Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Mammae merupakan struktur superficial yang paling terlihat dari dinding anterior
thorax terutama pada seorang wanita. Baik perempuan atau pun laki-laki memiliki
mammaeri batas later, tetapi pada normalnya hanya pada perempuan mammae
mwngalami perkembangan dan pertumbuhan.Pada laki-laki mammae ini belum
sempurna dan tidak berfungsi, hanya terdiri dari beberapa duktus-duktus kecil atau
epithelia cord dan sistem glandular secara normal tidak berkembang.
Mammae memanjang secara transverse dari batas lateral sternum sampai mid
axillary line, dan secara vertikal dari ribs ke 2 sampai ribs ke 6.
2/3 bagian dari tempat melekatnya mammae dibentuk oleh pectoralis fascia yang
terletak diatas pectoralis mayor dan 1/3 bagiannya dibentuk oleh fascia yang melapisi
seratus anterior.
Diantara mammae dan pectoralis fascia terdapat lapisan permukaan jaringan ikat
longgar yang disebut retromammary space ( bursa ).
Mammae terdiri dari glandular dan disokong oleh lekatan jaringan-jaringan fibrous
yang didalamnya terdapat fatty matriks serta blood vessel, lymphatic dan jaringan
saraf. Mammary galand di ikat diikat dengan kuat pada dermis kulit oleh substansial
skin ligament yaitu suspensory ligament of cooper.
Sejumlah kecil dari mammary gland memanjang dari tepi inferolateralpectoralis
mayor ke arah axillary fossa ( armpit ) membentuk axillary process atau tail ( of
spance).
Pada mammae terdapat tonjolan besar yang disebut nipple, yang dikelilingi oleh
area bundar berpigment yang disebut areola.
Nipple terletak dicenter dari areola, nipple tidak memiliki lemak, rambut, ataupun
kelenjar keringat. Bagian ujung dari nipple terdapat celah yang merupkan opening dari
duktus-duktus lactiferous.Nipple tersusun atas fiber-fiber otot polos yang tersusun
secara sirkular yang berfungsi untuk mengkompres duktus lactiferous selama laktasi.
Duct system
(inactive)
Terminal
interlobular
duct
Lactiferous
sinus
Openings of
lactiferous
ducts
Ribs and
muscle
Adipose
tissue
Lobule
containing
alveoli
Mammarydu
ct
Tubulo alveolar
secretory units
(active)
Vaskularisasi
Arteri yang mesuplai mammae :
a. medial mammary branches of perforating branches and anterior intercostals
branches of the internal thoracic artery yang berasal dari subclavian artery.
b. lateral thoracic dan thoracoacromial artery yang merupkan cabang dari axillary
artery.
c. posterior intercostal artery yang merupakan cabang dari thoracic aorta pada
intercostals ke 2,3 dan 4.
Pembuluh darah vena dari mammae terutama mengalir ke axillary vein tetapi ada
juga yang megalir ke internal thoracic vein.
Lymphatic
Pembuluh limfa pada mammae sangat penting karena berperan dalam metastasis
sel-sel kanker. Pembuluh limfa mengalir dari nipple, areola, dan lobulus-lobulus gland
ke subareolar lymphatic plexus.dari plexus kemudian akan mengalir :
a. kebanyakan pembuluh limfa terutama yang berasal dari Quadrant lateral mengalir ke
axillary lymph node, yaitu pada anterior atau pectoral lymph node. Meskipun
beberapa pembuluh limfa mengalir secara langsung ke axillary node yang lain atau
ada juga yang megalir ke interpectoral, deltopectoral, supraclavicular dan inferior
deep cervical node.
b. Sisanya kebanyakan pembuluh limfa terutama dari quadrant medial mammae
mengalir ke parasternal lymph node atau ke pembuluh limfa mammae yang
berlawanan.
c. Sedangkan pembuluh limfa dari quadrant inferior akan mengalir ke abdominal
lymph node.
d. Pembuluh limfa dari kulit mammae kecuali nipple dan areolar akan mengalir
kedalam ipsilateral axillary, inferior deep cervical dan infraclavicular lymph node
serta ke parastrenal lymph node pada kedua sisi mammae.
Axillary lymph node akan mengalir ke clavicular ( infraclavicular dan
supraclavicular ) lymph node dan dari sana akan mengalir ke subclavian lymphatic
trunk yang merupakan tempat mengalirnya pembuluh limfa yang berasal dari upper
limb.
KANKER PAYUDARA
Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat
berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya.
Epidemiologi
Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan
pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. Angka kejadiannya di Indonesia
adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita
dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian
yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki
dengan frekuensi sekitar 1 %. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan
berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan.
Satu per tiga kanker pada wanita adalah kanker payudara dan merupakan ukuran
urutan kedua kanker penyebabkematian pada wanita setelah kanker paru-paru.
Kurang dari 1% kanker payudara pada wanita terjadi pada usia 25 tahun. Setelah
usia mencapai 30 tahun, mengalami peningkatan tajam. Pada usia 45 50 tahun,
terjadi garis plateu pendek.
Berdasarkan data statistic dari American Cancer Society, 213.000 kasus kanker
payudara invasive, 62.000 kakus kanker in situ, 41.000 wanita meninggal selama
periode yang sama.
Lebih dari 50 tahun yang lalu, insiden dari kanker payudara di United States
meningkat secara signifikan, sekarang pada 1 dari 7 wanita akan berkembang
penyakit selama kehidupannya. Untungnya laju kematian telah menurun sejak
1990.
Pada 2007, the American Cancer Society (ACS) memperkirakan hampir 178.000
perempuan akan terdiagnosis kanker payudara. Jumlah ini ditambah dengan 2 juta
perempuan yang memiliki riwayat penyakit ini. Di Indonesia jumlah penderita
kanker payudara menduduki tingkat kedua setelah kanker mulut rahim. Namun,
sejak 1990, rata-rata kematian akibat kanker payudara pada perempuan telah
menurun. Penurunan angka kematian terjadi karena sudah banyak perempuan yang
melakukan deteksi dini plus pengobatan yang semakin maju dari tahun ke tahun.
Sebuah penelitian yang diterbitkan pada 2006, menunjukkan bahwa insiden, atau
kasus baru kanker payudara menurun dari periode pertengahan 2002 - 2003.
Sedangkan, menurut statistik ACS dari 2001- 2003 menunjukkan, jumlah kasus
baru kanker payudara tidak meningkat setelah 20 tahun sebelumnya terjadi
kelonjakan. Banyak faktor yang menyebabkan perubahan ini, di antaranya sosialiasi
mendeteksi dini penyakit, atau berkurangnya penggunaan terapi sulih hormon bagi
perempuan menopause. Sayangnya, penyebab dan dampak perubahan tersebut
masih sulit dipertahankan, terutama dalam jangka waktu pendek.
Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000
penduduk per tahunnya. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua
sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995).
Wanita dengan kanker payudara, 20% sampai 30% memiliki riwayat keluarga
dengan penyakit kanker payudara.
Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen
tertentu, yaitu mutasi BRCA1 (kromosom 17q21) dan delesi gen BRCA2
(kromosom 13q12-13). Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas
kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada
umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.
Rata-rata 25% dari kanker turunan (atau sekitar 3% dari semua kanker
payudara) dapat berasal dari dua penetrant autosomal dominant genes :
BRCA1 dan BRCA2. Kemungkinan kanker payudara berhubungan dengan
mutasi pada gen ini.
3. Faktor Reproduksi
Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker
payudara adalah:
-
nuliparitas,
Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan
kanker payudara pada wanita pasca menopause.
konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara
pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
-
6. Riwayat Kanker
Wanita dengan riwayat kanker payudara memiliki 50% risiko perkembangan
mikroskopik kanker dan 20%-30% risiko perkembangan kanker pada payudara di
sisi lalin.
7. Penyakit fibrokistik
Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan
risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit
meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat
hingga 5 kali.
Manisfestasi Klinis
Gejala klinis kanker payudara dapat berupa :
a.
Benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada
payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada
kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
b.
Erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke
dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi
oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau
timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan
mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk,
dan mudah berdarah.
c.
d.
Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau sudah besar, sudah
timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang.
e.
Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema
kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter
lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.
Patogenesis
Faktor risiko
Lingkungan
Genetik
KRITERIA DIAGNOSIS
Anamnesis
Keluhan Utama
o Benjolan di payudara
o Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
o Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
o Kelainan kulit, dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi
o Benjolan ketiak dan edema lengan
Keluhan Tambahan
o Nyeri tulang (vertebra, femur)
o
Pemeriksaan fisik
o Status generalis (Karnofsky Performance Score)
Status lokalis :
o
Massa tumor :
Lokasi
Ukuran
Konsistensi
Perubahan kulit
o Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit
o Peau de orange, ulserasi
o Perubahan puting susu/nipple
o Tertarik
o Erosi
o Krusta
o Discharge
o Bentuk
o Keluhan
Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah (I) sesuai dengan
perkiraan metastasis
o Tumor marker {III atau II*}: apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk
follow up
PET CT Scan
Pemeriksaan Patologi
o Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus/Fine Needle Aspiration Biopsy
(FNAB). Pemeriksaan sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis
dan radiologik dicurigai ganas.
o Histopatologi (Gold Standard )
Klasifikasi Histologik
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan WHO Histological
Classification of Tumours of the Breast , tahun 2012 sbb. :
Karsinoma in situ :
o Ductal carcinoma in situ
o Lobular carcinoma in situ
Karsinoma invasive :
o Invasive carcinoma of no special type (NST) :
o Tubular carcinoma
o Cribriform carcinoma
o Mucinous carcinoma
o Carcinoma with medullary features
o Rare types
Sebaceous carcinoma
o Epithelial-myoepithelial tumors
Grade III
TNBC
Ki 67 bertambah kuat
Usia muda
KGB > 3
o Radiasi bila :
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor
bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
Indikasi BCT :
o Tumor tidak lebih dari 3 cm
o Atas permintaan pasien
o Memenuhi persyaratan sebagai berikut :
Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular carcinoma in situ (LCIS)
B. Inoperabel(I I IB)
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi
booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
4. Kanker payudara stadium lanjut
Prinsip :
o CMF
atau
o ACT
TC
Docetaxel cyclophospamide
AC + TH
TCH
o Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih diutamakan pada kasus-kasus yang
stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap 3 minggu).
o Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan.
PRINSIP RADIOTERAPI
o Radiasi payudara
Radiasi payudara diberikan sebagai adjuvant terhadap kasus-kasus kanker payudara
stadium dini yang dilakukan Breast Conserving Surgery (BCS). Teknik radiasi dapat
berupa tangensial 2D, 3D konformal dengan FIF (Field in field), ataupun teknik Intensity
Modulated Radiotherapy (IMRT). Area radiasi meliputi seluruh jaringan payudara, dengan
dosis 45-50 Gy dalam 23-25 fraksi atau 40-42.5 Gy dalam 15-16 fraksi. Booster pada
tumor bed direkomendasikan dengan dosis 10 16 Gy dalam 2 Gy/fraksi, terutama untuk
pasien risiko tinggi (usia <50 tahun atau derajat keganasan tinggi). Booster tersebut juga
dapat diberikan dalam bentuk brakiterapi atau elektron. Pemberian radiasi diberikan 5 kali
seminggu.
o Radiasi dinding dada
Target radiasi mencakup dinding dada ipsilateral, skar mastektomi, dan daerah drain,
bilamana mungkin. Teknik radiasi dapat menggunakan foton maupun elektron, dengan
memastikan Organ at risk , yaitu paru dan jantung, aman. Untuk itu, penggunaan CT
Simulator disarankan bilamana mungkin.
o Radiasi kelenjar getah bening regional
Diberikan pada kasus lokal lanjut (T3-4, KGB + >3 pada pengangkatan minimal 11 KGB
pada axilla level 1-2). Radiasi meliputi area kelenjar getah bening supra dan infraklavikular (aksilla level 3). Sedangkan radiasi pada axilla level 1-2 hanya diberikan bila
KGB menembus kapsul atau terdapat residu. Dosis radiasi adalah 45-50 Gy.
o Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan utamanya
adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi.
o Jarak antara radiasi dan kemoterapi harus <7bulan pada pasien yang mendapatkan
kemoterapi adjuvant.
o Jarak antara radiasi dan operasi harus < 4 minggu pada pasien yang tidak mendapatkan
kemoterapi adjuvant.
Posisi dan bentuk dari puting susu (apakah masuk kedalam atau bengkak)
Kulit kemerahan, keriput atau borok dan bengkak.
2. Tetap didepan cermin kemudian mengangkat kedua lengan dan melihat kkelainan
seperti pada langkah 1.
3. Pada waktu masih ada didepan cermin, lihat dan perhatikan tanda tanda adanya
pengeluaran cairan dari puting susu.
4. Berikutnya dengan posisi berbaring, rabalah kedua payudara, payudara kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya, gunakan bagian dalam (volar/telapak) dari jari ke 2-4. Raba
seluruh payudara dengan cara melingkar dari luar kedalam atau dapat juga vertikal dari atas
kebawah.
5. Langkah berikutnya adalah meraba payudara dalam keadaan basah dan licin karena
sabun dikamar mandi; rabalah dalam posisi berdiri dan lakukan seperti langkah-4.
Upaya promotif melakukan SADARI dapat diajarkan oleh petugas terlatih mulai dari Tingkat
Pelayanan Kesehatan Primer.
Periksa Payudara Klinis (SADANIS)
Pemeriksaan klinis payudara dikerjakan oleh petugas kesehatan yang terlatih, mulai
dari Tingkat Pelayanan Kesehatan Primer (I). Pemeriksaan klinis pada payudara dilakukan
sekurangnya 3 tahun sekali atau apabila ditemukan adanya abnormalitas pada proses Sadari.
Selanjutnya setelah dilakukan pemeriksaan klinis payudara maka dapat ditentukan
apakah memang betul ada kelainan; dan apakah kelainan tersebut termasuk kelainan jinak,
ganas atau perlu pemeriksaan lebih lanjut sehingga membutuhkan rujukan ke Tingkat
Pelayanan Kesehatan Sekunder (II) atau Tersier (III).
Mammografi Skrining
Pemeriksaan mamografi skrining memegang peranan penting, terutama pada tumor tumor
yang sangat kecil atau non-papable. Sensitifitas bervariasi antara 70-80 % dengan spesifisitas
antara 80-90%.
DAFTAR PUSTAKA
diunduh
dari