JOURNAL READING

OSTEOGENESIS DISTRAKSI MAKSILA ANTERIOR PADA DUA PASIEN

DENGAN CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT
(CLEFT LIP AND PALATE)

Oleh:
Krisnhaliani Wetarini
1202006019

Pembimbing:
dr. I Made Suka Adnyana, Sp.BP-RE

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat-Nya
Journal Reading berjudul Osteogenesis Distraksi Maksila Anterior pada Dua Pasien dengan
Celah Bibir dan Langit-langit (Cleft Lip and Palate) ini selesai tepat pada waktunya. Karya ini
ditulis sebagai salah satu kewajiban penulis dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya
di Bagian/Laboratorium Ilmu Bedah.
Di dalam pembuatan karya tulis ini, penulis mendapatkan banyak dukungan dan bimbingan dari
berbagai pihak, oleh karena itu penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. I Made Suka Adnyana, Sp.BP-RE selaku pembimbing;
2. Prof. Dr. dr. Sri Malyawan, Sp.BS selaku kepala bagian SMF Ilmu Bedah FK UNUD/
RSUP Sanglah; dan
3. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan karya tulis ini.
Penulis menyadari bahwa karya tulis ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan
saran yang bersifat membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan demi kesempurnaan
karya tulis ini.
Semoga karya tulis ini dapat bermanfaat dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan
mengenai teknik pembedahan di dalam penanganan celah bibir dan langit-langit (cleft lip and
palate).
Denpasar, April 2016
Penulis

Osteogenesis Distraksi Maksila Anterior pada Dua Pasien dengan

Celah Bibir dan Langit-langit (Cleft Lip and Palate)

2
3
4

Dhirendra Srivastava, Alireza Ghassemi1, Mehrangiz Ghassemi2, Rahman

Showkatbakhsh3, dan Abdolreza Jamilian4
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Esic Dental College, Vardhman Mahavir
Medical College and Safdarjung Hospital, New Delhi, India
Department of Oral, Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery, University Hospital,
Rheinisch-Westfaelische Technische Hochschule Aachen University, Aachen, Germany
Department of Orthodontics, School of Medicine, University of Aachen, Aachen, Germany
Department of Orthodontics, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Department of Orthodontics, Craniofacial Research Center, Tehran Dental Branch, Islamic
Azad University, Tehran, Iran
Abstrak

Osteogenesis Distraksi (OD) telah menjadi sebuah teknik pembedahan yang umum dilakukan
pada pasien dengan deformitas rahang. Tujuan penelitian ini adalah untuk melaporkan hasil dari
dilakukannya pembedahan OD dengan menggunakan Hyrax screw yang tergabung dalam
lempengan akrilik sebagai penatalaksanaan dua kasus defisiensi maksila pada pasien dengan
celah bibir dan langit-langit (CLP). Dua pasien, perempuan 24 tahun dan laki-laki 29 tahun
dengan defisiensi maksila dan CLP menjalani pembedahan dengan teknik OD. Teknik dimulai
dengan mengerjakan irisan vertikal di antara kedua sisi premolar dan irisan horizontal seperti
pada teknik Le Fort 1, kemudian dilakukan pemasangan Hyrax screw pada lempeng akrilik guna
meningkatkan pelebaran arkus maksila secara anteroposterior. Pelebaran dikerjakan dengan
memutar Hyrax screw sebanyak 0,8 mm per hari setelah periode laten. Teknik tersebut
dihentikan setelah diperoleh hasil yang diharapkan. Penelitian ini menunjukkan bahwa
osteogenesis distraksi maksila anterior merupakan teknik yang dapat diandalkan dalam
memperbaiki deformitas midfasial pada CLP. Kejadian komplikasi ditemukan tidak berarti
dibandingkan dengan teknik distraksi total maksila.
Kata kunci: Celah Bibir dan Langit-langit, osteogenesis distraksi, Hyrax, osteotomi Le Fort I,
defisiensi maksila

Pendahuluan
Belakangan ini, osteogenesis distraksi (OD) telah berkembang sebagai teknik pembedahan baru
yang umum digunakan bagi pasien dengan deformitas rahang. Teknik tersebut dapat diterapkan
baik pada rahang bawah1 maupun rahang atas, serta dapat dilakukan pada anak-anak dengan usia

yang sebelumnya tidak dapat diberikan pengobatan. Osteogenesis distraksi sebagai teknik untuk
memajukan rahang telah dimulai sejak tahun 1993 dan saat ini telah digunakan secara luas pada
pasien dengan maloklusi skeletal Kelas III akibat hipoplasia maksila. 2,3,4 Teknik OD telah
menunjukkan hasil yang sangat memuaskan ditinjau dari segi prediktabilitas dan stabilitas. 5
Kelebihan utama OD dibandingkan dengan metode rekonstruksi kraniofasial tradisional lain
adalah kemampuannya untuk membentuk tulang baru dan menurunkan angka morbiditas. Selain
itu, teknik OD juga tidak terbatas seperti yang ditemukan pada metode osteotomi konvensional.2,3
Celah bibir dan langit-langit (CLP) merupakan salah satu dari deformitas oromaksilar kongenital
yang sering terjadi pada anak.6 Operasi pemajuan rahang (maxillary advancement) merupakan
prosedur yang biasa dilakukan untuk meningkatkan estetika dan fungsi tubuh pada pasien CLP;
namun demikian, banyak penelitian menunjukkan bahwa tindakan tersebut dapat memperburuk
kondisi hipernasal dan gangguan bicara pada pasien. 7 Untuk mengatasi kekurangan tersebut,
Figuero dan Polley2,3 menggunakan metode OD sebagai upaya untuk memajukan rahang pada
pasien CLP. Banyak penelitian lain yang telah mengevaluasi efektivitas penggunaan teknik OD
dalam pengobatan pasien CLP yang mengalami defisiensi maksila.8,9,10
Artikel ini menyajikan informasi mengenai metode baru dalam pengobatan defisiensi maksila
pada pasien CLP. Pada pengobatan pasien ini, teknik OD dilakukan dengan menggunakan Hyrax
screw yang tergabung dengan lempeng akrilik.

Laporan Kasus
Sampel yang diikutsertakan di dalam penelitian ini terdiri dari dua orang (perempuan berusia 24
tahun dan laki-laki berusia 29 tahun). Kedua pasien merupakan pasien CLP dengan defisiensi
maksila. Penjelasan dan persetujuan tertulis telah diberikan kepada kedua pasien.
Tujuan Pengobatan
Pengobatan bagi pasien dilakukan untuk memperbaiki hal-hal sebagai berikut:
1. Defisiensi arkus maksila, yang idealnya dilakukan dengan memajukan posisi maksila;
2. Gigitan silang (crossbite) anterior dan posterior; serta
3. Jarak gigit (overjet) dan tinggi gigit (overbite) sehingga menjadi ideal.

Alternatif Pengobatan
Pembedahan maksila ke arah anterior dengan metode bedah ortognatik Le Fort I merupakan
teknik alternatif yang dapat dilakukan sebagai pengobatan kasus CLP. Meskipun demikian, oleh
karena adanya kemungkinan munculnya gangguan hipernasalitas pada pasien setelah
dilakukannya osteotomi Le Fort I, maka kombinasi osteotomi Le Fort I dan OD maksila anterior
merupakan teknik yang dipilih sebagai rencana pengobatan pada penelitian ini. Alasan dibalik
terpilihnya metode ini adalah bahwa area velofaringeal akan menjadi intak setelah dilakukannya
prosedur OD anterior.
Perkembangan Pengobatan
Kedua pasien memiliki ortodonti (kawat gigi) berukuran standar 0,018 pada kedua rahang.
Setelah dilakukan penyamarataan dan penjajaran, dilakukan operasi pembedahan pada pasien
menggunakan metode osteotomi Le Fort I. Irisan vertikal dikerjakan di antara dua premolar pada
kedua sisi. Irisan horizontal juga dikerjakan layaknya metode konvensional osteotomi Le Fort I
pada kedua kasus. Lempeng akrilik kemudian diletakkan pada rahang atas dengan menggunakan
kawat soft stainless steel berukuran 26-gauge, yang dilingkarkan pada gigi premolar dan molar
pertama. Hyrax screw kemudian digabungkan pada lempeng akrilik (Gambar 1). Pada kasus
kedua, dilakukan osteotomi sagital ramus bilateral untuk memundurkan mandibula; metode
konvensional Le Fort I tidak dilakukan agar tidak memperburuk kondisi hipernasalitas pasien.
Prosedur Osteogenesis Distraksi
Prosedur distraksi dimulai lima hari setelah periode laten. Alat distraksi digerakkan satu kali
setiap hari dengan jarak Hyrax screw sebesar 0.8 mm. Kedua pasien diperiksa setiap tiga hari.
Teknik distraksi dihentikan setelah diperoleh hasil jarak gigit sebesar 4 mm (Gambar 2). Elastik
intermaksila digunakan untuk memperbaiki kondisi gigitan terbuka (open bite) pasien. Periode
konsolidasi berlangsung selama delapan minggu dan penggunaan Hyrax dilepaskan setelah
ditemukan tanda pembentukan kalus pada gambaran radiologi.
Besar SNA, SNB, ANB, Wits, nilai distraksi, U1-SN (sudut antara axis panjang upper central
incisor dan anterior cranial base), IMPA (sudut antara axis panjang lower central incisor dan
mandibular plane), inclination angle (sudut antara Pn-perpendicular dan palatal plane), gonial

angle (sudut yang ditunjukkan oleh titik Ar, Go, dan Me), Jarabak ratio (rasio antara tinggi
wajah anterior dan posterior; S-Go/N-Me), GoGn-Sn (sudut antara gonion-gnathion/sellanasion) dan sudut nasolabial diukur berdasarkan gambaran radiografik T1 dan T2.
Hasil Pengobatan
Kedua pasien masing-masing berusia 24 dan 29 tahun diobati dengan metode osteotomi maksila
anterior. Pengobatan dihentikan setelah diperoleh hasil jarak gigit dan oklusi yang diharapkan
(Gambar 3 dan 4). Durasi dan nilai distraksi dari masing-masing kasus ditunjukkan pada Tabel 1.
Besar SNA meningkat dari 66 menjadi 69 pada kasus 1 dan 74 menjadi 76 pada kasus 2
(Tabel 2).
Kedua kasus menunjukkan munculnya gigitan terbuka (open bite) pada periode distraksi yang
diperbaiki dengan menggunakan elastik intermaksila. Kemampuan bicara kedua pasien
menunjukkan peningkatan sebagaimana yang terlihat oleh klinisi, pasien, dan orang tua pasien.

Diskusi
Teknik OD dengan bantuan hyrax screw yang digabung pada lempeng akrilik merupakan metode
yang efektif dalam pengobatan kedua pasien CLP dengan defisiensi maksila. Irisan vertikal
dikerjakan di antara dua premolar pada kedua sisi. Irisan horizontal juga dikerjakan layaknya
metode konvensional osteotomi Le Fort I. Segmen anterior maksila dimobiilisasi sehingga
diperoleh pergerakan bebas dari segmen yang terosteotomi. Dibandingkan dengan metode
osteotomi Le Fort I konvensional dan distraksi total maksila, prosedur yang digunakan pada
penelitian ini menunjukkan metode yang sederhana dan tidak menimbulkan efek berkebalikan
pada ruang velofaringeal, sehingga tidak memperburuk kondisi hipernasalitas pasien. Kepatuhan
pasien terhadap pemasangan Hyrax pada distraksi maksila anterior menunjukkan hasil yang baik.
Selain itu, biaya pemasangan alat ini juga lebih sedikit dibandingkan dengan distraktor internal
eksternal lain.
Teknik OD telah digunakan untuk memperbaiki berbagai macam kelainan kraniofasial. Pada
pasien dengan kelainan tersebut, defisiensi maksila yang berat dapat disertai dengan residu
alveolar yang lebar dan celah pada bibir dan langit-langit maksila. Dengan adanya OD,

memungkinkan untuk memperbaiki kelainan defisiensi maksila berat sehingga diperoleh posisi
yang ideal secara vertikal dan horizontal.2,3,11 Teknik OD dapat digunakan baik dengan alat
intraoral maupun ekstraoral. Alat intraoral dapat dibagi menjadi tiga, yaitu alat penyokong gigi,
hybrid, dan penyokong tulang. Beberapa kelemahan alat penyokong tulang adalah diperlukannya
pembedahan tambahan untuk melepaskan alat yang telah dipasang, waktu yang lebih panjang
untuk pembedahan, dan biaya yang lebih tinggi. Meskipun demikian, pada metode yang
digunakan pada penelitian ini tidak diperlukan tindakan tambahan baik untuk pemasangan atau
pelepasan alat intraoral.12 Kelemahan lain dari OD adalah kurangnya kontrol vektor, sehingga
dapat menyebabkan terjadinya gigitan terbuka anterior.13 Terlepas dari kelemahan OD, hal
tersebut dapat diatasi seiring dengan pembentukan kalus yang cepat setelah periode distraksi
berakhir. Seperti yang ditunjukkan pada penelitian ini, gigitan terbuka pada pasien dapat tertutup
dengan dilakukannya pemasangan elastik intermaksila pada regio anterior mulut pasien.
Pembedahan ortognatik merupakan pembedahan yang terkenal bagi kalangan ortodontis serta
ahli bedah oral dan maksilofasial. Setelah pasien dipersiapkan secara ortodontik, pergerakan
maksila dan mandibula dapat diselesaikan hanya dalam beberapa jam. Meskipun demikian,
ditemukan risiko morbiditas yang lebih tinggi, waktu pembedahan yang lebih panjang, perlunya
fiksasi, dan kemungkinan timbulnya relaps sebagai kelemahan dari dikerjakannya teknik bedah
ortognatik osteotomi Le Fort 1 dibandingkan dengan teknik OD.14
Perlu diperhatikan bahwa penelitian ini hanya mengikutsertakan dua kasus, oleh karena itu
penelitian tambahan dengan kasus yang lebih banyak diperlukan untuk mengevaluasi
penggunaan metode ini secara lebih komprehensif.

Kesimpulan
Dengan menerapkan metode OD maksila dengan pemasangan alat internal, diperoleh hasil
pengobatan yang baik bagi kedua kasus defisiensi maksila pada pasien CLP, yaitu dengan adanya
peningkatan fungsi rahang, estetika yang baik, dan stabilitas oklusi tanpa adanya relaps.
Deklarasi Persetujuan Pasien

Penulis menyatakan bahwa mereka telah memperoleh segala bentuk persetujuan pasien dengan
tepat. Di dalam persetujuan tersebut, pasien telah memberikan persetujuan mereka baik untuk
pengambilan gambar dan informasi klinis lain untuk dilaporkan di dalam jurnal. Pasien
memahami bahwa nama dan inisial mereka tidak akan dipublikasikan dan upaya terkait dengan
kerahasiaan identitas akan dilakukan untuk menjaga kerahasiaan identitas pasien, meskipun
demikian anonimitas tidak menjadi jaminan peneliti.

Referensi
1. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH. Lengthening the human
mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg. 1992;89:110. [PubMed: 1727238]
2. Polley JW, Figueroa AA. Rigid external distraction: Its application in cleft maxillary
deformities. Plast Reconstr Surg. 1998;102:136074. [PubMed: 9773990]
3. Figueroa AA, Polley JW. Management of severe cleft maxillary deficiency with distraction
osteogenesis: Procedure and results. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115:112.
[PubMed: 9878952]
4. Krimmel M, Cornelius CP, Roser M, Bacher M, Reinert S. External distraction of the
maxilla in patients with craniofacial dysplasia. J Craniofac Surg. 2001;12:45863. [PubMed:
11572251]
5. Kuroda S, Watanabe K, Ishimoto K, Nakanishi H, Moriyama K, Tanaka E. Long-term
stability of LeFort III distraction osteogenesis with a rigid external distraction device in a
patient with Crouzon syndrome. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;140:55061.
[PubMed: 21967944]
6. Hagberg C, Larson O, Milerad J. Incidence of cleft lip and palate and risks of additional
malformations. Cleft Palate Craniofac J. 1998;35:405. [PubMed: 9482222]
7. Janulewicz J, Costello BJ, Buckley MJ, Ford MD, Close J, Gassner R. The effects of Le Fort
I osteotomies on velopharyngeal and speech functions in cleft patients. J Oral Maxillofac
Surg. 2004;62:30814. [PubMed: 15015163]
8. Chin M, Toth BA. Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices:
Review of five cases. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:4554. [PubMed: 8530999]
9. Showkatbakhsh R, Pourdanesh F, Jamilian A, Ghorbani A, Behnaz M. Hyrax application as
a tooth-borne distractor for maxillary advancement. J Craniofac Surg. 2011;22:13616.
[PubMed: 21772186]
10. Tate GS, Tharanon W, Sinn DP. Transoral maxillary distraction osteogenesis of an
unrepaired bilateral alveolar cleft. J Craniofac Surg. 1999;10:36974. [PubMed: 10686887]
11. Polley JW, Figueroa AA. Management of severe maxillary deficiency in childhood and
adolescence through distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction
device. J Craniofac Surg. 1997;8:1816. [PubMed: 9482064]
12. Tae KC, Kang KH, Kim SC. Unilateral mandibular widening with distraction osteogenesis.
Angle Orthod. 2005;75:105360. [PubMed: 16448255]
13. Iida S, Kogo M, Aikawa T, Masuda T, Yoshimura N, Adachi S. Maxillary distraction
osteogenesis using the intraoral distractors and the full-covered tooth-supported maxillary
splint. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:8137. [PubMed: 17368387]
14. Dolanmaz D, Karaman AI, Ozyesil AG. Maxillary anterior segmental advancement by using
distraction osteogenesis: A case report. Angle Orthod. 2003;73:2015. [PubMed: 12725378]

Gambar dan Tabel

Gambar 1. Penggunaan Hyrax screw yang

tergabung dalam lempengan akrilik

Gambar 2. Hyrax screw setelah 19 hari

pemasangan

Gambar 3. Pasien kasus 2 sebelum pembedahan

Gambar 4. Pasien kasus 2 setelah pembedahan

Tabel 1. Durasi dan nilai jarak OD

Case

Age,
Years

Sex

1
2

29
24

Male
Female

Duration of
Distraction
(days)
15
15

Distraction
(mm)
12
12

Consolation
period
(weeks)
8
8

Tabel 2. Indeks sepalometrik sebelum dan sesudah OD

Cephalometric Index
SNA
SNB
ANB
Wits
U1 to SN
IMPA
Inclination angle
Gonial angle
Jarabak ratio (%)
GoGn-Sn
Nasolabial angle

Case 1
Before
After
66
69
71
71
-5
-2
-3
0
104
118
88
90
77
84
131
134
64
65
39
37
73
65

Case 2
Before
74
80
-6
-14
99
79
82
142
66
38
116

After
76
75
1
-2
104
95
75
135
65
38
91

SNA: Sella-Nasion-A point, SNB: Sella-Nasion-B point,

ANB: A point-Nasion-B point, IMPA: Incisor mandibular plane angle

Follow-up
(months)

Complications

12
36

Open Bite
Open Bite