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Anemias

Hematopoyesis requiere 3 nutrientes esenciales: Hierro, Vit B12,


cido Flico (AF).

Hierro

Farmacologa Bsica
Deficiencia es la causa ms comn de anemia. Lleva a palidez,
fatiga, mareos, disnea, y otros sntomas generales de hipoxia.
Adaptaciones cardiovasculares taquicardia, aumento en GC,
vasodilatacin. Empeoran si hay enfermedad de cardio subyacente.
El Hierro forma el ncleo del hemo, y se une a las globinas para formar
la hemoglobina, que se une al oxgeno y lo distribuye de los pulmones
a otros tejidos. Cuando hay deficiencia de hierro, hay anemia
microctica hipocrmica. El hierro es importante tambin para la
mioglobina, citocromos, y otras protenas.
Farmacocintica
El Fe inorgnico libre es extremadamente txico, por lo cual hay un
sistema para regular su absorcin, transporte, y almacenamiento. La
hepcidina es clave en la regulacin de este metabolismo.
Slo se pierde una pequea cantidad de Fe al da, por lo que los
requerimientos son pequeos y fciles de cumplir. En algunas
poblaciones puede perderse ms (menstruacin), o requerirse ms
(crecimiento).
Absorcin

Dieta promedio 10-15 mg de Fe. Se absorbe 5-10%, en el duodeno y


yeyuno proximal. El intestino ms distal puede absorberlo si es
necesario. La abs incrementa a 1-2 mg/d en menstruacin, y hasta a 34 mg/d en el embarazo.
Es especialmente abundante en las carnes. El hierro hemo y la
mioglobina de la carne pueden absorberse intactos.
El hierro no hemo y las sales inorgnicas deben reducirse a Fe2+ por la
ferrireductasa.
Transporte
Se une en el plasma a la transferrina, y el complejo entra a la clula
eritroide madurando por un mecanismo dependiente de receptor. En el
lisosoma se separa el complejo, y el DMT1 (como el que se tiene en el
intestino para absorber) lo transporta al citoplasma. El complejo
transferrina-receptor se recicla.
Almacenamiento
Se almacena en la mucosa intestinal, pero tambin como ferritina en
los macrfagos hepticos, del bazo, del hueso, y en los hepatocitos.
La movilizacin del hierro del hgado est controlada por la hepcidina y
sus acciones sobre el sistema de ferroportina.
Eliminacin
No hay mecanismo para la excrecin. Se pierde en las heces por
exfoliacin de las clulas de la mucosa intestinal, por la bilis, orina, y
por el sudor. Todo esto no pasa a ms de 1 mg/d.
Farmacologa Clnica
Indicaciones para el Uso de Hierro
La nica indicacin es el tratamiento o la prevencin de la anemia por
deficiencia de hierro. Esto se ve comnmente en poblaciones que
tienen requerimientos aumentados (prematuros, nios en rpido
crecimiento, embarazo y lactancia, Px con enfermedad renal crnica).
La causa ms comn es prdida de sangre. Las mujeres que estn
menstruando pierden 30 mg con cada perodo, y las que tienen
sangrado fuerte pierden mucho ms. En hombres y mujeres
postmenopusicas, el sangrado GI es la causa ms comn.
Tratamiento
La anemia se trata VO o IV. Se prefiere la oral cuando los mecanismos
de absorcin estn intactos. Cuando el requerimiento es muy alto, se
usa la IV.
VO
Varias preparaciones disponibles. Se usan sales ferrosas porque el
ferroso se absorbe mejor.

- Sulfato ferroso, gluconato ferroso, fumarato ferroso


Todos son efectivos y baratos recomendado para la mayora de Px
Se pueden incorporar 50-100 mg de hierro a la hemoglobina
diariamente, y se absorbe 25% de la dosis que le des, por lo que
se les administra 200-400 mg de Fe diario para su enfermedad.
Si no puede tolerar esa dosis, le bajas, y el resultado es ms lento pero
igual de efectivo.
Tx continuado hasta 3-6 meses despus de correccin de la
causa de prdida de hierro. Esto arregla la anemia y repone las
reservas.
Efectos adversos nusea, malestar epigstrico, calambres
abdominales, constipacin, diarrea. Son relacionados a la dosis, la
bajas, o le dices que se lo tome con comida/inmediatamente despus
de comer.
Algunos Px tienen menos efectos adversos con una sal que con otra,
por lo que pueden beneficiarse si se las cambias.
IV
Reservado para Px con deficiencia y que no pueden absorber o
mantenerse solamente con terapia oral. Estos son Px con hemodilisis
y Tx con EPO, Px con gastrectomas, CUCI, sndromes de malabsorcin.
Como el Fe libre es muy txico, se da una solucin coloide con
partculas de ncleo oxihidrxido recubiertas de
carbohidratos.
- Hierro Dextrano
- Complejo Sodio Gluconato Frrico
- Hierro sacarosa
El hierro dextrano es un complejo estable del oxihidrxido frrico
cubierto con polmeros de dextrano. Puede darse IV o por IM profundo,
pero se prefiere la primera para evitar dolor en sitio de aplicacin y las
manchas que se generan. Adems se permite dar la dosis completa
para corregir la deficiencia.
Efectos adversos cefalea, mareos, nusea y vmito, artralgia, fiebre,
dolor de espalda, enrojecimiento, urticaria, broncoespasmo, anafilaxis
(rara) que lleva a muerte.
- Se administra una dosis pequea de prueba para ver si el Px
no hace reaccin.
El gluconato y el hierro sacarosa son alternativas, pero slo pueden
ser IV. Tienen menos probabilidad de generar reaccin de
hipersensibilidad.
Se deben monitorear niveles de Fe para evitar toxicidad. Como es IV,
te saltas la barrera de regulacin de Abs intestinal, entonces es
peligroso.
Toxicidad Aguda

Se ve casi exclusivamente en nios pequeos que ingirieron


accidentalmente tabletas. 10 tabletas de las que sean pueden ser
letales. Guardarlas en lugares que sean a prueba de nios.
- Experimentan gastroenteritis necrozante con vmito, dolor
abdominal, y diarrea sanguinolienta seguida de shock,
letargia, y disnea
Se observa mejora frecuentemente, pero le sigue una acidosis
metablica, coma, y muerte. (jojo).
Se requiere tratamiento de urgencia irrigacin de intestinos
completa para sacarle las pldoras que no hayan sido absorbidas.
Deferoxamina es un agente quelante potente que se da IV para
unirse al Fe que ya se haya absorbido y promover excrecin por orina y
heces.
El carbn activado es un adsorbente efectivo para muchas
toxinas no se une al hierro inefectivo.
Toxicidad Crnica (sobrecarga)
Hemocromatosis. Exceso se deposita en corazn, hgado, pncreas, y
otros rganos. Lleva a falla multiorgnica muerte
Ms comn en Px con hemocromatosis hereditaria absorcin
excesiva
Px que reciben transfusiones de eritrocitos por periodos prolongados
(los que tengan B talasemia)
En ausencia de anemia, la sobrecarga se trata mejor con
flebotoma intermitente. Remover una unidad de sangre por
semana hasta que no haya exceso.
Quelacin mediante deferoxamina o deferasirox (oral) es menos
eficiente y ms complicada, cara, y peligrosa. Puede ser nica opcin
si no es posible hacerle flebotomas.

Vitamina B12
Cobalamina cofactor de reacciones bioqumicas. Su deficiencia lleva
a anemia megaloblstica, sntomas GI, y anormalidades
neurolgicas.
La deficiencia por carencia en la dieta es rara, pero en adultos mayores
es comn que haya deficiencia por incapacidad de absorcin de la vit
B12 diettica, y se arregla fcilmente.

Qumica
Cianocobalamina e hidroxocobalamina estn disponibles para uso
teraputico (parenterales). La mejor fuente de vit B12 es por sntesis
microbiana, ya que no es sintetizada por otras plantas o animales. La
fuente diettica primaria es, entonces, vitamina derivada de microbios
en carne (especialmente hgado), huevos, y lcteos.
A veces es llamada factor extrnseco para diferenciarla del factor
intrnseco, que es una protena secretada en el estmago que se
ocupa para la absorcin de Vit B12.
Farmacocintica
La dieta promedio contiene 5-30 mcg , y se absobren 1-5 mcg. Se
guarda en el hgado, y se alcanza a tener un pool de hasta 3000-5000
mcg, por lo que se ocuparan 5 aos para acabrselas y
desarrollar anemia megaloblstica. Se absorbe en el leon despus
de formar complejo con el factor intrnseco de las clulas parietales.
La deficiencia resulta ms comnmente de malabsorcin por carencia
de factor intrnseco o por prdida del mecanismo de absorcin del
intestino distal.
Farmacodinamia

Dos reacciones ocupan esta vitamina. En una, sirve para formar


metionina. Sin VB12, la conversin del folato metiltetrahidrofola a
tetrahidrofolato (precursor de los cofactores de folato), no podra
ocurrir.
La deplecin de tetrahidrofolato impide proveer
deoxitimidilato (dTMP) y purinas para sntesis de DNA en cls
que se dividen rpidamente. Aqu es en donde interactan los
metabolismos de VB12 y del folato, y explica por qu se puede
corregir la anemia megaloblstica si se consumen grandes
cantidades de folato.
El folato se puede reducir a dihidrofolato, y servir como fuente para la
sntesis de tetrahidrofolato.
La deficiencia de B12 causa acumulacin de homocistena por
formacin reducida de metilcobalamina, que se ocupa para la
conversin de homocistena a metionina. Homocistena elevada
diagnstico de deficiencia de VB12
- Incrementa riesgo de enfermedad ateroesclertica
La otra reaccin que ocupa VB12 es la isomerizacin de metilmalonil
CoA a Succinil CoA. En la deficiencia se acumulan metilmalonil CoA y el
cido Metilmalnico.
Niveles elevados en sangre y orina tambin sugieren deficiencia de
VB12.
Farmacologa Clnica
Para prevenir deficiencia. La manifestacin ms caracterstica es
la anemia megaloblstica macroctica, que se asocia con
leucopenia y trombocitopenia leves a moderadas. Tambin hay una
mdula sea hipercelular caracterstica con acumulacin de
precursores megalobsticos.
Usualmente empieza con parestesias y debilidad que progresan a
espasticidad, ataxia, y otras disfunciones de SNC. Corregir la
deficiencia detiene progreso, pero no revierte el dao
completamente.
Cuando se hace el diagnstico de la anemia, debes determinar si es
por deficiencia de VB12 o de cido flico medicin de niveles sricos
de las vitaminas
Las causas ms comunes de deficiencia de VB12 son la anemia
perniciosa, gastrectoma, y enfermedad del leon.
Anemia perniciosa secrecin defectuosa del factor intrnseco.
Casi todos los casos de deficiencia son provocados por malabsorcin
de la vitamina, por lo que se requiere terapia parenteral.
Para Px con enfermedad reversible, tratar la causa de la deficiencia ya
que le des tratamiento de VB12.

La mayora de los Px tiene sndromes no corregibles, por lo que


requerirn terapia de por vida.
Cianocobalamina e hidroxocobalamina son parenterales, pero se
prefiere la segunda porque se une ms a prots, y permanece ms en
circulacin.

cido Flico

Sus formas reducidas son requeridas para reacciones que proveen


precursores para sntesis de amino cidos, purinas, y ADN. La
deficiencia de folato es comn, pero es fcilmente reversible si se
administra el folato.

Qumica
La folato reductasa lo reduce a cido dihidroflico. El tetrahidrofolato
se transforma a cofactores de folato que sirven en varias funciones
bioqumicas.

Farmacocintica
Dieta promedio 500-700 mcg
Se absorben 50-200 mcg, dependiendo de requerimientos metablicos.
Las embarazadas pueden absorber hasta 300-400 mcg.
Las fuentes ms ricas son: levaduras, hgado, rin, vegetales
verdes.
En el hgado se almacenan 5-20 mg de folatos.
Se excreta por orina y heces, y tambin se destruye por catabolismo
bajan niveles sricos en poco tiempo si no hay ingestin.
Como no hay tanto almacn y las necesidades son altas, la anemia
aparece entre 1-6 meses despus de que haya detenido la
ingestin.
El cido flico intacto se absorbe completamente en el yeyuno
proximal. Las formas dietticas son formas poliglutmicas, que tienen
que procesarse en el borde en cepillo para absorberse.
Farmacodinamia
Una de las reacciones en las que est involucrado produce dTMP
necesario para la sntesis de ADN. Por cada molcula de dTMP
producida se consume 1 mol de folato.
VIENE PURA POPOCHA que ni de chiste pregunta.
Farmacologa Clnica
Su deficiencia resulta en anemia megaloblstica microscpicamente
indistinguible de la que ocurre con la deficiencia de B12. Sin
embargo, la de folato no produce el sndrome neurolgico.
En Px con anemia megaloblstica se revisa el nivel de folato mediante
ensayos para folato srico o para folato eritrocitario (este tiene ms
valor, porque el srico es lbil).
La deficiencia comnmente es provocada por consumo diettico
inadecuado. Px alcohlicos o con enfermedad heptica tienen pocas
reservas, tambin hacen deficiencia. Embarazadas y Px con anemia
hemoltica puedes tener deficiencia, especialmente si tienen mala
dieta.
Puede ser provocada por frmacos. El Metrotexato, y en menor
medida, el Trimetoprim y la pirimetamina inhiben a la folato reductasa,
llevando deficiencia de cofactores de folato y a anemia megaloblstica.
Raramente se ocupa admon. Parenteral de folatos, porque VO se
absorbe bien, incluso cuando hay malabsorcin. 1 mg diario es
suficiente para tratar la anemia, restaurar los niveles sricos, y
regenerar las reservas del cuerpo.
La terapia puede ser indefinida en Px que tengan sndromes de
malabsorcin o con deficiencias dietticas.