Psiquitrica da Zona Norte).
neste perodo da psiquiatria nos grandes hospitais, que se implementam as primeiras
classificaes das Doenas Mentais2 e que se d o reconhecimento cientfico da psiquiatria
enquanto cincia mdica. Em 1911 criado o ensino oficial de psiquiatria em Lisboa, Porto e
Coimbra e as descobertas no campo da angiografia cerebral e a realizao da primeira lobotomia
pr-frontal, que valeu ao Neurologista Egaz Moniz o prmio Nobel da Medicina e Fisiologia em
1949, projecta a psiquiatria portuguesa a nvel internacional, sobretudo conhecida pelas
teraputicas orgnicas (ALVES, 2002).
Em 1945, com a publicao da Lei n. 2006 e respectivos Decretos-Lei regulamentares,
d-se a primeira grande reforma da assistncia psiquitrica. Pela primeira vez aprovada uma
2

A publicao do ICD- 6 (International Classification of Diseases) em 1949, trs pela primeira vez uma seco dedicada s doenas mentais. O
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) foi publicado pela primeira vez em 1952.

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abordagem profilctica e higienista com a criao de centros de assistncia psiquitrica,


dispensrios de higiene mental e asilos. O pas ento dividido em trs zonas de assistncia
psiquitrica - Norte, Centro e Sul e nos dois anos subsequente so criados os centros de
assistncia psiquitrica do Sul do Centro e do Norte e alguns dispensrios a eles associados.
A partir da dcada de 60 d-se incio a um movimento de base filosfica e emprica, que
orienta a resposta da psiquiatria para a comunidade, questionando a ento dominante perspectiva
assistencial centrada nos grandes hospitais psiquitricos. Esta tendncia tambm denominada de
renovao psiquitrica, teve origem nos EUA, na Inglaterra e na Frana (dcada de 50)
alargando-se depois e outros pases e acabando por ser adoptada do ponto de vista de
recomendaes internacionais. O avano da psicofarmacologia e a possibilidade que dava em
tratar doentes sem a necessidade de permanncia no hospital ou com curtos perodos de
internamentos aps situaes agudas; o evitar da segregao e marginalizao do doente,
procurando que fosse tratado sem o afastar e desintegrar da famlia, emprego, comunidade; a
melhor relao custo/benefcio, foram argumentos que estiveram nas bases da consolidao de
uma poltica de sade mental comunitria. Criando-se estruturas assistenciais de base
comunitria contrariava-se o paradigma do hospital como estrutura adequada para o tratamento
da doena mental. Esforos importantes foram feitos e de forma cada vez mais alargada, no
sentido de promover uma reestruturao dos servios de sade mental que permitisse substituir
progressivamente os cuidados baseados nos hospitais psiquitricos por respostas integradas no
sistema geral de sade e mais prximas da populao. (COMISSO NACIONAL PARA A
REESTRUTURAO DOS SERVIOS DE SADE MENTAL, 2007).
A par do sucesso da psiquiatria comunitria, assistiu-se tambm, nas dcadas de 50-60,
ao desenvolvimento de diferentes correntes psicoteraputicas que se propunham conseguir a
reabilitao e reintegrao social do doente libertando a loucura do colete qumico3.
(ALVES, 2002)
Em Portugal, o movimento de renovao psiquitrica, que est na origem do segundo
grande perodo considerado nesta nossa anlise, surge plasmado do ponto de vista legislativo, na
primeira Lei de Sade Mental (LSM n. 2118) de 1963. Considerada inovadora no seu tempo,
conseguiu apropriar as tendncias internacionais da poca e lanou os princpios reformadores na
poltica de assistncia psiquitrica: sectorizao dos servios psiquitricos e criao de Centros
de Sade Mental, com o objectivo ltimo de des-hospitalizar a psiquiatria e lev-la para a
comunidade (ALVES, 2002).
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A psiquiatria de base comunitria e as recentes correntes psicoteraputicas da altura, estavam longe de entrar no rotineiro quadro de
funcionamento do modelo hospitalar tradicional (publico) de ento.

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A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

Os princpios orientadores rompem, a nvel conceptual, com as orientaes anteriores.


Fala-se em promoo de sade mental o que torna necessria uma aco profilctica (tnica na
preveno) de carcter individual ou colectivo, uma aco teraputica (tratamento) e uma
aco reparadora (tnica na reabilitao e integrao social atravs da adopo de medidas
psicopedaggicas e sociais) (ALVES, 2002, p.59).
Esta lei estabeleceu como unidade funcional dos servios de sade mental, os Centros de
Sade Mental a criar por zona geogrfica Distrito (Decreto-Lei n. 46102/64, de 28 de
Dezembro) e nos quais se incluiriam um conjunto de instituies extra-hospitalares. Mas esta lei
teve um impacto limitado ao nvel da realidade das respostas em sade mental em Portugal e
organizao dos seus servios
Segundo SOUSA (2008) a promulgao da Lei de Sade Mental gerou uma polmica
duplamente surda entre os que eram pr ou contra a criao legal e implementao dos Centros
de Sade Mental, sendo forte a onda de contestao e oposio por parte dos psiquiatras:
Quanto implantao da rede dos Centros de Sade Mental prevista na Lei, dificuldades
diversas a bloquearam: presses de resistncia nos corredores e gabinetes ministeriais, poltica
oramental (a Guerra Colonial decorria), poltica de carreiras profissionais e de gesto de
recursos humanos da sade que conduziam fixao massiva nos centros urbanos de Lisboa,
Porto e Coimbra chega-se assim a 1970 e apenas um pequeno nmero estava legalmente criado
sendo menor ainda o dos que estavam em funcionamento (e estes, com meios financeiros e
humanos derisrios) (SOUSA, 2008, p.54)
Ao longo os anos 70 os centros de sade mental foram sendo criados, mudando o nome
dos hospitais para centros de sade mental, mantendo com esta simples mudana de designao
as respostas de sade mental centradas na lgica hospitalar. SOUSA (2008) refere-se neste
termos aquilo que designa de rotineiro quadro de funcionamento do modelo hospitalar
tradicional (publico) de ento: As clnicas universitrias e os hospitais psiquitricos mantinham
as suas estruturas nas quais, na quase generalidade, a funo mdica se limitava ao diagnstico
classificatrio segundo a CID ou DSM (degenerando progressivamente, na realidade prtica,
para uma simples identificao de sintomas alvo em funo das propostas e presses do
marketing farmacutico), e prescrio de medicamentos as dos enfermeiros limitando-se cada
vez mais aos cuidados funcionais de higiene e alimentao e, bem entendido, distribuio dos
medicamento prescritos. (...) eram poucas as excepes... abertas referencia analtica da prtica
nos servios pblicos. (SOUSA, 2008, p.55)

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A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

Depois de legislar no sentido da sectorizao dos servios de sade mental, o Estado


Portugus, com o Decreto-Lei n 413 de 1971, aponta pela primeira vez no sentido da integrao
dos servios e cuidados de sade mental nos restantes servio de sade. A psiquiatria de
ligao e a integrao da ento definida Direco Geral dos Servios de Sade Mental na
Direco Geral de Sade, so exemplos de prticas adoptadas j noutros pases e consonantes
com orientaes de mbito internacional (ONU). A integrao da sade mental no sistema
nacional de sade viria a efectivar-se apenas nos anos 90 na sequncia da publicao do DecretoLei n. 127/92, de 3 de Julho. Os diversos diplomas legislativos publicados nesse sentido e destes
1971 (em 1984, em 1987 e em 1989) so, segundo ALVES (2002), reveladores da resistncia a
esta mudana por diversas vezes legislada: a proliferao destas determinaes legais (que
definiam a aproximao da psiquiatria comunidade e a integrao dos cuidados)
esclarecedora sobre a sua no implementao na prtica, apesar de (e por isso) sucessivamente
legislada (ALVES, 2002, p. 60). Chamar de: cuidados primrios os servios de sade mental
especializadas e separados; de ambulatrio as consultas nos hospitais; de centros de sade
mental a divises artificiais nos hospitais, so alguns exemplos de artefactos que legitimaram
oficialmente esta dissonncia entre o legislado e a realidade da organizao dos servios de
sade mental. Todavia, a partir da dcada de 70, comearam a tornar-se bvias as dificuldades
de compatibilizao do modelo organizativo, de concepo vertical, consagrado nos referidos
diplomas, e das novas orgnicas do Ministrio da Sade, face tendncia de integrao
progressista dos cuidados de sade mental no sistema geral de prestao de cuidados
(Prembulo do Decreto-Lei n. 35/99, de 5 de Fevereiro).
Com a revoluo de Abril de 1974, releva-se a necessidade de democratizar o acesso
sade mental, visto que os servios se encontravam sobretudo concentrados nas trs grandes
cidades do pas Lisboa, Porto e Coimbra.
Na dcada de 80 e a partir de 1984 (decreto-lei n. 74/84) a tnica colocada na ligao
da sade mental aos cuidados de sade primrios (criao de algumas valncias de sade mental
em alguns centros de sade e da Direco Servios de Sade Mental na Direco-Geral de
Cuidados de Sade Primrios). Define-se a criao de uma rede de servios comunitrios, a
reestruturao e expanso dos centros de sade mental distritais4, a criao de unidade de
psiquiatria nos hospitais gerais, a implementao de programas de reabilitao e de
desinstitucionalizao de doentes crnicos e o estabelecimento de cooperaes com instituies

preconizado (1989) o desenvolvimento de uma rede de servios integrados, por Centros de Sade Mental, que, em cada rea geodemogrfica
se responsabilizasse pela prestao de cuidados desde o tratamento reabilitao. Mas na realidade continuou a traduzir-se num sistema de
cuidados, assente, em grande parte nos grandes hospitais (ALVES, 2002).

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A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

privadas (ALVES, 2002). No despacho n 5/87, de 3 de Julho faz-se corresponder as mesmas


reas geodemogrficas dos cuidados de sade mental com a dos cuidados de sade primrios
excepo das urgncias. Preconizou-se com esta medida a integrao funcional. Mas a
integrao dos cuidados de sade mental no servio geral dos cuidados de sade veio a fazer-se
mais tarde, e mais pela via da integrao hospitalar do que pelos cuidados de sade primrios.
O Decreto-Lei n. 127/92, de 3 de Julho, veio determinar a extino dos Centros de Sade
Mental e a transferncia das respectivas atribuies para hospitais gerais, centrais e distritais,
bem como dos Centros de Sade Mental Infantil e Juvenil para os hospitais peditricos. Deste
ento quase todos os hospitais tm departamentos de urgncia psiquitricos.
Ainda que contribusse para a integrao dos cuidados de sade mental no sistema geral,
embora ao nvel exclusivamente hospitalar, a vigncia do Decreto-Lei n. 127/92 veio acentuar
as disfuncionalidades do modelo de organizao dos servios existente e evidenciar a
incoerncia entre este e o quadro legal entretanto produzido. Tornou-se desde ento, ainda mais
premente, a urgncia da reformulao da poltica de sade mental e consequente reviso do
modelo de organizao dos servios (Prembulo do Decreto-Lei n. 35/99 de 5 de Fevereiro)5.
Esta deciso governamental marcou tambm, segundo ALVES (2002), talvez o maior
confronto do poder poltico ao poder mdico-psiquiatrico: ... assistiu-se a um perodo de grande
contestao por parte da profisso mdica-psiquitrica que argumentou que a psiquiatria nos
hospitais gerais significava um retrocesso na medida em que reforava a institucionalizao. Mas
o facto de que os mesmos que contestaram esta integrao aceitarem pacificamente que os
grandes hospitais psiquitricos tenham continuado a existir enquanto hospitais especializados
(principal centro de resposta psiquitrica) evidencia a fragilidade daquele argumento (ALVES,
2002, p.60).
Mostra a Sociologia das Profisses que em torno da autonomia justificada pelo
reconhecimento da exclusividade do saber, que o poder profissional se organiza e reproduz
(ALVES, 2002). Esta contestao dos mdicos psiquiatras cessou de alguma forma quando o
poder poltico decidiu que os hospitais psiquitricos tambm se manteriam enquanto hospitais
especializados. Mantiveram-se portanto alguns dos hospitais psiquitricos que se haviam
intitulado de centros de sade mental e que agora adquiriam a denominao de hospitais centrais
especializados (Hospital de Magalhes Lemos; Hospital Conde Ferreira; Hospital Sobral Cid;
Hospital Miguel Bombarda).

Isto viria a acontecer com a publicao da nova Lei de Sade Mental (Lei n. 36/98 de 24 de Julho) e Decreto-Lei n. 35/99 de 5 de Fevereiro.

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A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

Em 1994 foi constituda, no mbito da Direco Geral de Sade, uma Comisso para o
Estudo da Sade Mental que, integrando em leque alargado de representantes dos vrios sectores
relevantes na prestao de cuidados de sade, elaborou um documento que esteve na base da
Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1995 e que se constituiu como fundamento
decisivo para a actual Lei de Sade Mental (Lei n. 36/98, de 24 de Julho), bem como para o
Decreto-Lei n. 35/99, de 5 de Fevereiro que a regulamenta (CNRSSM, 2007).
Neste perodo e at publicao da nova Lei da Sade Mental faz sentido destacarmos,
tambm pela sua importncia para a reformulao do quadro legislativo vigente: em 1995, a
criao da Comisso Nacional de Sade Mental para propor um modelo organizacional para o
sector; em 1996, a criao do grupo de trabalho para a reviso da Lei da Sade Mental; e em
1997 a criao da Direco de Servios de Psiquiatria e Sade Mental.
A publicao da Lei n 36/98, 24 de Julho Lei de Sade Mental no constituiu de forma
alguma uma ruptura com os princpios legislados e veiculados anteriormente, correspondendo
antes a uma nova articulao e definio. De entre os princpios gerais da poltica de sade
mental proposta, pode ler-se: A prestao de cuidados de sade mental promovida
prioritariamente ao nvel da comunidade; (...) (pelos) meios menos restritivos possveis; o
tratamento de doentes mentais em regime de internamento ocorre tendencialmente em hospitais
gerais; (...) caso os doentes... caream de reabilitao psicossocial, a prestao de cuidados
assegurada de preferncia, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino
profissional, inseridos na comunidade e adaptados ao grau especifico de autonomia dos doentes
(n1, art. 3, Lei n36/98, 24 de Julho).
assumido de forma clara que a prestao de cuidados de sade mental para ser
assegurada por equipas multidisciplinares, da qual fazem parte a Enfermagem (n3, art.3, Lei
n36/98, 24 de Julho), sendo que esta preocupao pela interdisciplinaridade se traduz tambm
na composio do Concelho Nacional de Sade Mental, rgo de consulta do governo, criado no
artigo 4 da Lei de Sade Mental e cuja composio, competncias e funcionamento constam do
Decreto-Lei n35/99, de 5 de Fevereiro. Da composio deste concelho, fazem parte quatro
enfermeiros (alnea g) do n2 do art.3, do Decreto-Lei n35/99, de 5 de Fevereiro). Sem prejuzo
do previsto da Lei de Bases da Sade, so ainda considerados para os utentes dos servios de
sade mental, direitos e deveres (art. 5) que devem ser observados por todos os profissionais de
sade. Entendemos que devem estar tambm no centro das preocupaes dos profissionais
aquando da implementao das polticas de sade mental.

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Ainda no ano de 1998, por Despacho conjunto do Ministrio do Trabalho e Solidariedade


e do Ministrio da Sade n 407/98, de 18 de Junho, foi criado o enquadramento legal para a
criao de dispositivos scio-ocupacionais e residenciais que operassem no mbito da
desinstitucionalizao e insero comunitria (frum ocupacional, unidades de vida protegida,
unidades de vida autnoma) cuja execuo deveria ser regulada por acordo de cooperao entre
os Centros Regionais de Segurana Social, as Administraes Regionais de Sade, Instituies
Particulares de Solidariedade Social, Organizaes No Governamentais e Autarquias. Foram
tambm definidos programas no mbito do mercado social de emprego (empresas de insero),
combatendo a excluso social deste tipo de doentes e conferindo-lhes o direito ao trabalho.
A articulao entre o sector social e o da sade ganhar maior expresso, com a
implementao da Rede de Cuidados Continuados em Sade (Decreto-lei n 281/2003, de 8 de
Novembro) e posteriormente na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (DecretoLei n101/2006, de 6 de Junho).
Na sequncia do estabelecido na nova Lei de Sade Mental, foi publicado o Decreto-Lei
n 35/99 de 5 de Fevereiro, que veio estabelecer os princpios orientadores da (re)organizao,
gesto e avaliao dos servios de sade mental (art.1 Decreto-Lei n 35/99 de 5 de Fevereiro).
A proposta de reorganizao dos servios de sade mental inscrita neste diploma, integra
servios regionais, organizados de acordo com a diviso do pas em regies e servios locais,
base do sistema nacional de sade mental, que se organizam de forma integrada e em estreita
articulao com os Centros de Sade e demais servios e estabelecimentos de sade, para
garantia da unidade e continuidade da prestao de cuidados e da promoo da sade mental
(art.6 Decreto-Lei n 35/99 de 5 de Fevereiro).
Esta reorganizao aponta claramente para a descentralizao e regionalizao
necessrias implementao de uma resposta em cuidados de sade mental de base
comunitria6.
Apesar de se terem verificado algumas melhorias significativas dos cuidados resultantes
deste novo regime de organizao dos servios de sade mental, a experincia veio a demonstrar
que, na ausncia de um plano nacional, resultava muito difcil implementar as alteraes
necessrias a uma efectiva reestruturao do sistema de sade mental (Prembulo do Decreto-Lei
n. 304/2009, de 22 de Outubro).
Este Decreto-Lei ser posteriormente alterado (actualizado) pelo Decreto-Lei n.
304/2009, de 22 de Outubro, que incorporar, nesta proposta de reorganizao dos servios de

Voltaremos ao contedo deste Decreto-Lei aquando da anlise da sua alterao pelo Decreto-Lei n. 304/2009, de 22 de Outubro.

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sade mental, as alteraes decorrentes do aprovado PNS Mental 2007-2016, bem como as
alteraes da orgnica do Ministrio da Sade.
Terminmos o sculo XX com um virar de pgina do ponto de vista legislativo que no
fundo no rompeu com o paradigma legislado vigente deste a dcada de 60 mas que, com uma
nova articulao e definio de necessidades, abre campo a que finalmente se d o encontro entre
a vontade poltica e a objectiva reorganizao dos servios em ordem sua consecuo.

2.2. Novas Concepes e Pensamento Sobre a Sade Mental


Destacamos trs publicaes que j neste princpio de sculo marcaram o discurso e o
pensamento em torno da sade mental a nvel internacional e particularmente no espao europeu.
Referimo-nos: ao Relatrio sobre a Sade no Mundo publicado em 2001 pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) intitulado de Sade Mental: Nova concepo, Nova Esperana; a
conhecida Declarao de Helsnquia integrada numa publicao Mental Health; Facing the
challenges, building solutions, que resultou da Conferncia Ministerial Europeia da OMS em
2005; e por fim o Livro Verde Melhore a sade mental da populao rumo a uma estratgia de
sade mental para a Unio Europeia, publicado pela Comisso Europeia tambm em 2005 e na
decorrncia da Conferncia de Helsnquia.
Est fora do mbito deste trabalho fazer uma anlise profunda de cada uma destas
publicaes, no poderamos deixar contudo de nos referirmos a elas, pelo impacto que tiveram
no discurso poltico em torno da sade mental e por lhe terem dado relevncia e algum destaque
no mbito das polticas de sade de pases como Portugal.
Para alm de reafirmarem alguns dos princpios j apontados ao longo da resenha
histrica, fazem-nos tambm em novos enquadramentos, que relevam o impacto humano e
econmico da doena mental, bem como as suas implicaes em termos sociais.
O Relatrio sobre a Sade no Mundo - Sade Mental: Nova Concepo, Nova
Esperana, procurou sensibilizar o pblico e todos os profissionais de sade para o real nus
dos transtornos mentais e seus custos em termos humanos, sociais e econmicos
(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2001).
Reunindo a conhecimento mais actual, este relatrio apresenta uma nova maneira de
compreender os transtornos mentais e analisa de forma abrangente e sistmica os aspectos
relacionados com a sua preveno, disponibilidade de tratamento e obstculos no acesso a ele.
Examina detalhadamente aspectos relacionados com a proviso e planeamento dos servios de

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A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

sade e termina com dez recomendaes que convida cada pas a adoptar de acordo com as suas
particularidades (necessidades/recursos).
Este relatrio aponta as seguintes dez recomendaes para a aco: (1) proporcionar
tratamento na ateno primria7; (2) disponibilizar medicamentos psicotrpicos8; (3)
proporcionar ateno na comunidade9;( 4) educar o pblico10; (5) envolver as comunidades, as
famlias e os utentes11; (6) estabelecer polticas, programas e legislao nacionais12; (7) preparar
recursos humanos13; (8) formar vnculos com outros sectores14; (9) monitorizar a sade mental
na comunidade15; (10) dar mais apoio pesquisa16.
A Conferncia Ministerial Europeia da OMS sobre Sade Mental, que se realizou em
Janeiro de 2005 em Helsnquia, estabeleceu as linhas gerais de um plano de aco abrangente e
assumiu um compromisso poltico inequvoco com vista promoo da sade mental
(COMISSO EUROPEIA, 2005).

As respostas em sade mental integradas nos cuidados de sade primrios so apontadas como desejveis, no s por questes relacionadas com
a eficincia dos sistemas de sade mas tambm por assim se garantirem melhores condies de acesso a cuidados de sade mental. Acresce a
vantagem em termos da aposta da promoo da sade mental e preveno da doena.
8
Foram os avanos na psicofarmacologia, a descoberta de novas classes de frmacos, especialmente agentes neurolpticos e antidepressivos, que
permitiram desde a segunda metade do sculo XX a expanso da psiquiatria comunitria. A adequao das respostas em sade mental ao nvel de
conhecimento disponvel na actualidade, carece da disponibilidade de psicotrpicos que devem fazer parte das listas de frmacos essenciais de
cada pas. Os pases devem legislar nesse sentido. O impacto favorvel destas drogas na reduo e controlo de sintomas, reduo de incapacidade,
reduo dos tempos de curso das doenas, preveno de recidivas, justificam por si s o investimento.
9
A evidncia disponvel aponta para que os servios de base comunitria tm melhor efeito sobre a qualidade de vida da pessoa com doena
mental crnica. A transferncia dos doentes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tem efeitos positivos ao nvel dos custos em sade e
vai no sentido do respeito pelos direitos humanos. Os Servios de Sade Mental devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os
recursos disponveis. Permitem intervenes precoces e limitam o estigma associado ao tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos do tipo
asilar devem ser substitudos por servios comunitrios apoiados por respostas diferenciadas (camas de internamento) em hospitais gerais. Esta
transio deve ser feita com a garantia de suporte ao utente e famlia, nomeadamente a disponibilidade dos profissionais de sade, a existncia de
estruturas na comunidade que se orientem para a reabilitao psico-social, proteco no domiclio e no emprego, juntamente com outras que
permitam respostas de apoio em fase de crise.
10
Campanhas de sensibilizao e educao para a sade tero efeitos benficos ao nvel da promoo de estilos saudveis mas tambm na
reduo do estigma associado doena e maior facilidade na procura dos servios de sade mental (mais precocemente). Uma sociedade
consciente e alerta para a importncia da sade mental, bem como sensvel para a problemtica da doena mental, ser mais capaz ao nvel da
criao de condies legislativas estruturais e sociais para a incluso e tratamento do doente mental. Uma sociedade educada a este nvel ser
tambm uma sociedade mais saudvel.
11
Os utentes, famlias e comunidades devem participar na tomada de deciso politica, na organizao dos servios e das respostas em sade
mental. Isto remete para o dimensionar dessa possibilidade em termos da estrutura dos servios de sade mental. Alm do mais as respostas em
termos dos Servios devem considerar variveis da pessoa como o sexo, a idade, a sua cultura, e as condies sociais no sentido de ir de encontra
suas necessidades e da sua famlia.
12
As polticas, os programas e a legislao sobre sade mental so etapas necessrias para uma aco sustentada e significativa. Estas devem ter
por base a melhor evidncia disponvel e considerar os direitos humanos. Deve elevar-se o investimento na sade mental. As reformas a este
nvel devem ser encaradas como prioritrias.
13
Neste ponto feito uma especial referencia para os pases em desenvolvimento onde existam recursos humanos menos qualificados, fazendo o
convite ao investimento na sua qualificao e reteno de massa critica. Por outro lado feita referncia importncia da abordagem
multidisciplinar e multiprofissional em Sade Mental. Em condies ideais as equipas especializadas devero integrar, psiquiatras, psiclogos
clnicos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, que podem trabalhar juntos com vista integrao total do
paciente na comunidade.
14
As polticas de sade mental e a organizao dos servios de sade mental devem considerar a articulao intersectorial (Sade, Social,
Educao, Trabalho, Justia), bem como do sector publico com outras organizaes no-governamentais.
15
A este nvel refere-se a necessidade de criar indicadores sensveis sade mental das comunidades e integra-los nos sistemas de informao e
notificao em sade. Isto deve ser considerado no s do ponto de vista individual, eficincia de medidas de interveno teraputica, como a
nvel comunitrio avaliao de programas e polticas de base comunitria. E referido o seu valor do ponto de vista da antecipao de problemas e
intervenes preventivas, mas tambm o seu valor de argumento para a proviso de recursos.
16
O Investimento na pesquisa apontado como necessrio melhor compreenso da problemtica da sade e doena mental bem como na sua
abordagem teraputica. A cooperao internacional ao nvel da investigao benfica e permitir-nos- identificar variaes de comunidade para
comunidade.

14
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

O reconhecimento da elevada prevalncia da doena mental na Europa 17 e previso do


seu crescimento associado ao envelhecimento da populao, mas tambm ao seu estilo de vida, a
conscincia da sua importncia no absentismo e na reduo do nmero de anos com qualidade de
vida produtiva18, nas taxas de suicdio19, foram argumentos de peso para a compreenso do
impacto humano, econmico e social, da doena mental e adeso a um compromisso de
investimento na sade mental.
Este compromisso foi expresso numa declarao: Mental Health Declaration for Europe,
assinada por todos os Ministro da Sade Europeus presentes, incluindo o Portugus, que se
traduziu tambm num plano de aco para a sade mental na Europa20. Este viria a ser
corroborado pela prpria Comunidade Europeia, que no quadro das suas atribuies, o plasmou
no conhecido Livro Verde - Melhorar a Sade Mental da Populao21.
Com a conferncia de Helsnquia, a Sade mental foi trazida para o centro da discusso
em matria de sade pblica na Europa, galvanizando um conjunto de medidas polticas e
legislativas em conformidade.
Em Portugal, sob influncia de todo este movimento internacional ao qual se associou, foi
criado pelo Despacho n. 11411/2006, de 26 de Abril, a Comisso Nacional para a
Reestruturao dos Servios de Sade Mental, a quem foi atribuda a responsabilidade de estudar
a situao da prestao dos cuidados de sade mental a nvel nacional e de propor um plano de

17

27% dos europeus vivem pelo menos uma forma de doena mental durante um ano dado (CE, 2005). Nas sociedades mais desenvolvidas, as
doenas psiquitricas em conjunto com as doenas cardiovasculares, esto rapidamente a substituir as doenas infecto-contagiosas na lista das
prioridades de sade pblica. As perturbaes psiquitricas so uma das principais causas da carga total das doenas nas sociedades actuais. A
nvel mundial mais de 12% da carga resultante das doenas em geral deve-se s perturbaes psiquitricas, crescendo este numero para 24% na
Europa (OMS, 2001).
18
Das dez principais causas de incapacidade cinco so perturbaes psiquitricas. Em todo o mundo as perturbaes mentais so responsveis
por uma mdia de 31% dos anos vividos com incapacidade, valores que chegam a atingir ndices de 40% na Europa (OMS,2001).
19
Suicidam-se na EU cerca de 58 000 por ano, o que ultrapassa o numero de vitimas mortais por acidente, de viao, homicdio ou HIV/SIDA
(CE, 2005).
20
Este plano encontra-se alinhado com as orientaes propostas relatrio Mundial da OMS de 2001 e acima referidos. Pode ler-se nesta
Declarao de Helsnquia, entre outro, os seguintes aspectos que seleccionamos: Com a conscincia de que a sade mental e o bem-estar so
fundamentais para a qualidade de vida e produtividade dos sujeitos, famlias, comunidade e naes, que permitem pessoa viver uma vida com
significado e criativa, acreditamos que o objectivo primordial da sade mental dever ser promover o seu bem-estar e funcionamento centrado
nos seus recursos e foras, ajudando resilincia e maior proteco a factores externos (habilitar o sujeitos a gerir a adversidade) (...);
reconhecemos como prioridade a promoo da sade mental, preveno da doena, seu tratamento e reabilitao e estamos dispostos a agir para
aliviar o sofrimento associado doena mental e melhorar a sade mental (...); daremos elevada prioridade rea da sade mental aquando da
definio das polticas de sade (...); assumimos adoptar as recomendaes do relatrio mundial de sade de 2001 (...); assumimos estabelecer
uma poltica de sade mental, legislao e programa com base no conhecimento actual, na observncia pelos direitos humanos e aumentar o
investimento na cooperao bilateral e multilateral entre pases no propsito do bem-estar das populaes (...); assumimos promover o bem-estar
mental e prevenir a doena mental, atacar o estigma, a descriminao e a excluso (associada doena mental), prevenir a doena mental, cuidar
da pessoal com problemas do foro mental, providenciando cuidados efectivos envolvendo o utente e famlia nas escolhas, recuperao e incluso
na sociedade daqueles sofrem de o doena mental grave (...); Estabelecemos como prioridade para os prximos 10 anos: conceber e implementar
um sistema de sade mental compreensivo integrado, que inclua a promoo, preveno, tratamento e reabilitao, cuidado e recuperao,
profissionais competentes em todas estas reas de interveno... (que valorize) a experiencia e conhecimento dos utentes e familiares cuidadores
como importante base para o planeamento e desenvolvimento dos servios de sade mental (...); subscrevemos que no existe sade sem sade
mental (...); consideraremos o impacto das polticas pblicas na sade mental dando especial ateno aos grupos vulnerveis revelando a
centralidade da sade mental na construo de uma sociedade saudvel inclusiva e produtiva (...); combateremos o estigma e a discriminao
assegurando a proteco dos direitos humanos e a sua dignidade implementando a legislao necessria de forma a capacitar as pessoas em risco
ou afectadas por problemas de sade mental e incapazes de participar de forma total e equitativa na sociedade (LHO EUROPEIA
MINISTERIAL CONFERENCE, 2005)
21
A Comisso Europeia, assumiu o compromisso pelo suporte execuo do plano de aco estabelecido em Helsnquia.

15
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

aco para a reestruturao e desenvolvimento dos Servios de Sade Mental (Prembulo da


Resoluo de Conselho de Ministros n. 49/2008, de 6 de Maro).
No prefcio do Relatrio elaborado por esta Comisso, que esteve na base do Plano
Nacional de Sade Mental 2007-2016, o ento Ministro da Sade Correia de Campos afirma:
Mesmo a aprovao de uma nova lei de sade mental no final dos anos 90, definindo em
detalhe os princpios de organizao dos servios de sade mental, acabou por ter um impacto
menor na reforma e, quase dez anos passados, as medidas preconizados pela lei continuam em
grande parte por implementar. Esta situao, a todos os ttulos inaceitvel, no pode continuar.
Completar a reforma dos servios de sade mental, um objectivo, alis, a que Portugal se
obrigou no compromisso assumido na Reunio Europeia de Helsnquia, em 2005, hoje um
imperativo tico, cientfico, econmico e poltico. (CNRSSM, 2007, p.14).

2.3. Da Realidade Nacional ao Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016


A falta de planeamento e de apoio consistente melhoria dos servios de sade mental
levaram a que Portugal se tivesse atrasado significativamente neste campo em relao a outros
pases europeus. Aproximadamente dez anos aps a publicao da nova Lei de Sade Mental e
Decreto-Lei n. 35/99, de 5 de Fevereiro, poucos haviam sido os desenvolvimentos realizados.
Em 2007, no Relatrio da Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de
Sade Mental so apontados aos Servios de Sade Mental, diversas insuficincias a nvel de
acessibilidade, equidade e qualidade dos cuidados (CNRSSM, 2007).
Ainda que esta Comisso se tivesse defrontado com dificuldades decorrentes da pouca
informao disponvel (sistemas de informao incipientes) foi possvel, nessa escassez de
dados, identificar um conjunto de lacunas e atrasos de desenvolvimento22: apenas uma pequena
parte das pessoas com problemas de sade mental tinham na altura acesso aos servios pblicos
especializados de sade mental23; a capacidade de resposta s necessidades de grupos
vulnerveis era limitada24; a maior parte dos recursos continuavam concentrados em Lisboa,
Porto e Coimbra25; a distribuio de psiquiatras entre hospitais psiquitricos e departamentos de
psiquiatria e sade mental de hospitais gerais continuava a ser extremamente assimtrica26; o
22

Quando nos referimos a atrasos de desenvolvimento, referimo-nos naturalmente ao sentido assumido por desejvel luz das orientaes
internacionais.
23
1,7% da populao uma percentagem extremamente baixa s em relao aos 5% a 8% da populao que se estima sofrerem de uma
perturbao psiquitrica de certa gravidade em cada ano. Mesmo sabendo que no so s as pessoas com doenas mentais de alguma gravidade
que procuram os servios de sade mental, nem estas tm garantida acessibilidade e capacidade de resposta.
24
Particularmente importante em Portugal quando o risco de doena mental se encontrava aumentado (relativamente h mdia europeia) para os
membros destes grupos vulnerveis.
25
Centros onde se localizam tambm o maior nmero de hospitais (psiquitricos e no s) e onde se fixam tambm o maior nmero de
profissionais.
26
Esta assimetria encontra-se expressa na diferena de relao entre o nmero de psiquiatras dos hospitais psiquitricos por 25.000 habitantes
(2,6) e o nmero de psiquiatras de hospitais gerais pelos mesmos 25.000 habitantes (1,1). Se tivermos em considerao que apenas 24% do total

16
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

internamento continuava a consumir a maioria dos recursos (83%); constatava-se um ainda


reduzido desenvolvimento de servios na comunidade; muitos servios locais de sade mental
continuavam reduzidos ao internamento, consulta externa e, por vezes, hospital de dia, no
dispondo de equipas de sade mental comunitria, com programas de gesto integrada de casos,
interveno na crise e trabalho com as famlias; ausncia de participao dos utentes e
familiares; existncia de problemas de continuidade de cuidados; intervalo elevados entre a alta e
a consulta subsequente, com elevada proporo de reinternamentos ocorridos sem qualquer
contacto em ambulatrio; as equipas de sade mental continuavam a contar com um escasso
nmero de profissionais no mdicos27; frgil perspectiva de sade pblica e pouca cultura de
avaliao dos servios de Sade Mental; qualidade dos servios de sade mental inferior ao
razovel e nos servios de ambulatrio inferior ao das unidades de internamento28; escassa
produo cientfica no sector da psiquiatria e da sade mental (CNRSSM, 2007).
Os recursos atribudos sade mental, considerados baixos atendendo ao impacto das
doenas mentais para carga global das doenas, foi apontado como sendo um dos factores de
maior dificuldade para o desenvolvimento e melhoria dos servios neste sector (CNRSSM,
2007).
Reconhece-se neste relatrio que o enquadramento legal do final dos anos 90 (Lei n.
36/98, 24 de Julho de e Decreto-Lei n. 35/99, de 5 de Fevereiro) est de acordo com os
princpios recomendados pelos organismos internacionais do ponto de vista dos Servios de
Sade Mental e que o inicio do processo de descentralizao dos Servios de sade mental,
apesar da cobertura do territrio nacional ser ainda na altura muito incompleta, j comear a ter
algum impacto positivo ao nvel da melhoria do acesso e da qualidade dos cuidados de sade
mental. Reconhece-se ainda o valor das estruturas de reabilitao psicossocial, muitas delas
criadas a partir do final dos anos 90 e ao abrigo do programa Horizon da CE (Despacho 407/98 e
legislao de apoio ao emprego) que permitiu a emergncia de estruturas inexistente
(residenciais na comunidade; empresas sociais).Ainda assim refere-se uma cobertura limitada
deste tipo de estruturas, geradora de assimetrias nacionais ao nvel do acesso
Perante o diagnstico de situao realizado e descrito no relatrio, esta comisso props
um plano de aco que esteve na base do Plano Nacional de Sade Mental 2007- 2016

de utilizadores dos servios so atendidos nos Hospitais Psiquitricos e que 71% das consultas so realizadas nos hospitais gerais, esta assimetria
torna-se mais absurda e reveladora de ineficincia na gesto de recursos.
27
As equipas de sade mental continuavam a contar com um escasso nmero de enfermeiros, psiclogos, tcnicos de servio social, terapeutas
ocupacionais e outros profissionais no mdicos, mantendo a maior parte das equipas o padro tradicional dos servios de internamento
psiquitrico em vez do padro hoje seguido nos servios modernos de sade mental.
28
A avaliao da qualidade dos servios, foi feita com a participao dos profissionais. As reas mais crticas de incumprimento de critrios e
padres de qualidade foram as que dizem respeito aos recursos humanos (dotao, distribuio, composio interdisciplinar do staff) e
organizao administrativa.

17
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

(Resoluo de Conselho de Ministros n. 49/2008 de 6 de Maro). Este constitui-se como


principal instrumento da poltica de Sade Mental do pas e organiza-se por diferentes reas de
aco consideradas estratgicas (com cronograma s prprios) no sentido de assegurar a toda a
populao portuguesa o acesso a servios habilitados a promover a sua sade mental, prestar
cuidados de qualidade e facilitar a reintegrao e a recuperao das pessoas com esse tipo de
problemas (PNSM, 2007).
So objectivos a atingir com a implementao do Plano Nacional de Sade Mental 20072016: (1) assegurar o acesso equitativo a cuidados de qualidade a todas as pessoas com
problemas de sade mental do pas, incluindo as que pertencem a grupos especialmente
vulnerveis; (2) promover e proteger os direitos humanos das pessoas com problemas de sade
mental; (3) reduzir o impacto das perturbaes mentais e contribuir para a promoo da sade
mental das populaes; (4) promover a descentralizao dos servios de sade mental, de modo a
permitir a prestao de cuidados mais prximos das pessoas e a facilitar uma maior participao
das comunidades, dos utentes e das suas famlias; (5) promover a integrao dos cuidados de
sade mental no sistema geral de sade, tanto a nvel dos cuidados primrios, como dos hospitais
gerais e dos cuidados continuados, de modo a facilitar o acesso e a diminuir a institucionalizao
(PNSM, 2007).
O PNS Mental e a orientao da Politica de Sade Mental em Portugal encontra-se desta
forma alinhada com as orientaes internacionais e assenta nos seguintes princpios/valores:
integrao da sade mental na sade em geral, devendo os cuidados ser prestados por meios
menos restritivos possveis e preferencialmente na comunidade (sendo o internamento a ltima
opo); garantia pelo respeito dos direitos humanos (residncia, emprego, proteco contra todo
o tipo de discriminaes) e proteco dos grupos especialmente vulnerveis (crianas,
adolescentes, mulheres idosos e pessoas com incapacidade); abrangncia e continuidade dos
cuidados (devendo a mltiplas respostas e dispositivos responder s necessidades essenciais de
cuidados de sade mental das populaes); acessibilidade e equidade; participao comunitria
(as pessoas com perturbao mental e os seus familiares devem ser convidados a participar no
planeamento e desenvolvimento dos servios de sade de que beneficiam, bem como nos
cuidados de sade neles prestados) (PNSM, 2007).
Para a implementao deste PNS Mental, concorrem as seguintes reas de aco
estratgicas definidas: (1) Organizao dos Servios de Sade Mental de Adultos; (2)
Organizao dos Servios de Sade Mental da infncia e adolescncia; (3) Sade mental e
Cuidados de Sade Primrios; (4) Articulao Inter-Sectorial; (5) Legislao de Sade Mental e
18
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

Direitos Humanos; (6) Financiamento e Gesto; (7) Sistema de Informao; (8) Avaliao e
Garantia de Qualidade; (9) Recursos Humanos; (10) Articulao com Ordens Religiosas; (11)
Investigao (PNSM, 2007)29.
Centraremos a nossa ateno sobretudo na Organizao dos Servios de Sade Mental, e
nela, especificamente do Decreto-Lei n 304/2009, de 22 de Outubro, que altera o Decreto-Lei n
35/99, de 5 de Fevereiro, incorporando nele as alteraes decorrentes da aprovao do PNS
Mental 2007-2016, bem como as alteraes da orgnica do Ministrio da Sade. nossa
inteno com isto, fazer emergir, no quadro de nova poltica de sade mental e reorganizao dos
Servios de Sade Mental, os novos espaos de participao e interveno poltica considerados
para os enfermeiros Portugueses e particularmente para o Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica.
O Decreto-Lei n 304/2009, de 22 de Outubro, mantm a orientao dada pelo DecretoLei n 35/99, de 5 de Fevereiro para a descentralizao e regionalizao necessrias
implementao de uma resposta em cuidados de sade mental de base comunitria. A proposta
de reorganizao dos servios de sade mental inscrita neste diploma, mantm os servios
regionais, organizados de acordo com a diviso do pas em regies e servios locais, base do
sistema nacional de sade mental, que se organizam de forma integrada e em estreita articulao
com os Centros de Sade e demais servios e estabelecimentos, para garantia da unidade e
continuidade da prestao de cuidados e da promoo da sade mental (art.6 Decreto-Lei n.
304/2009, de 22 de Outubro).
Para alm do Conselho Nacional de Sade Mental, rgo (nacional) consultivo em
matria de sade mental onde tm assento quatro enfermeiros30 e ao qual compete emitir
pareceres e apresentar propostas e recomendaes31, mantm-se a orientao para a criao de
um conselho regional de sade mental, para cada regio, a quem compete: dar parecer sobre o
plano regional de sade mental; dar parecer sobre os planos de actividades dos servios locais de
29

Ainda que separadas do ponto de vista da operacionalizao muitas destas reas de aco estratgica esto articuladas entre si quanto sua
implementao. O PNS Mental 2007-2016 apela, por exemplo, intersectorialidade. Prev a articulao do Ministrio da Sade com outros
ministrios, com destaque para: o Ministrio do Trabalho e da Segurana Social, no mbito dos cuidados continuados integrados e da reabilitao
psicossocial; os Ministrios da Educao e da Cincia, Tecnologia e Ensino Superior nos campos da promoo e da preveno e da investigao
cientfica; o Ministrio da Defesa Nacional, no mbito do apoio aos militares e ex-militares portadores de perturbao psicolgica crnica
resultantes da exposies a factores traumticos de stress durante a vida militar; o Ministrio da Justia, particularmente no que respeita
prestao de cuidados de sade mental a doentes inimputveis e a reclusos (prembulo do Decreto-Lei n. 304/2009, de 22 de Outubro). O
Decreto-Lei n 304/2009, de 22 de Outubro, que estabelece os princpios orientadores da organizao, gesto e avaliao dos servios de sade
mental, bem como o Decreto-Lei n. 8/2010,de 28 de Janeiro, que cria um conjunto de unidades e equipas de cuidados continuados integrados de
sade mental, no mbito da Organizao dos Servios de Sade Mental, do um passo em frente no sentido da operacionalizao desta
intersectorialidade sobretudo entre o Ministrio da Sade e o Ministrio do Trabalho e da Segurana Social.
30
Estes enfermeiros so propostos pelos respectivos pares dos Conselhos Regionais de Sade Mental.
31
Os Conselho Nacional de Sade Mental emite pareceres a pedido do membro do Governo responsvel pela rea da sade ou por sua iniciativa
designadamente sobre: a) Os princpios e objectivos em que deve assentar a definio da poltica de sade mental; b) Os direitos e deveres dos
utentes dos servios de sade mental; c) Os programas de sade mental; d) O plano nacional de actividades e de investimentos na rea da sade
mental, bem como os planos Regionais de sade mental; e) A formao e investigao em sade mental. (n. 1 do art. 3. do Decreto-Lei n.
304/2009, de 22 de Outubro).

19
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

sade mental da regio; propor Administrao Regional de Sade as medidas que considere
necessrias melhoria da prestao de cuidados de sade mental. (art.9. do Decreto-Lei n
35/99 de 5 de Fevereiro, alterado pelo Decreto-Lei n. 304/2009, de 22 de Outubro). Estes
conselhos regionais integram: representantes das diferentes instituies/servios de sade
regionais e locais, pblicas e privadas; associaes de utentes e familiares; representantes do
sector da educao, da segurana social, e do Instituto de Emprego e Formao Profissional;
representantes dos profissionais de sade mental (onde se integram os enfermeiros32).
Entendemos que, do ponto de vista estrutural, esto criadas condies para a organizao e
gesto interprofissional, interinstitucional e intersectorial da problemtica regional/local da sade
mental. Releve-se a este nvel a participao do utente/famlia e a presena do enfermeiro.
Aos servios locais de sade mental, e de acordo com o Captulo III deste mesmo
diploma, compete assegurar a prestao de cuidados globais, essenciais de sade mental, quer a
nvel ambulatrio, quer de internamento. Reafirma-se o propsito de articulao/integrao dos
servios locais de sade mental com os centros de sade e hospitais gerais e estende-se a
abordagem destes servios reabilitao e reinsero social, considerando-se unidades de
reabilitao psico-social (centros scio-ocupacionais; estruturas residenciais para doentes de
evoluo prolongada e estruturas para treino e reinsero profissional) (art. 10, Decreto-Lei n
35/99 de 5 de Fevereiro alterado pelo Decreto-Lei n. 304/2009, de 22 de Outubro). proposto
que estes servios locais de sade mental se organizem sobre a forma de departamento ou de
servio (de acordo com uma base populacional) e que estes sejam coordenados por um
coordenador dos servios locais. Este coordenador coadjuvado por um enfermeiro com
especialidade em enfermagem de sade mental e psiquitrica, e esto entre as suas competncias:
definir programas de mbito local e promover a sua execuo; elaborar planos de actividades dos
servios de acordo com plano regional; garantir a continuidade e qualidade dos cuidados
prestados.
A nvel local est tambm prevista a existncia de Conselhos Tcnicos, com funes
consultivas e de assessoria compostas pelos responsveis das vrias reas funcionais e por
representantes dos respectivos grupos profissionais, onde se integram os enfermeiros. Compete a
este Conselho Tcnico pronunciar-se sobre todas as questes que lhe sejam submetidas pelo
coordenador dos servios locais de sade mental e dar suporte tcnico elaborao do plano de
actividades (locais), proposta de oramento e relatrio de actividades, bem como na definio

32

Dois enfermeiros nas regies de sade do Norte, do Centro e de Lisboa e Vale do Tejo, e um enfermeiro, nas regies de sade no Alentejo e do
Algarve.

20
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

dos programas a desenvolver (art. 14. do Decreto-Lei n 35/99 de 5 de Fevereiro alterado pelo
Decreto-Lei n. 304/2009, de 22 de Outubro).
A referncia a estes conselhos, sua composio e competncias visa salientar os espaos
de interveno politica previstos do ponto de vista estrutural no novo modelo de organizao dos
Servios de Sade Mental.
Para alm dos espaos prprios de interveno profissional ao nvel da clnica e da
gesto de cuidados de enfermagem e servios em unidade de sade (nos diferentes nveis de
gesto organizacional), esto previstos outros que permitem enfermagem Portuguesa de hoje e
de forma particular, interferir nos diferentes nveis de organizao e gesto dos cuidados de
sade mental (Nacional, Regional e Local). Ser fundamental, os enfermeiros perceberem e
apropriarem estes espaos de participao profissional como campos de aco politica em prol
da implementao efectiva do PNS Mental 2007-2016, em consonncia tambm com o
compromisso social assumido pela profisso de Enfermagem em Portugal de garantir acesso a
cuidados de enfermagem de qualidade, direito de todos os cidados residentes em Portugal.
Estes nveis de participao estruturalmente previstos correspondem tambm a diferentes
nveis de participao poltica presentes no modelo terico proposto por FAWCETT e RUSSEL
(2001) Modelos Conceptual da Enfermagem e Politicas de Sade, que desenvolveremos
adiante.
Finalizando a abordagem da actual proposta de organizao dos Servios de Sade
Mental, uma referncia ao Decreto-Lei n. 8/2010, de 28 de Janeiro, que cria um conjunto de
unidades e equipas de cuidados continuados integrados de sade mental, destinado s pessoas
com doena mental grave de que resulte incapacidade psicossocial e que se encontrem em
situao de dependncia, independentemente da idade, adiante designadas como pessoas com
incapacidade psicossocial (unidades residenciais, unidades scio -ocupacionais e equipas de
apoio domicilirio). Estas unidades a quem incumbido um papel fundamental na reabilitao
do doente mental, sua desistitucionalizao e reinsero na comunidade, articulam-se com os
servios locais de sade mental (SLSM) e com a rede nacional de cuidados continuados
integrados (RNCCI) (art. 1. do Decreto-Lei n. 8/2010, de 28 de Janeiro). No Artigo 7. do
diploma feita referncia forma de articulao destas unidades com o SLSM: ... os SLSM
devem assegurar, designadamente: a) a referenciao das pessoas com incapacidade psicossocial
para as unidades e equipas de cuidados continuados integrados de sade mental, de acordo com o
diploma referido no nmero anterior; b) a prestao de cuidados de psiquiatria e de sade mental
s pessoas com incapacidade psicossocial integradas nas unidades e equipas, nos termos
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Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

previstos no presente Decreto-Lei (n. 2, do art. 7., do Decreto-Lei n. 8/2010, de 28 de


Janeiro).
Independentemente do que ficar determinado por Portaria33 quanto constituio das
equipas das diferentes unidades de cuidados continuados integrados de sade mental, a presena
dos enfermeiros nesta rede ser (ou dever ser tambm) garantida pela participao nela dos
SLSM e sua articulao com os planos locais, regionais e nacional de sade mental.

2.4. O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica -Ser


Poltico
medida que o relato da Histria avana pelo nosso tempo, ele interpela-nos cada vez
mais enquanto seres histricos e polticos. Entendemos que faz sentido num trabalho que
versa a histria da poltica de sade Mental determo-nos um pouco sobre a natureza histrica e
poltica do ser e concretamente do ser enfermeiro especialista em Enfermagem de sade
Mental.
Para Freire (1970) o Homem por natureza um ser histrico capaz de ser autor/co-autor
da sua prpria histria independentemente das suas circunstncias. Na sua conhecida obra
Pedagogia do Oprimido, FREIRE (1970), aponta a natureza ontolgica do ser humano enquanto
ser inacabado, como a raiz da sua historicidade enquanto ser individual e em relao com os
outros. Mesmo nas piores circunstncias de opresso ao Homem impe-se, pela sua prpria
natureza, a libertao e a superao das suas circunstncias. O Homem no uma determinao
do seu tempo e do seu espao mas o criador do seu prprio destino individual e colectivo
(FREIRE, 1970).
Alguns autores atribuem uma dimenso demasiadamente crtica, potica e talvez
revolucionria no pensamento de FREIRE (1970) (FINGER & ASN, 2003) , mas a razo pelo
qual o invocamos neste momento porque entendemos que o Ser Histrico em Freire
tambm claramente o ser-se poltico, pela intencionalidade e objectivo que existe no ser-se
pessoa e no estar em sociedade.
O Ser poltico, na sua gnese o estar e agir conjuntamente, o viver com os outros, de
modo organizado, onde cada um aparece ao outro e tece as suas relaes no domnio pblico. A
pluralidade humana tem este pressuposto, de viver-com-os-outros, ou seja, do domnio da
poltica (NUNES, 2009, p. 23).

33

Esta Portaria encontra-se em fase de discusso. O Colgio de Especialidade de Enfermagem de Sade Mental recentemente constitudo (Maro
de 2010) intercedeu no sentido da no publicao na verso proposta e aprofundamento da sua discusso. Um exemplo da participao poltica da
enfermagem Portuguesa ai nvel 4 do modelo proposto por FAWCETT e RUSSEL (2001).

22
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

FAWCETT & RUSSELL (2001) definem poltica de uma forma geral como sendo algo
que envolve escolhas que a sociedade, segmentos da sociedade, ou organizaes fazem com vista
a atingir objectivos e prioridades definidas e tendo em conta os recursos envolvidos.
Ainda que a perspectiva histrica e poltica do ser, que aqui invocamos, enraze em
parte numa atitude tica de estar na vida e em relao com os outros: Uma vida boa, com e para
com os outros em instituies justas (Ricoeur, 1990 cit in Nunes, 2009, p.6), ela adquire em
nosso entender e enquanto profissionais de enfermagem contornos deontolgicos que devem ser
considerados no quadro da assuno de uma nova relao da profisso com a sociedade
A Enfermagem, enquanto profisso auto-regulada em Portugal (Dec-Lei n. 104/98 de 21
de Abril), aceitando a devoluo de um dos Poderes do Estado, assumiu um pacto e uma
responsabilidade social, que tambm desgnio fundamental da Ordem dos Enfermeiros
(Associao Profissional de Direito Pblico) de promover a defesa da qualidade dos
cuidados de enfermagem prestados populao, bem como o desenvolvimento, regulamentao
e o controlo do exerccio da profisso de enfermeiro assegurando a observncia das regras de
tica e deontologia profissional (n. 1 do art. 3. do Estatuto da Ordem dos Enfermeiros).
Compete ao enfermeiro, independentemente da rea de interveno profissional
consignada no artigo 9, do Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros -REPE
(prestao de cuidados; gesto; assessoria; ensino e formao) exercer a profisso na observncia
deste desgnio fundamental, plasmado nos diferentes instrumentos reguladores da profisso em
Portugal34. De igual forma e no quadro de um exerccio tico e legal, monitorizar o impacto que
novas polticas de sade e sua implementao, possam ter ao nvel da Enfermagem e no direito
dos cidados a acederem a cuidados de enfermagem de qualidade.
Transpondo esta abordagem para a rea de Especialidade de Enfermagem de Sade
Mental e Psiquitrica e a luz do modelo terico proposto por FAWCETT & RUSSELL (2001),
afirmamos, para os diferentes nveis de interveno politica, os desafios que se apresentam hoje
aos Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Sade Mental em Portugal.
Nivel 1 Os Enfermeiros especialistas em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica
propuseram e aprovaram enquanto Colgio de Especialidade o Referencial de Competncias da
sua rea de Especialidade, que depois de ter sido aprovado tambm em Assembleia Geral da
Ordem dos Enfermeiros foi publicado em Dirio da Repblica (Regulamento n. 122/2011 de 18
de Fevereiro e Regulamento n. 129/2011 de 18 de Fevereiro). Encarado como um importante
34

De entre os diferentes Instrumentos Reguladores e Referenciais da Profisso refira-se: Regulamento do Exerccio Profissional do Enfermeiro;
Cdigo Deontolgico (inscrito na Lei n. 111/2009, de 16 de Setembro); Pareceres; Tomadas de Posio; Padres de Qualidade dos Cuidados de
Enfermagem (Cuidados Gerais), Enquadramento Conceptual e Enunciados Descritivos; Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem de
especialidade (em construo); Referencial de Competncias do Enfermeiro de Cuidados Gerais; Referencial de Competncias do Enfermeiro
Especialista (publicado a 18 de Fevereiros de 2011).

23
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

instrumento regulador do exerccio da especialidade, ele constitui-se tambm um veculo de


comunicao daquilo que a sociedade e as suas organizaes podem esperar de um Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Sade Mental. Conjugado com os referenciais tericos da
profisso, este novo quadro de referncia para o exerccio da profisso, atribui novos contornos
relao enfermeiro especialista, utente, famlia comunidade. Entendemos que temos a este nvel
1 de FAWCETT & RUSSELL (2001), um desafio de apropriao, afirmao e comunicao do
quadro de competncias estabelecido para o exerccio da especialidade, bem como da forma de
planearmos intervirmos, avaliarmos e comunicarmos resultados sensveis aos cuidados de
enfermagem especializados. Se conjugarmos isto com as recentes transformaes ao nvel da
organizao dos Servios de Sade Mental (a s que se avizinham), fcil ser depreender o que
tudo isto representa do ponto de vista da afirmao profissional na equipa multidisciplinar e em
novos settings de interveno nos quais no sedimentmos ainda uma cultura prpria de
cuidados de enfermagem. A aco poltica do enfermeiro faz-se aqui ao nvel 1, na relao
directa com os clientes, famlias e comunidades, mas tambm ao nvel 2 nos novos modelos de
organizao dos cuidados de enfermagem especializada e sua conjugao com os cuidados de
enfermagem gerais e exerccio das demais profisses da equipa multidiciplinar. A anlise da
eficcia dos cuidados de enfermagem prestados (nvel 1) ter por base o modelo terico de
referncia mas ser tambm influenciado por este novo enquadramento regulador, ainda que este
acabe, em alguns casos apenas por desocultar e legitimar prticas desde muito levadas a cabo
pelos enfermeiros especialistas de enfermagem de sade mental. A capacidade dos dispositivos e
modelos de organizao dos cuidados de enfermagem de integrarem este novo paradigma nos
novos ambientes institucionais e nas novas unidade prestadores de cuidados de sade mental,
determinar tambm a perspectiva que teremos sobre a sua eficincia no contexto das respostas
em sade. Relevamos a este nvel o desafio que se nos coloca de utilizarmos uma linguagem
classificada e extrairmos indicadores sensveis aos cuidados de enfermagem que dem
visibilidade aos cuidados de enfermagem e suportem a necessria dotao de recursos.
A visibilidade dos cuidados de enfermagem assume, em nosso entender, especial
importncia na anlise de eficcia e eficincia dos cuidados de sade (nvel 3). A perspectiva que
teremos da importncia dos cuidados de enfermagem para a qualidade das respostas em sade,
depender tambm e muito dos sistemas de informao, sua qualidade e forma como forem
utilizados pelos enfermeiros35.
35

Quando nos referimos visibilidade dos cuidados de enfermagem no o fazemos com uma preocupao de classe, mas em dar o devido valor
interveno de cada profissional na equipa multidisciplinar. O objectivo em mente ser sempre o de garantir do acesso a cuidados de enfermagem
de qualidade.

24
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

A actual reorganizao dos servios de sade mental a nvel local e regional coloca
grandes desafios interveno poltica dos enfermeiros neste nvel 3 de FAWCETT &
RUSSELL (2001). No processo de implementao das novas polticas de sade mental, devem
ficar salvaguardados os direitos dos cidados no acesso a cuidados de sade mental adequados
sua situao especfica e nestes, os cuidados de enfermagem. A participao do enfermeiro nos
Conselhos Tcnicos, Conselhos Locais de Sade Mental e Conselhos Regionais de sade
Mental, atendendo s suas atribuies (acima descritas), assume aqui especial relevo. Entedemos
que a interveno poltica do enfermeiro a este nvel poder determinar favoravelmente a
implementao da poltica nacional de sade mental, no que se refere reorganizao das
respostas regionais e locais dos servios de sade mental bem como a sua articulao com
estruturas existentes na comunidade (articulao intersectorial e integrao no sistema geral de
sade). A interveno politica a este nvel condicionar tambm os modelos de organizao do
trabalho em equipa multidisciplinar e o tipo de respostas em sade dada por cada unidade local e
regional de sade mental, bem como a sua adequao s necessidades locais/regionais
(eficcia/eficincia). A este nvel desempenha tambm um papel preponderante a aco do
enfermeiro gesto, supervisor, ou assessor, com competncias a nvel de topo nas instituies ou a
nvel regional.
De igual forma mas de mbito nacional, nvel 4 do modelo proposto por FAWCETT &
RUSSELL (2001), entendemos como determinante a participao dos enfermeiros no Conselho
Nacional de Sade Mental. A observncia da efectiva implementao da poltica de sade mental
e respectiva legislao, da equidade e acesso a cuidados de sade mental e neles a cuidados de
enfermagem (na fase de implementao e transio dos processos e depois da sua instalao na
globalidade), a interveno sobre eventuais assimetrias nacionais (em termos de recursos, ou
ritmos de implementao dos processos), deve estar no centro das preocupaes dos enfermeiros
de intervm politicamente a este nvel. Refira-se que a responsabilidade pela interveno poltica
a nvel nacional no est incumbida somente aos enfermeiros com assento em estruturas
nacionais sejam elas no ministrio da sade ou em comisses especializadas para o efeito. Todos
os enfermeiros independentemente do seu nvel privilegiado de interveno poltica, devem
desenvolver uma conscincia alargada e transversal a diferentes nveis considerados por
FAWCETT & RUSSELL (2001). Um enfermeiro prestador de cuidados, com interveno
privilegiada nos nveis 1 e 2, sofre a influncia das decises polticas de nvel 3 4 e 536. A
conscincia disto deve faz-lo alargar a sua perspectiva de interveno e lev-lo a participar em

36

Estas por sua vez devem atender realidade das primeiras.

25
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

diferentes outros espaos de interveno poltica, a que tenham acesso. A participao nas
Assembleias Gerais da Ordem dos Enfermeiros, atendendo s atribuies estatutrias desta
Associao Profissional de Direito Publico37 constitui exemplo de um espao de interveno
poltica privilegiado a nvel nacional (nvel 3) que poder condicionar o desenvolvimento de
polticas de sade em geral e da de Sade Mental em Particular. Este espao de participao
poltica replica-se tambm ao nvel regional, nas assembleias regionais das diferentes seces
regionais da ordem dos enfermeiros. A participao enquanto enfermeiros especialistas no
Colgio de Especialidade de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica outro exemplo de
espao de interveno poltica e que recentemente interferiu em processos legislativos referentes
regulamentao da rede de cuidados continuados integrados em sade mental. A participao
noutras associaes profissionais e grupos de interesse a nvel nacional outro exemplo38.
Relativamente interveno poltica de nvel 5, relevamos o facto de Portugal, ter
representao como membro do International Council of Nurses (ICN), primeiramente pela
Associao Portuguesa de Enfermeiros e posteriormente pela Ordem dos Enfermeiros. Esta
participao torna possvel, neste mundo global, uma ligao entre as problemticas locais e a
interveno poltica de nvel internacional.
Constituem-se assim em diferentes nveis de interveno politica /campos de interveno
Politica: a prestao directa de cuidados de enfermagem no mbito de equipas Multidisciplinares;
a gesto e organizao dos cuidados de enfermagem; a gesto de servios em unidades de sade;
a gesto/direco de instituies de sade; a assessoria; a representao da profisso em
comisses e estruturas; a participao em associaes profissionais; a participao na associao
profissional de direito pblico Ordem dos Enfermeiro (Assembleia Geral, Colgios de
Especialidade); a representao internacional no International Council of Nurses. Alguns destes
espaos de interveno poltica so relativamente recentes e fruto de conquistas que a profisso
foi fazendo ao longo de dcadas de afirmao e reconhecimento social.
A grupo entende que neste tempo da histria em que convergem a implementao da
politica de sade mental e reorganizao dos servios de sade mental com a mudanas no
paradigma de organizao e desenvolvimento da profisso de enfermagem com impactos
tambm no exerccio da especialidade em enfermagem de sade mental, urge a necessidade de
um enfermeiro especialista em enfermagem de sade mental e psiquitrica que se assuma
37

Artigo 3. do Estatuto da Ordem dos Enfermeiros alterado pela Lei n. 111/2009 de 16 de Setembro. De entra as atribuies destacamos:
Contribuir, atravs da elaborao de estudos e formulao de propostas, para a definio da poltica da sade; Ser ouvida em processos
legislativos que respeitem prossecuo das suas atribuies; Prestar a colaborao cientfica e tcnica solicitada por qualquer entidade nacional
ou estrangeira, pblica ou privada, quando exista interesse pblico; Colaborar com as organizaes de classe que representam os enfermeiros em
matrias de interesse comum, por iniciativa prpria ou por iniciativa daquelas organizaes.
38
A participao de associaes profissionais ou outras de nvel local e regional ter igualmente importncia nos nveis de interveno politica j
descritos.

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Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

enquanto ser histrico e politico na concepo, na implementao e na avaliao das politicas


implementadas e que participe em todos os nveis e espaos de interveno poltica que
concorram para a construo de uma realidade com benefcios para os cidados e para a
enfermagem enquanto profisso e enquanto disciplina.

3. CONSIDERAES FINAIS
Considerar a histria, permite-nos perspectivar a actual Politica de Sade Mental e a
reestruturao dos Servios de sade mental de forma mais integrada e numa lgica de contnuo.
As contradies e descoincidncias que caracterizam a histria da poltica de sade
mental no nosso pas, entre o que est legalmente definido e o que realmente acontece na prtica,
colocaram Portugal entre os primeiros do ponto de vista legislativo e entre os ltimos do ponto
de vista da sua implementao. Este paradoxo revela a tolerncia do poder poltico aos interesses
corporativos de natureza profissional, um aparente pouco Estado numa sociedade incapaz de
impor as orientaes polticas que legisla (ALVES, 2002) e faz-nos reflectir sobre a importncia
do papel do estado enquanto efectivo regulador.
Chegmos aos finais do sculo XX com uma Nova Lei de Sade Mental e um novo
quadro legislativo que no rompendo com o paradigma legislado deste a dcada de 60, com uma
nova articulao e definio de necessidades, abriu campo a que finalmente se desse o encontro
entre a vontade poltica e a objectiva reorganizao dos servios em ordem sua consecuo.
Para isto contriburam tambm as novas concepes associadas Sade Mental, que
marcaram os discursos a nvel internacional e particularmente no espao europeu, colocando a
sade mental no centro das atenes e das preocupaes em termos de poltica de sade. O
compromisso assumido na Conferncia Ministerial Europeia da OMS realizada em Helsnquia39
e corroborado pela Comisso Europeia no Livro Verde Melhorar a sade mental da populao
rumo a uma estratgia de sade mental para a Unio Europeia, criaram um ambiente politica
favorvel a que tambm em Portugal fossem levadas a cabo diferentes iniciativas que
culminaram na definio de um Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016.
A regulamentao posterior ao PNS Mental e concretamente o Decreto-Lei n. 304/2009,
de 22 de Outubro e o Decreto-Lei n. 8/2010, de 28 de Janeiro, apontam o modelo de
reorganizao dos Servio de Sade Mental que se encontra em fase de Implementao.

39

Conhecida por Declarao de Helsnquia integrada na publicao Mental Health; Facing the challenges, building solutions

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Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

A histria, em Portugal, chama-nos ateno para a distncia que vai, no tempo e na


forma, entre o que est legislado e o que implementado. Esta noo e a conscincia das foras
envolvidas, alerta-nos para a importncia do momento actual.
Entendemos este momento como crucial e hoje mais do que nunca a enfermagem
encontra novos espaos de participao profissional e politica, aos diferentes nveis do modelo
proposto por FAWCETT & RUSSELL (2001) e que podem e devem ser utilizados em ordem
construo de uma realidade com benefcios para os cidados e para a enfermagem enquanto
profisso e enquanto disciplina.
Reflectimos sobre a importncia da participao poltica do enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica e dos desafios que se lhe colocam da conjugao
entre afirmao de um novo quadro de competncias e modelo de desenvolvimento profissional,
com a nova organizao dos servios de sade e a emergncia de novos settings de interveno
especializada.
Identificamos alguns riscos com esta mudana, um deles, o de que a histria se repita e
que esta poltica de sade mental e reorganizao dos seus Servios fique tambm aqum do
legislado.
Preferimos todavia, e sem ingenuidades, encarar esta mudana, sobretudo enquanto
desafio e enquanto oportunidade que queremos agarrar enquanto enfermeiros especialistas
Histricos e Polticos.
Consideramos ter atingido os objectivos a que nos propusemos com a realizao deste
trabalho. Constituiu uma oportunidade de desenvolvimento e apropriao de novos saberes, que
ficaro disponveis para um agir competente enquanto enfermeiros e enquanto futuros
enfermeiros especialistas em enfermagem de sade mental e psiquitrica, particularmente no que
se refere s polticas de sade e no que interveno poltica diz respeito.
Sentimos como constrangedor ao desenvolvimento deste trabalha a sua difcil conjugao
com os mltiplos trabalhos das diferentes Unidades Curriculares bem como as diferentes
responsabilidades pessoais e profissionais dos elementos do grupo. Consideramos que por
sermos um grupo constitudo por apenas quatro elementos, isso possa ter sido sentido de forma
mais evidente. Tais constrangimentos no inviabilizam o balano positivo que fazemos com a
sua realizao e a sua pertinncia no nosso percurso formativo de especializao em
Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica.

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Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

4. BIBLIOGRAFIA

ALVES, Ftima A famlia como suporte da poltica de sade mental em Portugal. Porto,
2002. Dissertao de Mestrado.
BOTELHO, Jos Rodrigues Histria da Enfermagem Psiquitrica em Portugal. Lisboa,
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SOUSA, Brulio de Almeida- Psicoterapia Institucional: Memria e actualidade. Coimbra:
Imprensa da Universidade de Coimbra, 2008. ISBN 978-989-8074-68-3.
29
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

LEI N. 36/98. D. R I Srie. 169 (1998-07-24) 3544-3550.


DECRETO-LEI N. 35/99. D. R I Srie. 30 (1999-02-05) 676-681.
DECRETO-LEI N. 101/2006. D. R I Srie. 109 (2006-07-06) 3856-3865.
RESOLUO DE CONSELHO DE MINISTROS N. 4972008. D.R. I Srie. 47 (2008-03-06)
1395-1409 (Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016)
DECRETO-LEI N. 304/2009. D.R. I Srie. 205 (2009-10-22) 7933-7941
LEI N. 111/2009. D.R. I Srie. 180 (2009-09-16) 6529-6550
DECRETO-LEI N. 8/2010. D.R. I Srie. 19 (2010-01-28) 257-263
REGULAMENTO N. 122/2011. D.R. II Srie 35 (2011-02-18) 8648-8653
REGULAMENTO N. 129/2011. D.R. II Srie 35 (2011-02-18) 8669-8673

30
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

ANEXOS

31
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

ANEXO I
Trabalho Individual de
Elisabete Correia

32
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

Ao realizar este trabalho executei uma reflexo terico-filosfica acerca da importncia


dos direitos e deveres que tenho para com a sociedade e na construo de conhecimento na
enfermagem, enquanto objecto epistemolgico e foco da disciplina, resumindo devemos de ser
mais proactivos, na profisso.
Permitiu-me ter um viso mais ampla da histria da doena mental e suas politicas em
Portugal e ajudou-me a reflectir sobre papel do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Sade Mental no actual cenrio de regulamentao e implementao da Poltica de Sade Mental
em Portugal.
As polticas de sade implementadas em cada poca, reflectem os momentos histricos
em que surgiram, as condies econmicas, os avanos do conhecimento cientfico, bem como a
capacidade dos cidados, grupos e classes sociais se organizarem e influenciarem as definies
polticas formais e informais, dessas pocas.
O modelo conceptual de Fawcett permite um conhecimento de polticas de sade entre a
enfermagem e uma anlise poltica, avaliao de programas ou polticas, e investigao que se
estende a cinco nveis.
Assim, pelos niveis de Fawcett situo-me no nvel 3, aquisio de eficincia e afectividade
de cuidados de enfermagem especializado, o que pretende a qualificao da interveno, a
eficincia e a efectividade dos cuidados de sade prestados.
Como Enfermeira, cabe-me a reponsabilidade de me manter a par da legislao
estabelecida e implementada, como forma de realizar uma mudana capaz de produzir cuidados
de enfermagem com qualidade.
Fazemos parte de uma ordem e que atravs dela temos de lutar de forma assertiva, para
que essas mesmas leis sejam as mais adequadas, quer ao exerccio da profisso, quer
excelncia dos cuidados que praticamos, com vista satisfao das necessidades de sade dos
nossos clientes.
Termino com uma frase de Buda, O segredo da sade mental e corporal, est em no se
lamentar pelo passado, no se preocupar com o futuro, nem se adiantar aos problemas, mas,
viver sbia e seriamente o presente.

Elisabete Leal

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Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

ANEXO II
Trabalho Individual de
Pedro Custdio

34
Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

TRABALHO INDIVIDUAL DE ENFERMAGEM E POLTICAS DE


SADE PEDRO CUSTDIO

A escolha do tema do trabalho foi muito feliz, pelo que gostaria de deixar uma palavra de
agradecimento a um dos docentes da Unidade Curricular, o Prof. Pedro Lucas, que nos sugeriu
esta temtica.
As leis, decretos, despachos no se conseguem dissociar da evoluo dos conhecimentos
cientficos na rea da sade mental, constituindo uma histria riqussima.
Recuperar a evoluo das polticas de sade mental em Portugal foi um desafio interessante,
onde se destacam inmeras figuras desde os primrdios at actualidade.
Ao longo dos tempos, as polticas de sade mental foram evoluindo no sentido de combater a
excluso social dos doentes psiquitricos, procurando torn-los socialmente activos, com os
mesmos direitos dos restantes cidados. A publicao do Decreto-lei n 413, que defendia a
integrao da Direco Geral de Servios de Sade Mental na Direco Geral de Sade, em
1971, foi o ponto de partida para a descentralizao dos servios de sade mental e para a
desinstitucionalizao dos doentes, promovendo a reabilitao psicossocial dos mesmos. A
comunidade passou a ter um papel central na recuperao dos doentes de foro psiquitrico, at
ento vetados ao isolamento.
Actualmente, em Portugal, um facto que nem tudo o que est previsto na lei est a ser
cumprido, no entanto a evoluo tem sido visvel e as respostas tm sido positivas.
Existe uma quantidade significativa de doentes que j vivem h largos anos em hospitais e
instituies psiquitricas, pelo que a sua integrao num contexto comunitrio poder ser
utpica, no entanto, embora as estruturas existentes a nvel comunitrio ainda no sejam
suficientes para fechar todos os grandes centros psiquitricos, a integrao da sade mental na
rede de cuidados primrios e cuidados continuados um indicador positivo para o futuro.
O doente mental cada vez mais um doente com os mesmos direitos de todos os outros e a
legislao existente em Portugal, a esse nvel, no fica de todo atrs dos pases mais
desenvolvidos da Europa.
Inicialmente, ao consultar o programa desta unidade curricular, no fiquei particularmente
motivado. A minha perspectiva sobre polticas de sade era um pouco redutora e
desresponsabilizava os enfermeiros em todo este processo.
Eu, considerava que as polticas de sade eram apenas um conjunto de medidas que os governos
implementavam, ou pelo menos estavam descritas, com vista a melhorar a qualidade e
quantidade de cuidados de sade a prestar aos cidados. No entanto, o Enfermeiro tem um papel
central em todo este processo, uma vez que sendo as polticas de sade todo um conjunto de
medidas que individual ou colectivamente contribuam para o bem-estar de todos os cidados e
que englobam os hbitos de vida, o ambiente, o meio laboral, etc, ns, enfermeiros, face ao
contacto directo que temos com as populaes, temos um papel activo na promoo de estilos de
vida saudveis.
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Mestrado em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

Os enfermeiros, enquanto cidados e enquanto profissionais que por fora da natureza dos
cuidados que prestam so aqueles que esto mais prximos dos utentes, tm necessariamente que
estar prximo de quem decide. Como veculos de mudana que somos, ns, enfermeiros, no
podemos estar espera que as decises aconteam, mas sim fazer parte activa em todo esse
processo, atendendo ao bem-estar de todos aqueles que de ns dependem.
Atendendo ao regulamento das competncias especficas do enfermeiro especialista em
enfermagem de sade mental, aprovado em AG extraordinria da Ordem dos Enfermeiros, a 20
de Novembro de 2010, fica bem vincado o papel do enfermeiro junto da comunidade.
Cada vez mais, o conhecimento da pessoa/doente s possvel de atingir quando vamos ao
encontro da sua famlia, grupos e comunidade onde est inserida. No possvel dissociar a
pessoa do que a rodeia, pelo que o enfermeiro tem que mobilizar no somente o contexto e
dinmica individual, mas tambm a dinmica familiar de grupo e comunitria, de forma a
manter, melhorar e recuperar a sade.
A unidade curricular de enfermagem e politicas de sade possibilitou-me conhecer o modelo
conceptual de Jacqueline Fawcett e Gail Russell, cuja existncia eu desconhecia. Trata-se de um
modelo que responsabiliza os enfermeiros nos processos de politicas de sade, na medida em que
os define como participantes activos na sua formulao, implementao e avaliao.
A utilizao deste modelo facilita a compreenso da relao entre enfermagem e politicas de
sade, sendo de extrema utilidade na nossa prtica diria, uma vez que pode ser aplicado dentro
de um qualquer modelo ou teoria que orienta a prtica de enfermagem.
O modelo conceptual de enfermagem e politicas de sade de Fawcett e Russell demonstra a
influncia das politicas de sade existentes sobre as prticas de enfermagem, bem como a
influncia dessas mesmas prticas no desenvolvimento de novas politicas.
A unidade curricular de enfermagem e polticas de sade foi o ponto de partida para uma
reflexo que considero muito positiva para a minha prtica.
Eu, enquanto enfermeiro, no posso renunciar s minhas responsabilidades na comunidade,
enquanto veculo de promoo de estilos de vida saudveis. Desculpar a nossa estaticidade com
o estado actual do pas no nos dignifica, quer como cidados, quer como profissionais de
enfermagem. o dever de cada um, na sua prtica diria, contribuir para a correcta aplicao das
polticas de sade. Temos que nos assumir como instrumentos de mudana, assumindo o papel
de actor principal em todo este processo.
Se assistirmos distncia a tudo isto, corremos o risco de sermos como muitas leis e decretos
que existem e que acabam por nunca ter traduo na realidade. As funes dos enfermeiros esto
descritas, mas se no as aplicarmos na nossa prtica diria seremos sempre projectos inacabados
e no enfermeiros de corpo e alma

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A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

ANEXO III
Trabalho Individual de
Rita Duarte

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O modelo conceptual de Fawcett contempla um conhecimento de polticas de sade entre


a enfermagem e uma anlise poltica, avaliao de programas ou polticas, e investigao que se
estende nos cinco nveis j referidos anteriormente.
Assim, de acordo com o trabalho desenvolvido penso poder situar-me na aquisio de
eficincia e afectividade de cuidados de enfermagem especializados (nvel 3). Este nvel
pretende a qualificao da interveno, a eficincia e a efectividade dos cuidados de sade
prestados, sendo este o meu objectivo ao realizar este mestrado.
A realizao deste trabalho permitiu-me abraar um novo conceito na prtica da profisso
de enfermagem. Ao passar pela resenha histrica da sade mental em Portugal,
concomitantemente com o evoluir das leis e legislaes, apercebi-me do longo caminho que
percorrermos enquanto enfermeiros e que ainda nos falta percorrer.
A evoluo verificada no ensino e no exerccio da profisso de enfermagem, a evoluo
das necessidades de cuidados de sade, deu origem a uma evoluo gradual das polticas de
sade.
Apesar das evolues que assistimos, ainda nos apercebemos que por vezes o modelo
biomdico ainda prevalece de alguma forma. emergente continuarmos a reflectir de modo a
introduzir no nosso sistema de sade, aspectos caractersticos de modelos que surgem do
desenvolvimento disciplinar da enfermagem e dos modelos em uso nas prticas profissionais.
A reflexo sobre as necessidades de sade dos cidados, deve ser primordial a direccionar
as novas polticas implementadas. Estas necessidades devem constituir a alavanca fundamental
mudana no Sistema Nacional de Sade.
A enfermagem, devido ao seu mandato social (a maior classe profissional e cientfica na
rea da sade, o que assume uma maior relevncia no funcionamento dos sistemas de sade) e
sua natureza especfica, pode no contexto da equipa de sade, constituir um recurso mais
efectivo do sistema para responder progressivamente, de forma mais eficaz, s necessidades de
sade das populaes.
Com a enorme evoluo que o exerccio profissional de enfermagem sofreu em Portugal,
ao longo dos ltimos 60 anos, determinou ao enfermeiro um aumento de intervenes delegadas
de complexidade crescente, o que nos leva cada vez mais a distinguir as decises correctas sobre
as nossas aces e a responsabilidade sobre os actos que praticamos.
Somos tambm responsveis por intervenes implementadas quer por ns, quer por
outro profissional de sade ou entidade, na medida em que sejamos ns enfermeiros a p-las em
prtica.
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A Evoluo da Polticas de Sade Mental em Portugal

A enfermagem, ao evoluir de uma lgica executiva para outra mais conceptual, incutenos o dever acrescido de nos mantermos a par da legislao estabelecida e implementada, como
forma de realizar uma mudana capaz de produzir cuidados de enfermagem com qualidade.
Somos tambm responsveis por lutar de forma assertiva, atravs da ordem que no rege
(Ordem dos Enfermeiros), para que essas mesmas leis sejam as mais adequadas, quer ao
exerccio da profisso, quer excelncia dos cuidados que praticamos, com vista satisfao das
necessidades de sade da populao que servimos.
Alm de este trabalho me ter proporcionado chegar a estas concluses, permitiu-me
tambm tomar conhecimento da realidade sofrida pelo doente mental ao longo dos tempos. Esta
realidade por vezes chocante devido precariedade e desumanizao com que eram tratados tem
evoludo, de forma positiva, para dar lugar ao cuidado e pessoa como ser humano com
necessidades especficas. Contudo, No nos podemos esquecer de que h sempre algo mais a
fazer, curar s vezes, melhorar frequentemente e cuidar sempre (Neto, I.; 2004).

Rita Duarte

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ANEXO IV
Trabalho Individual de
Rui Ins

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Trabalho Individual de Rui Ins


Recapitular a histria da poltica de sade mental em Portugal, problematizou a minha
viso sobre o momento actual de implementao do Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016
e reorganizao dos Servios de Sade Mental.
As contradies e descoincidncias que caracterizam a histria da poltica de sade
mental no nosso pas, entre o que est legalmente definido e o que realmente acontece na prtica,
as foras de bloqueio e suas motivaes e a permissividade de um Estado incapaz de levar a cabo
a implementao das sua prprias polticas, fez-me pensar, talvez com menor ingenuidade, que
em Portugal, transpor uma politica para um bom enquadramento legal apenas o primeiro
momento/etapa de um longo processo que pode nunca sair do papel, ou no ser implementado
em conformidade com o legislado.
Num olhar para traz e num primeiro momento, responsabilizo o Estado por no ter
assumido verdadeiramente a seu papel de regulador na implementao das polticas que define,
num segundo olhar para o presente e para o futuro implico-me e co-responsabilizo-me, enquanto
profissional de sade, pela definio, implementao e avaliao de polticas conducentes s
melhores repostas de sade mental. O modelo conceptual de FAWCETT & RUSSELL (2001)
abriu a minha perspectiva sobre o que pode ser a interveno politica em enfermagem de sade
mental e alertou-me para a sua importncia em todos os nveis considerados e em todos os
espaos possveis de interveno (local, regional, nacional, internacional).
Entendo hoje a participao poltica no quadro de uma responsabilidade deontolgica
que decorre da assuno de um compromisso social de garantir a todos os cidados acesso a
cuidados de enfermagem de qualidade.
Num tempo em que convergem o processo de reorganizao dos servios de sade mental
e a afirmao de um novo referencial de competncias especializadas pede-se ao Enfermeiro
especialista em Enfermagem de Sade Mental que se assuma enquanto ser histrico e poltico
capaz de transformar este desafio numa oportunidade de afirmao profissional com benefcios
para os cidados.
A enfermagem tem hoje espaos de participao e interveno politica que no teve
outrora. Estes representam um legado das geraes de enfermeiros precedentes e devem
constituir-se enquanto espaos de afirmao e interveno poltica, para benefcio de todos e das
geraes vindouras.
Quando se pensa a histria, a perspectiva poltica ultrapassa tambm o imediatismo do
tempo presente, e ganha uma dimenso de contnuo que agrega passado, presente e futuro.
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ANEXO V
Slides de Apresentao do Trabalho em
Sala de Aula

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