RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No
1

Diagnosa
Resiko
ketidakefektifa
n perfusi
jaringan otak

Ketidakefektif
an bersihan
jalan nafas b.d
penumpukan
secret

Tujuan & Kriteria Hasil

Dalam waktu 1x24 jam
setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
perfusi jaringan otak baik
dengan kriteria hasil:
- Tekanan systole
dan diastole dalam
rentang normal
- Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial yang
utuh : tingkat
kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan-gerakan
involunter.

Rencana Tindakan
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor ttv
4. Monitor respon klien terhadap pengobatan
5. Observasi kondisi klien

Dalam waktu 1x24 jam

setelah diberikan
intervensi kebersihan jalan
nafas klien efektif.
Kriteria hasil :
- Klien mampu
melakukan batuk
efektif
- Pernafasan klien

1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan

irama, kedalaman dan penggunaan otot nafas)
2. Kaji kemampuan mengeluarkan secret, catat
karakter volume sputum
3. Berikan posisi fowler atau semi fowler dan bantu
klien nafas dalam dan batuk efektif
4. Bersihkan secret dari mulut dan trakea bila perlu
lakukan pengisapan/ suction

Rasional

1. Penurunan bunyi nafas menunjukkan

atelectasis ronkhi menunjukkan
akumulasi secret dan ketidakefektifan
pengeluaran secret yang selanjutnya
dapat menimbulkan penggunaan otot
bantu nafas dan peningkatan kerja
pernafasan
2. Pengeluaran akan sulit bila secret
sangat kental

dengan rentang normal

16-26 x/menit tanpa
adanya penggunaan alat
bantu nafas. Bunyi
nafas normal
Sekret berkurang atau
hilang

3. Posisi semi fowler atau fowler

memaksimalkan ekspensi paru dan
menurunkan upaya nafas. Ventilas
maksimal, membuka area aktelaktasis
dan meningkatkan gerakan secret ke
jalan besar untuk dikeluarkan.
4. Mencegah obstruksi dan ekspirasi
pengisapan diperlukan bila klien tidak
mampu mengeluarkan secret.

Nutrisi Kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d
Kelemahan

Setelah dilakukan tindakan

selama 1x24 jam
diharapkan nutrisi
terpenuhi dengan kriteria
hasil:
- Klien terpasang NGT
- Nutrisi klien terpenuhi
- Status nutrisi dalam
batas normal

1. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

2. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
3. Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

1. klien dan keluarga mengetahui

nutrisi yang dibutuhkan klien.
2. Nutrisi apa yang dibutuhkan klien
3. Makanan yang diberikan tepat untuk
memenuhi gizi klien.

Setelah dilakukan tindakan

1x24 jam diharapkan
hambatan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria
hasil:
- Klien mampu
menggerakkan
ekstremitas
- Klien dapat beraktifitas

1. Ubah posisi tidur per 2 jam

2. Latih dan bantu klien melakukan rom pasif
3. Ajarkan keluarga dalam melakukan aktivitas klien

1. untuk mengetahui kekuatan otot klien

2. memenurunkan risiko iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelak karena tertekan
3. mencegah kekakuan otot dan sendi
4. meminimalkan gerak pada klien

Hambatan
mobilitas fisik
b.d kelemahan
otot

secara mandiri
Klien dapat serta
mampu makan minum
dan berjalan secara
mandiri

Deficit
perawatan diri
b.d hambatan
mobilitas

Setelah dilakukan tindakan

1x24 jam defisit perawatan
diri dapat teratasi.
Kriteria hasil :
- Personal hygine
klien terpenuhi
- Klien mampu
melakukan
aktivitas perawatan
fisik dan pribadi
secara mandiri atau
dengan alat bantu.
- Klien mampu
membersihkan
tubuh sendiri
secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu

1. Kaji kemampuan klien untuk melakukan perawatan

diri.
2. Ganti pakaian yang kotor dengan yang bersih
3. Bimbing keluraga pasien memandikan atau
menyeka pasien

1. mengetahui kemampuan klien untuk

melakukan perawatan diri
2. 2.mengganti pakaian untuk
melindungi klien dari kuman dan
meningkatkan rasa nyaman.
3. membimbing keluarga, agar keluarga
klien terampil dalam merawat klian.