You are on page 1of 29

Anatomi

Mammae merupakan struktur superficial yang paling terlihat dari dinding anterior
thorax terutama pada seorang wanita. Baik perempuan atau pun laki-laki memiliki
mammaeri batas later, tetapi pada normalnya hanya pada perempuan mammae
mwngalami perkembangan dan pertumbuhan.Pada laki-laki mammae ini belum
sempurna dan tidak berfungsi, hanya terdiri dari beberapa duktus-duktus kecil atau
epithelia cord dan sistem glandular secara normal tidak berkembang.
Mammae memanjang secara transverse dari batas lateral sternum sampai mid
axillary line, dan secara vertikal dari ribs ke 2 sampai ribs ke 6.
2/3 bagian dari tempat melekatnya mammae dibentuk oleh pectoralis fascia yang
terletak diatas pectoralis mayor dan 1/3 bagiannya dibentuk oleh fascia yang melapisi
seratus anterior.
Diantara mammae dan pectoralis fascia terdapat lapisan permukaan jaringan ikat
longgar yang disebut retromammary space ( bursa ).
Mammae terdiri dari glandular dan disokong oleh lekatan jaringan-jaringan fibrous
yang didalamnya terdapat fatty matriks serta blood vessel, lymphatic dan jaringan
saraf. Mammary galand di ikat diikat dengan kuat pada dermis kulit oleh substansial
skin ligament yaitu suspensory ligament of cooper.
Sejumlah kecil dari mammary gland memanjang dari tepi inferolateralpectoralis
mayor ke arah axillary fossa ( armpit ) membentuk axillary process atau tail ( of
spance).
Pada mammae terdapat tonjolan besar yang disebut nipple, yang dikelilingi oleh
area bundar berpigment yang disebut areola.
Nipple terletak dicenter dari areola, nipple tidak memiliki lemak, rambut, ataupun
kelenjar keringat. Bagian ujung dari nipple terdapat celah yang merupkan opening dari
duktus-duktus lactiferous.Nipple tersusun atas fiber-fiber otot polos yang tersusun
secara sirkular yang berfungsi untuk mengkompres duktus lactiferous selama laktasi.

Areola mengandung banyak sebaceous gland yang membesar selama kehamilan


dan mensekresikan oil yang berfungsi melubrikasi nipple dan areola untuk melindungi
ibu dari iritasi ketika ibu menyusui.
Jumlah lemak disekeliling jaringan glandular menentukan ukuran payudara.
Ukuran dan bentuk mammae sebagian ditentukan oleh genetic, ethnic dan dietary
factor.
Mammary gland merupakan modifikasi dari sweat gland dimana sebagian kontur
dan volume dari mammae ini dibentuk oleh jaringan lemak subkutan kecuali selama
kehamilan ketika mammary galand membesar karna terbentuknya jaringan glandularglandular yang baru.

Duct system
(inactive)
Terminal
interlobular
duct
Lactiferous
sinus

Openings of
lactiferous
ducts

Ribs and
muscle

Adipose
tissue

Lobule
containing
alveoli

Mammarydu
ct
Tubulo alveolar
secretory units
(active)

Vaskularisasi
Arteri yang mesuplai mammae :
a. medial mammary branches of perforating branches and anterior intercostals
branches of the internal thoracic artery yang berasal dari subclavian artery.
b. lateral thoracic dan thoracoacromial artery yang merupkan cabang dari axillary
artery.
c. posterior intercostal artery yang merupakan cabang dari thoracic aorta pada
intercostals ke 2,3 dan 4.
Pembuluh darah vena dari mammae terutama mengalir ke axillary vein tetapi ada
juga yang megalir ke internal thoracic vein.
Lymphatic
Pembuluh limfa pada mammae sangat penting karena berperan dalam metastasis
sel-sel kanker. Pembuluh limfa mengalir dari nipple, areola, dan lobulus-lobulus gland
ke subareolar lymphatic plexus.dari plexus kemudian akan mengalir :
a. kebanyakan pembuluh limfa terutama yang berasal dari Quadrant lateral mengalir ke
axillary lymph node, yaitu pada anterior atau pectoral lymph node. Meskipun
beberapa pembuluh limfa mengalir secara langsung ke axillary node yang lain atau
ada juga yang megalir ke interpectoral, deltopectoral, supraclavicular dan inferior
deep cervical node.
b. Sisanya kebanyakan pembuluh limfa terutama dari quadrant medial mammae
mengalir ke parasternal lymph node atau ke pembuluh limfa mammae yang
berlawanan.
c. Sedangkan pembuluh limfa dari quadrant inferior akan mengalir ke abdominal
lymph node.
d. Pembuluh limfa dari kulit mammae kecuali nipple dan areolar akan mengalir
kedalam ipsilateral axillary, inferior deep cervical dan infraclavicular lymph node
serta ke parastrenal lymph node pada kedua sisi mammae.
Axillary lymph node akan mengalir ke clavicular ( infraclavicular dan
supraclavicular ) lymph node dan dari sana akan mengalir ke subclavian lymphatic
trunk yang merupakan tempat mengalirnya pembuluh limfa yang berasal dari upper
limb.

Pembuluh limfa dari parasternal node akan mengalir masuk ke bronchomediastinal


lymphatic trunk yang juga merupakan tempat mengalirnya pembuluh limfa dari
thoracic viscera.
Kedua lymphatic trunk tersebut akan membentuk jugular lymphatic trunk. Yang
kemudian akan menjadi right lymphatic duct yang akan mengalir kelher dan kepala dan
akan menjadi thoracic duct.
Inervasi
Saraf mammae berasal dari cabang anterior dan lateral dari intercostals nerve ke 4
dan ke 6. Cabang dari saraf intercostals akan melewati pectoral fascia yang
membungkus pectoralis mayor kemudian menjalar ke jaringan subkutan dan kulit dari
mammae.
Cabang dari saraf intercostals menyampaikan fiber-fiber sensory dari kulit
mammae dan fiber-fiber symphatic ke pembuluh darah dari mammae dan otot-otot
polos yan terletak pada kulit dan nipple.

KANKER PAYUDARA

Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat
berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya.
Epidemiologi
Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan
pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. Angka kejadiannya di Indonesia
adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita
dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian
yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki
dengan frekuensi sekitar 1 %. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan
berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan.
Satu per tiga kanker pada wanita adalah kanker payudara dan merupakan ukuran
urutan kedua kanker penyebabkematian pada wanita setelah kanker paru-paru.
Kurang dari 1% kanker payudara pada wanita terjadi pada usia 25 tahun. Setelah
usia mencapai 30 tahun, mengalami peningkatan tajam. Pada usia 45 50 tahun,
terjadi garis plateu pendek.
Berdasarkan data statistic dari American Cancer Society, 213.000 kasus kanker
payudara invasive, 62.000 kakus kanker in situ, 41.000 wanita meninggal selama
periode yang sama.
Lebih dari 50 tahun yang lalu, insiden dari kanker payudara di United States
meningkat secara signifikan, sekarang pada 1 dari 7 wanita akan berkembang
penyakit selama kehidupannya. Untungnya laju kematian telah menurun sejak
1990.
Pada 2007, the American Cancer Society (ACS) memperkirakan hampir 178.000
perempuan akan terdiagnosis kanker payudara. Jumlah ini ditambah dengan 2 juta
perempuan yang memiliki riwayat penyakit ini. Di Indonesia jumlah penderita
kanker payudara menduduki tingkat kedua setelah kanker mulut rahim. Namun,
sejak 1990, rata-rata kematian akibat kanker payudara pada perempuan telah
menurun. Penurunan angka kematian terjadi karena sudah banyak perempuan yang
melakukan deteksi dini plus pengobatan yang semakin maju dari tahun ke tahun.
Sebuah penelitian yang diterbitkan pada 2006, menunjukkan bahwa insiden, atau
kasus baru kanker payudara menurun dari periode pertengahan 2002 - 2003.

Sedangkan, menurut statistik ACS dari 2001- 2003 menunjukkan, jumlah kasus
baru kanker payudara tidak meningkat setelah 20 tahun sebelumnya terjadi
kelonjakan. Banyak faktor yang menyebabkan perubahan ini, di antaranya sosialiasi
mendeteksi dini penyakit, atau berkurangnya penggunaan terapi sulih hormon bagi
perempuan menopause. Sayangnya, penyebab dan dampak perubahan tersebut
masih sulit dipertahankan, terutama dalam jangka waktu pendek.
Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000
penduduk per tahunnya. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua
sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995).

Etiologi Kanker Payudara


Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab
kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan
yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam
terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang
bersifat eksogen (Soetrisno, 1988).
Faktor Risiko
1. Faktor Demografi
Kanker payudara umumnya terjadi pada wanita dengan tingkat social yang tinggi,
dihubungkan dengan menikah di usia lebih dari 40 tahun, melahirakan anak
pertama pada usia tua, dan bahkan tidak memiliki anak, sehingga tidak pernah
menyusui.
2. Riwayat Keluarga
-

Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita


yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara.

Terdapat peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya


menderita kanker payudara.

Wanita dengan kanker payudara, 20% sampai 30% memiliki riwayat keluarga
dengan penyakit kanker payudara.

Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen
tertentu, yaitu mutasi BRCA1 (kromosom 17q21) dan delesi gen BRCA2
(kromosom 13q12-13). Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas
kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada
umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.

Rata-rata 25% dari kanker turunan (atau sekitar 3% dari semua kanker
payudara) dapat berasal dari dua penetrant autosomal dominant genes :
BRCA1 dan BRCA2. Kemungkinan kanker payudara berhubungan dengan
mutasi pada gen ini.

Walaupun BRCA1 dan BRCA2 tidak menunjukan susunan yang homolog,


keduanya berfungsi pada pathway yang sama dan berinteraksi dengan
multiprotein kompleks yang sama. Keduanya bekerja sebagai tumor supressors,
dan jika fungsinya hilang dapat menyebabkan resiko keganasan. Fungsi utama
kedua gen tersebut adalah berperan dalam melindungi genom dari kerusakan
dengan menghentikan siklus sel dan mendorong perbaikan DNA yang rusak.

Alasan mengapa kehilangan fungsi dari BRCA1 dan BRCA2 dapat


menyebabkan kanker payudara belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan
proliferasi yang bertahap dari epitel payudara membuat organ ini lebih rentan
terhadap akumulasi kerusakan gen atau mungkin karena sel-sel tipe lain yang
mempunyai mekanisme tambahan untuk perbaikan DNA berkurang.

Kerusakan gen BRCA1 menyebabkan perkembangan kanker payudara pada


wanita, sedangkan pada pria hanya carrier.

Penemuan malalui linkage analysis, BRCA1 dan BRCA2 berhubungan dengan


factor predisposisi dari kanker payudara dan ovarium.

Wanita pembawa mutasi diperkirakan mempunyai 85% resiko kanker payudara


dan 40-50% resiko kanker ovarium.

3. Faktor Reproduksi
Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker
payudara adalah:
-

nuliparitas,

menarche pada umur muda,

menopause pada umur lebih tua, dan

kehamilan pertama pada umur tua.

Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur.


Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan
pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara.
4. Faktor Penggunaan Hormon
Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari
Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker
payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement.
Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker
payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk
waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker ini sebelum
menopause.
5. Diet, Obesitas, dan Alkohol
-

Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan
kanker payudara pada wanita pasca menopause.

Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker


payudara. Willet dkk., melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang

konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara
pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
-

Hubungan antara total konsumsi alcohol dan peningkatan risiko kanker


payugara belum dapat dijelaskan. Tetapi asupan arak yang tinggi telah
menunjukkan kenaikan risiko kanker payudara.

6. Riwayat Kanker
Wanita dengan riwayat kanker payudara memiliki 50% risiko perkembangan
mikroskopik kanker dan 20%-30% risiko perkembangan kanker pada payudara di
sisi lalin.
7. Penyakit fibrokistik
Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan
risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit
meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat
hingga 5 kali.

Manisfestasi Klinis
Gejala klinis kanker payudara dapat berupa :
a.

Benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada
payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada
kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

b.

Erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke
dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi
oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau
timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan
mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk,
dan mudah berdarah.

c.

Pendarahan pada puting susu.

d.

Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau sudah besar, sudah
timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang.

e.

Timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada


lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria


operbilitas Heagensen sebagai berikut:
1.

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara).

2.

Adanya nodul satelit pada kulit payudara.

3.

Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa.

4.

Terdapat model parasternal.

5.

Terdapat nodul supraklavikula.

6.

Adanya edema lengan.

7.

Adanya metastase jauh.

8.

Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema
kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter
lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Patogenesis
Faktor risiko

Lingkungan

Genetik

Pada keluarga dengan riwayan CA kuat


Mutasi gen CA mammae
BRCA1 dan BRCA2

tumor suppressor dan DNA repair

Mutasi sel germinativum dan mutasi sel somatic


Kedua alel inaktif dan cacat

Hiperplasia sel dengan perkembangan sel yang atipikal


CA insitu
CA mammae

KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis

Keluhan Utama
o Benjolan di payudara
o Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
o Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
o Kelainan kulit, dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi
o Benjolan ketiak dan edema lengan

Keluhan Tambahan
o Nyeri tulang (vertebra, femur)
o

Sesak dan lain sebagainya

Pemeriksaan fisik
o Status generalis (Karnofsky Performance Score)

Status lokalis :
o

Payudara kanan atau kiri atau bilateral

Massa tumor :

Lokasi

Ukuran

Konsistensi

Bentuk dan batas tumor

Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada

Perubahan kulit
o Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit
o Peau de orange, ulserasi
o Perubahan puting susu/nipple
o Tertarik
o Erosi
o Krusta
o Discharge

Status kelenjar getah bening


o Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau
jaringan sekitar
o Kgb infraklavikula: idem
o Kgb supraklavikula: idem

Pemeriksaan pada daerah metastasis


o

Lokasi : tulang, hati, paru, otak

o Bentuk
o Keluhan

Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah (I) sesuai dengan
perkiraan metastasis

o Tumor marker {III atau II*}: apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk
follow up

Pemeriksaan Radiologik/Imaging {III atau II*}

Pemeriksaan wajib untuk mengetahui metastasis :


o Ultrasonografi (USG) payudara kontra lateral dan mammografi
o Foto toraks
o USG Abdomen
o Atas indikasi {III}:

Bone scanning (bilamana sitologi dan atau klinis sangat dicurigai


ganas, pada lesi > 5 cm)

Computed Tommography (CT) scan

CT torak jika ada kecurigaan infiltrasi tumor ke dinding


dada atau metastasis paru

CT abdomen jika klinis ada kecurigaan metastasis ke


organ intraabdomen namun tidak terdeteksi dengan USG
abdomen.

Scintimamography jika ada kecurigaan residif atau residu

Pemeriksaan MRI untuk kasus dengan kecurigaan ca mammae


intraduktal

PET CT Scan

Pemeriksaan Patologi
o Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus/Fine Needle Aspiration Biopsy
(FNAB). Pemeriksaan sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis
dan radiologik dicurigai ganas.
o Histopatologi (Gold Standard )

Potong beku (PB) , yang bertujuan :

Menentukan diagnosis lesi, pada lesi berukuran > 1 cm - <5cm.


Lesi kurang dari 1 sm tidak dianjurkan.

Menentukan tepi sayatan pada BCT/ lumpektomi.

Menentukan status sentinel-node.

Sediaan parafin rutin dengan pulasan HE (hematoxilin-eosin).


Jaringan berasal dari biopsi core/ insisi/eksisi/mastektomi.

o Pemeriksaan IHK (Imunohistokimia) diagnostik, jika pemeriksaan rutin


HE kesimpulannya non definitif.
o

Pemeriksaan IHK panel payudara : Reseptor estrogen, Reseptor


progesteron, HER2 (Humen Epidermal growth factor receptor 2), Ki67,
dan lain2 (topoisomerase 2 alfa) untuk pemilihan jenis terapi.

o Pemeriksaaan lanjutan hibridisasi in situ (ISH) HER2 jika hasil pulasan


IHK untuk HER2 positif 2 ( meragukan)

KLASIFIKASI STADIUM DAN HISTOLOGI


Klasifikasi stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem klasifikasi TNM
American Joint Committee On Cancer (AJCC) 2002 edisi 6.

Klasifikasi Histologik
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan WHO Histological
Classification of Tumours of the Breast , tahun 2012 sbb. :
Karsinoma in situ :
o Ductal carcinoma in situ
o Lobular carcinoma in situ
Karsinoma invasive :
o Invasive carcinoma of no special type (NST) :

Subtipe : Pleomorphic carcinoma, Carcinoma with

osteoclast-like stromal giant, cells, Carcinoma with choriocarcinomatous


features, Carcinoma with melanocytic features

o Invasive Lobular carcinoma :

Subtipe : Classic , Solid, Alveolar, Pleomorphic, Tubulolobular, mixed lobular.

o Tubular carcinoma
o Cribriform carcinoma
o Mucinous carcinoma
o Carcinoma with medullary features

Subtipe : Medullary carcinoma, Atypical medullary ,


invasive carcinoma with medullary features.

o Carcinoma with apocrine differentiation


o Carcinoma with signet ring cell differentiation
o Invasive micropapillary carcinoma
o Metaplastic carcinoma of no special type

Subtype : low grade adenosquamous carcinoma, fibromatosis-like metaplastic


carcinoma, squamous cell carcinoma, spindle cell carcinoma, metaplastic
carcinoma with mesenchymal differentiation, mixed metaplastic carcinoma,
myoepithelial carcinoma.

o Rare types

Carcinoma with neuroendocrine features

Secretory carcinoma Invasive papillary carcinoma

Acinic cell carcinoma Mucoepidermoid carcinoma

Polymorphous carcinoma Oncocytic carcinoma Lipid-rich carcinoma

Glicogen-rich clear cell carcinoma

Sebaceous carcinoma

Salivary gland/skin adnexal type tumours

o Epithelial-myoepithelial tumors

Subtipe : Adenomyoepithelioma with carcinoma, adenoid cystic carcinoma.

o Intraductal papillary carcinoma


o Encapsulated papillary carcinoma
o Solid papillary carcinoma

Subtype : in situ, invasive.

o Pagets disease of the nipple


PENATALAKSANAAN
Dibedakan menurut:
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan
pada hasil pemeriksaan radiologik.
2. Kanker payudara stadium dini dini / operabel (stadium I dan II, tumor <= 3 cm)
Dilakukan tindakan operasi :
o Mastektomi
o Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu)
Terapi adjuvan operasi:
o Kemoterapi adjuvant bila :

Grade III

TNBC

Ki 67 bertambah kuat

Usia muda

Emboli lymphatic dan vaskular

KGB > 3

o Radiasi bila :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)

Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor

Tumor sentral / medial

KGB (+) > 3 atau dengan ekstensi ekstrakapsuler

Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor
bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
Indikasi BCT :
o Tumor tidak lebih dari 3 cm
o Atas permintaan pasien
o Memenuhi persyaratan sebagai berikut :

Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas dan/atau terletak sentral

Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan kosmetik

Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular carcinoma in situ (LCIS)

Belum pernah diradiasi dibagian dada

Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau skleroderma

Memiliki alat radiasi yang adekuat

3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)


A. Operabel(I I IA)

Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa hormonal,


dengan/tanpa terapi target

Mastektomi radikal modifikasi +

radiasi dengan kemoterapi adjuvant,

dengan/tanpa hormonal, dengan/ tanpa terapi target

Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastektomi


simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target

B. Inoperabel(I I IB)

Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal terapi

Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi + kemoterapi + radiasi +


terapi hormonal + dengan/tanpa terapi target

Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi dengan/ tanpa radiasi adjuvan


dengan/ kemoterapi + dengan/ tanpa terapi target

Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi
booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
4. Kanker payudara stadium lanjut
Prinsip :

Sifat terapi paliatif

Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)

Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan.

Hospice home care.

PRINSIP TERAPI SISTEMIK (1)


Regimen Kemoterapi
o Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan beberapa
kombinasi obat kemoterapi.
o Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6 8 siklus agar mendapatkan
efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat diterima
o Hasil pemeriksaan imunohistokimia memberikan beberapa pertimbangan penentuan
regimen kemoterapi yang akan diberikan.
o Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini pertama (first line)
adalah :

o CMF

Cyclophospamide 100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)


(dapat diganti injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 )

Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8

5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV, hari 1 & 8

Interval 3-4 minggu, 6 siklus


o CAF

Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1

Doxorubin 50 mg/m2, hari 1

5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1

Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus


o CEF

Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1

Epirubicin 70 mg/m2, hari 1

5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1

Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus


PRINSIP TERAPI SISTEMIK (2)
Regimen Kemoterapi
o AC

Adriamicin 80 mg/m2, hari 1

Cyclophospamide 600 mg/m2, hari 1

Interval 3-4 minggu, 4 siklus


o TA (Kombinasi Taxane Doxorubicin)

Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1

Doxorubin 90 mg/m2, hari 1

atau

Docetaxel 90 mg/m2, hari 1

Doxorubin 90 mg/m2, hari 1

Interval 3 minggu / 21 hari, 4 siklus

o ACT
TC

Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1

Docetaxel 90 mg/m2, hari 1

Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus


o Pilihan kemoterapi kelompok Her2 negatif

Dose Dence AC + paclitaxel

Docetaxel cyclophospamide

o Pilihan kemoterapi Her2 positif

AC + TH

TCH

PRINSIP TERAPI SISTEMIK (3)


Regimen untuk Terapi Hormonal
o Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam menentukan pilihan
kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi pemeriksaan tersebut dengan baik.
o Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif.
o Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV
o Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan utamanya
adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi.
o Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan pemberian aromatase
inhibitor apalagi pada pasien yang sudah menopause dan Her2-.
o Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun.
PRINSIP TERAPI SISTEMIK (4)
Regimen untuk Terapi Target
o Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B
o Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan IHK yang Her2 positif.

o Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih diutamakan pada kasus-kasus yang
stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap 3 minggu).
o Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan.

PRINSIP RADIOTERAPI
o Radiasi payudara
Radiasi payudara diberikan sebagai adjuvant terhadap kasus-kasus kanker payudara
stadium dini yang dilakukan Breast Conserving Surgery (BCS). Teknik radiasi dapat
berupa tangensial 2D, 3D konformal dengan FIF (Field in field), ataupun teknik Intensity
Modulated Radiotherapy (IMRT). Area radiasi meliputi seluruh jaringan payudara, dengan
dosis 45-50 Gy dalam 23-25 fraksi atau 40-42.5 Gy dalam 15-16 fraksi. Booster pada
tumor bed direkomendasikan dengan dosis 10 16 Gy dalam 2 Gy/fraksi, terutama untuk
pasien risiko tinggi (usia <50 tahun atau derajat keganasan tinggi). Booster tersebut juga
dapat diberikan dalam bentuk brakiterapi atau elektron. Pemberian radiasi diberikan 5 kali
seminggu.
o Radiasi dinding dada
Target radiasi mencakup dinding dada ipsilateral, skar mastektomi, dan daerah drain,
bilamana mungkin. Teknik radiasi dapat menggunakan foton maupun elektron, dengan
memastikan Organ at risk , yaitu paru dan jantung, aman. Untuk itu, penggunaan CT
Simulator disarankan bilamana mungkin.
o Radiasi kelenjar getah bening regional
Diberikan pada kasus lokal lanjut (T3-4, KGB + >3 pada pengangkatan minimal 11 KGB
pada axilla level 1-2). Radiasi meliputi area kelenjar getah bening supra dan infraklavikular (aksilla level 3). Sedangkan radiasi pada axilla level 1-2 hanya diberikan bila
KGB menembus kapsul atau terdapat residu. Dosis radiasi adalah 45-50 Gy.
o Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan utamanya
adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi.
o Jarak antara radiasi dan kemoterapi harus <7bulan pada pasien yang mendapatkan
kemoterapi adjuvant.

o Jarak antara radiasi dan operasi harus < 4 minggu pada pasien yang tidak mendapatkan
kemoterapi adjuvant.

PREVENSI DAN SKRINING


Pencegahan (primer) adalah usaha agar tidak terkena kanker payudara. Pencegahan
primer berupa mengurangi atau meniadakan faktor-faktor risiko yang diduga sangat erat
kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara. Pencegahan primer atau supaya tidak
terjadinya kanker secara sederhana adalah mengetahui faktor-faktor risiko kanker payudara,
seperti yang telah disebutkan di atas, dan berusaha menghindarinya.
Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kanker payudara. Skrining kanker
payudara adalah pemeriksaan atau usaha untuk menemukan abnormalitas yang mengarah
pada k a n k e r payudara pada seseorang atau kelompok orang yang tidak mempunyai
keluhan. Tujuan dari skrining adalah untuk menurunkan angka morbiditas akibat kanker
payudara dan angka kematian.Pencegahan sekunder merupakan primadona dalam
penanganan kanker secara keseluruhan.
Skrining untuk kanker payudara adalah mendapatkan orang atau kelompok orang yang
terdeteksi mempunyai kelainan/abnormalitas yang mungkin kanker payudara dan selanjutnya
memerlukan diagnosa konfirmasi. Skrining ditujukan untuk mendapatkan kanker payudara
dini sehingga hasil pengobatan menjadi efektif; dengan demikian akan menurunkan
kemungkinan kekambuhan, menurunkan mortalitas dan memperbaiki kualitas hidup.
Beberapa tindakan untuk skrining adalah :
Periksa Payudara Sendiri (SADARI)
Periksa Payudara Klinis (SADANIS)
Mammografi skrining
Periksa Payudara Sendiri (SADARI)
SADARI dilakukan oleh masing-masing wanita, mulai dari usia 20 tahun. SADARI
dilakukan setiap bulan, 7-10 hari setelah hari pertama haid terakhir.
Cara melakukan Sadari yang benar dapat dilakukan dalam 5 langkah yaitu :
1. Dimulai dengan memandang kedua payudara didepan cermin dengan posisi lengan
terjuntai kebawah dan selanjutnya tangan berkacak pinggang.
Lihat dan bandingan kedua payudara dalam bentuk, ukuran dan warna kulitnya.
Perhatikan kemungkinan kemungkinan dibawah ini :
Dimpling, pembengkakan kulit.

Posisi dan bentuk dari puting susu (apakah masuk kedalam atau bengkak)
Kulit kemerahan, keriput atau borok dan bengkak.
2. Tetap didepan cermin kemudian mengangkat kedua lengan dan melihat kkelainan
seperti pada langkah 1.
3. Pada waktu masih ada didepan cermin, lihat dan perhatikan tanda tanda adanya
pengeluaran cairan dari puting susu.
4. Berikutnya dengan posisi berbaring, rabalah kedua payudara, payudara kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya, gunakan bagian dalam (volar/telapak) dari jari ke 2-4. Raba
seluruh payudara dengan cara melingkar dari luar kedalam atau dapat juga vertikal dari atas
kebawah.
5. Langkah berikutnya adalah meraba payudara dalam keadaan basah dan licin karena
sabun dikamar mandi; rabalah dalam posisi berdiri dan lakukan seperti langkah-4.
Upaya promotif melakukan SADARI dapat diajarkan oleh petugas terlatih mulai dari Tingkat
Pelayanan Kesehatan Primer.
Periksa Payudara Klinis (SADANIS)
Pemeriksaan klinis payudara dikerjakan oleh petugas kesehatan yang terlatih, mulai
dari Tingkat Pelayanan Kesehatan Primer (I). Pemeriksaan klinis pada payudara dilakukan
sekurangnya 3 tahun sekali atau apabila ditemukan adanya abnormalitas pada proses Sadari.
Selanjutnya setelah dilakukan pemeriksaan klinis payudara maka dapat ditentukan
apakah memang betul ada kelainan; dan apakah kelainan tersebut termasuk kelainan jinak,
ganas atau perlu pemeriksaan lebih lanjut sehingga membutuhkan rujukan ke Tingkat
Pelayanan Kesehatan Sekunder (II) atau Tersier (III).
Mammografi Skrining
Pemeriksaan mamografi skrining memegang peranan penting, terutama pada tumor tumor
yang sangat kecil atau non-papable. Sensitifitas bervariasi antara 70-80 % dengan spesifisitas
antara 80-90%.

DAFTAR PUSTAKA

Anthony S. Fauci, Harrisons Internal Medicine, ed 17, USA, McGraw-Hill : 2008


Sjamsuhidajat R., Karnadihardja W., Prasetiono T., Rudiman R., BUKU AJAR

ILMU BEDAH,ed 3, Jakarta : 2010.


American Cancer Society. Cancer fact and Figures 2016. Atlanta, Ga: American

Cancer Society; 2016.


Moore, KL. Anatomi Klinis Dasar. Hipokrates. Jakarta : 2002
Pedoman
Kementrian
Kesehatan
Kanker
Payudara
kanker.kemkes.go.id/PNPKpayudara

diunduh

dari