CASO CLINICO

Caso Clnico

INTERROGATORIO
Interrogatorio: Mixto
Ficha de identificacin
Nombre: E.C.A
Gnero: Masculino
Edad: 14 aos
Fecha y lugar de Nacimiento: Ciudad de Mxico 05 de agosto del 2002
Estado Civil: Soltero
Escolaridad: Secundaria
Religin: Catlica.
Ocupacin: Estudiante

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
Abuelo paterno finado a los 64 aos de edad en 2014 por IAM, Abuela paterna finada a los 65 aos de edad en 2015 por complicaciones de
DM2, Abuela materna 67 aos de edad con Has Viva, niega antecedentes familiares de enfermedad heptica

ANTECEDENTES PRENATALES
Hijo de madre de 32 aos con G(3),P(1),C(0),A(2),A1 2003 espontaneo, A2 2010 espontaneo, P1:05/agosto/2004, 18 aos edad al embarazo,
control prenatal regular en UMF curso con amenazas de aborto del primer trimestre, IVU y cervicovaginitis en primer y segundo trimestre,
amenaza de parto pretermino a la semana 32 requiri hospitalizacin 2 das.

ANTECEDENTES PERINATALES
Obtenido por parto eutcico a las 36 SG atendida en medio hospitalario con sin complicaciones al nacimiento; donde se obtuvo producto de:
36SDG , lloro y respiro al nacimiento con un APGAR 8/9, peso de 2800gms., talla de 47 cm. sin complicaciones. Fue dado de alta con la madre
.

DESARROLLO PSICOMOTOR
Sostn ceflico: 3 meses, Sedestacin solo: 8 meses, Gateo: 7 meses, Bipedestacin: 12 meses Monoslabos: 12 meses Bislabos: l6 meses,
Palabras: 18 aos, Frases complejas: 3 aos actualmente cursa educacin correspondiente a la edad.
Seno materno exclusivo desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad, Ablactacin la inicio a los 6 meses
Integracin dieta familiar 12 meses: introduccin de alimentos alergnicos al ao de edad (huevo, pescado, chocolate y lcteos)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Originario y residente de la Ciudad de Mxico, habita en casa construida de materiales perdurables en medio urbano, cuenta 2
dormitorios, habitado por 3 personas sin hacinamiento, cuenta con servicios bsicos agua potable, luz elctrica, drenaje, zoonosis negativa,
alimentacin a base de tres alimentos al da, Carnes rojas 3/7, carnes blancas 4/7, leche 0/7 , huevo 2/7, verduras 5/7, frutas 5/7 , cereales
2/7, leguminosas 6/7. Chatarra 7/7 Consume 2 licuados de suplemento alimenticio al da Herbalife (protena de suero de leche y
multivitamnico,) desde hace 2 aos Bao una vez al da, cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de manos las veces que sea
necesario, lavado de dientes dos veces al da, cambio de ropa de cama 1 vez a la semana . Inmunizaciones propias y al corriente para el grupo
de edad., tipo de sangre A +, sedentarismo positivo,

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

CASO CLINICO

Niega alrgicos quirrgicos, traumticos, transfusionales, enfermedades exantemticas y hospitalizaciones previas. Tabaquismo, alcoholismo y
toxicomanas negadas, niega inicio de vida sexual
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino es trado a consulta primera vez por su madre, refiere iniciar su patologa desde junio 2016 aumento progresivo en el
tamao de las mamas (ginecomastia) bilateral, sin otra sintomatologa acompaante, agregndose tinte ictrico en escleras hace un mes,
acudi con medico particular quien sugiri valoracin por pediatra sin otorgar tratamiento, razn por la cual acude, actualmente se refiere
asintomtico, niega fiebre, prurito, equimosis de fcil aparicin, sangrados, niega toma de medicamentos, niega contacto con pacientes
enfermos, refiere consumir desde hace 2 aos por recomendacin no medica 2 licuados de protenas de suero de leche y multivitamicos para
control de peso, pedida de peso 3 kilos ltimo mes, 25 kilos en los 2 ltimos aos, evacuaciones y micciones normales al corriente,

EXPLORACIN FSICA
Antropometra y signos vitales
Peso

Talla

IMC

Tension
arterial

Frecuencia
cardiaca

Frecuencia
respiratoria

Temperatura

Saturacin de
oxigeno

55kg

1.60

21.48

100/60

80xmin

20xmin

36C

95%

INSPECCIN GENERAL:
Paciente masculino consiente, tranquilo, cooperador, sin facies caracterstica, actitud libremente escogida, con edad aparente igual a la
cronolgica, marcha normal. Crneo normocfalo, sin hundimientos, pupilas isocoricas normoreflecticas, escleras con tinte ictrico +, narinas
permeables, cavidad bucal, mucosa hidratada, oro faringe sin datos de infeccin, conductos auditivos externos normales membranas
timpnicas integras, cuello traquea central, no adenopatas cervicales. Trax normolineo, mamas grado II B escala de Simon, adecuados
movimientos ventilatorios amplexin y amplexacin, murmullo vesicular presente normal, ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad
sin agregados. Abdomen plano, blando, normoperistalsis, dolor leve a la palpacin en hipocondrio derecho, Maniobra de Murphy y Pron
negativas, Higado palpable 1cm debajo de borde intercostal, borde liso, normotimpanico, no esplenomegalia, sin datos de irritacin peritoneal,
genitales tanner IV, extremidades integras y funcionales, adecuado llenado capilar no movimientos anormales
LABORATORIO Y GABINETE
BH hb 12.9 g/dl, Hto 37.5 %, leu 6000, plaq 225mil, QS Gluc 90mg/dl, creat 0.6mg/dl, urea 30mg/dl, Bilirrubina total 17.5mg/dl,
Bilirrubina directa 12.8 mg/dl, EGO sin datos patologicos
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Sndrome ictrico en estudio
Pb Hepatopata inducida por frmacos

PREGUNTAS DE CASO CLNICO:

CASO CLINICO

1.- Que concentraciones minimas de bilirrubinas sricas se deben alcanzar para que la ictericia sea visible?
a) 1 mg/100ml
b) 2 mg/dl
c) 3 mg/100ml
d) 5 mg/dl
2.- Segn el Colegio Americano de Gastroenterologa en su Gua para el diagnostico y manejo del dao heptico inducido por
drogas la biopsia heptica es necesaria para el diagnostico definitivo
a) VERDADERO
b) FALSO
3.-De acuerdo a la clasificacin de causalidad de la OMS en que categora se encontrara la relacin entre la ingesta de Herbalife
y la patologa de Edgar
a) cierta
b) probable
d) improbable
4.- De acuerdo a la clasificacin de Simon que caractersticas tiene la ginecomastia de Edgar?
a) Pequeo aumento de volumen mamario visible sin piel redundante
b) Moderado aumento de volumen mamario sin piel redundante
c) Moderado aumento de volumen mamario con piel redundante
d) Severo aumento de volumen mamario con piel redundante.
5.-Menciona 5 medidas recomendadas de prevencin secundaria para poblacin infantil y adolescente segn la Gua para la
Prevencin Diagnostico y Tratamiento del sobrepeso y la obesidad exgena?