MODELO

MODELO DE REPRESENTACIN

011
PGINA : 1

Ejemplar para la Administracin

En cumplimiento de la LOPD, se informa que sus datos sern incluidos en el fichero obligados tributarios, del ente pblico Servicios Tributarios del Principado de Asturias con el fin de
ejercer sus competencias en materia tributaria. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
op
ante Servicios Tributarios del Principado de Asturias,
Avda. Hermanos Menndez Pidal 7, 33005 Oviedo.

N de Documento

0110000485062

(1)
AUTORIZANTE
PERSONA FSICA

NIF

Calle/Plaza/Avda.

Siglas

(2)
AUTORIZANTE
PERSONA JURDICA

Nmero
Provincia

Municipio

CIF

(3)
AUTORIZADO

Telfono

Apellidos y Nombre
Esc.

Telfono

Calle/Plaza/Avda.

Nmero
Provincia

Municipio

Puerta

C.P.

Razn Social

Siglas

Piso

Esc.

Piso

Puerta

C.P.

Y actuando en su nombre:
NIF

Apellidos y nombre

NIF

Apellidos y Nombre

Telfono

Calle/Plaza/Avda.

Siglas

Nmero
Provincia

Municipio

Esc.

Piso

Puerta

C.P.

Actuando el autorizado en representacin del autorizante para que, en su nombre, pueda actuar ante los rganos del Ente Pblico
Pbl
de Servicios Tributarios

(4)
OTORGAMIENTO DE REPRESENTACIN

del Principado de Asturias, en el procedimiento que a continuacin se detalla:

Con la firma del presente documento el representante acepta la representacin conferida y responde de la autenticidad de la firma
f
de los otorgantes, as
como de los documentos que acompaan a esta solicitud
En __________________, a _____ de ________________________ de ________

En __________________, a _____ de ________________________ de ________

Firma del autorizante

Firma del autorizado

DOCUMENTACIN QUE SE ACOMPAA A LA SOLICITUD:

Fotocopia del NIF del autorizado (si el presentador es el autorizado slo se pedir su exhibicin a la entrega del documento de representacin)
Fotocopia del NIF o CIF del autorizante y el NIF de la persona que acta en nombre del autorizante persona jurdica.
Documentacin que acredita la representacin. Si el autorizante es persona jurdica, deber figurar el sello de la entidad

MODELO

MODELO DE REPRESENTACIN

011
PGINA : 1

Ejemplar para el Interesado

En cumplimiento de la LOPD, se informa que sus datos sern incluidos en el fichero obligados tributarios, del ente pblico Servicios Tributarios del Principado de Asturias con el fin de
ejercer sus competencias en materia tributaria. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
op
ante Servicios Tributarios del Principado de Asturias,
Avda. Hermanos Menndez Pidal 7, 33005 Oviedo.

N de Documento

0110000485062

(1)
AUTORIZANTE
PERSONA FSICA

NIF

Calle/Plaza/Avda.

Siglas

(2)
AUTORIZANTE
PERSONA JURDICA

Nmero
Provincia

Municipio

CIF

(3)
AUTORIZADO

Telfono

Apellidos y Nombre
Esc.

Telfono

Calle/Plaza/Avda.

Nmero
Provincia

Municipio

Puerta

C.P.

Razn Social

Siglas

Piso

Esc.

Piso

Puerta

C.P.

Y actuando en su nombre:
NIF

Apellidos y nombre

NIF

Apellidos y Nombre

Telfono

Calle/Plaza/Avda.

Siglas

Nmero
Provincia

Municipio

Esc.

Piso

Puerta

C.P.

Actuando el autorizado en representacin del autorizante para que, en su nombre, pueda actuar ante los rganos del Ente Pblico
Pbl
de Servicios Tributarios

(4)
OTORGAMIENTO DE REPRESENTACIN

del Principado de Asturias, en el procedimiento que a continuacin se detalla:

Con la firma del presente documento el representante acepta la representacin conferida y responde de la autenticidad de la firma
f
de los otorgantes, as
como de los documentos que acompaan a esta solicitud
En __________________, a _____ de ________________________ de ________

En __________________, a _____ de ________________________ de ________

Firma del autorizante

Firma del autorizado

DOCUMENTACIN QUE SE ACOMPAA A LA SOLICITUD:

Fotocopia del NIF del autorizado (si el presentador es el autorizado slo se pedir su exhibicin a la entrega del documento de representacin)
Fotocopia del NIF o CIF del autorizante y el NIF de la persona que acta en nombre del autorizante persona jurdica.
Documentacin que acredita la representacin. Si el autorizante es persona jurdica, deber figurar el sello de la entidad