SURAT PERJANJIAN

Nama
Umur
Alamat

:
: 38 Tahun
: jl. Pemataon Banjarmasin.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama
Umur
Alamat

: HAMSAH
: 50 Tahun
: ds, Pindahan baru, Kecamatan Rantau Badauh.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Di mana telah terjadi kecelakaan lalu lintas pada hari/tanggal : selasa, 19 april 2016, jam :
05.30 wita, antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA. Kemudian PIHAK PERTAMA telah
bertanggung jawab membiayai perawatan di RSUD. H. ABDUL AZIZ, biaya transportasi ke rumah
sakit, dan PIHAK PERTAMA memberi santunan untuk perbaikan sepeda dan biaya pijat / urut,
dengan total biaya Rp. 1.080.000,- .Setelah ini PIHAK KEDUA berjanji tidak akan melakukan
tuntutan dikemudian hari.
Demikian surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipertanggung jawabkan dikemudian hari.
Marabahan, 21 April 2016
PIHAK PERTAMA

()

Saksi 1 : ()
Sakai 2 : ()

PIHAK KEDUA

(.)