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CAPITULO III (a)

Control Prenatal, Vigilancia Durante la Gastacin,
Evaluacin del Riesgo Concepcional y Conductas

Objetivos y Actividades propuestas

Cronologa de las actividades para las consultas prenatales de bajo riesgo
Objetivos: Confirmar embarazo
Actividad: Realizacin de exmenes clnicos y para clnicos para diagnosticar embarazo
Objetivos: Mejorar la calidad del control prenatal
Actividad: Utilizacin de algunas tecnologas apropiadas
Gestograma
Cinta obsttrica
Tarjeta de Altura Uterina y Peso Materno

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III

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C A P I T U LO I I I

Control Prenatal
Vigilancia Durante la Gestacin
Evaluacin del Riesgo Concepcional y Conductas

EFICACIA DEL CONTROL PRENATAL DE RUTINA

En el ao 1994 Huntington afirm que el control prenatal se paga por s mismo y en este
siglo las evaluaciones crticas del control prenatal han coincidido con esa afirmacin.
La mayora de los autores, actualmente coinciden en su eficacia y los pases hacen
los mayores esfuerzos por aumentar la cobertura y mejorar la calidad, mientras que la
poblacin lo demanda con mayor decisin.
Aunque las evidencias son favorables, han habido factores que contribuyeron al
desprestigio del control prenatal, prestaciones que bajo el rtulo de control prenatal son
slo visitas en las que no se cumple con los estndares mnimos de calidad, habiendo
una pobre interaccin entre la usuaria, su familia y los trabajadores de salud. Por esta
razn es necesario establecer cuales son los criterios que definen al control prenatal
de calidad.
Definicin y generalidades
Se entiende por control prenatal (control antenatal, asistencia prenatal, cuidado prenatal,
consulta prenatal) a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada
con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo
y obtener una adecuada preparacin para el parto y la crianza.
Con el control prenatal se persigue:
la deteccin de enfermedades maternas subclnicas,
la prevencin, diagnstico temprano y tratamiento de las complicaciones del
embarazo,
la vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal,
la disminucin de las molestias y sntomas menores asociados al embarazo,
la preparacin psicofsica para el nacimiento,
la administracin de contenidos educativos para la salud, la familia y la crianza.
Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos bsicos:
Precoz,
Completo,
Peridico,
De amplia cobertura.
Precoz: La primera visita debe realizarse tempranamente; en lo posible durante el
primer trimestre de la gestacin. Esto permite la ejecucin oportuna de las acciones de
promocin, proteccin y recuperacin de la salud que constituyen la razn fundamental
del control. Adems torna factible la identificacin temprana de los embarazos de alto
riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de
cada caso en cuanto a las caractersticas de la atencin obsttrica que debe recibir.
Peridico: La frecuencia de los controles prenatales vara segn el grado de riesgo que
presenta la embarazada. Las mujeres con embarazos de bajo riesgo requerirn un nmero
menor de controles (entre 4 y 6) que las de alto riesgo.
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Completo: Los contenidos mnimos del control debern garantizar el cumplimiento efectivo
de las acciones de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de la poblacin controlada es ms
alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) mayor ser el impacto positivo
sobre la morbimortalidad materna y perinatal.
En general, para realizar un control prenatal efectivo, de por s ambulatorio, no se
precisan instalaciones costosas, aparatos complicados, ni laboratorio sofisticado; pero
s se requiere el uso sistemtico de una historia clnica que recoja y documente la
informacin pertinente y el empleo criterioso de tecnologas sensibles que anuncien
tempranamente la existencia de un riesgo mayor que el esperado.
El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad, diferenciado
acorde al riesgo, tiene un enorme potencial de contribucin a la salud familiar y es un
claro ejemplo de medicina preventiva. Dotado con estas caractersticas y orientaciones
es un fenmeno de gran desarrollo en los ltimos cuarenta aos. Aplicado en forma
rutinaria y extensiva, conjuntamente con otras medidas de salud pblica como la atencin
institucional del nacimiento, el empleo de criterios de riesgo para determinar referencia
y niveles de asistencia y la atencin inmediata de los recin nacidos, contribuye a evitar
muertes, lesiones maternas y perinatales.
Adems de la mejora en la tasa de mortalidad perinatal y la razn de mortalidad materna
que pueden asociarse con la inclusin del control prenatal extensivo en los programas
materno infantiles, hay posibles efectos adicionales de impacto difcil de medir pero no
menos importantes. Alejar las dudas de las gestantes, despejar los miedos y tabes
respetando las pautas culturales, lograr mayor acercamiento y confianza hacia el sistema
de salud, una actitud ms positiva hacia la maternidad, hacia el espaciamiento de los
hijos, el mejoramiento de los hbitos familiares, mejor disposicin para el control del
crecimiento y del desarrollo ulterior del nio, fomentar la actitud hacia la lactancia natural,
dar a conocer el plan de vacunacin, etc., son ejemplos de las mltiples ventajas que
tiene un buen programa de control prenatal.
Son barreras para el control prenatal efectivo:
a) su costo, cuando no es gratuito para la usuaria, a lo que se debe agregar gastos
de transporte, prdida de horas laborales, etc.
b) inadecuada capacidad (calidad, tiempo, etc.) del equipo de salud.
c) problemas en la organizacin para brindar el control prenatal.
d) barreras de orden cultural.
e) inaccesibilidad geogrfica.
f) descreimiento en las bondades del sistema de salud y en la necesidad de control.
g) falta de promocin en las comunidades y apropiacin de su importancia.
OBJETIVOS Y ACTIVIDADES PROPUESTAS
El orden elegido para presentar los objetivos especficos y las actividades que se
proponen para el control prenatal de calidad tratan de acompaar la diagramacin
presentada en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR. Esta historia, intenta ser
la hoja de ruta por la que deber transitar el profesional cuando quiera brindar una
atencin de calidad a la gestante y su hijo.

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Cuadro 4. Objetivos especficos y actividades propuestas para el control prenatal

Objetivos especficos

Actividades propuestas

Confirmar el embarazo.

Realizacin de exmenes clnicos y paraclnicos para

diagnosticar embarazo.

Mejorar la calidad del control prenatal.

Utilizacin de algunas tecnologas apropiadas.

Obtener datos para planificar el control prenatal, la

atencin del parto, el puerperio y el recin nacido.

Empleo del Sistema Informtico Perinatal.

Contar con una hoja de ruta que gue al prestador

para brindar una atencin prenatal de calidad.

Uso de la Historia Clnica Perinatal.

Detectar riesgos en la poblacin

Evaluacin del riesgo perinatal.

Conocer informacin relevante del embarazo

Anamnesis

Fijar un cronograma que permita planificar las

actividades del control prenatal.

Determinacin de la edad gestacional y fecha probable

de parto.

Evaluar el estado nutricional materno.

Medicin del peso y de la talla materna. Clculo del

incremento de peso durante la gestacin.

Investigar estilos de vida de riesgo.

Interrogatorio sobre tabaquismo (activo y pasivo),

drogas, alcohol y violencia.

Disminuir el impacto negativo de las infecciones de

transmisin vertical.

Prevencin, deteccin y tratamiento de las infecciones

de transmisin vertical.

Prevenir el ttanos neonatal y puerperal

Vacunacin antitetnica

Detectar posibles procesos spticos buco dentales

Examen buco-dental.

Detectar posibles alteraciones del pezn, patologa

inflamatoria y/o tumoral de la mama.

Examen de mamas.

Descartar cncer de cuello, lesiones precursoras y

evaluar la competencia cervical.

Examen genital, colpocitologa oncolgica,

colposcopa.

Pesquisar una posible incompatibilidad sangunea

materno-feto-neonatal.

Determinacin del grupo sanguneo y el factor Rh.

Prevenir, detectar y tratar la anemia materna

Determinar niveles de hemoglobina y tratamiento con

hierro y cido flico

Descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria

Examen de orina y urocultivo.

Detectar diabetes mellitus y gestacional

Determinacin de glucemia y prueba de tolerancia oral

a la glucosa.

Brindar contenidos educativo-informativos para el

parto y la crianza.

Preparacin para el parto, consejera para el

amamantamiento.

Confirmar la existencia de vida fetal.

Pesquisar movimientos y Frecuencia Cardaca Fetal

Anticipar el diagnstico y prevenir el parto prematuro.

Evaluacin del patrn de contractilidad uterina.

Pesquisar alteraciones de la presin arterial

Medicin de la presin arterial, identificacin de

edemas y proteinuria.

Descartar alteraciones del crecimiento fetal.

Evaluacin del crecimiento por medicin de la altura

uterina, ganancia de peso materno, ecografa.

Detectar precozmente el embarazo mltiple para

prevenir sus complicaciones.

Diagnstico de nmero de fetos.

Pesquisar presentaciones fetales anormales.

Examen de la presentacin fetal.

Detectar posibles distocias plvicas.

Evaluacin de la pelvis.

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CRONOLOGA DE LAS ACTIVIDADES PARA LAS CONSULTAS PRENATALES DE

BAJO RIESGO.
Las actividades para el control prenatal deben estar dispuestas en un cronograma que
contemple la mayor cantidad de actividades con la finalidad de reducir al mnimo til el
nmero de controles.
En este documento se propone un nmero mnimo de consultas que permita el cumplimiento
de todas las actividades necesarias para lograr un control prenatal adecuado, siempre
que las caractersticas del embarazo continen siendo de bajo riesgo.
La eleccin del nmero y oportunidad de cada consulta se bas en el conocimiento
de la epidemiologa de los problemas maternos y perinatales ms frecuentes; las
posibilidades de diagnosticarlos, resolverlos o controlarlos con las tecnologas
apropiadas, las mejores prcticas y con procedimientos de eficacia demostrada por las
mejores evidencias existentes. Cuando ocurra una consulta tarda, se realizarn las
actividades correspondientes a las consultas previas que no fueron realizadas.
Cuadro 5. Cronologa de las actividades para las consultas prenatales de bajo riesgo
Actividades
Prueba de embarazo
Clculo de la amenorrea
Historia clnica perinatal y evaluacin de riesgo
Examen clnico completo
Peso corporal
Talla
Investigar estilos de vida de riesgo
Detectar susceptibilidad a la Rubola
Vacuna antitetnica (*)
Examen odontolgico
Examen de mamas
Ex. ginecolgico, PAP, colposcopa (**)
Grupo sanguneo y factor Rh
Detectar toxoplasmosis
Deteccin VIH
Determinacin de hemoglobina
Suplementacin con hierro y cido flico
Deteccin Sfilis
Deteccin de Chagas
Deteccin de Paludismo
Cultivo de orina
Detectar diabetes
Detectar infeccin por Estreptococo B
Contenidos educativos para el parto y la lactancia
Determinacin de la presin arterial
Evaluacin del crecimiento fetal.
Evaluacin del lquido amnitico
Diagnstico de vida fetal
Evaluacin de la capacidad pelviana
Consejera y provisin de anticoncepcin

Antes de
Las 20 (*)
1 visita
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Semanas de consultas
Entre las Entre las Entre las
22 y 24
27 y 29
33 y 35
2da visita
3 visita
4 visita

Entre las
38 y 40
5 visita

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X

X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X

(*) Si se sospecha que la gestante no volver o porque as lo indica la norma nacional se podr vacunar antes de la semana 20
(**) Lo ms precozmente o segn norma nacional.
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Objetivos
Actividad

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Confirmar el embarazo
Realizacin de exmenes clnicos y paraclnicos para diagnosticar
embarazo.

El diagnstico del embarazo se basar en los clsicos signos de probabilidad y certeza.

En el cuadro 6 se resumen dichos signos y tcnicas empleadas para su evaluacin.
Cuadro 6. Signos de probabilidad y certeza y tcnicas diagnsticas
Signos del embarazo
Probabilidad
Amenorrea
Modificaciones uterinas
Deteccin de HCG
Certeza
Deteccin de subunidad beta de HCG
Deteccin de partes fetales
Latidos cardacos fetales
Visualizacin fetal

Tcnicas diagnsticas
Interrogatorio
Examen gineco-obsttrico
Determinacin en sangre u orina
Determinacin en sangre u orina
Palpacin abdominal
Estetoscopio obsttrico,
detectores Doppler o ecografa
Ecografa

SIGNOS DE PROBABILIDAD
Amenorrea:
Ante cualquier mujer en edad frtil, que presente un atraso en la aparicin de su
menstruacin, se deber pensar en una gravidez.
Modificaciones uterinas:
La forma del tero se hace ms globulosa, los fondos de saco vaginales se hacen
convexos (signo de Noble-Budin) y la consistencia disminuye.
Cuadro 7. Modificaciones del tamao uterino en la primera mitad de la gestacin
Semanas de amenorrea

Tamao uterino

<10
12
16
20

No alcanza el pubis
Alcanza la snfisis pbica
El fondo a mitad de distancia entre snfisis y ombligo
El fondo alcanza altura del ombligo

Hormona Corinica Gonadotrfica (HCG):

La HCG puede detectarse apenas 8 das despus de producida la fecundacin (por lo
tanto, an antes que se perciba un retraso menstrual).
El mayor pico de HCG se produce a los 60 o 70 das de la ltima menstruacin. La
HCG puede dar falsos positivos por la interferencia que provoca la hormona LH, esto
se suele evitar dosificando la sub unidad beta de la HCG.
Existen test comerciales, rpidos, sencillos y relativamente econmicos para ser
usados en el hogar. Suelen ser altamente sensibles. Para mejorar su sensibilidad, se
recomienda realizarlos con la primer orina de la maana.
SIGNOS DE CERTEZA
Sub unidad Beta de la HCG.
La sub unidad beta de la HCG, es detectable an antes de la nidacin y es exclusivamente
producida por el sinciciotrofoblasto, con lo que se evitan las reacciones cruzadas
con otras hormonas. Constituye el mtodo de diagnstico de embarazo ms precoz
y sensible.Los restantes signos de certeza del embarazo se detallan dentro de las
actividades de Diagnstico de vida fetal.
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Objetivos
Actividad

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Mejorar la calidad del control prenatal

Utilizacin de algunas tecnologas apropiadas

El CLAP/SMR intenta poner al alcance de todos los profesionales de salud, tecnologas

probadas, efectivas y de bajo costo para contribuir a la entrega de prestaciones de calidad.
GESTOGRAMA
Al calendario obsttrico se agregaron medidas de algunos parmetros seleccionados por
confiables y precisos que permiten a partir de la fecha de ltima menstruacin (FUM) calcular
la edad gestacional y del recin nacido; vigilar el crecimiento y vitalidad fetal y verificar la
normalidad del incremento de peso materno, de la presin arterial y de las contracciones
uterinas.
As, en un disco que gira sobre otro, al hacer coincidir la flecha roja con el primer
da de la FUM y buscando la fecha correspondiente a la consulta, se encontrar la
edad gestacional en semanas cumplidas. Los valores a comparar estn ubicados a la
izquierda de la semana encontrada: percentiles 90 y 10 de la altura uterina, percentiles
90 y 25 de ganancia de peso materno y percentiles 95 y 5 del permetro abdominal
fetal por ecografa.

FIGURA 2. Anverso y reverso del gestograma

Adems del clculo de la edad gestacional (amenorrea), esta cara del gestograma permite la
deteccin de casos:
con restriccin del crecimiento intrauterino (medidas menores que los valores
ms bajos de los percentiles respectivos),
de macrosoma (medidas mayores que los valores ms altos de los percentiles
correspondientes),
de alteraciones de la duracin del embarazo, en menos (prematuridad) o en ms
(prolongado cronolgicamente),
con contractilidad mayor que la correspondiente a la edad (antes de las 37 semanas).
Si se desconoce la FUM, el reverso del gestograma permite estimar la edad gestacional
con un error conocido a partir de medidas ecogrficas embrio-fetales. Desde la semana
20 se presentan los valores de los P90 y P10 del peso fetal y del P50 de la talla
correspondiente a cada semana.
Si se ignora la FUM y no existen medidas fetales realizadas por ecografa durante el
embarazo se pueden utilizar los valores de peso, talla y del dimetro biparietal del
recin nacido medido con comps para obtener una aproximacin rpida y sencilla de
la duracin del embarazo.
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Se recuerdan los percentiles 95 y 5 de presin arterial materna sistlica y diastlica

estando la madre sentada, vlidos para todo el embarazo.
Los datos contenidos en el gestograma provienen de investigaciones realizadas por
CLAP/SMR en poblaciones latinoamericanas sanas seguidas longitudinalmente.
CINTA OBSTETRICA
A la cinta mtrica convencional se agregaron medidas de algunos parmetros
seleccionados por confiables y precisos que permiten vigilar el crecimiento y vitalidad
fetal, verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presin arterial y de
la contractilidad uterina; permitiendo adems conocer el peso fetal para una determinada
edad gestacional.
Figura 3. Anverso y reverso de la cinta obsttrica

La cinta obsttrica consta de dos caras.

El anverso de color blanco (que se presenta en la figura 3) contiene:
el dibujo que ilustra la tcnica de medicin a la que corresponden los valores mximos
y mnimos normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional.
la cinta mtrica propiamente dicha, en la que se destacan entre dos barras negras, gruesas,
los valores normales de altura uterina para un embarazo de trmino con feto nico.
los valores normales de presin arterial sistlica y diastlica.
El reverso de color amarillo (figura 3) contiene:
los valores mnimos y mximos normales para cada edad gestacional (a partir de la
semana 13 y hasta la semana 40) de:
o altura uterina (en centmetros),
o ganancia de peso materno (en kilogramos),
o peso fetal (en kilogramos).
los valores mximos de las contracciones uterinas hasta la semana 37.
los cuadros clnicos que determinan una altura menor o mayor a la esperada segn
la edad gestacional.
De igual forma que en el gestograma los datos contenidos en esta cinta obsttrica
provienen de investigaciones realizadas por el CLAP/SMR en poblaciones
latinoamericanas sanas seguidas longitudinalmente.
CUADRO 8. Principales datos que proporcionan la cinta obsttrica y gestograma de CLAP/SMR
Altura Uterina (p 10 y p 90)
Incremento de peso materno (p 25 y p 90)
Contracciones uterinas por hora (p 90 desde la semana 25)
Presin arterial materna (p 5 y p 95)
Peso fetal para cada edad gestacional (p 10 y p 90)
Talla fetal para cada edad gestacional (p 50)
Permetro abdominal fetal por ecografa (p 5 y p 95)
Clculo de la edad gestacional
p = percentil

Cinta obsttrica
X
X
X
X
X

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Gestograma
X
X
X
X
X
X
X
X
X

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TARJETA CON VALORES NORMALES DE ALTURA UTERINA,

GANANCIA DE PESO MATERNO Y PESO PARA LA TALLA

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Figura 4. Anverso y reverso de la tarjeta de altura uterina y peso materno

En una de las caras se hace una breve referencia a como se evala el crecimiento
fetal y sus desviaciones, as como la nutricin materna. Tambin se presentan los
valores patrones normales desde las 13 hasta las 40 semanas de edad gestacional,
del incremento de peso materno y de la altura uterina (figura 4).
En la otra cara se presentan los valores normales (percentiles 10 y 90) del peso materno
para la talla desde la 13 a la semana 39 de gestacin. El peso para la talla se elabor
en base al ndice que mide la relacin, peso actual de la embarazada/peso terico para
la talla de mujeres no embarazadas:
Peso para la talla =

peso actual de la embrazada

peso terico para la talla de mujeres no embarazadas

El peso terico para la talla de mujeres no embarazadas fue tomado de Jeliffe DB, Evaluacin del
estado de nutricin de la comunidad. Serie Monogrfica N 53 OMS Ginebra 1968.
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