Universidad Autnoma de Baja California

Unidad Valle Dorado

Escuela de Ciencias de la Salud

Metodologa de la investigacin
204

Anlisis bibliogrfico

Embarazo preclamsia y sndrome de HELLP

Docente:
Dra. Crdenas Bautista Dilayaxi
Alumno:
Garca Martnez Alejandra

Introduccin
El embarazo es probablemente la etapa de ms vulnerabilidad que puede
experimentar una mujer, ella decide junto con su pareja o sola cuando dar vida a
un nuevo ser sacrificando as horas de sueo, salud, trabajo en muchas
ocasiones, amigos y muchos otros aspectos de su vida, un embarazo lo definimos
como el perodo que transcurre entre la implantacin del cigoto en el tero, hasta
el momento del parto, para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS 2015 ) el
embarazo comienza cuando termina la implantacin del embrin en el tero, ya
que, en muchos casos, el vulo es fecundado pero no llega a implantarse y el
embarazo no comienza. La implantacin es un proceso que comienza unos 5 o 6
das despus de la fecundacin y que consiste en la adherencia del blastocito a la
pared del tero, cuando el blastocito atraviesa el endometrio e invade el estroma,
luego la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de nidacin,
comenzando entonces el embarazo.
El propsito de este documento no es una descripcin de las etapas del embarazo
ni mucho menos si no de abordar un tema que afecta a 1 de cada 10
embarazadas y que a pesar de los avances en medicina no parece estar
remitiendo; esta es la hipertensin en el embarazo, ms que nada se le dar
especial enfoque a las complicaciones de esta que si bien son varias solo se
mencionaran la preeclamsia y el posterior sndrome de HELLP.
Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a alrededor del 10 % de las
embarazadas de todo el mundo. Este grupo de enfermedades y afecciones incluye
la preeclampsia y la eclampsia, la hipertensin gestacional y la hipertensin
crnica. Los trastornos hipertensivos del embarazo son una una causa importante
de morbilidad aguda grave, discapacidad crnica y muerte entre las madres, los
fetos y los recin nacidos. En Asia y frica, casi una dcima parte de las
defunciones maternas estn relacionadas con estos trastornos, mientras que en
Amrica Latina, una cuarta parte de las defunciones maternas se relacionan con
esas complicaciones.
La preeclampsia-eclampsia contina siendo una importante causa de morbilidad y
mortalidad materno-fetal, por los efectos y consecuencias que ocasiona en
rganos y sistemas como el nervioso central, hgado, corazn, rin y en la
coagulacin. Aunque la etiologa de la preeclampsia/eclampsia an no se conoce
con precisin, la prevencin juega un papel muy importante para evitar la muerte
por esta patologa; por ello debe ponerse especial atencin en acciones
educativas y de autocuidado que permitan la deteccin oportuna para realizar el
diagnstico precoz y el tratamiento oportuno. En este sentido el control prenatal, la
referencia de los casos y la atencin de la urgencia obsttrica revisten una vital
importancia.
1

Desarrollo
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de
morbilidad grave, discapacidad crnica y muerte entre las madres, los fetos y los
recin nacidos. La hipertensin inducida por la gestacin es causa de muerte
materna en los EU de A, Inglaterra y otros pases desarrollados y tambin es
causa de morbilidad y mortalidad fetal en muchos pases desarrollados y
subdesarrollados.
La preeclampsia-eclampsia es la hipertensin que se presenta slo en mujeres
embarazadas a partir de la vigsima semana de gestacin y de la cual se han
sealado multiplicidad de causas, pero a pesar de ello an se desconoce su
etiologa. Sin embargo, se conocen factores asociados a su presentacin.
Actualmente es reconocida como una de las principales causas de
morbimortalidad materno fetal y en pases del tercer mundo es un problema de
Salud Pblica.
La preeclampsia se caracteriza por proteinuria asociada o no a edema, la cual en
su forma severa asocia oliguria, edema pulmonar, disfuncin heptica, trastornos
de la coagulacin, elevacin de la creatinina srica, trastornos visuales y dolor
epigstrico. Las pacientes con preeclampsia pueden evolucionar a la eclampsia,
que se caracteriza por ser un proceso convulsivo sin antecedente de enfermedad
neurolgica y se presenta en el 0.3% de los partos. Algunas embrazadas
desarrollan a su vez el Sndrome Hellp, caracterizado por alteraciones bioqumicas
que evidencian hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia el cual
se describir con a detalle ms adelante.
La preeclampsia es leve en 75% de los casos y severa en 25%. En casos
extremos puede llevar a fallas renal y heptica, coagulacin intravascular
diseminada y anomalas del sistema nervioso central. Si aparecen convulsiones
asociadas con la preeclampsia, el trastorno ha evolucionado a una condicin
llamada eclampsia. En la preeclampsia leve existe hipertensin arterial (HTA) de
cuando menos 140/90 mmHg, registrada en dos ocasiones con 4-6 horas de
intervalo, pero sin evidencia de dao orgnico.
En nuestro pas ocupa el tercer lugar como causa de muerte; pero adems de esta
complicacin extrema, esta enfermedad es causal de otras repercusiones, tanto a
nivel materno como del recin nacido, que es motivo de hospitalizaciones
prolongadas y repercusiones econmicas para la familia, los establecimientos de
salud y el pa Entre los trastornos hipertensivos la preeclampsia sobresale por su
impacto en la salud materna y neonatal. Es una de las causas principales de
morbilidad y mortalidad maternas y perinatales en todo el mundo. Sin embargo, la
patogenia de la preeclampsia se comprende solo parcialmente y esta relacionada
con alteraciones en la placentacin al comienzo del embarazo, seguida de
2

inflamacin generalizada y dano endotelial progresivo. Tambien hay otras

incertidumbres: el diagnostico, las pruebas de deteccion y, el control y el
tratamiento de la preeclampsia continuan siendo polemicos, al igual que la
clasificacion de su gravedad. Sin embargo, habitualmente se acepta que el
comienzo de un nuevo episodio de hipertension durante el embarazo (con presin
diastolica persistente de >90 mm Hg) acompanado por proteinuria considerable
(>0,3 g/24 h) puede utilizarse como criterio para identificar la preeclampsia. Si bien
hay cambios fisiopatologicos (por ejemplo, placentacion inadecuada) desde los
primeros meses del embarazo, la hipertension y la proteinuria generalmente se
manifiestan en la segunda mitad del embarazo y generalmente estan presentes en
entre el 2 % y el 8 % de todos los embarazos en general. La obesidad, la
hipertension crnica y la diabetes son algunos de los factores de riesgo para
preeclampsia, que tambien incluyen la nuliparidad, el embarazo adolescente y
estados que causan hiperplacentacion que tambin incluyen la nuliparidad, el
embarazo adolescente y estados que causan hiperplacentacion y placentas
grandes (por ejemplo, en el caso de un embarazo gemelar). Generalmente, la
preeclampsia se clasifica como leve o grave. En la mayoria de los mbitos, la
preeclampsia se clasifica como grave cuando esta presente alguno de los
siguientes trastornos: hipertensin grave, proteinuria excesiva o disfuncin
orgnica materna considerable. En algunas partes del mundo, la aparicin
temprana (antes de las 32 a las 34 semanas de embarazo) de la preeclampsia y la
morbilidad fetal se usan como criterios independientes para clasificar la
preeclampsia como grave. Las defunciones maternas pueden producirse en casos
graves, aunque la progresin de leve a grave puede ser rpida, inesperada y, a
veces fulminante. La prevencin primaria de la preeclampsia es un tema polmico
y es objeto de investigacin activa, sobre todo con respecto al uso de
antinflamatorios y de micronutrientes, incluidos el calcio, la vitamina D y los
suplementos de vitaminas C y E antioxidantes.
El nico tratamiento definitivo para la preeclampsia es la interrupcion voluntaria
del embarazo, el parto del feto y la expulsion de la placenta, aunque algunas
mujeres con preeclampsia fin minimizar otras complicaciones relacionadas con el
embarazo, evitar la prematurez innecesaria y optimizar la sobrevida de la madre y
del recien nacido. Demorar la interrupcion del embarazo puede derivar en la
progresion de la preeclampsia, lo que finalmente producira insuficiencia
placentaria y disfuncion organica materna. Estos trastornos estan claramente
asociados con un mayor riesgo de mortalidad materna y perinatal. La disfuncin
organica materna asociada con la preeclampsia puede presentarse con diversas
caractersticas clinicas, incluidos la eclampsia y el sndrome HELLP (hemolisis,
niveles elevados de enzimas hepaticas y plaquetopenia). La eclampsia se
caracteriza por la presencia de convulsiones generalizadas en mujeres con
preeclampsia, siempre y cuando las convulsiones tonico-clonicas no sean
atribuibles a otras causas (por ejemplo, a la epilepsia). Al igual que la
preeclampsia, la patogenia de la eclampsia continua, en gran medida, sin
3

conocerse y, en los paises en desarrollo, entre el 5 % y el 8 % de las mujeres con

preeclampsia presentan estos episodios (2,5). El sindrome HELLP se presenta en
entre el 10 % y el 20 % de las mujeres con preeclampsia grave y esta asociado
con dao endotelial generalizado y significativo. La eclampsia y el sndrome
HELLP son predictores importantes de otras disfunciones orgnicas y de
mortalidad
Manejo de la preeclampsia
El manejo de la preeclampsia es complicado debido a la presencia del feto. Su
tratamiento ptimo depende de la edad gestacional y de la severidad de la
enfermedad. Debido a que el nacimiento es la nica cura, se debe de minimizar el
riesgo materno mientras se maximiza la madurez fetal.33 El primer objetivo es la
seguridad de la madre y luego la obtencin de un recin nacido saludable. En la
mayora de los casos, el incremento en la TA es el signo gua para un incremento
en el tratamiento, pero se debe tener cuidado de no ignorar a las mujeres que se
presentan con otras manifestaciones como cefalea, dolor abdominal o malestar
general. Las mujeres con enfermedad leve desarrollada a la semana 38 de
gestacin o despus tienen un desenlace similar al visto en aquellas mujeres con
embarazos normotensos. Si la presin arterial se encuentra levemente elevada y
los resultados de otras pruebas son normales, no existe riesgo significativo para la
mujer y puede ser referida de regreso al sistema de atencin prenatal. Sin
embargo, debe continuarse el monitoreo ya que 15-20% de ellas mostrar
progresin a preeclampsia en lo que resta del embarazo. El desarrollo de
proteinuria, aumento del edema, alteraciones en las pruebas hepticas, aumento
en el cido rico o la aparicin de dolor abdominal, cefalea o trastornos visuales
deben indicar el internamiento para su atencin y estudio.
Las pacientes con preeclampsia leve a menudo son inducidas despus de la
semana 37 de gestacin. Antes de esto, el feto inmaduro es tratado con manejo
expectante y corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar. En pacientes
con preeclampsia severa,35 la induccin del parto debe ser considerada despus
de la semana 33-34. En estos casos, la severidad de la enfermedad debe ser
sopesada contra los riesgos de la prematurez. En los servicios de emergencias, el
control de la TA y de las convulsiones debe ser la prioridad. Mientras ms alejado
se encuentre el trmino del embarazo, mayor debe ser el mpetu en el manejo
mdico.
Manejo en la preeclampsia severa
Cuando se diagnostica preeclampsia severa despus de la semana 34, lo ms
apropiado es el parto. El modo de nacimiento depender de la severidad de la
enfermedad y de la probabilidad de una induccin exitosa. No obstante, siempre
que sea posible debe intentarse el parto vaginal y la cesrea reservarla para
indicaciones obsttricas de rutina. En los casos de mujeres con preeclampsia
severa con un estado fetal inquietante, membranas rotas, trabajo de parto o
4

distress materno debe terminarse el embarazo, independientemente de la edad

gestacional. Una mujer con preeclampsia severa que est en la semana 32 o ms
de gestacin y ya ha recibido un curso de esteroides debe tener el parto.
Criterios para el parto en las mujeres con preeclampsia severa:

Estado alarmante de los latidos fetales

Presin sangunea no controlable
Oligohidramnios, con ndice de lquido amnitico menor de 5 cm
Restriccin severa de crecimiento intrauterino
Oliguria (menos de 500 mL/24 h)
Creatinina srica de cuando menos 1.5 mg/dL
Edema pulmonar
Dificultad respiratoria o dolor torcico con oximetra de pulso menor a
94%
Cefalea persistente y severa
Dolor en cuadrante abdominal superior derecho
Desarrollo de sndrome HELLP

Recurrencia
En general, el riesgo de recurrencia para preeclampsia en una mujer cuyo
embarazo previo estuvo complicado con este padecimiento es de
aproximadamente 10%. Si una mujer ha sufrido previamente de preeclampsia
severa (incluyendo sndrome HELLP y/o eclampsia), tiene 20% de riesgo de
desarrollar preeclampsia en algn momento de su embarazo subsecuente. Si una
mujer tuvo sndrome HELLP o eclampsia, la recurrencia del HELLP es de 5% y de
2% de eclampsia. Mientras ms temprano se manifiesta la enfermedad en el
embarazo ndice, ms alta la probabilidad de recurrencia. Si la preeclampsia se
present antes de la semana 30 de gestacin, la probabilidad de recurrencia
puede ser tan alta como 40%.

Fuente: Sibai B., Dekker G., Kupferminc M., Pre-eclampsia, Lancet 365(9461):785-799, febrero
26, 2005.

El sndrome HELLP es una complicacin multisistmica del embarazo. Se

caracteriza clnicamente por malestar general y dolor en el epigastrio y/o
hipocondrio derecho. El acrnimo HELLP se refiere a una alteracin analtica que
se caracteriza por el aumento de las enzimas hepticas, anemia hemoltica
microangioptica y trombocitopenia1.
Probablemente representa una forma grave de preeclampsia. La relacin entre
ambos es controvertida, ya que hasta en el 15-20 % de los pacientes con
sndrome HELLP no hay antecedente de hipertensin o proteinuria, por lo que hay
quien lo considera una alteracin sin relacin con la preeclampsia.
Su incidencia es de un 0,5-0,9 % de todos los embarazos y hasta un 10-20 % de
los embarazos con preeclampsia grave.
El 70 % aparece en el ltimo trimestre del embarazo5; de ellos, un 70 % se
desarrolla entre las semanas 27 y 37 de gestacin, un 10 % ocurre antes de la
semana 27 y un 20 % se presenta ms all de la semana 37.
En el periodo posparto se manifiesta el 30 % de los sndromes HELLP. Suelen
iniciarse en las primeras 48 horas en mujeres que han presentado proteinuria e
hipertensin antes; ocasionalmente, la presentacin no se inicia hasta los 7 das
tras el nacimiento.
No se conoce el mecanismo exacto de su inicio, aunque se ha evidenciado que
tiene su origen en un desarrollo y funcin placentaria defectuosos, que provoca
isquemia placentaria y estrs oxidativo, lo que da lugar a alteraciones en la
liberacin y en el metabolismo de diferentes factores, como el xido ntrico, las
prostaglandinas y la endotelina en la circulacin materna. Esto ocasiona dao del
endotelio vascular, con la subsecuente prdida de la relajacin vascular normal
propia del embarazo normal, y, como consecuencia, la produccin de agregacin
plaquetaria, disfuncin endotelial, hipertensin y, finalmente, disfuncin
multisistmica.
Los factores de riesgo que se han visto relacionados con mayor incidencia del
sndrome son la multiparidad, la edad materna mayor de 25 aos, la raza blanca y
los antecedentes de abortos3. Se han descrito tambin ciertas variantes genticas
asociadas a incremento en el riesgo de padecer HELLP.
FISIOPATOLOGA
La patognesis del HELLP no est clara. El hecho de compartir caractersticas con
la preeclampsia grave hace suponer que al igual que sta, el sndrome de HELLP
tambin puede catalogarse como una enfermedad inducida por una anmala
placentacin debido a una inadecuada adaptacin inmunolgica, lo que conlleva
un proceso inflamatorio agudo ms grave que en la preeclampsia y dirigido,
7

principalmente, contra el hgado. La invasin trofoblstica errnea de las arterias

espirales ocasiona isquemia placentaria y estrs oxidativo, lo que origina
liberacin de diferentes factores como xido ntrico, prostaglandinas y endotelina
que lesionan el endotelio vascular materno. La microangiopata trombtica es el
mecanismo patognico fundamental, lo que traer como consecuencia agregacin
plaquetaria, disfuncin endotelial, hipertensin y finalmente disfuncin
multisistmica. En estos trastornos inflamatorios sistmicos el sistema del
complemento es el mediador. La clnica es variable. El sntoma ms comn es el
dolor y distensin abdominal, fundamentalmente en regin epigstrica e
hipocondrio derecho o regin subesternal. Muchas pacientes presentan tambin
nuseas, vmitos y mal estado general los das previos junto con aumento de
peso y edemas. Sntomas menos comunes incluyen el dolor de cabeza,
alteraciones visuales, ictericia y ascitis. La hipertensin (TA>140/90 mmHg) y la
proteinuria estn presentes en aproximadamente el 85 % de los casos. Hasta un
20% de los casos de HELLP severo cursan con TA normal6. La clnica se
desarrolla tpicamente entre las 27 y 37 semanas de gestacin. El 70% de las
pacientes presentan el cuadro antes del parto, de las cuales el 80% se
diagnostican antes de las 37 semanas, 10% antes de las 27 semanas y menos del
3% desarrollan la enfermedad entre las 17-20 semanas. En el 30 % de los casos
la enfermedad aparece en las primeras 48 h del postparto y slo el 20% de stas
pacientes tenan evidencia de preeclampsia anteparto. En estos casos el riesgo de
insuficiencia renal y edema pulmonar esta significativamente aumentado.
El diagnstico de Sndrome de HELLP se basa en la presencia, en una mujer
embarazada, de las alteraciones analticas que componen su nombre. La anemia
hemoltica microangioptica con presencia de esquistocitos (hemates
fragmentados) en frotis de sangre perifrica es la principal
Manifestacin del sndrome.
Existen varias clasificaciones. Las ms destacadas son las Clasificaciones de
Mississippi y la de Tennessee. Se considera Sndrome de HELLP incompleto si
cumple solo 1 o 2 criterios de la triada de laboratorio.

*LDH: Lactato deshidrogenasa.

*AST: Aspartato aminotransferasa.
Fuente: Martin Jr Jn , Rinehart BK, May WL, Mangann EF et al .The spectrum of severe
preeclampsia : comparative analyisis by HELLP (hemolisis, elevated liver enzymes , and low
platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999:180(6 Pt 1 ):1373-84.

El sndrome de HELLP puede ser confundido en ocasiones con otras

enfermedades que afectan al embarazo y que tienen diferente tratamiento y
pronstico. stas son el hgado graso del embarazo o la trombocitopenia del
embarazo. El hgado graso puede resultar difcil diferenciarlo del HELLP, ya que
ambos ocurren en el mismo marco temporal de la gestacin y comparte
caractersticas clnicas y analticas. El TP (tiempo de protrombina) , TTP( tiempo
de tromboplastina parcial) y la hipoglucemia nos orientan a hgado graso, que se
confirmara con prueba de imagen y biopsia.
El tratamiento del HELLP es motivo de controversia, ya que la interrupcin del
embarazo es el tratamiento definitivo pero la supervivencia del feto depender de
su edad gestacional, lo que con frecuencia crea conflictos en la toma de
decisiones para interrumpir el embarazo de manera inmediata o esperar a
conseguir la madurez pulmonar fetal. Otros aspectos que crean controversia son
la prescripcin de esteroides, la transfusin de plasma fresco, la plasmafresis, la
va de interrupcin del embarazo y el tipo de anestesia general o regional. El
tratamiento debe incluir la estabilizacin de la hipertensin materna, la hidratacin,
profilaxis de convulsiones y monitorizacin fetal.
El sndrome de HELLP tiene complicaciones maternas y fetales. Entre las
maternas las principales son insuficiencia renal, insuficiencia heptica, sepsis,
9

edema pulmonar. La hemorragia cerebral es la causa ms importante de muerte

materna y se correlaciona directamente con el aumento de la tensin arterial
sistlica y no tanto de la diastlica, lo que cambiara el paradigma de hacer tanto
nfasis en las cifras de TA diastlica como nivel de actuacin para el inicio del
tratamiento antihipertensivo. Ya hay estudios experimentales en ratas, an en vas
de publicacin, que apuntan a que los factores que circulan en plasma de mujeres
con sndrome de HELLP aumentan la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica como respuesta a una disfuncin endotelial selectiva a este
nivel, siendo los responsables de las complicaciones neurolgicas. Las
complicaciones ms graves suelen observarse en pacientes con sndrome de
HELLP clase I con morbilidad de hasta el 40% 20. Las complicaciones fetales
derivadas del cuadro son la prematuridad con todo el cortejo de complicaciones
asociadas a la misma, trombopnia y muerte fetal. La prematuridad es el principal
factor de riesgo en lugar del HELLP en s mismo. La mayora de los neonatos
nacidos de una mujer con sndrome de HELLP tienen un desarrollo normal a largo
plazo.
El nico tratamiento efectivo es el parto. Est indicado finalizar el embarazo, una
vez estabilizada la madre, en casos de gestaciones 34 semanas, o cuando exista
compromiso fetal o en presencia de afectacin materna severa: fracaso
multiorgnico, hemorragia o infarto heptico, edema pulmonar, fallo renal o
desprendimiento placentario con independencia de la edad gestacional. En
gestaciones entre las 27 y 34 semanas se administrarn corticoides para
maduracin pulmonar fetal y no se retrasar el parto ms all de 48 horas22. En
gestaciones de menos de 24-26 semanas con sndrome HELLP establecido, los
resultados maternos y fetales son tan desalentadores que se aconseja finalizar el
embarazo. El tratamiento expectante ms all de 48 h slo se contempla para
casos muy seleccionados con estrecha vigilancia materno-fetal en unidades de
cuidados intensivos21 .Por lo general tras 48 h del parto se observa mejora de las
plaquetas y enzimas hepticas. Si tras 96 h persisten alteraciones o hay mayor
deterioro debern descartarse complicaciones. La vigilancia materna se debe
continuar al menos 48 h despus del parto. Los valores de laboratorio pueden
empeorar inicialmente tras el parto pero habitualmente se observa una tendencia
ascendente en la cifra de plaquetas y una disminucin progresiva en los niveles de
LDH hacia el 4 da postparto, en ausencia de complicaciones.

10

Conclusin
Las enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo son un problema de salud
grave el cual va en aumento a pesar de que cada da se van actualizando las
directrices para su tratamiento.
El sndrome de HELLP es una complicacin multisistmica grave del embarazo
secundaria a una microangiopata y una respuesta inflamatoria sistmica que
aparece sobre todo en el tercer trimestre de la gestacin. Constituye la forma ms
grave de los trastornos hipertensivos del embarazo aunque no siempre cursa con
hipertensin. Se caracteriza por afectacin heptica, renal, cerebral, hematolgica
y puede acompaarse de graves complicaciones maternas y fetales. Estas
pacientes deben tratarse, idealmente, en unidades de cuidados intensivos con
monitorizacin materna y fetal estrecha. No existe acuerdo general que establezca
cundo es el mejor momento y la va ideal para interrumpir el embarazo; sin
embargo no cabe duda de que la interrupcin del embarazo es la parte
fundamental del tratamiento. La mejor comprensin de la compleja fisiopatologa
de este cuadro puede llevar a futuras alternativas preventivas y de tratamiento.

Este anlisis bibliogrfico me permiti ampliar mi conocimiento en un tema y una

rama de la medicina que siempre me ha interesado. Si bien el enfoque
farmacolgico de estas enfermedades no esta tan desarrollado como debera se
trat de resaltar otros aspectos del tratamiento y deteccin de los factores de
riesgo asi como la descripcin del cuadro clnico.

11

Referencias.

Hoffman . (2015). Obstetricia de Williams . Mexico, DF: McGraw-Hill.

Gustavo Vzquez Rodrguez (2011). Complicaciones maternas en
pacientes con sndrome de HELLP, Ginecol Obstet Mex. 183-189.
Kate E. Duhig (2015). Recent advances in the diagnosisand management
of pre-eclampsia. Womens Health Academic Centre. 1- 55.
Naghshineh E, Sheikhaliyan S. (2016). Effect of vitamin D supplementation
in the reduce risk of preeclampsia in nulliparous women. US national library
of medicine.
Ram R. Kalagiri, MD, Saiara Choudhury, BS, ( 2015 Oct 28). Neonatal
Thrombocytopenia as a Consequence of Maternal Preeclampsia. Us
national library of medicine.
Jos Manuel Barrientos Pealoza,(2015) PREECLAMPSIA COMPLICADA
CON SNDROME DE HELLP. Revista medica de La Paz Bolivia. 2-68.
Paulino Vigil de Gracia (2014). Complicaciones de la Pre-eclampsia.
Revista medica de Panama, 1-5.

12