Manual SVA 061 Galicia 2005

MANUAL
DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
QUIRRGICO
Ttulo:
Manual de Seguridad del Paciente Quirrgico6HUYLFLR&iQWDEURGH6DOXG6&6
Edita:
Gobierno de Cantabria, Consejera de Sanidad y Servicios Sociales
Coordinadores:
Lara Pino Domnguez, Henar Rebollo Rodrigo, Juan Sanz Salanova, Trinidad Valle Madrazo
Depsito Legal:
SA-162-2014
Imprenta Regional de Cantabria - 99-6011
PRLOGO
El impacto de los perjuicios que la atencin sanitaria puede provocar, ha originado que las
principales organizaciones internacionales sanitarias, los ministerios o servicios de salud de
muchos pases y otros organismos acadmicos o de investigacin, hayan desarrollado proyectos
y estrategias para promover acciones y medidas legislativas que permitan su prevencin y
control.
As, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en octubre de 2004 crea la Alianza Mundial para
la Seguridad del Paciente, con el objetivo de establecer programas de accin en esta materia y
coordinar, difundir y acelerar la mejora de esta seguridad en todo el mundo. Uno de los puntos
principales de su programa son los Retos Mundiales en pro de la Seguridad del Paciente,
orientados a identificar acciones prioritarias con estrategias de difusin mundial que invitan a
trabajar en temas relevantes de seguridad del paciente a todos los pases con un contenido y
cronograma comn. El Primer Reto se centra en la prevencin de las infecciones asociadas a la
atencin de la salud y en la higiene de manos como medida de prevencin de eficacia probada,
con el lema Una atencin limpia es una atencin segura.
En 2008 se inicia el Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente, bajo el lema La ciruga
segura salva vidas.
Dar a conocer el contenido de este ltimo reto y profundizar en las prcticas seguras que nos
garanticen la bsqueda de la calidad en la asistencia de un paciente tan frecuente y tan complejo
como es el paciente quirrgico, es el objetivo de este manual que el Servicio Cntabro de Salud
quiere difundir entre todos sus profesionales en aras de conseguir una asistencia homognea,
normalizada y segura en todos los pacientes que se someten a un proceso quirrgico en nuestro
Servicio de Salud.
Por ltimo, quisiera desde estas lneas felicitar y agradecer a los autores de este manual por su
desinteresado esfuerzo y trabajo as como por la esplndida respuesta que todos ellos sin
excepcin han dado a los distintos temas abordados en el mismo. Estoy convencido que esta
labor redundar en beneficio de todos los profesionales de nuestro sistema de salud
y en el de sus pacientes as como en el logro de un entorno sanitario cada vez ms seguro y de
mayor calidad.
Carlos Len Rodrguez
Director Gerente del Servicio Cntabro de Salud
NDICE
Captulo 1
LA CIRUGA SEGURA SALVA VIDAS
Prevencin de las infecciones de la herida quirrgica

Seguridad en la Anestesia
Equipos Quirrgicos seguros
Medicin de los Servicios Quirrgicos
Diez Objetivos esenciales para la seguridad de la ciruga
Estadsticas vitales quirrgicas
Captulo 2
PREVENCIN DE LA INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA
Patogenia
Criterios Diagnsticos
Factores contribuyentes
Normas de Prevencin
Prevencin Preoperatoria
Prevencin durante la Ciruga
Prevencin despus de la Ciruga
Captulo 3
MANEJO DEL PACIENTE QUIRRGICO EN ATENCIN PRIMARIA
Preoperatorio en Ciruga Ambulatoria en Atencin Primaria

Criterios de Seleccin
La Historia Quirrgica en Atencin Primaria
Informacin al Paciente y Consentimiento Informado
Profilaxis ante un evento quirrgico
Operatorio en Ciruga Ambulatoria en Atencin Primaria
Monitorizacin
Higiene Quirrgica
Preparacin de la piel y del campo quirrgico
Anestesia
Tcnicas Quirrgicas ms habituales
Postoperatorio en Ciruga Ambulatoria en Atencin Primaria
Cuidados postquirrgicos en el Centro de Salud
Cuidados tras ciruga en el Hospital por parte del EAP
Complicaciones
Captulo 4
PROBLEMAS DE IDENTIFICACIN EN EL PROCESO QUIRRGICO
Factores Contribuyentes
Factores de Riesgo para la Ciruga en el Lugar Errneo
Plan de Accin
Programa de Prevencin de Ciruga en Sitio Errneo
Verificacin del Paciente y el Procedimiento
Marcado de la Zona de Intervencin
Pausa Prequirrgica
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Captulo 5
SEGURIDAD EN EL PROCESO ANESTSICO

Va Area Difcil
Valoracin Preoperatorio de la Va Area
Manejo de la Va Area
Manejo de la Hemorragia Masiva
Definicin
Objetivos Teraputicos
Causas
Diagnstico y Tratamiento
Frmacos Hemostticos
Manejo del Dolor Agudo
Evaluacin del Dolor
Objetivos del tratamiento del dolor postoperatorio
Recomendaciones y Objetivos Generales
Recomendaciones y Consideraciones Principales
Paracetamol y AINEs
Opioides
Medicacin coadyuvante
Frmacos administrados en Anestesia Locorregional
Analgesia controlada por el Paciente (PCA)
Analgesia Epidural
Consideraciones prcticas antes de pautar un tratamiento
analgsico
Complicaciones y su tratamiento
Ejemplos de Protocolos de tratamiento del dolor agudo
postoperatorio
Hipotermia Perioperatoria no intencionada
Terminologa
Incidencia
Consecuencias
Intervenciones o Sistemas de Prevencin y Tratamiento
Prevencin y Tratamiento de la Hipotermia Perioperatoria
inadvertida
Tratamiento de la hipotermia en el Preoperatorio
Tratamiento de la hipotermia en el Quirfano
Tratamiento de la hipotermia en Reanimacin
Tratamiento de la hipotermia en Unidades de Hospitalizacin
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Captulo 6
MANEJO DE LA MEDICACIN CRNICA EN EL PACIENTE

QUIRRGICO
Principios que deben ser considerados
Medicacin Crnica y Ciruga Suspender o continuar?
Frmacos que actan en el Sistema Cardiovascular
Betabloqueantes
Alfa agonistas 2
Bloqueantes del Calcio
IECAs y bloqueantes de los receptores de la
Angiotensina II
Diurticos
Hipolipemiantes
Frmacos que actan en el Sistema Digestivo
Bloqueantes H2 e inhibidores de la bomba de protones
Frmacos que actan en el Sistema Endocrino
Glucocorticoides
Antidiabticos
Anticonceptivos orales
Terapia hormonal sustitutiva
Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos
Frmacos que actan en el Sistema Respiratorio
Agonistas beta y Anticolinrgicos
Teofilinas
Glucocorticoides
Inhibidores de los leucotrienos
Frmacos que actan en el Sistema Neuroendocrino
Antidepresivos tricclicos
Inhibidores de la serotonina
Inhibidores de la MAO (IMAOS)
Agentes antidepresivos
Antipsicticos
Ansiolticos
Psicoestimulantes
Opioides
Frmacos que actan en el Sistema Neurolgico
Antiepilpticos
Antiparkinsonianos
Frmacos que actan en el Sistema Hematolgico
Antiagregantes
Anticoagulantes
Plantas Medicinales y Frmacos Fitoterpicos
Frmacos de Homeopata
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134
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Captulo 7
TROMBOPROFILAXIS QUIRRGICA Y MANEJO

PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON TRATAMIENTO
CRNICO ANTICOAGULANTE O ANTIAGREGANTE
TROMBOPROFILAXIS QUIRRGICA
Mtodos de Tromboprofilaxis
Mtodos Mecnicos
Mtodos Farmacolgicos
Recomendaciones para la Prevencin de la ETV
Estimacin y Estratificacin del riesgo
Evaluar el riesgo de sangrado
Indicacin de la Tromboprofilaxis
Medidas Generales de Tromboprofilaxis
Dosificacin e inicio de la Tromboprofilaxis
Duracin de la Tromboprofilaxis
Tromboprofilaxis en poblaciones especiales
MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS PACIENTES
ANTICOAGULADOS Y ANTIAGREGADOS
Manejo en Ciruga Mayor
Manejo perioperatorio del paciente
anticoagulado
Estratificacin del riesgo hemorrgico
Estratificacin del riesgo
tromboemblico
Terapia Puente
Manejo del paciente con antecedente de
ETV reciente
Manejo de nuevos anticoagulantes
Ciruga Urgente
Manejo perioperatorio del paciente antiagregado
Estimacin del riesgo trombtico
Estimacin del riesgo hemorrgico
Opciones Teraputicas
Manejo en Ciruga Menor
Captulo 8
Anexo I
Anexo II
Anexo III
LISTADO DE VERIFICACIN DE SEGURIDAD QUIRRGICA
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Cmo poner en marcha el sistema de verificacin

Procedimiento detallado del Check-List
Antes de la induccin de la anestesia
Antes de la incisin quirrgica
Antes de la salida del paciente
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183
183
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192
HIGIENE DE MANOS
PRECAUCIONES EN LAPREVENCIN DE INFECCIONES
RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA
INDICADORES
197
201
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205
A medida que las tcnicas diagnsticas y teraputicas

se vuelven ms sofisticadas, y el nmero de
profesionales que interviene en cada proceso es mayor,
aumenta el riesgo de ocurrencia de eventos adversos
(EA). Podemos definir un EA como cualquier dao real
o potencial que producimos al paciente y que tiene que
ver con la asistencia sanitaria en s y no con la
enfermedad que padece.
Cuando hablamos de seguridad del paciente (SP) nos
referimos a la ausencia, prevencin o minimizacin de
resultados adversos originados como consecuencia de
la atencin sanitaria. Es el principio fundamental de la
atencin sanitaria y un componente esencial de la
calidad asistencial, tanto de la prctica clnica, como de
su organizacin. Una prctica clnica segura exige
conseguir tres grandes objetivos:
Identificar los procedimientos clnicos
diagnsticos y teraputicos ms seguros y
eficaces.
Asegurar su aplicacin a quien los necesita.
Asegurar su correcta realizacin sin errores.
El rea quirrgica es sin duda una de las reas
asistenciales ms complejas. La propia naturaleza de
la intervencin quirrgica, la participacin multidisciplinar, la necesidad de comunicacin y trabajo en
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LA CIRUGA SEGURA SALVA VIDAS
Henar Rebollo Rodrigo, Lara Pino Domnguez, Juan Sanz

Salanova, Trinidad Valle Madrazo
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equipo, las condiciones de presin asistencial y, la frecuencia de
toma de decisiones inmediatas, hacen que el bloque quirrgico
sea el entorno propicio para la existencia de riesgos para el
paciente.. Aunque el propsito de la ciruga es salvar vidas, la
falta de seguridad de la atencin quirrgica puede provocar daos
considerables lo cual tiene repercusiones importantes en la salud
pblica, dada la ubicuidad de la ciruga. La OMS enfatiza cinco
datos sobre la seguridad en la ciruga:
1. Hasta un 25% de los pacientes quirrgicos hospitalizados
sufren complicaciones postoperatorias.
2. La tasa bruta de mortalidad registrada tras la ciruga mayor es del 0,55%.
3. En los pases industrializados, casi la mitad de los eventos
adversos en pacientes hospitalizados estn relacionados
con la atencin quirrgica.
4. El dao ocasionado por la ciruga se considera evitable al
menos en la mitad de los casos.
5. Los principios reconocidos de seguridad de la ciruga se
aplican de forma irregular, incluso en los entornos ms
avanzados.
En nuestro pas, segn los datos aportados por Aranaz y col. en
el Estudio Nacional de Eventos Adversos en los hospitales
espaoles (ENEAS), la incidencia de EA relacionados con la
asistencia sanitaria en los hospitales espaoles es del 9,3% y la
incidencia de EA relacionados con la asistencia hospitalaria
concretamente, es del 8,4%, similares cifras a las obtenidas en
estudios realizados en pases americanos y europeos con la
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misma metodologa. Y lo ms importante, el 42,8% de los EA
relacionados con la asistencia podran ser evitables.
El Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente intenta
mejorar la seguridad de la ciruga y reducir las muertes y
complicaciones durante las operaciones mediante cuatro lneas
de accin:
1. Proporcionando informacin a profesionales sanitarios,
gestores de hospitales y funcionarios de salud pblica,
sobre la importancia y las pautas de la seguridad de la
ciruga en el mbito de la salud pblica.
2. Definiendo un conjunto mnimo de medidas uniformes
estadsticas vitales quirrgicas para la vigilancia nacional
e internacional de la atencin quirrgica.
3. Identificando un conjunto sencillo de normas de seguridad
de la ciruga que puedan aplicarse en todos los pases y
entornos y se recojan en una lista de verificacin que se
utilice en los quirfanos.
4. Evaluando y difundiendo la lista de verificacin y las
medidas de vigilancia, primero en centros piloto de cada
regin de la OMS y despus en los hospitales de todo el
mundo.
As, grupos de trabajo compuestos por expertos internacionales
que revisaron la bibliografa y las experiencias de personal clnico
de todo el mundo, coincidieron en sealar cuatro reas en que
se podran realizar grandes progresos en materia de
seguridad de la atencin quirrgica:
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1. PREVENCIN DE LAS INFECCIONES

DE LA HERIDA QUIRRGICA
La infeccin de la herida quirrgica sigue siendo una
de las causas ms frecuentes de complicaciones
quirrgicas graves. La infeccin de localizacin
quirrgica representa el 14% de las infecciones
nosocomiales, ahora llamadas infecciones
relacionadas con la asistencia sanitaria. Su
prevencin comporta una estrategia basada en
implementar unos principios higinicos bsicos para
evitar la transmisin de microorganismos. Los datos
muestran que las medidas de eficacia demostrada,
como la profilaxis antibitica en la hora anterior a la
incisin o la esterilizacin efectiva del instrumental,
no se cumplen de manera sistemtica. El motivo no
suelen ser los costos ni la falta de recursos, sino
una mala sistematizacin del proceso. Por ejemplo,
la administracin perioperatoria de antibiticos se
hace tanto en los pases desarrollados como en los
pases en desarrollo, pero a menudo demasiado
pronto, demasiado tarde o simplemente de forma
errtica, volvindola ineficaz para reducir el dao al
paciente.
Los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) han publicado unas directrices para prevenir
la infeccin nosocomial en las que se detallan
aspectos relativos a higiene del equipo quirrgico
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(con especial nfasis en la higiene de manos),
aspectos medioambientales (con una referencia a
la climatizacin), eliminacin del vello en el rea
quirrgica, y profilaxis antibitica, entre otros. Los
centros sanitarios deberan disponer de un programa
de vigilancia y prevencin de la infeccin nosocomial,
adaptado a sus caractersticas y actividad, y normas
y protocolos que incluyan los aspectos relativos a la
higiene de manos, uso de soluciones
hidroalcohlicas, utilizacin de antispticos, profilaxis
antibitica, y riesgos de infeccin en procedimientos
invasivos.
2. SEGURIDAD EN LA ANESTESIA:
Las complicaciones anestsicas siguen siendo una
causa importante de muerte operatoria en todo el
mundo, incluso en los pases desarrollados. Hace
30 aos, el riesgo estimado de muerte de un paciente
sometido a anestesia general era de 1 entre 5000.
Con los avances de los conocimientos y las normas
bsicas de atencin, as como la mejora de la
monitorizacin, la implantacin de guas clnicas y
protocolos de actuacin y el entrenamiento mediante
simulacin, entre otras medidas, el riesgo se ha
reducido en el mundo desarrollado a un riesgo 40
veces menor. Lamentablemente, la tasa de
mortalidad asociada a la anestesia en los pases en
desarrollo parece ser mayor, lo que indica una falta
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grave y persistente de seguridad de la anestesia en
este entorno.
La administracin segura de la anestesia requiere
vigilancia para detectar los cambios en la condicin
del paciente, destinar el tiempo adecuado para
desarrollar las mltiples tareas y la capacidad de
tomar decisiones y acciones rpidamente, y otra
serie de condiciones que, a veces, no resultan tan
sencillas en el trabajo diario.
3. EQUIPOS QUIRRGICOS SEGUROS
El trabajo en equipo es bsico para el funcionamiento
eficaz de los sistemas en que participan muchas
personas, y en el quirfano, donde puede haber
mucha tensin, el trabajo en equipo es un
componente esencial de una prctica segura. La
calidad del trabajo depende de la cultura del equipo
y de su forma de comunicarse, as como de la aptitud
clnica de sus miembros y de su apreciacin de la
situacin. La mejora de las caractersticas del equipo
debera facilitar la comunicacin y reducir el dao al
paciente. Sabemos que la comunicacin inadecuada
es por s misma la causa ms frecuente de EA a lo
largo de la continuidad de los cuidados de la salud,
ya que causa problemas de todo tipo: retrasos
diagnsticos y de tratamiento, errores de medicacin,
ciruga en lugar errneo, etc.
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Por todo ello, entre las reas elegidas por la OMS
para lograr seguridad en nuestros pacientes, ocupa
un lugar preferencial la mejora en la comunicacin
entre los diferentes profesionales y unidades
asistenciales y el fomento del trabajo en equipo.
4. MEDICIN
DE
QUIRRGICOS
LOS
SERVICIOS
Un gran problema para la seguridad de la ciruga ha

sido la escasez de datos bsicos. Slo existen datos
sobre el volumen quirrgico de una minora de pases
y no estn normalizados. Si se quiere que los
sistemas de salud pblicos garanticen el avance en
materia de seguridad de la ciruga debe ponerse en
funcionamiento una vigilancia sistemtica que
permita evaluar y medir los servicios quirrgicos.
Uno de los objetivos de este reto es que los estados
miembros de la OMS monitoricen una serie de
medidas bsicas, denominadas Estadsticas vitales
quirrgicas, que permitan realizar un mejor
seguimiento del volumen de intervenciones
quirrgicas y la tasa de mortalidad quirrgica
hospitalaria correspondiente.
Tras definir las cuatro reas donde podran realizarse
mejoras para la seguridad del paciente quirrgico,
los cuatro grupos de trabajo concluyeron definiendo
diez objetivos esenciales que todo equipo
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quirrgico debera alcanzar durante la atencin
quirrgica. Esos objetivos se condensaron en una
lista de verificacin (check list) de una pgina que
los profesionales sanitarios podrn utilizar para
cerciorarse de que se cumplen las normas de
seguridad.
DIEZ OBJETIVOS ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DE
LA CIRUGA
Objetivo 1
El equipo operar al paciente correcto en el sitio anatmico correcto
Objetivo 2
El equipo utilizar mtodos que se sabe que previenen los daos

derivados de la administracin de la anestesia, al tiempo que
protegen al paciente del dolor
Objetivo 3
El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca

una prdida de la funcin respiratoria o del acceso a la va area, y
reconocer esas situaciones
Objetivo 4
El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca

una prdida considerable de sangre, y reconocer esas situaciones
Objetivo 5
El equipo evitar provocar reacciones alrgicas o reacciones

adversas a frmacos que se sabe que suponen un riesgo importante
para el paciente
Objetivo 6
El equipo utilizar sistemticamente mtodos reconocidos para

minimizar el riesgo de infeccin de la herida quirrgica
Objetivo 7
El equipo evitar dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la

herida quirrgica
Objetivo 8
El equipo guardar e identificar con precisin todas las muestras

quirrgicas
Objetivo 9
El equipo se comunicar eficazmente e intercambiar informacin

sobre el paciente fundamental para que la operacin se desarrolle de
forma segura
Objetivo 10
Los hospitales y sistemas de salud pblicos establecern una

vigilancia sistemtica de la capacidad, el volumen y los resultados
quirrgicos
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ESTADSTICAS VITALES QUIRRGICAS
Para garantizar una vigilancia quirrgica bsica, los
Estados Miembros de la OMS deben reunir en cada
pas la informacin siguiente:
9 El nmero de quirfanos existentes.
9 El nmero de intervenciones quirrgicas llevadas a cabo en quirfano.
9 El nmero de cirujanos y anestesistas formados.
9 El nmero de defunciones el mismo da de la
intervencin quirrgica.
9 El nmero de defunciones hospitalarias tras la
intervencin quirrgica.
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BIBLIOGRAFA
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Recomendaciones. 2009 Disponible en http://www.msc.es/
organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/BQ.pdf
- 19 -
Las infecciones relacionadas con los cuidados

sanitarios (IRAS) son aquellas que se adquieren o
desarrollan como consecuencia de la atencin
sanitaria.
Dentro de estas, las infecciones que ocurren en la
herida creada en la realizacin de un procedimiento
invasivo quirrgico se llaman infecciones de la herida
quirrgica (IHQ) o del sitio quirrgico (ISQ)
(entendiendo por herida: la piel, tejido subcutneo, o
tejidos blandos profundos de la incisin o un rgano
o espacio manipulado durante la intervencin).
La IHQ es una de las causas ms importantes de
infeccin nosocomial (aproximadamente el 20% de
todas las infecciones intrahospitalarias). Diversos
estudios sugieren que aproximadamente un 5-6% de
los pacientes intervenidos quirrgicamente
desarrollarn una IHQ. Adems, estas cifras
infraestiman la incidencia real de infeccin, ya que
algunas de estas infecciones ocurren al alta del
paciente, hasta 30 das despus de la intervencin
quirrgica y un ao si hay material protsico
implantado.
La IHQ se asocia con una importante mortalidad: se
ha publicado que ms de un tercio de la mortalidad
- 21 -
PREVENCIN DE LA INFECCIN DE LA HERIDA

QUIRRGICA
Mercedes Fabo Navarro, Concepcin Farias lvarez,

M. Luz Fernndez Nez, M. Soledad Ochoa Gutirrez,
Paz Rodrguez Cundn, Juan Sanz Salanova
&$378/2 35(9(1&,1 '( /$ ,1)(&&,1 '( /$ +(5,'$

48,55*,&$
postoperatoria est relacionada, al menos en parte, con la IHQ.
Hay que matizar que la gravedad de la IHQ puede variar desde
una infeccin de la herida relativamente trivial (infeccin
superficial) hasta una infeccin muy grave, con cuadro clnico de
sepsis y shock sptico que puede llevar a un desenlace fatal del
paciente (normalmente en infecciones de la herida profunda o de
rgano/espacio).
La estancia hospitalaria se duplica en los pacientes con IHQ, lo
que conlleva unos costes econmicos importantes. Los principales
incrementos del coste vienen derivados de las reoperaciones,
los cuidados y procedimientos de enfermera extras y los
tratamientos farmacolgicos. Adems deben tenerse en cuenta
los costes indirectos, como la prdida de productividad,
insatisfaccin del paciente, posibles reclamaciones, y reduccin
de la calidad de vida del paciente.
)LJXUD 7LSRV GH ,QIHFFLyQ GH OD +HULGD

4XLU~UJLFD
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0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
PATOGENIA DE LA INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA

El desarrollo de una IHQ depende de la contaminacin de la herida
al finalizar el procedimiento quirrgico, especialmente estar en
relacin con la patogenicidad y el inculo del microorganismo
presente y su interaccin con la respuesta inmune del paciente.
Se establece que a partir de 105 microorganismos por gramo de
tejido la probabilidad de que se presente una IHQ aumenta de
una forma significativa. Este riesgo es todava mayor cuando
existen cuerpos extraos dentro de la herida, incluidos los puntos
de sutura o material implantado.
El principal reservorio de los grmenes que producen las IHQ es
la flora endgena del paciente, presente en la piel o en los rganos
abiertos en la intervencin quirrgica (IQ). Otra posible fuente es
la colonizacin desde focos infecciosos del paciente, alejados
del sitio quirrgico. La otra fuente de infecciones es la
contaminacin exgena a partir del personal de quirfano, del
instrumental quirrgico o del propio quirfano.
El tipo de germen causante de la IHQ ser diferente segn cul
sea su origen. Cuando la infeccin surge por contaminacin
exgena o endgena a partir de la piel del propio paciente, los
grmenes ms frecuentes suelen ser los gram-positivos. Si surge
por contaminacin desde el tubo digestivo del propio paciente,
son ms frecuentes los gram-negativos y los anaerobios.
- 23 -
&$378/2 35(9(1&,1 '( /$ ,1)(&&,1 '( /$ +(5,'$

48,55*,&$
Las IQ realizadas en sitios que normalmente son estriles (ciruga
limpia) tienen bajas tasa de IHQ, generalmente menos del 2%;
Por el contrario, las IQ realizadas en sitios contaminados o
sucios presentan tasas de IHQ superiores al 10%.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA IHQ
Infeccin que se produce en los 30 das posteriores a la
intervencin (1 ao en caso de haber dejado implantes), y en la
que se cumplen uno de los siguientes criterios (cada uno de ellos
se especifica para cada tipo de IHQ):
Drenaje purulento en la incisin o secrecin purulenta en
un drenaje colocado en un rgano o espacio.
Aislamiento de microorganismos en cultivo, fluido o tejido.
Sintomatologa o dehiscencia (no se cumple si existe cultivo
negativo).
Diagnstico mdico de IHQ.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA DE IHQ
Los factores que influyen en la frecuencia de infeccin de una
herida quirrgica comprenden los siguientes:
La tcnica quirrgica.
El grado de contaminacin endgena de la herida durante
la intervencin (por ejemplo, limpia, limpia-contaminada).
La duracin de la operacin.
El estado subyacente del paciente.
- 24 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
El ambiente del quirfano.

Los microorganismos transmitidos por el equipo del
quirfano.
Un programa sistemtico de prevencin de las infecciones de
heridas quirrgicas incluye:
La prctica de la tcnica quirrgica ptima.
Un medio limpio en el quirfano con acceso restringido del
personal, ropa apropiada, instrumental y material estril.
Preparacin adecuada del paciente antes de la operacin.
Uso apropiado de profilaxis preoperatoria con
antimicrobianos.
Un programa de vigilancia de las heridas quirrgicas: las
tasas de incidencia de IHQ disminuyen con un sistema normalizado de vigilancia de las infecciones, con notificacin
de dichas tasas a cada cirujano.
- 25 -
&$378/2 35(9(1&,1 '( /$ ,1)(&&,1 '( /$ +(5,'$

48,55*,&$
NORMAS DE PREVENCIN DE LA IHQ

Las medidas destinadas a prevenir la IHQ van dirigidas a disminuir
el nmero de microorganismos presentes en el sitio de la IQ, por
ejemplo:
Eliminado los microorganismos que normalmente colonizan
la piel.
Previniendo la multiplicacin de los microorganismos en
el lecho quirrgico, con el uso de profilaxis antibitica.
Reforzando las defensas del paciente contra la infeccin,
por ejemplo minimizando el dao tisular y manteniendo la
normotermia.
Previniendo el acceso de microorganismos dentro de la
incisin en el postoperatorio usando apsitos para cubrir
la herida.
En relacin con la prevencin de la infeccin de herida quirrgica,
hemos de tener en cuenta los cuidados preintervencin, durante
la intervencin y postintervencin.
- 26 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
PREVENCIN PREOPERATORIA
1.
CONTROL DE LOS FACTORES DE

RIESGO INTRNSECO (del paciente) DE
IHQ
El nmero de factores de riesgo dependientes del

paciente es elevado, y algunos de ellos como la edad
avanzada, se estn incrementando en el momento
actual. La evidencia sobre los mismos procede de
estudios observacionales. Los principales factores
de riesgo identificados son:
Edad
Enfermedad de base: ASA >3, Diabetes,
Malnutricin, Niveles bajos de albmina
Obesidad
Tabaquismo
Las recomendaciones son las siguientes:
Estancia preoperatoria: Haga que el ingreso

hospitalario sea tan corto como sea posible (IA:
evidencia basada en estudios clnicos,
experimentales o epidemiolgicos bien
diseados por lo que se recomienda su
aplicacin en todos los hospitales).
Infecciones preoperatorias: se deber
identificar y tratar, antes de la intervencin,
- 27 -
&$378/2 35(9(1&,1 '( /$ ,1)(&&,1 '( /$ +(5,'$

48,55*,&$
cualquier infeccin, posponiendo la

intervencin, si es posible, hasta que se haya
resuelto (IA).
Control metablico: se deber controlar la
glucemia en todos los pacientes diabticos
pendientes de intervencin, mantenindola por
debajo de 200mg/dl durante la misma y en las
48 horas posteriores (IB: fuerte soporte racional
y sustentadas por algunos estudios clnicos,
experimentales o epidemiolgicos no definitivos.
Consideradas como eficaces por parte de
expertos y conferencias de consenso).
Considere retrasar una ciruga electiva en un
paciente con malnutricin severa e intente la
reduccin de peso en los pacientes obesos
antes de la ciruga electiva (II: Tienen un fuerte
soporte racional terico o apoyado por estudios
definitivos pero no aplicables en todos los
hospitales).
Tabaquismo: en las intervenciones a
fumadores se recomendar la abstinencia
tabquica (cigarrillos, puros, pipas y otras
formas de consumo de nicotina como chicles),
al menos durante los 30 das previos a la
intervencin programada (IB).
- 28 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
2.
PREPARACIN PREOPERATORIA.
tem
Recomendacin
Limpieza del paciente

previa a la IQ1
Se recomienda a los pacientes realizar una ducha o

un bao con jabn como mnimo la noche antes de
la intervencin quirrgica.
Retirada del vello
Se recomienda, cuando sea conveniente retirar el

vello, utilizando una rasuradora elctrica con
cabezal de un solo uso el mismo da de la ciruga.
Estas rasuradoras son especficas y cortan el vello a
1 cm. No se recomienda el uso de cuchillas para el
rasurado, porque aumentan el riesgo de IHQ.
Ropa limpia
Se debe proporcionar al paciente ropa especfica

para acudir al quirfano, apropiada para el
procedimiento quirrgico, que permita el acceso al
lugar de la intervencin, as como facilitar la
colocacin de otros dispositivos, como vas
endovenosas.
Ropa del personal de

quirfano
Todo el personal de quirfano deber utilizar ropa

especfica de quirfano, en todas las reas en las
que tengan lugar las intervenciones quirrgicas, lo
que incluye uso de gorro y calzas de un slo uso.
El personal de quirfano que lleve ropa no estril
deber minimizar las entradas y salidas del rea
quirrgica.
Descontaminacin
nasal
Se recomienda no utilizar la descontaminacin nasal

con agentes antimicrobianos tpicos para eliminar S.
aureus de forma rutinaria para reducir el riesgo de
IHQ.
Preparacin mecnica
del intestino2
Se recomienda no utilizar la preparacin mecnica

del intestino de forma rutinaria para prevenir la IHQ.
- 29 -
&$378/2 35(9(1&,1 '( /$ ,1)(&&,1 '( /$ +(5,'$

48,55*,&$
Higiene de manos
Deben lavarse las manos antes y despus de cada

episodio de contacto directo con el paciente y
despus de quitarse los guantes. Las manos
visiblemente sucias o potencialmente contaminadas
con suciedad o material orgnico deben lavarse con
agua y jabn. Por conveniencia y eficacia, se
prefiere el uso de un preparado de base alcohlica a
no ser que las manos estn visiblemente sucias.
Las manos deberan lavarse con agua y jabn
despus de varias aplicaciones sucesivas de un
preparado de base alcohlica.
El personal de quirfano debe quitarse los anillos
antes de las intervenciones quirrgicas. Del mismo
modo, debe retirar el esmalte de uas y las uas
artificiales antes de las intervenciones quirrgicas.
'XFKDREDxRHQHOSUHRSHUDWRULR
D (Q XQ PHWDQiOLVLV GH HQVD\RV FOtQLFRV DOHDWRUL]DGRV (&$ QR KXER
GLIHUHQFLDV VLJQLILFDWLYDV HQ OD LQFLGHQFLD GH ,+4 HQWUH ORV SDFLHQWHV TXH VH
GXFKDURQ FRQ FORUKH[LGLQD \ ORV TXH OR KLFLHURQ FRQ MDEyQ R GHWHUJHQWH 55
,&
E 8Q(&$PRVWUyTXHXVDUFORUKH[LGLQDQRHVFRVWHHIHFWLYR
c. 3RUORWDQWRH[LVWHHYLGHQFLDGHTXHQRH[LVWHGLIHUHQFLDHQODVWDVDVGH,+4HQ
IXQFLyQ GH VL OD GXFKD HV FRQ FORUKH[LGLQD R MDEyQ QRUPDO \ DGHPiV OD
FORUKH[LGLQDQRHVFRVWHHIHFWLYD
3UHSDUDFLyQPHFiQLFDGHOLQWHVWLQRHQFLUXJtDFRORUHFWDO
D 6HLGHQWLILFDURQ(&$VSDUWLFLSDQWHVTXHHYDOXDURQODHIHFWLYLGDGGHOD
SUHSDUDFLyQ PHFiQLFDGHOLQWHVWLQRSDUDODSUHYHQFLyQGH OD,+4 HQSDFLHQWHV
VRPHWLGRVDFLUXJtDFRORUHFWDO
E 8QPHWDQiOLVLVGHORVPLVPRVPRVWUyTXHQRKDEtDGLIHUHQFLDVVLJQLILFDWLYDVHQ
ODLQFLGHQFLDGH,+4HQWUHORVJUXSRVFRQSUHSDUDFLyQPHFiQLFD\FRQWURO25
,&
- 30 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
3.
USO DE LA PROFILAXIS ANTIBITICA
Aspectos a considerar:
La administracin profilctica de antibiticos en

ciruga inhibe el crecimiento de las bacterias
contaminantes y, por tanto, reduce el riesgo de
IHQ.
La administracin de antibiticos aumenta la
prevalencia de las bacterias resistentes a los
antibiticos, por lo que la profilaxis antibitica
debera usarse cuando existe evidencia del
beneficio.
Debe valorarse el riesgo de alergia. Los
pacientes con historia de alergia a la penicilina
deberan ser revisados para excluir una reaccin
adversa no inmunolgica.
Normas generales de uso:
Administrar profilaxis antibitica en los

siguientes tipos de ciruga:
Ciruga limpia con prtesis o implantes
Ciruga limpia-contaminada
Ciruga contaminada
No administrar profilaxis antibitica de
rutina en la ciruga limpia no
complicada sin prtesis/implantes.
- 31 -
&$378/2 35(9(1&,1 '( /$ ,1)(&&,1 '( /$ +(5,'$

48,55*,&$
tem
Administrar la profilaxis siguiendo los

Protocolos de Profilaxis Antibitica de
cada hospital.
Considerar siempre los efectos
adversos potenciales a la hora de
elegir un antibitico especfico para la
profilaxis.
Recomendacin
Los antibiticos elegidos para la profilaxis deben cubrir los patgenos esperados
en la intervencin quirrgica a realizar.
Eleccin de
antibiticos
Los antibiticos de reducido espectro y menos caros deberan ser de primera

eleccin para la profilaxis antibitica durante la ciruga.
Se debera iniciar un tratamiento erradicador con mupirocina intranasal en
pacientes portadores de SAMR antes de la ciruga de alto riesgo1.
Momento de la
administracin
Los antibiticos profilcticos endovenosos deben administrarse entre los 30 y 60

minutos antes de la incisin.
Se recomienda una nica dosis de antibitico con una vida media
suficientemente larga para mantener la actividad durante toda la intervencin,
aunque para artroplastia se recomiendan hasta 24 horas de profilaxis antibitica.
Dosis/Duracin
Pueden requerirse dosis adicionales de antibiticos para cirugas largas (que
sobrepasen las cuatro horas de duracin) o en caso de prdida sangunea
importante (>1.500 ml) durante la intervencin.
Va de
administracin
La profilaxis antibitica para la ciruga debe administrarse por va endovenosa.

Se recomienda la profilaxis antibitica intracameral en la ciruga de cataratas2.
6HUSRUWDGRUGH6$50SXHGHVHUXQIDFWRUGHULHVJRSDUDOD,+4ORTXHSXHGHFDXVDUXQDJUDQPRUELOLGDGHQSDFLHQWHVVRPHWLGRV
DLQWHUYHQFLRQHVGHDOWRULHVJRXQPHWDQiOLVLVVREUHSURILOD[LVSUHRSHUDWRULDFRQPXSLURFLQDLQWUDQDVDOHQFLUXJtD12JHQHUDOPRVWUy
XQDGLVPLQXFLyQGHODLQFLGHQFLDGH,+4HQGRV(&$655,&D\HQHVWXGLRVFRQWURODGRVQRDOHDWRUL]DGRV
55D1RKXERGLVPLQXFLyQGHODLQFLGHQFLDGH,+4HQFLUXJtDJHQHUDO
'XUDQWH OD FLUXJtD GH FDWDUDWDV OD DSOLFDFLyQ LQWUDFDPHUDO GH FHIXUR[LPD UHGXFH HO ULHVJR GH GHVDUUROODU HQGRIWDOPLWLV D GHO
ULHVJRGHQRXVDUDQWLELyWLFRV
- 32 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
PREVENCIN DURANTE LA CIRUGA
- 33 -
&$378/2 35(9(1&,1 '( /$ ,1)(&&,1 '( /$ +(5,'$

48,55*,&$
Preparacin de la Piel1 Se recomienda preparar la piel en el quirfano antes de la
incisin con clorhexidina al 2% en base alcohlica.
Debe utilizarse segn las normas del fabricante; dejar secar la
piel antes de hacer la incisin quirrgica.
Si no se dispone de clorhexidina se puede considerar el uso
de povidona yodada.
Campos Quirrgicos
Autoadhesivos2
Se
recomienda
no
utilizar
campos
quirrgicos
autoadhesivos de forma rutinaria puesto que pueden
aumentar el riesgo de IHQ.
Uso de la Diatermia
No utilizar diatermia (tcnica empleada para coagular

pequeos vasos que sangran y cortan tejidos) para la incisin
quirrgica para reducir el riesgo de infeccin de localizacin
quirrgica.
Homeostasia
Mantener la homeostasis del paciente. Mantener una

oxigenacin, perfusin y temperatura adecuados durante la
intervencin.
Control de la Glucemia No administrar insulina rutinariamente a pacientes que no

con insulina
tienen diabetes para reducir el riesgo de infeccin de
localizacin quirrgica mediante el control de los niveles de
glucemia postoperatorios.
Irrigacin de la herida No utilizarlo como mtodo para reducir el riesgo de infeccin
y lavado intracavitario de localizacin quirrgica.
Aplicacin de
No se necesita la aplicacin de antispticos o
Antispticos antes del
antimicrobianos sobre la herida quirrgica antes de cerrarla.
cierre de la herida
Apsitos
Cubrir la incisin con un apsito adecuado al final de la

operacin.
/DUHFRPHQGDFLyQVHEDVDHQ ORVUHVXOWDGRV GH XQHQVD\RFOtQLFRSDUWLFLSDQWHVTXHKDPRVWUDGRXQDFODUD

UHGXFFLyQGHOD,+4FRQHOXVRGHFORUKH[LGLQDDOFRKyOLFDDO DOFRPSDUDUOR FRQ SRYLGRQD\RGDGD 55 ,&
D
/RVFDPSRVTXLU~UJLFRVDXWRDGKHVLYRVVRQILQDVSHOtFXODVDGKHVLYDVXWLOL]DGDVSDUDFXEULUODSLHOHQHOOXJDUGHOD
LQFLVLyQFRQHOREMHWLYRGHPLQLPL]DUODFRQWDPLQDFLyQGHODKHULGDTXLU~UJLFDSRUPLFURRUJDQLVPRVTXHFRORQL]DQOD
SLHODOUHGHGRUGHODPLVPD
(OPHWDDQDOLVLVFRQWRGRVORV(&$VTXHKDQHYDOXDGRODHIHFWLYLGDGGHORVFDPSRVTXLU~UJLFRVDXWRDGKHVLYRVSDUD
SUHYHQLUOD,+4(&$VPRVWUyXQDGLIHUHQFLDHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLILFDWLYDDIDYRUGHODQRXWLOL]DFLyQGHFDPSRV
TXLU~UJLFRVDXWRDGKHVLYRV55,&D

- 34 -
MANUAL DE SEGURIDAD EN EL PACIENTE QUIRRGICO

PREVENCIN DESPUS DE LA CIRUGA
- 35 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
BIBLIOGRAFA:
1. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica para la
Seguridad del Paciente Quirrgico. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Gua de Prctica Clnica para
la Seguridad del Paciente Quirrgico. Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad. Agncia dInformaci, Avaluaci
i Qualitat en Salut (AIAQS) de Catalua; 2010. Guas de
Prctica Clnica en el SNS: AATRM N 2007/24. [Acceso
16 de septiembre 2013]. Disponible en: http://
w w w. g e n c a t . c a t / s a l u t / d e p s a n / u n i t s / a a t r m / p d f /
gpc_seguridad_paciente_aiaqs_2010es_vc.pdf
2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LS, Jarvis WR.
The Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,
1999. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(4):247-278.
3. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Bloque quirrgico.
Estndares y recomendaciones. Informes, estudios e investigacin 2009. [Acceso 16 de septiembre 2013]. Disponible en: http://www.amepreventiva.es/docinteres/
BloqueQuirugico.pdf
4. National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS).
Surgical site infection. Prevention and treatment of surgical
site infection. October 2008. [Monografa en Internet]. NHS.
[Acceso 16 de septiembre de 2013]. Disponible en: http://
guidance.nice.org.uk/CG74/Guidance/pdf/English
- 3 -
La ciruga ambulatoria agrupa un conjunto de

procedimientos en los que se aplican una serie de
tcnicas quirrgicas sencillas y de corta duracin.
Generalmente se practican sobre tejidos
superficiales, con bajo riesgo y mnimas
complicaciones; mediante el empleo de anestesia
local.
La ciruga ambulatoria en Atencin Primaria presenta
notables ventajas tanto para pacientes como para
profesionales:
Desde el punto de vista del paciente: este tipo
de tratamiento quirrgico mejora la
accesibilidad al sistema sanitario ya que
disminuye el nmero de trmites burocrticos,
visitas y tiempo de espera para un mismo
proceso lo que facilita el diagnstico precoz.
Desde el punto de los profesionales sanitarios:
la realizacin de ciruga ambulatoria en centros
de salud, bien sea como herramienta de
diagnstico y tratamiento o como medicina
preventiva, aumenta la posibilidad de que se
realice un tratamiento integral y eficaz de las
lesiones in situ, adems de favorecer el trabajo
en equipo.
- 37 -
MANEJO DEL PACIENTE QUIRRGICO EN

ATENCIN PRIMARIA
Jos Ramn Fernndez Fonfra, Luis Garca Martn, Mauricio

de Grado Molinero, Marta Lpez Cano, Juan Oca Valmala,
Pedro Prez Orbe
&$378/2 0$1(-2 '(/ 3$&,(17( 48,55*,&2 (1

$7(1&,135,0$5,$
La inclusin o no de un paciente en el Programa de Ciruga
Ambulatoria se ajusta al cumplimiento de determinadas
condiciones:
1) Presentar alguna lesin susceptible de ser tratada con
tcnicas de ciruga ambulatoria.
2) Consentimiento por parte del paciente.
3) Que el personal sanitario acepte realizar la ciruga menor
en el centro de salud.
PREOPERATORIO EN CIRUGA AMBULATORIA EN A.P
I) CRITERIOS DE SELECCIN PARA EL ACTO QUIRURGICO
EN ATENCIN PRIMARIA
1. DEPENDIENTES DEL PACIENTE
Paciente clasificado como ASA I y II. (American

Society of Anesthesiologists). Se valorar ASA III
sin descompensacin en los ltimos 3-6 meses:
- 38 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Capacidad para volver a su domicilio de forma

autnoma despus del acto quirrgico
Consentimiento informado firmado
Aceptacin del carcter ambulatorio del
procedimiento por parte del paciente
Disponibilidad de contacto telefnico con el mdico
responsable o centro sanitario delegado durante las
24 h siguientes al proceso quirrgico.
Domicilio en iscrona de una hora como mximo,
con respecto a un centro sanitario.
Soporte familiar o de una persona responsable.
Capacidad para comprender y seguir las
recomendaciones mdicas y enfermeras.
Compromiso firmado por el paciente conforme ha
comprendido y cumplido todas las instrucciones
recibidas.
El paciente al alta deber:
- Estar consciente y orientado.
- Ser capaz de deambular sin ayuda, si no la
requera previamente.
- Conocer la pauta analgsica.
- No presentar signos de hemorragia en la zona
intervenida.
- 39 -
&$378/2 0$1(-2 '(/ 3$&,(17( 48,55*,&2 (1

$7(1&,135,0$5,$
2. DEPENDIENTES
INTERVENCIN
DEL
TIPO
DE
Riesgo intrnseco del procedimiento y de hemorragia

bajos.
Sin apertura de cavidades orgnicas.
No se harn procesos intervencionistas en que la
inflamacin postquirrgica pueda comprometer la va
area.
La duracin del procedimiento deber ser inferior a
30 minutos. Podr alargarse este tiempo en ciruga
de tegumentos superficiales y bajo anestesia local.
Sin requerimiento de drenajes complejos que
obliguen a una vigilancia exhaustiva.
Sin requerimiento de tratamiento antibitico o
analgsico por va intravenosa.
Dolor y complicaciones postquirrgicas controlables
con frmacos por va oral.
II) LA HISTORIA QUIRURGICA EN ATENCIN PRIMARIA:

Los datos de la consulta debern anotarse en el protocolo
especfico que existe en OMI-AP, pues as se facilitar la consulta,
transmisin y clasificacin, mejorando la obtencin de los datos
sobre una anestesia anterior, intervenciones previas, alergias
medicamentosas, etc.
- 40 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Cualesquiera que sean el paciente y el acto quirrgico previsto,
el procedimiento debe comprender las siguientes fases:
a) Revisin de la historia clnica.
b) Realizacin de una anamnesis que permita precisar los
principales acontecimientos anestsicos, quirrgicos,
patologa crnica o concomitante al acto quirrgico y los
tratamientos en curso.
c) Realizacin de una exploracin clnica, incidiendo sobre
todo en la/s lesin/es a tratar.
d) Revisin de los resultados de los exmenes de laboratorio
o interconsultas que pudieran modificar el acto quirrgico.
El mdico tendr la posibilidad de cancelar definitivamente o
posponer un determinado procedimiento si, a su juicio, el paciente
no est en condiciones aceptables para ser llevado a ciruga. En
este caso deber informar oportunamente al paciente de dicha
toma de decisin.
III) INFORMACION AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO:
La visita preoperatoria es el momento idneo para informar
detalladamente al paciente sobre el proceso quirrgico que se le
va a realizar.
El mdico informar al paciente sobre:
Caractersticas de la intervencin.
Con que fin se realiza.
- 41 -
&$378/2 0$1(-2 '(/ 3$&,(17( 48,55*,&2 (1

$7(1&,135,0$5,$
Cul es la tcnica a utilizar.

Qu efectos le producirn a corto, medio y largo
plazo.
Beneficios del procedimiento.
Consecuencias de no realizarlo.
Otras alternativas disponibles en su caso.
Qu riesgos tiene, tanto quirrgicos como
anestsicos.
Situaciones especiales que deben ser tenidas en
cuenta.
La informacin facilitada por el mdico deber ser clara y de fcil

comprensin para el paciente y quedar registrada en un
documento escrito que es el consentimiento informado, el cual
deber ir firmado tanto por el paciente o su representante legal,
como por el facultativo.
El consentimiento informado podr ser revocado por el paciente,
acogindose a la Ley 41/2002 de 14 noviembre, bsica reguladora
de la ley de autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica, en cualquier
momento antes de la realizacin del acto quirrgico, sin que ello
pueda suponer ningn perjuicio para el paciente.
El paciente adems se podr amparar en esta misma Ley 41/
2002, para renunciar a ser informado por el facultativo sobre el
procedimiento quirrgico a realizar, antes de dar su
consentimiento, debiendo ser respetada su decisin.
- 42 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
IV) PROFILAXIS ANTE UN EVENTO QUIRURGICO EN A.P:
En funcin de los antecedentes del paciente puede ser necesario
modificar un tratamiento durante el perodo preoperatorio.
La consulta prequirrgica permite definir por tanto la estrategia
de los cuidados perioperatorios como la de los posquirrgicos.
No existe un frmaco o combinacin de frmacos que
proporcionen una premedicacin ideal para todos en todos los
tipos de ciruga.
La pauta final de esta premedicacin estar basada en datos del
paciente: edad, peso, estado fsico, psquico y en el plan quirrgico
de la intervencin. Por lo tanto la premedicacin debe ser
individualizada.
1.
PROFILAXIS ANTIBITICA DE LA
ENDOCARDITIS BACTERIANA
La administracin de antibiticos preventivos, se

utiliza slo para ciruga estomatolgica y se
recomienda en los pacientes con:
Vlvulas cardacas artificiales, incluyendo

bioprtesis.
Malformaciones cardiacas congnitas.
Valvulopatas adquiridas, incluso despus de
ciruga valvular.
- 43 -
&$378/2 0$1(-2 '(/ 3$&,(17( 48,55*,&2 (1

$7(1&,135,0$5,$
2.
Cardiomiopata hipertrfica.
Shunts quirrgicos sistmico-pulmonares.
Historia previa de endocarditis bacteriana.
Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin
significativa.
PREVENCIN DEL TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Pauta a seguir en pacientes en tratamiento con

acenocumarol:
Dos das antes de la extraccin o ciruga:

Iniciar profilaxis antitrombtica con HBPM y
suspender el acenocumarol.
Un da antes de la extraccin o ciruga:
Administracin de HBPM y no tomar
acenocumarol.
El da de la extraccin o ciruga:
Administracin de HBPM + acenocumarol por
la noche, comenzar con la dosis pautada.
Da siguiente a la extraccin o ciruga
HBPM:Administracin de HBPM +
acenocumarol con la dosis pautada y a la hora
de siempre.
Dos das despus de la extraccin o ciruga
HBPM:Administracin de HBPM +
- 44 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
3.
acenocumarol con la dosis pautada y a la hora

de siempre.
Tres das despus de la extraccin o
ciruga: Se suspende el tratamiento con
HBPM + acenocumarol con la dosis pautada
y a la hora de siempre.
PREVENCIN DEL TTANOS
En ciruga ambulatoria reglada no es
necesaria la profilaxis antitetnica en
pacientes que cumplen la correcta vacunacin
segn programa vacunal.
En caso de desconocimiento del estado
vacunal del paciente o que no est
correctamente inmunizado, la profilaxis se
har segn las indicaciones del programa
vacunal vigente.
OPERATORIO EN CIRUGA AMBULATORIA EN A.P

I. MONITORIZACIN:
A los pacientes con valoracin ASA II, y sobre todo ASA III, se les
debe monitorizar con pulsioximetra y derivacin de ECG. Es
recomendable tener un desfibrilador en la sala de intervencin.
- 45 -
&$378/2 0$1(-2 '(/ 3$&,(17( 48,55*,&2 (1

$7(1&,135,0$5,$
II. HIGIENE QUIRRGICA
9 VESTIMENTA QUIRRGICA: Para la prctica de CM se
requiere como mnimo el empleo de bata o pijama especial,
no necesariamente estril, y debern usarse sin excepcin
guantes estriles. Es recomendable, aunque no
imprescindible (salvo riesgo de salpicadura), el uso de
gorro, mascarilla y gafas para proteger la piel y mucosas
de posibles salpicaduras accidentales (Anexo 2).
9 HIGIENE DE MANOS (Anexo 1):
Si las manos estn visiblemente sucias o
contaminadas con sangre o fluidos corporales:
Lavado de manos con agua y jabn antimicrobiano.
No es vlida la frotacin con solucin hidroalcohlica.
Si las manos estn visiblemente limpias: Frotacin
de las manos con solucin alcohlica antisptica o
bien lavado antisptico con agua y jabn.
Asegurarse de que la solucin alcohlica haya
secado completamente antes de ponerse los
guantes.
No se recomienda utilizar povidona yodada ni el uso
de cepillos impregnados con sustancia antisptica.
No es necesario el cepillado del antebrazo para la
CM.
III. PREPARACIN DE LA PIEL Y CAMPO QUIRRGICO
Se recomienda, cuando sea conveniente rasurar, utilizar una
rasuradora elctrica con cabezal de un solo uso el mismo da de
- 46 -
la ciruga. Estas rasuradoras son especficas y cortan el vello a 1

cm. No se recomienda el uso de cuchillas para el rasurado, porque
aumentan el riesgo de infeccin de herida quirrgica (IHQ). El
pelo cortado se retirar con la ayuda de esparadrapo u otra tira
adhesiva.
En zonas especialmente sucias o sudorosas (piel, perin, axilas),
se proceder a realizar una limpieza con agua y jabn o con
solucin salina y posterior secado con gasa estril. Posteriormente
se pincelar con un movimiento espiral de dentro hacia fuera con
una gasa montada sobre una pinza de Pean e impregnada en
clorhexidina al 2% en base alcohlica o povidona yodada,
cubriendo un rea ms extensa que el orificio del pao fenestrado
que vayamos a utilizar.
Una vez preparada la piel, se proceder a la colocacin de un
pao estril fenestrado delimitando el campo quirrgico. Se
recomienda no utilizar campos quirrgicos autoadhesivos de
forma rutinaria puesto que pueden aumentar el riesgo de IHQ.
No se necesita la aplicacin de antispticos o antimicrobianos
sobre la herida quirrgica antes de cerrarla.
IV. ANESTESIA
El uso de una buena tcnica anestsica nos permitir
cmodamente la realizacin de la correspondiente tcnica
quirrgica facilitando tanto al profesional como al paciente el buen
desarrollo del acto quirrgico manteniendo completo control sobre
el dolor.
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-
Anestesia tpica se utiliza para pequeas intervenciones

(crema, de lidocaina, sprays refrigerantes de cloruro de
etilo, aerosoles con lidocaina, etc).
Infiltracin local o troncular con distintos tipos de
anestsicos (Lidocana, Mepivacaina, Bupicaina,) es lo
ms utilizado.
9 Infiltracin local: realizaremos la anestesia de
lesiones en zonas de gran extensin,
fundamentalmente en el tronco (espalda, pecho):
Lesiones planas epidrmicas: infiltrando la
zona dermoepidrmica sublesional, o la
zona perilesional.
Lesiones subepidrmicas (como quistes
o lipomas): tendremos gran cuidado de no
infiltrar dentro de la lesin pues se produce
un aumento de presin que fcilmente
puede llegar a salpicar con pequeo
estallido.
9 Anestesia troncular: se utiliza para anestesiar el
territorio cutneo del nervio elegido. Se utiliza con
mucha frecuencia en dedos o pene (puncionando a
ambos lados de la raz).
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V. TCNICAS QUIRRGICAS MS HABITUALES EN
ATENCIN PRIMARIA.
A) PROCEDIMIENTOS DE CIRUGA PLSTICA Y
REPARADORA
Se entiende por herida la solucin de continuidad
de un tejido producida por un agente traumtico.
Todas las heridas han de ser valoradas y exploradas
convenientemente antes de comenzar con su
reparacin. Para eso, se proceder a una minuciosa
limpieza con lavado de suero fisiolgico y
desinfeccin con povidona yodada o clorexidina.
Posteriormente se proceder a realizar limpieza de
Fiedrich en sus bordes siempre que se trate de
heridas sucias y anfractuosas; y a continuacin
(previa anestesia local) se proceder a su sutura.
Generalmente las heridas tratadas en Atencin
Primaria se resuelven con puntos simples de sutura
epidrmicos y slo en contadas ocasiones precisan
de sutura interna en dermis o hipodermis.
Tcnicas ms especficas como la reparacin del
lbulo de la oreja rasgado, la seccin de frenillo
peneano o bucal, o la realizacin de circuncisin por
fimosis, son prcticas realizadas excepcionalmente
en Atencin Primaria.
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B) ABORDAJE DE LESIONES SUPERFICIALES DE
LA PIEL
Para las pequeas lesiones como fibromas,
telangiectasias marcadas, pequeos nevus,
queratosis seborreicas, moluscum contagiosum,
verrugas vricas, etc., se emplean diversas tcnicas,
dependiendo de la pericia y experiencia que se tenga
y de los medios disponibles.
La electrocoagulacin es un procedimiento
sencillo y rpido que en ocasiones se emplea
en el mismo acto de la primera consulta (el
caso de la columnela fibrosa nasal, que
aparece con cierta frecuencia de forma
espontnea en punta de nariz). Para su
utilizacin es precisa la limpieza y desinfeccin
de la zona donde se encuentra la lesin y la
aplicacin de un anestsico local, pues an
tratndose de pequeas lesiones puntiformes,
la sensacin percibida por el paciente es muy
desagradable (una mezcla de calambre y
quemadura).
La criociruga con el empleo de Nitrgeno
lquido, est muy indicada en queratosis
seborreicas, queratosis actnicas, verrugas,
etc. En la actualidad se puede disponer de
unidades crioquirrgicas porttiles de
Nitrgeno lquido (Modelos Cry-Ac,
Cryoskin) o Spray de dimetileter-propano
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0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
(Modelo Histofreezer), ms fcil de manejar

este ltimo y ms asequible econmicamente,
pero con una menor capacidad e intensidad
de fro que con el Nitrgeno lquido.
El Afeitado y el Curetage son otras tcnicas
mecnicas, practicadas o bien con bistur o
bien con cureta. Normalmente se utilizan para
pequeas lesiones y no precisan puntos de
sutura, nicamente una ligera hemostasia y
posterior cura con apsito.
Punch. Se trata de una tcnica sencilla
utilizada con frecuencia para efectuar biopsias
cutneas. Es de fcil aplicacin y para su
realizacin se requiere poca preparacin tanto
tcnica como instrumental. Tambin se utiliza
como tratamiento definitivo de lesiones
pequeas.
La escisin fusiforme. Es la tcnica ms
utilizada en CM. Se trata de la escisin de la
lesin mediante la avulsin de un colgajo de
piel de forma elptica/fusiforme en el que lo
ideal es que su radio menor no exceda de la
tercera parte en longitud de su radio mayor.
Se extrae hasta planos hipodrmicos y su
cierre salvo en lugares con mucha tensin o
con dermis muy gruesa, como la espalda, no
precisa de suturas internas siendo suficiente
el cierre epidrmico con puntos simples o
dobles de colchonero.
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Esta tcnica se emplea para lesiones del tipo
dermatofibromas queratosis, nevus y lesiones
malignas o premalignas de la piel.
C).CIRUGA
DE
LESIONES
SUBDERMOEPIDRMICAS.
La aparicin de lesiones subepidrmicas con la
consabida demanda de su resolucin es algo
habitual en las consultas de Atencin Primaria.
Los lipomas y su versin dolorosa los angiolipomas;
quistes epidrmicos infundibulares con grasa
oxidada maloliente que continuamente drena al
exterior, esteatocistomas o los triquilemas de
aparicin en cuero cabelludo, gangliones,
pilomatricomas, granulomas, etc., representan las
lesiones ms frecuentes susceptibles de solucin
quirrgica.
La exresis de lesin subcutnea es una tcnica ms
complicada que las anteriores.
-
Cuando se trata de una lesin que

sospechamos mesenquimatosa, el caso de un
lipoma. Bastar con una incisin simple y
posterior diseccin de la lesin, que en
ocasiones llega hasta planos musculares.
Frecuentemente se precisar efectuar
hemostasia en planos profundos con
electrocoagulacin o mediante un punto
transfixivo ligando el vaso sangrante. Una vez
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0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
extrada la tumoracin, se proceder al cierre

por planos con sutura reabsorbible en planos
profundos y ligadura de seda o nylon en
epidermis. Excepcionalmente se colocar
drenaje cuando la lesin estuviera muy
adherida y la extraccin haya resultado
agresiva.
Para la exresis de los quistes epidrmicos,
sobre todo los infundibulares, se preceder a
una escisin fusiforme para asegurarnos de
quitar el infundbulo y evitar posteriores
recidivas, siendo el resto de la tcnica similar

a la anterior.
D).CIRUGA DE LA UA
La realizacin de la avulsin ungueal es algo muy
frecuente en CM indicado en numerosa patologa
como la onicocriptosis (ua incarnata) onicomicosis,
onicogrifosis, etc.
La matriceptoma parcial mediante fenolizacin o
electrocoagulacin con avulsin de un tercio de la
lmina ungueal, el drenaje de hematomas
subungueales, o el drenaje de panadizos son otras
tcnicas dentro de la ciruga ungueal.
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$7(1&,135,0$5,$
POSTOPERATORIO EN CIRUGA AMBULATORIA EN A.P
I
CUIDADOS POSTQUIRRGICOS DE LA CIRUGA

AMBULATORIA EN EL CENTRO DE SALUD
A) CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRRGICA EN EL
CENTRO DE SALUD
Tras la sutura de la herida quirrgica se deber
proceder a limpiar cuidadosamente la incisin de
restos hemticos o de cualquier otro tipo que pudiese
contaminar la herida. Se aplicar un antisptico
(Clorhexidina, Povidona yodada, etc.) y se
tapar con apsito estril y vendaje segn proceda.
Se deber prestar especial atencin a que la
colocacin del apsito o del vendaje no dificulte el
aporte arterial o el retorno venoso o linftico de la
zona intervenida y tener cuidado con la colocacin
de tiras adhesivas, esparadrapo o similar, que
actuar como torniquete vascular si la zona se
inflama.
Teniendo en cuenta que la ciruga menor reglada se
efecta bajo condiciones de asepsia y en un
ambiente higinico controlado, la primera revisin
de la herida, puede demorarse a 24/48 horas. Si la
herida presenta exudado serohemtico se deber
proceder a revisar de forma inmediata.
Despus de las primeras 24/48 horas la herida
quirrgica estar sellada por los mecanismos de la
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0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
cicatrizacin natural, con lo que podr ser lavada
con agua y jabn de forma rutinaria, siempre y
cuando se proceda seguidamente a su cura
correspondiente.
B) RETIRADA DE LA SUTURA:
Debemos tener presente que la sutura aporta solidez
mecnica a la herida y que son los procesos
naturales de la cicatrizacin los que terminan por
reparar en su totalidad el tejido lesionado. Una
retirada prematura de la sutura conducir
inevitablemente a que la herida se abra por no poder
mantener la tensin generada en los tejidos
adyacentes. Es a veces, una prctica comn el retirar
la sutura en funcin de los das que lleva suturada
una herida y no por la evaluacin de la misma. Es
mejor que una sutura se lleve ms tiempo (si lo
necesita), a que se abra la herida con posterior cierre
por segunda intencin.
II. CUIDADOS DEL PACIENTE TRAS CIRUGA EN EL
HOSPITAL POR PARTE DEL EQUIPO DE A.P.
Para la ptima evolucin en el postoperatorio de la herida
quirrgica, es fundamental una relacin fluida del equipo quirrgico
y el mdico de familia y la enfermera de su centro de salud. La
forma de trabajo ideal para ambos niveles sanitarios sera en
equipos coordinados que permitieran un seguimiento continuado
y cercano del paciente.
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Tipo de paciente segn ciruga recibida:
1. Ciruga ambulatoria: El paciente no ingresa
en el hospital, trasladndose a su domicilio
entre 4 y 12 horas despus de la intervencin.
2. Ciruga de corta estancia: El paciente
permanece ingresado en el hospital 24-48
horas.
Cuidados del postoperatorio tras CMA:
Cuando el paciente es dado de alta, ya ha

probado tolerancia al alimento, pero en
algunos casos habr sido slo a lquidos.
Tendr que seguir una dieta progresiva, en
principio
blanda,
introduciendo
progresivamente alimentos a lo largo de 3-5
das.
En ausencia de complicaciones es deseable
una deambulacin precoz para evitar
problemas tromboemblicas.
Los hbitos higinicos deben ser
prcticamente los de una persona sana. El
paciente se puede duchar a partir de las 2448 horas si la herida no ha tenido
complicaciones, sin frotarla y mantenindola
despus seca.
El apsito, como norma general, se levanta a
las 24 horas.
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III. COMPLICACIONES
Es importante vigilar en el paciente la aparicin de fiebre como
indicador de una complicacin infecciosa postoperatoria y
explorar de forma completa en busca de focalidad.
El dolor en la herida es normal despus de una intervencin y
debe ser aliviado con los analgsicos habituales. Si no se consigue
controlar el dolor, debe pensarse en alguna complicacin de la
herida (buscar abombamiento, signos inflamatorios, hemorragia,
supuracin, dehiscencia, etc) y plantear revisin por el cirujano.
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$7(1&,135,0$5,$
BIBLIOGRAFIA
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ciruga menor en Atencin Primaria; 2008.
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y recomendaciones. Grupo de Trabajo para la elaboracin
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Jarpyo; 1993.
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Primaria. Atencin Primaria 2003; 32(6): 371-5.
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Ciruga Menor realizada en Atencin primaria. Son
adecuados los indicadores habituales? Atencin Primaria
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de futuro. Atencin Primaria 2005; 36(10): 535-6.
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Hematologa. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A
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10 Lpez Santiago, A. et al. Ciruga Menor en Atencin
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Tcnicas crioquirrgicas bsicas en lesiones cutneas
benignas y malignas. Monografas de Dermatologa. Vol.
IV N 4 1991: 177-184.
- 59 -
El trmino ciruga en sitio errneo es un concepto

amplio, y que comprende a aquella ciruga que se
realiza en el lado errneo (ej. pierna derecha o
izquierda), en una zona anatmica errnea en
posicin o nivel (ej. dedo incorrecto en la mano
correcta), en el paciente errneo o en la que se realiza
un procedimiento diferente al que se ha planeado.
A pesar de la gravedad de este tipo de errores, y a
que pueden ser fcilmente evitables con medidas de
prevencin relativamente sencillas, con cierta
periodicidad se producen nuevos casos. Adems, la
incidencia de este tipo de eventos probablemente es
ms alta de lo que se cree, incluso teniendo en cuenta
que este tipo de temtica no suele ser muy habitual
en la literatura mdica ni en los foros especializados.
Los problemas relacionados con una incorrecta
identificacin, especialmente con procedimientos en
el lugar equivocado, se producen ms
frecuentemente en la Ciruga Ortopdica, seguida por
la Ciruga General, la Neurociruga y la Urologa. El
caso de la Ortopedia es especialmente sensible ya
que en la mayora de los casos se acta sobre
estructuras anatmicas pareadas, con dos lados y
frecuentemente sin que haya signos externos de la
afeccin que justifica la necesidad del procedimiento.
- 61 -
PROBLEMAS DE IDENTIFICACIN EN EL
PROCESO QUIRRGICO
Alberto Morales Rilo, Soledad Ochoa Gutirrez, Juan Sanz

Salanova
&$378/2
352%/(0$6 '( ,'(17,),&$&,1 (1 (/

352&(6248,55*,&2
La zona anatmica ms frecuentemente implicada es la rodilla,

seguida por el pie y el tobillo. El procedimiento en el que ms
frecuentemente se produce este tipo de problemas es la
artroscopia de rodilla.
Se estima que el 21% de los cirujanos de la mano podra tener
este tipo de incidentes a lo largo de su vida profesional. La
incidencia en cirujanos de columna puede ser mucho mayor. En
este sentido, La American Academy of Orthopaedic Surgeons
(AAOS) ha establecido que la probabilidad acumulada de un
cirujano ortopdico en 35 aos de ejercicio profesional de tener
un episodio de ciruga en sitio errneo es del 25%, as que
aproximadamente 1 de cada 4 cirujanos ortopdicos se enfrentar
a lo largo de su carrera a este tipo de problema.
En Estados Unidos, teniendo en cuenta la infradeclaracin de
este tipo de eventos, se calcula que la incidencia en Hospitales
de ms de 300 camas podra ser de 1 caso al ao.
Hay que considerar adems que este tipo de errores suele venir
acompaado de una importante repercusin meditica, que
transciende de lo que es la relacin mdico-paciente para afectar
a la totalidad del sistema sanitario. Los problemas de ciruga en
el sitio errneo fomentan en los pacientes y en la ciudadana en
general una percepcin de mala calidad asistencial y una
desconfianza en el sistema sanitario.
Una de las estrategias del Plan de Calidad del Ministerio de
Sanidad Poltica Social e Igualdad es la implantacin de proyectos
que impulsen y evalen prcticas seguras en reas especficas,
- 62 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
siendo una de ellas la prevencin de la ciruga en lugar errneo.
Esta estrategia est dirigida a la implementacin de listados de
verificacin que promueven la comprobacin sistemtica de la
aplicacin de medidas preventivas, entre ellas la sealizacin de
la zona a intervenir, con el fin de prevenir errores de lateralidad.
FACTORES CONTRIBUYENTES
Entre los factores contribuyentes ms comnmente identificados
en los casos de ciruga en el lugar errneo cabe citar problemas
de comunicacin entre el personal equipo quirrgico (presentes
en un 60%), falta de sealizacin o marcaje de la zona a intervenir
y la no utilizacin de un listado de verificacin. En un 76% de los
casos de ciruga errnea, se constata la no adherencia a
protocolos establecidos.
FACTORES DE RIESGO PARA LA CIRUGA EN EL LUGAR
ERRNEO
9 Ciruga de urgencia.
9 Restricciones de tiempo inusuales para el inicio final de
la ciruga.
9 Inadecuada evaluacin del paciente.
9 Inadecuada revisin de la historia clnica.
9 Ms de un cirujano involucrado en el caso, tanto porque
se practiquen mltiples procedimientos como porque el
caso sea transferido a otro cirujano.
9 Exclusin de algunos de los miembros del equipo quirrgico
del proceso de verificacin.
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&$378/2
352%/(0$6 '( ,'(17,),&$&,1 (1 (/

352&(6248,55*,&2
9 Problemas relacionados con escritura ilegible.

9 Utilizacin de abreviaturas relacionadas con el tipo de
ciruga, lugar o lateralidad.
9 Caractersticas no habituales en el paciente, tales como
grandes deformidades u obesidad mrbida que dificulten
la correcta identificacin de la zona a intervenir.
9 Modificaciones en el orden quirrgico establecido en la
planificacin quirrgica.
9 Partes quirrgicos con pacientes sometidos al mismo
procedimiento.
9 Comienzo del procedimiento anestsico antes de la
verificacin por parte del cirujano de paciente y ciruga
planificada.
9 Utilizacin de un quirfano o equipamiento poco habitual.
9 Existencia de una cultura en la organizacin que no facilite
la comunicacin abierta entre los miembros del equipo
quirrgico, y que favorezca la idea de que el facultativo
siempre tiene la razn y que no debe ser cuestionado.
PLAN DE ACCIN
9 Implantar un protocolo de ciruga segura con la aplicacin
sistemtica del listado de verificacin (check-list) en todas
las intervenciones quirrgicas (basndose en el protocolo
elaborado por la Joint Commission y difundido por la
O.M.S.). Este protocolo debe incluir entre otras medidas,
la verificacin del lugar exacto a intervenir, verificacin que
se realizar preguntando al paciente la lateralidad (cuando
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9
9
9
9
la condicin del paciente lo permita), comprobando que el

dato referente a la lateralidad de la historia clnica coincide
con la informacin facilitada por el paciente y, por ltimo,
comprobando que la sealizacin del lugar a intervenir est
presente y que coincide con la informacin facilitada por el
paciente y con la historia clnica.
Realizar la difusin y formacin del protocolo de ciruga
segura a todos los profesionales del rea quirrgica.
Fomentar la sealizacin de la zona a intervenir con el fin
de prevenir errores de lateralidad.
Asegurar el correcto posicionamiento del paciente en la
mesa quirrgica a travs del listado de verificacin.
Fomentar la comunicacin efectiva y el intercambio de
informacin relevante entre los miembros del equipo
quirrgico para maximizar la seguridad en las prcticas
quirrgicas.
Evaluar la implantacin del protocolo de ciruga segura
mediante revisin de historias clnicas y cortes
observacionales.
Difundir el protocolo a profesionales de nueva incorporacin
al rea quirrgica.
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352&(6248,55*,&2
PROGRAMA DE PREVENCIN DE LA CIRUGA EN SITIO

ERRNEO
Las recomendaciones para prevenir los errores de localizacin,
procedimiento o persona en los procedimientos quirrgicos son
las siguientes:
1. VERIFICACIN DEL PACIENTE Y EL
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
El enfermo, desde que es ingresado en el

hospital debe tener un sistema de
identificacin (pulsera).
Se debe comprobar la identidad de los
pacientes, as como la localizacin antes de
cualquier procedimiento quirrgico. Verificar
que el procedimiento quirrgico sea el
correcto, para el paciente adecuado y en el
sitio correcto.
La
verificacin
debe
producirse
necesariamente:
i. En el momento en que la ciruga y/o el
procedimiento son pro-gramados.
ii. En la admisin del paciente y en el
momento del ingreso en el rea de
hospitalizacin.
iii. Cuando la responsabilidad del cuidado
del paciente se transfiera a otro
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2.
cuidador (traslado a la zona

preoperatoria).
iv. Antes de comenzar el procedimiento.
Siempre que sea posible, haga que el paciente
participe en el proceso de identificacin y
verificacin.
Utilice una lista estandarizada (check list) para
verificar identidad, localizacin, as como otros
aspectos de seguridad relacionados con el
procedimiento.
MARCADO
DE
INTERVENCIN
LA
ZONA
DE
En 1994, la Canadian Orthopaedic Association

(COA) desarroll un programa formativo para reducir
la incidencia de ciruga en el lugar errneo. Por
primera vez se recomendaba marcar con un
rotulador indeleble la zona quirrgica, y realizar la
incisin a travs de la misma (operate trough your
initials). En 1997 la, AAOS organiz un grupo de
trabajo del cual surgieron las recomendaciones del
programa firma tu sitio (Sign Your Site) y que
propona un protocolo de prevencin en el cual se
inclua la necesidad de marcar el sitio quirrgico con
la firma del cirujano, asegurndose que la marca
quedara dentro del campo estril una vez pintado y
paeado.
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352%/(0$6 '( ,'(17,),&$&,1 (1 (/

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Cmo marcar: Debe utilizarse un bolgrafo

de tinta indeleble. La marca debe ser una
flecha que se extienda desde, o cerca de, la
incisin y permanecer en un lugar visible
despus de la aplicacin de la preparacin
de la piel. Es deseable que la marca
permanezca visible despus de la aplicacin
de las compresas quirrgicas.
Dnde marcar: Las intervenciones
quirrgicas que afecten a un lado (lateralidad)
deben ser marcadas en, o cerca de, la incisin
prevista. Para los dedos de la mano o los pies
la marca debe extenderse hasta el dedo
especfico. Asegurarse del lugar correcto
mediante imgenes y documentacin fiable.
Quin marca: El marcado debe llevarse a
cabo por el cirujano o su ayudante, que estar
presente en el quirfano en el momento de la
intervencin.
Con quin: El proceso de marcado debe
involucrar al paciente y/o miembros de la
familia o cuidador siempre que sea posible.
Tiempo y lugar: El rea quirrgica debe
idealmente ser marcada en la unidad de
hospitalizacin, rea prequirrgica o unidad
de da, previamente al traslado del paciente
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al bloque quirrgico. El marcado debe tener

lugar antes de la premedicacin.
Verificacin: La marca del rea quirrgica
debe ser comprobada posteriormente
contrastndola con documentacin fiable,
para confirmar si:
(a) est correctamente localizada,
(b) si es todava legible. Esta comprobacin
debe darse en cada transferencia de
asistencia del paciente y finalizar con
una verificacin previa al comienzo de
la ciruga. Todos los miembros del
equipo deben estar implicados en el
marcado.
La marcacin del sitio quirrgico

con una X se desaconseja, ya que
puede dar lugar a confusin: es
el sitio que se debe operar o el
que se debe evitar? Las marcas
negativas o con la palabra NO
tambin se desaconsejan.
Como mnimo, debe marcarse el sitio de la
intervencin cuando el procedimiento quirrgico
pueda realizarse en ms de un sitio, y cuando al
llevarlo a cabo en un sitio diferente pueda
perjudicarse al paciente.
- 69 -
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352&(6248,55*,&2
El sitio no necesita estar marcado para

estructuras bilaterales (Ej.: amgdalas y
ovarios).
En intervenciones de la columna vertebral:
debe marcarse la zona vertebral general sobre
la piel. Se pueden utilizar tcnicas
intraoperatorias de toma de imgenes para
marcar el punto exacto en la columna
vertebral.
Marque el sitio antes de que se realice el
procedimiento quirrgico.
*
En casos excepcionales, la
marcacin del sitio puede
delegarse en algunos mdicos
residentes, mdico asistente o
personal de enfermera.
En ltima instancia, el mdico acreditado

independiente es responsable del
procedimiento quirrgico, aun en los casos en
que haya delegado la tarea de marcar el sitio.
La marca debe ser inequvoca y utilizarse de
manera sistemtica en toda la organizacin.
La marca debe hacerse en el sitio donde se
ha de efectuar el procedimiento quirrgico o
cerca de ste.
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La marca debe ser lo bastante duradera para

que sea visible despus de que se haya
preparado la superficie de la piel y se hayan
dispuesto los paos quirrgicos.
Los marcadores adhesivos no son el nico
medio para marcar el sitio.
En los casos en los que el paciente se niegue
a someterse a la marcacin del sitio, o cuando
sea imposible o poco prctico desde el punto
de vista tcnico o anatmico (ver ejemplos
siguientes), debe existir un procedimiento
alternativo por escrito en el Hospital para
garantizar que se realiza la operacin
quirrgica en el sitio adecuado. Ejemplos de
situaciones en las que es necesario recurrir a
procedimientos alternativos:
i. superficies mucosas o perineo.
ii. intervenciones de acceso mnimo para
el tratamiento de un rgano interno
lateral, ya sea mediante incisin
cutnea o a travs de un orificio natural.
iii. dentadura.
iv. bebs prematuros en quienes la marca
puede quedar tatuada permanentemente.
- 71 -
&$378/2
352%/(0$6 '( ,'(17,),&$&,1 (1 (/

352&(6248,55*,&2
3.
PAUSA PREQUIRRGICA
Consiste en una comprobacin final de todos
los datos justo antes de comenzar la ciruga
(con el personal que vaya a participar
directamente en la intervencin ya lavado).
En este tiempo muerto debe estar involucrado
todo el equipo quirrgico. Cirujanos,
anestesista, personal de enfermera, as como
cualquier otro participante activo que vayan a
intervenir en el procedimiento quirrgico
desde el principio.
Debe estar dirigido por un miembro del equipo
previamente designado. Puede ser la
enfermera circulante, la cual podr acceder a
la documentacin clnica.
Los miembros del equipo deben ponerse de
acuerdo, como mnimo, sobre los siguientes
aspectos:
i. la identidad del paciente es correcta.
ii. el sitio donde se realizar la ciruga es
correcto.
iii. el procedimiento quirrgico que hay que
realizar.
El tiempo muerto debe incluir otros aspectos
relacionados con la seguridad del paciente
como pueden ser las complicaciones
- 72 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
previsibles, las medidas necesarias para

solucionarlas o la necesidad de administrar
antibiticos preoperatorios.
Cuando el mismo paciente vaya a ser
sometido a dos o ms intervenciones
diferentes, si la persona que va a llevar a cabo
el procedimiento quirrgico cambia, es
necesario realizar una pausa antes de iniciar
cada una de las intervenciones.
Es conveniente que se realice con la ayuda
de una lista de comprobacin (check-list)
donde puedan marcarse los diferentes pasos
de la comprobacin final.
Es conveniente documentar la realizacin de
la pausa. La organizacin debe determinar el
tipo de documentacin.
- 73 -
&$378/2
352%/(0$6 '( ,'(17,),&$&,1 (1 (/

352&(6248,55*,&2
TABLA RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA LA

PREVENCIN DE LA CIRUGA EN EL LUGAR ERRNEO
tem
Recomendacin
Utilice siempre un sistema inequvoco de identificacin del paciente antes de cualquier

procedimiento.
Verificar que el procedimiento quirrgico sea el correcto, para el paciente adecuado y en
el sitio correcto.
En el momento en que la ciruga y/o el procedimiento son
programados.
Verificacin
En la admisin del paciente y en el momento del ingreso
de paciente y
Realice
la
verificacin en el rea de hospitalizacin.
procedimiento como mnimo:
Cuando la responsabilidad del cuidado del paciente se
transfiera a otro cuidador (traslado a la zona
preoperatoria).
Antes de comenzar el procedimiento.
Siempre que sea posible, haga que el paciente participe en el proceso de identificacin
y verificacin.
Marcar de forma inequvoca el sitio de la intervencin cuando el procedimiento
quirrgico pueda realizarse en ms de un sitio, y cuando al llevarlo a cabo en un sitio
diferente pueda perjudicarse al paciente.
Marque el sitio antes de que se realice el procedimiento quirrgico.
Siempre que sea posible, haga que el paciente participe en el proceso de marcacin.
El sitio lo debe marcar el mdico responsable de la intervencin, que debe estar
Marcado de la presente durante la ejecucin del procedimiento quirrgico.
La marca debe ser inequvoca y utilizarse de manera sistemtica en toda la
Zona de
organizacin.
Intervencin
La marca debe hacerse en el sitio donde se ha de efectuar el procedimiento quirrgico o
cerca de este.
La marca debe ser lo bastante duradera para que sea visible despus de que se haya
preparado la superficie de la piel y se hayan dispuesto los paos quirrgicos.
Debe haber algn procedimiento alternativo para cuando el paciente se niegue o
cuando sea imposible o poco prctico desde el punto de vista tcnico o anatmico hacer
la marca.
Realice una pausa previa comprobacin final de todos los datos justo antes de
comenzar la ciruga.
En este tiempo muerto debe estar involucrado todo el equipo quirrgico.
Los miembros del equipo la identidad del paciente es correcta.
deben ponerse de acuerdo, el sitio donde se realizar la ciruga es correcto.
como mnimo, sobre los
Pausa
el procedimiento quirrgico que hay que realizar.
siguientes aspectos:
Prequirrgica El tiempo muerto debe incluir otros aspectos relacionados con la seguridad del paciente.
Cuando el mismo paciente vaya a ser sometido a dos o ms intervenciones diferentes,
si la persona que va a llevar a cabo el procedimiento quirrgico cambia, es necesario
realizar una pausa antes de iniciar cada una de las intervenciones.
Es conveniente que se realice con la ayuda de una lista de comprobacin (check-list).
Es conveniente documentar la realizacin de la pausa.
- 74 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
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Rey F y Sanjurjo-Navarro J. Ciruga en sitio errneo. Revista
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y Recomendaciones. 2009 Disponible en http://
www.msc.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/
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21 n4 Oct-Dic 2010: 256-261
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E, Rowen LC, Crotreau R, Brem H, Pronovost PJ. Achieving
the National Quality Forums Never Events: prevention
of wrong site, wrong procedure, and wrong patient
operations. Ann Surg. 2007 Apr; 245(4):526-32.
- 76 -
La seguridad ha sido un componente principal de los

cuidados anestsicos desde su comienzo; si bien se
ha reforzado en los ltimos tiempos en aspectos ms
concretos; dichos aspectos se reflejan en este
capitulo.
Aparte de conocimiento cientfico y habilidades
tcnicas es necesario en este mbito, un manejo
multidisciplinar de determinadas situaciones; por lo
cual la mejora de la comunicacin es el factor que
incide de forma ms importante en la continuidad de
cuidados y la seguridad del paciente.
- 77 -
SEGURIDAD EN EL PROCESO
ANESTSICO
Carlos Bover Rodrguez, Osvaldo Prez Pardo, Paz Rodrguez

Cundn, M. ngeles Villanueva Eguaras
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
VA AREA DIFCIL
La va area difcil (VAD) viene definida por la ASA (Sociedad
Americana de Anestesiologa) como la situacin clnica en la que
un anestesilogo entrenado convencionalmente tiene dificultad
para ventilar con mascarilla facial, dificultad para realizar la
intubacin traqueal o ambas.
realizan por consenso, basadas en la revisin exhaustiva y
sistemtica de la evidencia disponible y en la opinin de expertos.
La va area difcil supone una de las principales causas de mortalidad

asociada a la anestesia.
La formacin ptima en el manejo de la VAD, su identificacin

preoperatoria y una correcta planificacin apoyada en las guas
clnicas de actuacin constituyen los puntos fundamentales para
mejorar la calidad y seguridad en esta rea.
Los distintos algoritmos de VAD son recomendaciones que deben

asistir al anestesilogo en su toma de decisiones. Su adaptacin a los
recursos materiales y humanos del mbito hospitalario local es
imprescindible para que su aplicacin sea efectiva.
La planificacin del manejo de la va area no debe centrarse

nicamente en la induccin anestsica, debiendo abarcar otros
momentos claves como la extubacin y el postoperatorio inmediato.
Los servicios de Anestesiologa debern generar indicadores clnicos

de adecuacin y de resultado para evaluar el impacto e identificar las
barreras que podran dificultar la aplicacin sistemtica del algoritmo
elaborado.
- 78 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
VALORACIN PREOPERATORIA DE LA VA AREA

La deteccin de la posible VAD condicionar la tcnica ms
adecuada para el control de la misma. La identificacin de un
paciente con sospecha de VAD requerir una preparacin
previa y una adecuada informacin.
En la evaluacin preanestsica de la va area se deber
valorar la historia clnica y los signos clnicos predictivos de
ventilacin e intubacin difcil.
RECOMENDACIONES EN LA VALORACIN
PREOPERATORIA DE LA VAD
FACTORES DE RIESGO DE VAD
DESCRIPCIN
Relatados por el paciente o recogidos en su historia clnica.
Antecedentes de dificultad en el Siempre que nos encontremos con una VAD durante la
anestesia se realizar un informe describiendo el caso y el
manejo de la va area.
manejo de la misma para cirugas posteriores.
Historia estomatolgica.
Ausencia de dientes, movilidad, protusin, etc.
Enfermedades asociadas a VAD.
Diabetes de larga evolucin, acromegalia, enfermedad de

Bechet, sndrome de Down, patologas del raquis cervical,
patologas de la va area y del mediastino anterior.
Signos y sntomas sugestivos de

Disnea, disfona, disfagia, estridor.
obstruccin de la va area.
Signos clnicos predictivos
dificultad de ventilacin.
de Presencia de barba, IMC > 26 Kg/m2, falta de dientes, edad
Signos clnicos predictivos

dificultad de intubacin.
de arqueado u ojival, estado dental, macroglosia, cicatrices
> 55, historia de roncador.

Cuello corto o grueso, retraccin mandibular, paladar
faciales o cervicales, visibilidad de la vula, movilidad de
cabeza y cuello, etc.
Test predictivos de intubacin difcil.
Mallampati-Samsoon, distancia interdental, test de la

mordida del labio superior, extensin de la articulacin
atlantooccipital,
distancia
tiromentoniana,
distancia
esternomentoniana, apertura bucal.
ndice multivariable de Arn, escala multivariable de ElGanzouri.
- 79 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
MANEJO DE LA VA AREA
Todos los algoritmos de la va area tras ser analizados,
presentan unos principios comunes que son la base del manejo
actual de la VAD, aunque vara la forma de exponerlos como
consecuencia de la necesidad de adaptar las estrategias
recomendadas a los recursos humanos y materiales de cada
entorno, los conocimientos y experiencia personales as como
a las caractersticas de los pacientes.
Item
Disponibilidad inmediata del
material necesario (carro de
VAD).
Establecer planes
alternativos.
Pedir ayuda experta.
Preoxigenacin y
mantenimiento de la
oxigenacin durante todo el
proceso.
Recomendacin
Su contenido variar en funcin de cada
centro pero de forma general contendr:
mascarillas faciales y Guedel, palas de
laringoscopio (Macintosh, Miller, McCoy, etc),
tubos orotraqueales de diferentes tamaos,
guas maleables y de intubacin (Frova,
Eschmann),
dispositivos
supraglticos
(larngea,
Fastrach,
combitubo,
etc),
videolaringoscopios,
fibrobroncoscopio,
equipo de cricotirotoma y material para
ventilacin jet.
Antes de empezar la induccin anestsica se
deber establecer el plan de actuacin. En la
eleccin del plan alternativo tendrn prioridad
aquellas tcnicas con las que ms
experiencia y dominio dispongamos.
Se debe realizar en el momento en que se
prevee o detecta la dificultad de control de la
via area a pesar de la estrategia planificada
inicialmente.
La preoxigenacin sistemtica antes de la
induccin aumenta el tiempo de apnea hasta
6-10 min. Entre los intentos de intubacin se
mantendr la oxigenacin mediante los
medios disponibles.
- 80 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Mascarilla larngea.
Va area difcil prevista*.
Va area difcil no prevista**.
Paciente no intubable y/o no

ventilable.
Postponer la ciruga.
Extubacin planificada
segura***.

Considerada como primera tcnica de

rescate en caso de problemas en la
ventilacin. En caso de intubacin imposible,
si la ciruga lo permite y no es diferible,
puede ser utilizada como tcnica de
ventilacin hasta el final de la intervencin
La tcnica de eleccin en pacientes
colaboradores es la intubacin con el
paciente despierto bajo anestesia tpica,
laringotraqueal y sedacin*.
Tras un nmero adecuado de intentos con
laringoscopia convencional se optar por una
tcnica alternativa (ML Fastrach, intubacin
con fibrobroncoscopio o videolaringoscopio,
etc).
Usar dispositivos adecuados segn nuestra
habilidad y algoritmo hospitalario. Pensar en
la cricotoma como ltima tcnica de rescate
de ventilacin/ oxigenacin.
Considerar
dentro
del
protocolo,
la
posibilidad de despertar al paciente y
postponer la ciruga.
Identificar factores predictivos de extubacin
difcil** y establecer un plan individualizado
una vez estratificado el riesgo.
2WUDV WpFQLFDV DOWHUQDWLYDV VRQ WpFQLFDV FRQ LQWXEDFLyQ D FLHJDV FRQ HO SDFLHQWH GHVSLHUWR
LQWXEDFLyQFRQ 0/ )DVWUDFK LQWXEDFLyQ QDVDO D FLHJDV ODULQJRVFRSLD GLDJQyVWLFDFRQ DQHVWHVLD
WySLFDRWUDTXHRWRPtDFRQDQHVWHVLDORFDO
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- 81 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
MANEJO DE LA HEMORRAGIA MASIVA

El sangrado masivo es un reto para los equipos extrahospitalarios,
intrahospitalarios, quirrgicos y de las unidades de cuidados
intensivos. La prdida de cantidades importantes de sangre pone
en peligro la supervivencia del paciente en diferentes escenarios
clnicos (trauma, ciruga cardiaca, vascular y obstetricia) y es un
reto para los servicios de hematologa y banco de sangre.
DEFINICIN
La Hemorragia Masiva est arbitrariamente definida como la
prdida de una volemia sangunea dentro de las 24 horas. En un
adulto el volumen sanguneo total es del 7% del peso ideal y de
8-9% en los nios.
Tambin puede definirse como la prdida del 50% del volumen
sanguneo en 3 horas o la prdida de 150 ml/min.
OBJETIVOS TERAPUTICOS DE TRATAMIENTO DE
LA HEMORRAGIA MASIVA
-
Mantener perfusin y oxigenacin tisular por la restauracin

del volumen sanguneo y la hemoglobina.
Detener el sangrado mediante el tratamiento de la fuente
de sangrado quirrgica u obsttrica.
Utilizacin juiciosa de los hemoderivados para corregir la
coagulopata.
- 82 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Para conseguir una evolucin clnica adecuada se requiere

un diagnstico y tratamiento precoz y buena comunicacin
entre especialidades, laboratorios y banco de sangre.
La comunicacin del mdico que diagnostique y trate la

hemorragia masiva con el banco de sangre y/o hematlogo es
de trascendental importancia para que los especialistas en
medicina trasfusional y el laboratorio proporcionen los
hemoderivados, conozcan la situacin y se realice un adecuado
trabajo en equipo con el escenario clnico donde se desarrolle y
cooperen en el tratamiento.
El coordinador ser el responsable de la organizacin, enlace,
comunicacin y documentacin de la situacin clnica y puede
variar a lo largo del tiempo de evolucin clnica del paciente.
Adems de ser la persona que lidere el diagnstico y tratamiento,
debe estar en contacto con los distintos servicios dependiendo
del cuadro clnico de que se trate.
- 83 -
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CAUSAS DE LA HEMORRAGIA MASIVA

PACIENTES NO QUIRRGICOS NO TRAUMATICOS
a. Hemorragias digestivas: Ulcera pptica. Lesiones agudas mucosa.
Varices esofgicas. Hernia hiato. Neoplasias. Sndrome Mallory Weiss.
Aneurismas Articos. Discrasias sanguneas
b. Hemoperitoneo espontneo: Rotura espontanea bazo. Sangrado por
hiperplasia folicular. Tumores hepticos sangrantes. Rotura embarazo
ectpico. Aneurismas de arterias viscerales.
c. Pacientes con lesiones sangrantes anticoagulados o antiagregados,
pacientes heparinizados y con dispositivos paracorpreos (ECMO,
Asistencias..)
PACIENTES QUIRRGICOS INTRA O POSTOPERATORIO
Abdominal, torcica,
neuroquirrgica, etc.
traumatolgica,
cardiaca,
nefrourolgica,
vascular,
POLITRAUMATIZADOS
Abdomen, trax, pelvis, EESS, crneo, etc.
OBSTTRICA
Regla 4T: Tono uterino, parto rpido traumtico (70%). Trauma del canal parto
(20%).Tejidos retenidos en cavidad uterina, placenta (10%) Trastorno de la
coagulacin 1%
1. Atona uterina, retencin de tejidos
2. Desgarros u traumatismos.
3. Trastornos de la coagulacin
Es importante la sospecha diagnstica y la rpida comunicacin con el Banco
Sangre
- 84 -
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA MASIVA

DIAGNSTICO de HEMORRAGIA MASIVA
OBJETIVO TERAPUTICO
Prdida de una volemia sangunea en 24 horas

Prdida del 50% volumen sanguneo en 3 horas
Prdida de 150 ml/min.
Diagnstico precoz del foco: ECO, TAC, etc
Clasificacin del Shock segn el Colegio Americano de Cirujanos

Clase
I
II
III
IV
1500 Prdida
> 2000 ml
750 ml
750-1500ml
sangre
2000ml
Frecuencia
>120
>140
<100
>100
Cardiaca
Presin
?
?
Normal
Normal
Pulso
Frecuencia
30-40
>40
14-20
20-30
Respiratoria
Diuresis.
>30
15-30
5-15
Escasa
Horaria
Estado
Confuso
Letargia
Ans. L
Ans. M
mental
Lactato
Elevado
Verificar en la historia clnica paciente el tratamiento con
antiagregantes anticoagulantes y disfuncin plaquetar
ITEM
Detener el sangrado mediante

intervencin
quirrgica
o
intervencionismo
Mantener:
o Transporte
de
O2
(Hemoglobina)
o Presin
de
perfusin
(Presin Arterial)
Presin onctica
Hemostasia
Diuresis
Equilibrio acido/base
Equilibrio electroltico
RECOMENDACIN
MANEJO DE LA
VA AREA
Administrar O2 Al 100 para mejorar el aporte de O2.

Valorar Intubacin endotraqueal
RESTAURAR EL
VOLUMEN
CIRCULANTE
Insertar vas grueso calibre 14 -16 gauge perifricas. 8-9

French central
Utilizar sistemas de administracin de alto flujo de fluidos con
sistema de calentamiento activo
Calentamiento del paciente mediante mantas trmicas y
elevacin de la temperatura ambiente
Evitar hipotermia puesto que agrava la coagulopata y junto a
la acidosis empeora el pronstico
Mantener la Presin Arterial Sistlica de 90-100 mmHg o ms
alta en casos de traumatismo craneoenceflico, cardiopata
isqumica, y en ancianos
- 85 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
COMUNICACIN
DE SITUACIN DE
HEMORRAGIA
MASIVA
CONTROL DEL
FOCO DE
SANGRADO
ASEGURAR LA
IDENTIFICACIN
DEL PACIENTE
PETICIN DE
HEMODERIVADOS
Y PRUEBAS
ANALITICAS
Activacin cdigo o emergencia hemorragia masiva

Avisar al Banco Sangre, Hematlogo y Persona responsable
de dotacin de recursos: Supervisora de rea
Avisar a los especialistas que se requiera segn el caso
(Anestesia, Ciruga, Obstetricia, Radiologa)
IDENTIFICACIN DEL COORDINADOR RESPONSABLE Y
DE SU TELFONO
Presin directa del foco sangrante

Radiologa intervencionista
Evaluar clampaje atico tras laparotoma
Ciruga de control de daos: Externalizar lesiones
contaminantes + ligadura lesiones vasculares con tiempo
ciruga no superior a 90 min.
Evitamos el desarrollo y progresin triada letal ACIDOSIS
+HIPOTERMIA +COAGULOPATIA
La causa de muerte ms frecuente es el retraso en el
diagnstico y en el control de foco sangrante
Mantener Normotermia y Presin de perfusin
A travs de etiqueta o pulseras. El error en la identificacin es la
causa ms frecuente de reacciones trasfusionales
Entregar hasta 4 Concentrados de Hemates isogrupo, o sin
cruzar 0 negativo segn la gravedad y comenzar a
descongelar. Disponer hasta la desactivacin del cdigo de 2
unidades Plasma Fresco Congelado
Se destinar un volante para cada peticin y tipo de
hemoderivado, en el que se reflejar la identificacin del
facultativo que lo requiere grado de urgencia con que se
requiere
Se enviarn al laboratorio las muestras con sus volantes
correspondientes para los controles analticos necesarios y se
reflejara la emergencia para priorizar los resultados.
Se llamar por telfono para cerrar la comunicacin
- 86 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
MONITORIZACIN Y OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Parmetros clnicos
Presin Arterial > 90 mmHg

PVC si es posible y su
canalizacin no supone retraso
en el tratamiento.
Gasometra arterial.
Pulsioximetria
ECG
Dbito urinario > 0,5ml/Kg/hora
Usar sistemas de alto flujo
para remplazar fluidos.
Intentar mantener t >36C
Monitorizar Ca inico (objetivo
> 1.3 m mol/litro).
Corregir acidosis si pH <7.20.
Monitorizar hematocrito, Hb,
coagulacin
(ver
tabla
siguiente)
La hipotensin permisiva mejora la evolucin del trauma

penetrante
Solicitar:
o
o
Gasometra arterial cada 30 min.

Hemograma y estudio de coagulacin cada 2 horas
1/2 hora tras cada trasfusin significativa.
Mantener niveles de Hemoglobina (Hto 25-30%)

o
7 g/ dL en pacientes jvenes
y sanos.
8
g/
dL:
>65
aos,
diabticos, o neumpatas,
cardipatas severos
>9 g/ dL: en patologa

cardiorrespiratoria
o
coronaria descompensada
Se entregarn hasta 4 unidades de hemates previa peticin del

coordinador
Mantener el nivel de plaquetas
>50.000
bsico
>100.000 en trauma mltiple

/ SNC o si las plaquetas no
son normofuncionantes.
como
objetivo
Trasfundir plaquetas si:

o <100,000 en trauma mltiple /SNC, Asistencias
mecnicas, By pass cardiopulmonar
o < 75 ,000 en el resto de situaciones
Sospechar plaquetopenia <50,000 tras reemplazar 2 volemias (79 L en adultos).
Evaluar la existencia de antiagregacin: AAS, clopidogrel,
ticlopidina, prasugrel, dipiridamol, tirofiban, etc.
Dosis inicial: 1 pool de plaquetas.

Pacientes antiagregados: 2 pool de plaquetas
- 87 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
Mantener INR, TTPa y fibringeno

o
INR < 1.5 1.7
Fibringeno >1.0-2.0 g / dL
Sospechar
hipofribinogenemia
tras la prdida de volemia (4,5 l
en adulto), retraso en transfusin
de PFC o ante evidencia clnica
de sangrado grave.
Monitorizar valores con periodicidad en pacientes anticoagulados con

Antivitamina K (Sintrom). En caso de necesitar tratamiento utilizar:
Concentrado Complejo Protrombnico 20-30 UI/Kg, Vitamina K
20 mg EV
Plasma Fresco Congelado: 10 - 15 ml/kg
Crioprecipitados: 1 U/10 kg (nios: 1/5-10 Kg)
Fibringeno 1-2 g en 50-100 ml IV lento (5 ml/min)
En pacientes anticoagulados con anticoagulantes Orales de vida media
corta (Dabigatran, Ribaroxaban):, tratar con PFC, complejo
protrombnico
Cuando el paciente est estable, o fallezca, el

coordinador avisar a los servicios implicados (en
particular, Laboratorio y Hemoterapia) para que se siga
trabajando de la forma habitual.
FRMACOS HEMOSTTICOS
Concentrados de factores (VII, VIII)
Son factores de la coagulacin purificados y

tratados. Uso cuando existen dficit conocidos.
Concentrado de fibringeno:
1-2 g en 50-100 ml
IV lento, 5 ml/min.
Vida media 3-4 das
Precauciones en casos de trombosis reciente.

Monitorizacin especifica si SE asocia a
fibrinolticos.
Vitamina K
20 mg IV
Administrar va endovenosa para efecto rpido pre

ciruga (horas)
Concentrado de complejo protrombnico

Contiene factores II, VII, IX, X.
Vial de 20 ml con 600 UI,
dosis 10-30 UI/Kg
Si INR >1.5
Reversor de la anticoagulacin oral en ciruga
urgente o hemorragia intracraneal.
En situaciones sangrado clnico grave e
incontrolado
Riesgo de trombosis.
Monitorizacin si asociado a antibrinoliticos
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Factor VIIa recombinante (Novo Seven)
dosis: 90 mcg/Kg
Antifibrinolticos:
tiles en hemorragia en mucosas por

hiperfibrinolisis,
descartando
Coagulacin
intravascular
diseminada,
y
en
el
politraumatismo (tranexamico).
Potencian el
hemostticos
En hemorragias por dficit de Factor VIII y/o

vWF
Alteraciones cualitativas de las plaquetas.
Contraindicado en la enfermedad coronaria
Acido tranexmico:10mg/kg/6-8h
Acido -aminocaproico:40mg/Kg/6h
Desmopresina (Minurin)
El Factor VII recombinante es una medicacin sin

indicacin para este uso, aunque puede ser
administrada en consenso con el Servicio de
Hematologa(*)
0,3 g/Kg en 50ml

SSF 0,9% en 30 min.
efecto
trombtico
de
los
6L SHUVLVWH VDQJUDGR PLFURYDVFXODU PDVLYR \ WUDV XQD UHSRVLFLyQ GH IDFWRUHV H[WUDHU HVWXGLR GH FRDJXODFLyQ \
FRQWDFWDUFRQ+HPDWyORJR3UHYLDDGPLQLVWUDFLyQORJUDUXQPtQLPRGHREMHWLYRVWHUDSH~WLFRV,15S+!+E!
7HPSHUDWXUD!SODTXHWDV!ILEULQyJHQR!JU
- 89 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
MANEJO DEL DOLOR AGUDO

Segn la American Asociacin Anesthesiologist es el dolor
presente en el paciente quirrgico debido a enfermedad
preexistente, al procedimiento quirrgico (drenajes, tubos de trax,
sonda nasogtrica y/o sus complicaciones) o a una combinacin
de ambos.
Es posiblemente el dolor ms frecuente en el mbito hospitalario,
siendo por otra parte un variedad fcil de aliviar al ser previsible
y evitable casi en su totalidad, al conocer con antelacin el inicio,
la duracin y con gran aproximacin su intensidad. La importancia
del tratamiento del dolor reside en alcanzar el ms alto bienestar
en el cuidado del paciente y en la evitacin de las consecuencias
fisiopatolgicas que acompaa. Un manejo efectivo y seguro
del dolor agudo se basa en un plan global de gestin centrado
fundamentalmente en su deteccin, valoracin, elaboracin
de protocolos basados en la evidencia cientfica disponible,
educacin y entrenamiento del personal y auditora peridica
de los resultados obtenidos.
El tratamiento efectivo del dolor agudo es un componente esencial
en la valoracin de la calidad y seguridad de los cuidados
sanitarios. Diversos estudios han demostrado una importante
prevalencia en el control inadecuado del dolor (ms del 50 % en
el caso del dolor postoperatorio). La evidencia cientfica muestra
que el control eficaz del dolor contribuye no solo al confort y
satisfaccin del paciente sino que adems disminuye la morbilidad
- 90 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
y la estancia hospitalaria paciente, as como un incremento del

gasto sanitario.
Un tratamiento de dolor agudo postoperatorio inadecuado puede
ser debido a
Valoracin errnea de la intensidad dolorosa

Conocimientos insuficientes o equivocados
especialmente en relacin con el uso de opioides.
Falta de individualizacin del tratamiento.
Ausencia de estructuras organizativas
La evolucin del paciente puede verse alterada debido al
tratamiento insuficiente del dolor que puede dar lugar a la ms
frecuente aparicin de trombosis venosa profunda,
complicaciones pulmonares, prolongacin de la estancia en las
unidades de medicina intensiva, sala de despertar y retraso del
alta hospitalaria; adems de sufrimiento innecesario con
alteraciones de la calidad de vida y la posibilidad de desarrollo
del dolor crnico.
Por otra parte cuando el tratamiento del dolor no est
personalizado y su vigilancia no es adecuada, las complicaciones
son del tipo de la depresin respiratoria, dao cerebral o
neurolgico, sedacin, depresin circulatoria, nauseas y vmitos,
prurito, retencin urinaria...
- 91 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
EVALUACIN DEL DOLOR

La evaluacin del dolor debera de haberse convertido en una
observacin bsica similar al pulso y la frecuencia cardiaca desde
Julio del ao 2000 en se describi por Joint Comission Health
Acreditation como el quinto signo vital.
Formas de evaluar el dolor postoperatorio:
(OUHYHUVRGHODHVFDODSHUPLWHFXDQWLILFDUODLQWHQVLGDGGHOGRORU
- 92 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Evaluacin del dolor post-operatorio en nios:
OBJETIVOS
DEL
POSTOPERATORIO
TRATAMIENTO
DEL
DOLOR
El primer objetivo es intentar disminuir el dolor tanto como sea

posible (idealmente 0). Esto debe ser realizado con costo
razonable, seguridad para el paciente y tratamiento de los efectos
secundarios relacionados con el Tratamiento y del proceso
quirrgico lo que llamamos confort postoperatorio. El objetivo es
un paciente con dolor controlado, sin nauseas ni vmitos
procurando tolerancia lo ms precoz posible, con mnimo nivel
de sedacin, capacitado para la progresiva rehabilitacin,
fisioterapia respiratoria, deambulacin postoperatoria y progresiva
incorporacin a su actividad habitual.
- 93 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
RECOMENDACIONES Y OBJETIVOS GENERALES
Instauracin de las Unidades de Dolor Agudo (UDAs).

Reconocimiento y tratamiento precoz del dolor agudo.
Documentacin de la intensidad del dolor.
Proveer un plan analgesico individualizado y multimodal/
balanceado.
Comprometer al paciente y familiares en el plan terapeutico
e informarlos.
Abordaje multidisciplinario.
Programa de seguimiento y documentacin de resultados.
Instaurar un plan de actuacin ante complicaciones graves.
Instauracin de polticas, protocolos y guas clnicas.
Criterios de manejo especficos para determinadas
poblaciones:
1. Antecedentes de drogadiccin o tolerancia a opioides.
2. Trastornos cognitivos y/o sensoriales.
3. Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
4. Enfermedad heptica o renal.
5. Grupos especialmente vulnerables: nios, ancianos,
embarazadas, etnias exticas.
Revisin peridica del equipamiento tcnico y de farmacia.
- 94 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES PRINCIPALES

El abordaje terapetico del sndrome doloroso consta de 4 fases:
1. Etiolgica: Causa dolor, mecanismo fisiopatolgico,
contexto personal y social.
2. Evaluativa: Intensidad dolor eimpact sobre calidad vida.
3. Farmacolgica: reducir transmisin dolorosa con frmacos.
4. Abordaje global: Enfoque multidisciplinario y terapetica
multimodal.
La base del tratamiento analgsico postoperatorio es
farmacolgico aunque las medidas complementarias pueden
tener efecto coadyuvante. Los frmacos ms comunmente
utilizados son antiInflamtorios no esteroideos (AINE) y los
opiaceos.
Hay otros frmacos que sin estar clasificados como analgsicos,
en dosis adecuadas y enfermos determinados pueden
proporcionar alivio eficaz del dolor.
En tratamientos ms avanzados de analgesia postoperatoria se
pueden utilizar otras vas adems de la va intravenosa,le siguen
en frecuencia la va epidural, perineural, paravertebral e intratecal.
Adems de la administracin de bolos, los frmacos se pueden
administrar mediante bombas en perfusin continua o a travs
de sistemas de PCA (Patient analgesia controlled) analgesia
adminisrada por el paciente.
- 95 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
Estas modalidades de administracin pueden ser utilizadas

atravs de todas las vas antes enumeradas.
Una forma esquemtica y sencilla de tratar cualquier dolor agudo
y en concreto el dolor agudo postoperatorio es aplicar la estetegia
terapetica en escalones de la OMS:
I.PRIMER ESCALN
Dolor levemoderado
EVA 0-3
Analgsicos no opiaceos
Paracetamol 1g/8 h. y/o Aine
Intravenosa : Desketoprofeno 50 mg /8
horas Metamizol 2g/6horas
Va oral: Ibuprofeno 600mg/ 8h
1.
II. SEGUNDO ESCALN

Dolor moderado-intenso
EVA 4-7
Analgsicos opiaceos
menores
Codena 30mg Tramadol
100 mg/6h + Aine y/o
Paracetamol
III. TERCER ESCALN

Dolor intenso
EVA 7-10
Analgsicos opiaceos
mayores
Morfina 10 mg /4-6 h
Oxicodona 10 mg/6h +
Aine y/o Paracetamol
PARACETAMOL Y AINEs
El Paracetamol combinado con codena o tramadol

es ms efectivo que cualquier droga por s sola.
Los AINEs no selectivos (AINE-NS) administrados
junto con paracetamol mejoran la analgesia
comparados a paracetamol solo.
Los AINES-NS y COXIBS son efectivos analgsicos,
de similar eficacia en el tratamiento del dolor agudo.
Los AINEs administrados en forma parenteral o rectal
no son ms efectivos ni tienen menos efectos
adversos que la misma droga por va oral.
Con una seleccin adecuada de pacientes, la
incidencia de disfuncin renal asociada a AINE-NS
- 96 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
es baja (y comparable a los COXIBS ). Son factores

de riesgo la hipovolemia, hipotensin, enfermedad
renal pre-existente o asociacin con drogas
nefrotxicas o IECAs.
Los COXIBS y los AINE-NS se asocian a similar
prevalencia de eventos cardiovasculares en ciruga
no cardaca.
El uso de COXIBS por cortos perodos resulta en
una incidencia de lesiones gstricas similar a
placebo.
Los COXIBS no alteran la funcin plaquetaria, lo cual
ocasiona menor prdida sangunea perioperatoria
en relacin con los AINE-NS.
2.
OPIOIDES
En el dolor agudo severo se deben titular las dosis

mediante bolos intravenosos intermitentes.
La incidencia de efectos adversos est en relacin
con las dosis administradas.
La valoracin del nivel de sedacin podra ser un
predictor ms confiable de depresin respiratoria que
la disminucin de la frecuencia respiratoria.
EL Droperidol, la Dexametasona y el Ondansetrn
son igualmente efectivos en la prevencin de las
nuseas y vmitos postoperatorios.
- 97 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
Los antagonistas opioides (Naloxona) son efectivos

en el tratamiento de la retencin urinaria inducida
por opioides.
La Naloxona, el Droperidol y el Ondansetrn son
efectivos tratamientos para el prurito inducido por
opioides.
El Tramadol tiene menor incidencia de depresin
respiratoria y alteracin de la motilidad
gastrointestinal que otros opioides en dosis
equianalgsicas.
Los opioides intranasales son efectivos para tratar
el dolor agudo.
El Fentanilo transdrmico, los opioides de
liberacin controlada y el Fentanilo oral (tabletas
o transmucoso) no deben usarse en el manejo del
dolor agudo.
Los opioides de liberacin inmediata pueden
usarse para tratar el dolor irruptivo y para titular las
dosis de opioides de liberacin controlada.
3.
MEDICACIN COADYUVANTE
xido nitroso
Ketamina
Dexmedetomidina
Antidepresivos tricclicos
- 98 -
Anticonvulsivantes
La Dexametasona comparada con placebo reduce
el dolor postoperatorio, las nuseas y vmitos y la
fatiga.
El Ondansetrn se utiliza para la prevencin y
tratamiento de las nauseas y vmitos perioperatorios.
El Dehidropenzoperidol Butirofenona tiene
propiedades similares al haloperidol . Produce
sedacin y es un buen antiemtico a dosis de 0,6251,25 mg.
4.
FRMACOS ADMINISTRADOS
ANALGESIA LOCO-REGIONAL
EN
Anestsicos locales
En trminos de calidad analgsica o bloqueo

motor no hay diferencias consistentes entre
Ropivacana,
Levobupivacana
y
Bupivacana administradas en dosis bajas para
analgesia regional (epidural o perifrica).
La infusin perineural de Lidocana es menos
efectiva y causa ms bloqueo motor que los AL
de accin prolongada.
La Lidocana causa ms sntomas
neurolgicos transitorios que la Bupivacana.
- 99 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
La calidad de la analgesia epidural es mejorada

por la adicin de opioides.
La toxicidad neurolgica y cardiovascular de
la Ropivacana y de la Levobupivacana es
menos severa que la de la Bupivacana
racmica.
El uso de emulsin lipdica es efectivo para
tratar el colapso cardiovascular que sigue la
toxicidad por AL pero la evidencia es an
limitada.
Opioides
La Morfina intratecal ofrece adecuada

analgesia y menor consumo de opioides hasta
24 hs, especialmente tras ciruga abdominal.
La Morfina intratecal produce mejor y ms
prolongada analgesia postoperatoria que el
fentanilo intratecal tras una cesrea.
Dosis de Morfina intratecal de 300 mcg o
mayores se acompaan de riesgo incrementado
de depresin respiratoria.
Tras ciruga mayor la incidencia de depresin
respiratoria y prurito es ms elevada con
Morfina intratecal que con PCA parenteral de
opioides, pero no la incidencia de nuseas y
vmitos.
- 100 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
La administracin neuroaxial de opioides

hidroflicos conlleva mayor riesgo de sedacin
y/o depresin respiratoria tarda en relacin al
uso de opioides lipoflicos.
AINEs y corticoides
Los corticoides por via epidural lumbar son

efectivos en el manejo del dolor radicular
agudo.
La Dexametasona y los AINEs combinados con
anestsicos locales mejoran y prolongan la
analgesia en la anestesia regional
intravenosa.
Los corticoides subacromiales son superiores
a los AINEs orales para el dolor de la tendinitis
del manguito rotador.
En la artroscopia de rodilla los corticoides
intra-articulares con opioides o anestsicos
locales reducen el dolor, el consumo de
analgsicos y el tiempo de inmovilizacin.
Los AINEs por via tpica son efectivos en el
tratamiento de lesiones deportivas
(especialmente Ketoprofeno y Diclofenaco).
- 101 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
5.
ANALGESIA CONTROLADA POR EL

PACIENTE (PCA)
La PCA provee mejor analgesia que los regimenes

de opioides parenterales convencionales mediante
bolos de forma inermitente.
La utilizacin de PCA produce un mayor consumo
de opioides y mayor incidencia de prurito pero no
cambia la incidencia de otros efectos colaterales ni
prolonga la estancia hospitalaria en relacin con el
uso de mtodos tradicionales de administracin de
opioides parenterales en forma intermitente.
Antes de usar la PCA se debe alcanzar un adecuado
nivel de analgesia administrando dosis bolo
intermitentes denominadas dosis de carga.
La modalidad de infusin continua asociada la PCA
no mejora el dolor, el sueo ni el nmero de bolos
demandados y podra aumentar el riesgo de
depresin respiratoria.
El uso rutinario de antiemticos no es mejor que su
utilizacin selectiva.
La programacin de las bombas es causa frecuente
de errores. Se debe prestar especial atencin
durante la prescripcin, preparacin, administracin
y monitorizacin de las drogas. Las concentraciones
de la solucin deben estandarizarse en cada centro.
- 102 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Asimismo es fundamental la educacin del personal

sobre el funcionamiento de estos sistemas.
6.
ANALGESIA EPIDURAL (AE)
Para todos los tipos de ciruga la AE con Anestsicos

Locales provee mejor alivio del dolor postoperatorio
comparada con la analgesia opioide parenteral
(incluida PCA).
La AE mejora la oxigenacin y reduce las
complicaciones pulmonares comparada con opioides
parenterales.
La administracin de AL y opioides en combinacin
por infusin contnua epidural o PCAE es segura
siempre que sea supervisado y monitorizado por
personal entrenado.
El uso de infusin contnua epidural combinada con
PCEA mejora la analgesia en el trabajo de parto y
reduce el nmero de llamadas al mdico.
La AE torcica reduce la necesidad de ventilacin
mecnica y la incidencia de neumona en pacientes
con fracturas costales mltiples. Administrada por
ms de 24 hs reduce la incidencia de IAM
postoperatorio.
El riesgo de lesin neurolgica permanente asociada
a AE es muy bajo. Su incidencia aumenta con el
retraso en el diagnstico y se reduce con la rpida
- 103 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
descompresin quirurgica (menos de 8 hs desde

inicio de sntomas).
CONSIDERACIONES PRACTICAS ANTES DE PAUTAR UN
TRATAMIENTO ANALGSICO
Individualizacin del tratamiento.

Dosis e intervalos fijos.
Aines como el paracetamol y los COX2 tienen techo
analgsico, por lo que superar la dosis as como la
asociacin de 2 Aines no mejora la analgesia y si
incrementa la aparicin de efectos adversos.
Pacientes >70 aos. Individualizar pautas, disminuyendo
dosis o incrementando intervalo.
Pacientes con dolor crnico preoperatorio. El tratamiento
con opioides previo a la intervencin hace que las
dosificaciones postoperatorias sean que las habituales.
Pacientes con Insuficiencia Respiratoria o enfermedad
obstructica crnica son ms sensibles a los opioides y est
ms indicada la analgesia regional.
No se recomienda la administracin simultanea de opioides
epidurales o intravenosos junto a frmacos depresores del
sistema respiratorio o del sistema nervioso central por va
intravenosa.
Grupos de poblaciones de riesgo en los que la
individualizacin y vigilancia deben de cuidarse:
Obstetricia
- 104 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Ancianos
Obesidad Morbida
Patologa asociada(neumologa, cardiovascular,
nefropata, Hepatopata, deterioro cognitivo)
Riesgo de sangrado
Tratamiento cronico con opioides.
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO:
Analgesia Insuficiente: EVA>3:
Comprobar adecuacin tratamiento a proceso y
paciente, dilucin, equipamiento conexiones, cateter.
Explorar territorio analgesiado segn bloqueo.
DESCARTAR
COMPLICACIN
POSTOPERATORIA.
Hipotensin arterial: Si Tensin arterial sistloca es < 80 mm
hg
Detener la bomba, colocar paciente trendelemburg,
administrar Suero Salino Fisiolgico 500 mL, efedrina
10 mg Intravenosa y avisar al mdico responsable.
Repasar el estado hemodinmico del paciente y otras
causas hipotensin
Sedacin: Indicador precoz de Depresin respiratoria
Ramsay =3 Valorar dolor al movimiento y frmacos
depresores Sistema Nervioso central. Disminuir el
ritmo de infusin, de bolos.
- 105 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
Ramsay >3 Actuacin inmediata : Detener perfusin,

llamar al mdico responsable, monitorizar frecuencia
respiratoria que habr que mantener > de 8
respiraciones por minuto.
Si la frecuencia respiratoria es < 8: Administrar
Naloxona 0, 04 mg Intravenosa hasta 0,1 mg. La
naloxona es una ampolla de 0,4 mg que diluimos en
10 mL SSF , as 1 ml es 0,04 mg naloxona;
Administrar Oxgeno en veentimask 50%. Flujo 9L/
min; Estimular paciente
Evaluar analgesia o medicacin concomitante o
patologa asociada, fallo de la bomba o error en la
dilucin; Monitorizar EVA, Grado sedacin,
Frecuencia Respiratoria y Sat O 2 cada 4 h y
replantear analgesia.
ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY
1 Agitado
2 Despierto, tranquilo
3 Adormecido, responde estmulo verbal
4 Adormecido, responde estmulo actil
5 Adormecido,responde a dolor
6 No responde a estmulos
- 106 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Depresin Respiratoria
Si la frecuencia respiratoria= 8-10: Valorar dolor
movimiento y farmacos depresores Sistema
Nervioso Central. Disminuir ritmo de infusin, bolos.
Si PCA aumentar tiempo de cierre o eliminar
perfusin continua.
Si la frecuencia respiratoria <8 :ACTUACIN
INMEDIATA, Detener la bomba o la perfusin. Llamar
al mdico. Valorar Ramsay; Naloxona 0,1 mg
Intravenosa. Ventimask 50%. Estimular paciente;
Valorar situaciones: PCA + perfusin continua.
Ancianos SAOS, Hipovolemia Frmacos sedantes.
Prurito
Descartar alergias y determinar grado de tolerancia.
Si es grave: Administrar Naloxona 0,04 mg
intravenoso o disminuir la administracin de opiodes.
Nauseas y Vmitos postoperatorios(NVPO)
Evaluar otra sintomatologia (hipovolemia, sangrado
nasofaringeo, ileo y obstruccin intestinal,
sondanasogstrica no funcionante, tramadol
Si EVA <3 disminuir la perfusin de opioides
Si EVA>4 Ondansetrn 4mg /intravenosa/4h; Si
persistencia Droperidol 0,625 mg (0,5 ml)
Dexametasona 4mg
- 107 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
Bloqueo Motor
Incompleto: Disminucin concentracin a Local ml/
h
Completo: Detener la bomba con perfusin
Anestsico local y analgesia rescate; Si no hay
recuperacin a las 2 horas sospechar lesin
neurolgica, por trauma/cateter, posicin quirrgica
o neuropata previa.
Pauta Retirada Cateter epidural
Si HBPM puesta a las 20:00 horas la retirada del
cateter se podr realizar con seguridad entre las 8:00
y las 16:00 h del siguiente dia.
Parmetros de la coagulacin para la realizacin
bloqueo regional o retirada de cateter: Plaquetas
50000, INR<1,5, TP> 50%
- 108 -
EJEMPLOS DE PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR

AGUDO POSTOPERATORIO
PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A:
DOLOR LEVE (EVA 0-3)
MODERADO (EVA3-6)
CIRUGA GENERAL
CIRUGA GINECOLGICA
CIRUGA ORTOPDICA Y
TRAUMATOLGICA
CIRUGA UROLGICA
CIRUGA VASCULAR
OTORRINOLARINGOLOGIA
CIRUGA TORCICA
NEUROCIRUGA
OFTALMOLOGIA
CIRUGIA MAXILOFACIAL
CIRUGA PLASTICA
Laparoscopia excluyendo colon. Hernioplastia y eventroplastia

Ciruga tiroides
Laparoscopia. Tumorectomia mama. Mastectomia simple. Ciruga
perineal, Histerectomia vaginal
Rodilla: Osteotomias. Fracturas periarticulares. Artroscopias
Cadera: Artrosopia de cadera
Columna: Artrodesis lumbar(<1 nivel). Discectomia.
Laminectomia
Hombro Artroscopia hombro
Fracturas simples de miembros
RTU. Orquiectomia. Orquidopexia. Hipospadias
Endarterectomia carotdea. Trombectomias, embolectomia y
abordajes inguinales. Bypass femoropopliteos con claudicacin
intermintente. Ciruga Endovascular
Amigadalectomia. Sinusitis. Polipectomia. Microciriga laringea.
Quiste tirogloso. Fstulas preauriculares. Anastomosis nervio facial.
Tumores
glndulas
salivares.
Cordectomia.
Traqueotomia.
Hipofaringoscopias. Septolastia
Videotoracoscopias. Resecciones costales procesos no malignos
Craneotomia. Ciruga de la hipfisis. Hemorragia subaracnoidea
Ciruga de vas lacrimales. Dacriorrinostomia. Vitrectomia anterior.
Ciruga orbitaria
Artroscopia temporomandibular. Fracturas de Lefort. Cerclaje
mandibular
Aloinjertos quemaduras. Plastias locales. Dermolipectomias
linfadenectomias. Quemaduras <15-20% 2 grado
PROTOCOLOS
Bomba de Perfusin Contnua de 100 mL . Ritmo de 2 ml/h:
PAUTA 1
Tramadol 4ml/ml + Desketoprofeno 2mg/ml

Paracetamol 1g/6 h
Ondansetrn 4mg/8h si precisa
Rescate: Cloruro Morfico 5 mg en 50 ml Salino en 15 min IV 4-6 h
- 109 -
Si los AINES estn contraindicados

Bomba de perfusin continua de 100mL Ritmo de 2 ml/h:
PAUTA 2
Tramadol 4ml/ml
Paracetamol 1g/6 h
Ondannn nsetrom
Ondansetrn
4mg/8h
4mg/8h
si precisa
si precisa
Rescate: Cloruro Morfico 5 mg en 50 ml Salino en 15 min IV 4-6 h

PAUTA 3
Desketoprofeno 50 mg /8 h o Metamizol 2g/h

Paracetamol 1g/8h alternando
Ondansetron 4mg IV max. c/h si precisa
Ondansetrn
Rescate Oxicodona 10mg diluido en 10 ml Administrar 2 cc/ 5 min
PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A DOLOR MODERADO/INTENSO (EVA>6)

CIRUGA GENERAL
CIRUGA GINECOLGICA
CIRUGA ORTOPDICA Y
TRAUMATOLGICA
CIRUGA UROLGICA
CIRUGA VASCULAR
OTORRINOLARINGOLOGIA
CIRUGA TORCICA
NEUROCIRUGA
OFTALMOLOGIA
CIRUGIA MAXILOFACIAL
CIRUGA PLASTICA
Lapararoscopia
colon
recto.
Ciruga
esofagogstrica.
C
hepatobiliopancretica,. Reseccin intestinal. Ciruga colorectal
Laparotomia. Vulvectoma. Miomectomia Histerectoma Ciruga ovario
Mastectomia con vaciamiento ganglionar Prolapso vaginal
Rodilla. Prtesis total. Recambio Reconstruccin de lig por artroscopia
Cadera prtesis total Fracturas femur Reprotesis
Columna Artrodesis lumbar de ms de un espacio Estenosis de canal
Hombro :ciruga abierta
Fracturas complejas MMSS/MMII
Lumbotoma cistectoma Prostatectomia Nefrectomia

prostatectomia LPS
Ciruga de aorta por laparotomia. Amputaciones
femoropopliteo con isquemia crtica
LPS
Bypass
Ciruga mayor de cuello y boca. Laringuectomia Neurinoma del

acustico. Neoplasia pabelln auricular. Rinoseptoplastia Tumores
rinosinusales Osteoma frontal
Toracotoma . Exresis de tumores mediastnicos Resecciones de
tumores malignos de pared costal
Columna Discetomia Laminectoma Artrodesis de ms de 1 espacio
Revascularizacin miocrdica Ciruga valvular Ciruga Combinada
Ciruga oncolgica con autoinjerto. Osteotoma de avance
Colgajo dorsal ancho en ciruga de mana. Quemaduras >15-20 % 2
grado
- 110 -
PROTOCOLOS
(Durante 48-72 horas)
PCA Epidural: Levobupivacaina 1,25mg/ml + Fentanil 2 microg/ml
(Bolo de 3-5 mL T cierre10 min Max 3-4 bolos/hora)
Desketoprofeno 50mgIV/8h o Metamizol 2g/8h
Paracetamol 1g/8h IV
PAUTA 1
Analgesia de Rescate: Cloruro Mrfico 5mg en 50 ml/4-6h

Si el paciente es mayor de 70 aos: Cloruro Morfico 5mg /8h a pasar en 30
minutos
Si hay contraindicacin para los opioides epidurales se administra Anestsicos
Locales
PAUTA 2
PCA Perineural o Regional : Levobupivacaina 1,25mg/ml (Bolo 5 ml T

cierre 10 min Max 3 bolos/hora)
Paracetamol 1g/8h
Analgesia de rescate: Cloruro Mrfico 5 mg IV/4-6 h
Si el paciente es mayor de 70 aos: Cloruro Morfico 5mg /8h a pasar en 30
minutos
PAUTA 3
PCA IV: Cloruro Mrfico 1mg/mL (Bolo 1 mL. T cierre 10 min Maximo
4 bolos/h)
Paracetamol 1g/6horas
Ondansetrn 4mg/8h IV si precisa
ESTRATEGIAS DESCENDENTES DE DOLOR MODERADO INTENSO

La suspensin de diferentes
pautas analgsicas se har de
forma progresiva y con los
siguientes requisitos:
EVA<4.
El paciente inicia sedestacin o deambulacin.
Demanda mnima analgesia de rescate.
Demanda PCA< 10 bolos/da.
Han pasado 24 h tras la intervencin quirrgica.
- 111 -
HIPOTERMIA PERIOPERATORIA NO INTENCIONADA

La temperatura es una de las variables fisiolgicas regulada de
forma ms rigurosa en el ser humano. A travs de la
termorregulacin se mantiene la homeostasis de esta variable
independientemente de la temperatura ambiente. La prdida de
esta regulacin es el estado poiquilotrmico que hace que la
temperatura central sea ms susceptible al medio ambiente.
Adems los humanos pueden convertirse en extotrmicos si se
interrumpen los mecanismos de termorregulacin
La temperatura central se mantiene de forma precisa en 37+-0,3C
y la homeostasis se preserva por un balance de mecanismos
complejos de produccin y prdida de calor.
La hipotermia puede ser debida a alteraciones de los
mecanismos termorreguladores asociado a estados patolgicos
principalmente cerebrales. En la actualidad hay in inters creciente
en la utilizacin la hipotermia para reducir la sensibilidad a la
isquemia cerebral y miocrdica en algunas situaciones clnicas.
Pero a la hipotermia a la que nos vamos s referir es la hipotermia
perioperatoria inadvertida que la definiremos como la disminucin
de la temperatura central por debajo de 36C
La hipotermia perioperatoria o mejor perianestsica inadvertida
es una complicacin comn durante el perioperatorio. La
prevencin requiere medidas simples para mantener a los
pacientes confortables, junto a medidas ms activas como la
utilizacin de sistemas de calentamiento por aire caliente forzado
- 112 -
y calentamiento de fluidos en la fase intraoperatoria. La medida y

documentacin de la temperatura son la clave para identificar y
tratar de forma precoz la hipotermia perioperatoria inadvertida
que se puede prevenir. Cualquier paciente en el que la
temperatura corporal desciende por debajo de 36 C en cualquier
periodo del perioperatorio (desde una hora antes de la induccin
dela anestesia hasta 24 horas de la entrada en el rea de
Renimacin) debe de ser calentado por sistemas de
calentamiento de paciente por aire forzado
TERMINOLOGA
Temperatura: Se refiere a temperatura central del paciente
Hipotermia: Es definida como temperatura central del
paciente por debajo de 36C
Paciente caliente confortable: Se refiere al rango de
temperatura central de paciente adulto (ente 36,5C-37,5C)
Fase perioperatoria: Definida como una hora antes de la
induccin de la anestesia (cuando el paciente es preparado
para la ciruga en la planta o en urgencias)
Fase intraoperatoria: Tiempo total de anestesia
Fase postoperatoria: definida como las 24 horas tras la
entrada en del rea de reanimacin
INCIDENCIA
La hipotermia no intencionada se produce en todos los pacientes
sometidos a intervencin quirrgica bajo procedimientos
- 113 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
anestsicos en los que se genera un bloqueo progresivo del

control interno de la temperatura corporal y en aquellos pacientes
sometidos a procedimientos diagnsticos y terapeticos con
anestesia general.
Si bien se ha demostrado que la hipotermia es mayor, cuanto
mayor superficie corporal expuesta refirindose al campo
quirrgico, tambin est relacionada con el tiempo que el paciente
est bajo los efectos de la anestesia
Especial importancia adquiere la hipotermia no intencionada en
situaciones en situaciones de emergencia con son los
politraumatizados, parada cardiorrespiratoria y urgencias tambin
en el mbito extrahospitalario
Ocurre como consecuencia de la reduccin de la produccin
metablica de calor durante la anestesia, prdida de calor por la
temperatura ambiente del quirfano y la alteracin de la
termorregulacin con resultado de redistribucin del calor del
centro a la periferia
La hipotermia es un complicacin frecuente en el perioperatorio.
Ms del 70 % delos pacientes sometidos a procedimientos
anestsico-quirrgicos experimentan algn grado de hipotermia.
CONSECUENCIAS
La evidencia cientfica y clnica demuestra que la hipotermia
mantenida es causa de mayor estancia hospitalaria, mayor
- 114 -
duracin de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos de los

pacientes quirrgicos y mayor nmero de complicaciones del tipo
de dehiscencia de sutura, reintervenciones, intubacin
prolongada, neumona e infecciones Tambin e atribuye un
incremento de incidencia de cardiopata isqumica, infeccin de
herida quirrgica y coagulopata
Esto conlleva un aumento del gasto y coste a largo plazo adems
de la peor evolucin del paciente
Los ancianos y los nios son la poblacin ms vulnerable para el
desarrollo de esta complicacin
INTERVENCIONES O SISTEMAS DE PREVENCIN Y
TRATAMIENTO
En la prctica clnica hay distintas formas de prevencin y
tratamiento de la hipotermia perianestsica inadvertida:
No farmacolgicas
Documentar la medicin de la temperatura corporal
de forma contimua o a intervalos que se consideren
durante el procedimiento
Tratar a los pacientes presenten temperatura central
inferior a 36C mediante sistemas de calentamiento
de superficie corporal con sistemas de conduccin
y conveccin
- 115 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
Farmacolgicas
Calentar los fluidos de irrigacin y los administrados
por va intravenosa en todas las situaciones que
entraan riesgo de hipotermia
Administracin de frmacos que inhiban o mejoran
algunos reflejos centrales como el temblor y la
sudoracin
PREVENCIN Y TRATAMENTO DE LA HIPOTERMIA
PERIOPERATORIA INADVERTIDA
En el 90% de los casos las prdida de calor durante la ciruga
ocurren desde la piel hacia el exterior mediante radiacin,
conveccin y evaporacin y debe de ser un prioridad el minimizar
estas prdidas
Segn la bibliografa los pacientes sometidos a ciruga, o en
situacin de estrs grave intra o extrahospitalaria, presentan un
descenso de la temperatura central entre 1 y 2 grados centgrados
en la primera media hora tras el evento.
Debemos de considerar el mantenimiento de la normotermia como
uno de nuestros parmetros durante el cuidado del paciente en
el entorno perioperatorio de forma habitual. Adems de que
constituye un parmetro de mejora de la calidad del cuidado de
la seguridad del paciente.
- 116 -
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TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA EN EL PREOPERATORIO

PACIENTES
PROCEDIMIENTOS
ASA II-V
T preoperatoria <36C
Anestesia combinada
regional +General
Riesgo complicaciones
cardiovasculares
Ancianos
Nios
Premedicacin con
opioides, midazolam
Ciruga ambulatoria
Ciruga Mayor
Ambulatoria
Procedimientos
diagnsticos y
terapeticos con
Anestesia General
Ciruga Mayor
RECOMENDACIONES
Mantener al paciente
confortable 36,5C-37;5C
Mantas de aire caliente
Monitorizacin y
documentacin de la
temperatura perifrica
TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA EN EL QUIRFANO

PACIENTES
ASA II-V
T preoperatoria < 36C
Anestesia combinada
regional +General
Riesgo complicaciones
cardiovasculares
Ancianos
Nios
PROCEDIMIENTOS
Ciruga de ms 30
minutos
Ciruga con apertura
de cavidades
Ciruga mayor o de
agresividad intermedia
RECOMENDACIONES
Medir y documentar la temperatura cada 30
minutos
Continuar y ajustar los dispositivos de
calentamiento aire forzado para mantener la
temperatura al menos a 36C
Mantener temperatura ambiente por encima de
21C
Cubrir al paciente de forma adecuada y exponer
solo durante la preparacin quirrgica
Calentar fluidos y hemoderivados a 37C
Calentar lquidos de irrigacin a temperatura
controlada de 38- 40 C
TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA EN REANIMACIN

Medir y documentar la temperatura del paciente cada 15 minutos
Si la temperatura del paciente

es menor de 36 C
Comenzar o continuar sistemas calentamiento

forzado de aire hasta que el paciente este
caliente y confortable
No transferir a la plante hasta que se alcance
36C
- 117 -
&$378/2 6(*85,'$'(1(/352&(62$1(67e6,&2
TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA PERIOERATORIA EN

UNIDADES DE HOSPITALIZACIN
Medir y documentar la temperatura del paciente desde su llegada, cada 4
horas
Proporcionar al paciente sbanas, mantas y edredones
Considerar la utilizacin de dispositivos de aire forzado si la temperatura es

<36C
- 118 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
BIBLIOGRAFA:
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tracheal extubation. Anaesthesia 2012; 67: 318- 40.
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6. The management of inadvertent perioperative hypothermia
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7. Practice guidelines for acute pain management in the
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guidance-the-provision-of-anaesthesia-services-acutepain-management-2013
9. Hospital Universitario Son dureta Hospital sin dolor:
Abordaje integral del dolor agudo postoperatorio 2010.
- 120 -
Alrededor de 234 millones de procedimientos de

ciruga mayor son realizados anualmente en el
mundo (una ciruga mayor por cada 25 personas).
Se estima que entorno al 50% de los pacientes que
son sometidos a ciruga mayor toman algn tipo de
medicacin de forma regular. Son los facultativos los
que deben decidir si aquella debe ser continuada o
por el contrario debe suprimirse. Existe una amplia
variabilidad en el manejo de la medicacin
perioperatoria entre los anestesilogos.
PRINCIPIOS
QUE
DEBEN
SER
CONSIDERADOS EN EL MANEJO DE LOS
PACIENTES QUIRRGICOS CON MEDICACIN
CRNICA
1 Realizacin de una adecuada Historia Clnica
del paciente; verificando con precisin:
frmacos, dosis y grado de cumplimentacin
por parte del paciente.
2 Valorar los efectos de la retirada de los
frmacos.
3 Valorar como se altera la farmacodinamia y
farmacocintica de los frmacos como
consecuencia del acto anestsico quirrgico.
Es decir, su metabolizacin y su eliminacin,
- 121 -
MANEJO DE LA MEDICACIN CRNICA EN EL

PACIENTE QUIRRGICO
Jess Casanueva de la Cruz, Lara Pino Domnguez,

Raquel Portilla Chocarro
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as como tener en cuenta que sus metabolitos pueden

alterarse durante el perioperatorio. En particular, la
absorcin gastrointestinal de la medicacin oral puede
cambiar debido al edema y a las variaciones del flujo
sanguneo esplcnico.
4 Considerar las interacciones al asociar la medicacin
crnica con los frmacos utilizados en el acto anestsico
quirrgico.
MEDICACIN CRNICA Y CIRUGA: SUSPENDER O
CONTINUAR?
FRMACOS QUE ACTAN EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
a. Beta bloqueantes:
Su accin beneficiosa en el perioperatorio es indudable ya
que disminuye la isquemia miocrdica derivada de un
incremento en la demanda de oxgeno, secundaria a la
liberacin de catecolaminas en el perioperatorio y previenen
o controlan las arritmias.
En pacientes cuya indicacin es el control de la angina, su
supresin puede ser el desencadenante de una crisis
anginosa. La retirada en pacientes cuya indicacin ha sido
la migraa es menos problemtica.
Teniendo en cuenta los beneficios de mantener los beta
bloqueantes, los mnimos efectos adversos y las
consecuencias de su retirada, recomendamos mantener
- 122 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
los beta bloqueantes en el perioperatorio y continuar
durante el ingreso hospitalario.
9 ALTERNATIVAS: En aquellos casos en los que est
contraindicada la administracin oral, pasar a beta
bloqueantes de uso IV del tipo metoprolol, propranolol y
labetalol. El metoprolol (BELOKEN, 5mg) un beta1
cardioselectivo, es el que menos efectos adversos tiene
sobre el sistema vascular pulmonar y perifrico.
b. Alfa agonistas 2:
Pueden dar lugar a efecto rebote. Adems, disminuyen la
respuesta al stress y tienen propiedades sedantes,
analgsicas y anti-temblor. Por tanto, no retirar.
c. Bloqueantes del Ca:
Su retirada puede ocasionar vasoconstriccin en pacientes
con revascularizacin coronaria. Su mantenimiento parece
que disminuye los episodios de isquemia y arritmias
auriculares. Por tanto, no retirar.
d. Inhibidores de la enzima convertidora de la
Angiotensina (IECAS) y Bloqueantes de los receptores
de la Angiotensina II:
Su manejo es controvertido; pero se aconseja su
continuidad en aquellos casos en los que estn indicados
- 123 -
para tratar la hipertensin o la insuficiencia cardaca. Por

el contrario, en los casos en los que pueden aparecer
cuadros de hipotensin (sobre todo durante la induccin
anestsica), deben ser suspendidos.
e. Diurticos:
Aunque no hay consenso a cerca de suspensin
mantenimiento, creemos que deben suspenderse la
maana de la ciruga.
f. Hipolipemiantes:
No estatinas: Derivados del a. fbrico
(genfibrozilo,
fenofibrato),
Niacinas,
Secuestrantes de sales biliares (colestiramina)
y Ezetimiba:
Los dos primeros grupos de frmacos pueden causar
miopatas y rabdomiolisis. Los secuestrantes de
sales biliares disminuyen la absorcin de frmacos
a nivel intestinal; y en cuanto al ezetimiba sus
beneficios/riesgos en el perioperatorio se
desconocen. Por todo ello recomendamos su
supresin el da antes de la ciruga.
Estatinas:
Continuar su administracin en el perioperatorio.
- 124 -
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FRMACOS QUE ACTAN EN EL SISTEMA DIGESTIVO
a. Bloqueantes H2 e Inhibidores bomba de protones:
Su mantenimiento puede ser muy til en el perioperatorio,
donde el stress quirrgico puede ocasionar lesiones en la
mucosa gastro-intestinal, adems de proteger al rbol
pulmonar de las neumonas en casos de broncoaspiracin.
Estos frmacos minimizan dichas acciones.
FRMACOS QUE ACTAN EN EL SISTEMA ENDOCRINO
a. Glucocorticoides:
9 Los pacientes con tratamiento menor de tres semanas
en das alternos posiblemente no tengan supresin del
sistema hipotlamo-hipofisario, por lo tanto deben
continuar con la dosis que tengan.
9 Pacientes en tratamiento con Prednisona 20mg/da durante
tres ms semanas, pueden necesitar incrementar la
dosis de corticoides en el perioperatorio, dependiendo
de la situacin del paciente y del tipo de ciruga.
9 Pacientes con tratamiento corticoideo equivalente a 5-20
mg de Prednisona durante ms de tres semanas, deben
tener tratamiento sustitutivo. Por ejemplo, por cada mg
de prednisona administrar 0.8 mg de metilprednisolona,
0.16 mg de dexametasona.
b. Frmacos antidiabticos:
Alrededor de un 12% de la poblacin presenta diabetes
mellitus y la proporcin de pacientes quirrgicos con
diabetes es del 20%.
- 125 -
Lo expuesto al inicio del captulo, acerca de una

pormenorizada Historia Clnica al paciente, cobra especial
relevancia en los pacientes con diabetes. El tipo de diabetes, las glucemias basales, la terapia farmacolgica, las
caractersticas de la ciruga y el tipo de tcnica anestsica,
tienen un papel muy importante en estos casos.
Sistemtica a seguir en los distintos tipos de diabetes:
1. Diabetes tipo 2 en tratamiento con dieta: Ningn
tipo de terapia perioperatorio si los niveles basales
de glucemia son normales (Glucemia<200mg/dL).
Glucometers durante el perioperatorio.
2. Diabetes tipo 2 en tratamiento con antidiabticos
orales: Continuar el tratamiento incluso la maana
de la ciruga. Las biguanidas (Metformina) deben
suspenderse por la posibilidad de ocasionar
insuficiencia renal. Reanudar su administracin tan
pronto se pueda.
3. Diabetes tipo 1 tipo 2 en tratamiento con
insulina:
PERIOPERATORIO
En cirugas cortas puede continuarse con insulina
subcutnea:
Procedimientos cortos y a primera hora de la
maana: Retrasar el desayuno y administrar la
- 126 -
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dosis de insulina de la maana despus de la
ciruga y antes del desayuno.
Procedimientos en los que se omite el
desayuno y posiblemente la comida la
ciruga tenga lugar ms tarde:
9 Suspender la insulina de la maana.
9 Si slo toman insulina por la maana:
Administrar la mitad 2/3 de la dosis la
maana de la ciruga.
9 Si se administra insulina dos o ms veces
en el da: Administrar 1/3 1/2 de la dosis
de insulina de la maana.
9 Pacientes con perfusin continua:
Continuar con la perfusin. Administrar
perfusin de glucosa a una frecuencia de
75 125 ml/h para proveer 3.75 a 6.25 g
glucosa/h.
En cirugas largas y complejas: Es preferible
administrar insulina en perfusin continua a la
administracin subcutnea. En estos casos la
frecuencia de los Glucometer debe ser cada 2 horas.
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POSTOPERATORIO
Se debe reinstaurar el tratamiento preoperatorio una
vez el paciente tenga normalizada la ingesta.
Excepto:
9 Biguanidas (Metformina), en pacientes con
insuficiencia renal, insuficiencia heptica o
insuficiencia cardaca congestiva.
9 En los casos en que tenga que reinstaurar
la insulina subcutnea: La primera dosis de
la misma debe administrarse antes de
suspender la infusin continua de insulina.
c. Anticonceptivos orales:
Debern ser suspendidos de 4 a 6 semanas antes de la
ciruga en aquellas pacientes con riesgo aumentado de
trombosis. En los casos en los que el riesgo es bajo puede
continuarse con el tratamiento.
d. Terapia hormonal sustitutiva:
En las pacientes que estn tratadas con estrgenos
estrgenos ms progesterona, que tengan riesgo
aumentado de presentar trombosis, se deber suspender
el tratamiento 4 a 6 semanas antes de la ciruga. En los
casos en los que el riesgo sea bajo, puede continuarse el
tratamiento.
- 128 -
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e. Moduladores selectivos de los receptores de

estrgeno:
El Tamoxifeno y el Raloxifeno incrementan las posibilidades
de presentar trombosis. Se recomienda su suspensin 4
semanas antes de la ciruga en los pacientes con riesgo
aumentado de presentar trombosis. En casos de riesgo
bajo deben mantenerse.
FRMACOS QUE ACTAN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO
a. Agonistas beta y Anticolinrgicos:
Su administracin mediante inhalacin debe continuarse
ya que reducen las complicaciones pulmonares
perioperatorias.
b. Teofilinas:
Si consideramos que puede ocasionar arritmias y adems
pueden ser sustituidas por otros frmacos (del tipo
agonistas beta, anticolinrgicos y glucocorticoides),
recomendamos su interrupcin la vspera de la ciruga.
c. Glucocorticoides:
Teniendo en cuenta que su supresin puede ocasionar
insuficiencia adrenal adems de poder deteriorar la funcin
pulmonar, deben ser mantenidos tanto si se administran
por inhalacin o por va oral.
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d. Inhibidores de los leucotrienos:

Como el Zafirlukast o Zilueton. Se usan de forma crnica y
deben ser administrados incluso la maana de la
ciruga.
FRMACOS QUE ACTAN EN EL SISTEMA NEUROENDOCRINO
AGENTES PSICOTROPOS:
a. Antidepresivos tricclicos:
Con algunos anestsicos voltiles o con frmacos
simpticomimticos pueden ocasionar arrtmias. Sin embargo, se recomienda su mantenimiento durante el
perioperatorio; salvo en los casos en los que la dosis del
frmaco es baja, o el riesgo de arritmias elevado. En estos
casos suspender de 7 a 14 das antes de la ciruga.
b. Inhibidores de la serotonina:
Su retirada puede ocasionar alteraciones del carcter, por
ello aunque estos frmacos alteran la agregacin
plaquetaria, antes de decidir su supresin debe valorarse
las consecuencias de la misma. Se recomienda hablar con
el psiquiatra con el fin de considerar terapias alternativas,
en los casos de cirugas en las que se prevea pueda existir un sangrado importante.
c. Inhibidores de la MAO (IMAOS):
Aunque menos prescritos que el resto de los psicotropos,
se utilizan en aquellos pacientes con desrdenes de la
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conducta en los que su supresin puede ocasionar
depresiones importantes.
Por lo tanto, si una vez consultado con el psiquiatra, se
considera importante mantener los mismos, o en el caso
de una ciruga de urgencia; no hay que olvidar que debe
evitarse la administracin de simpaticomimticos (como la
Efedrina) que originan liberacin masiva de Norepinefrina
y por lo tanto, cuadros de hipertensin severa.
Tambin debe evitarse la Meperidina (Dolantina). Si se
requiere administrar un frmaco simpaticomimtico usar
slo los de accin directa como Isoprenalina (Dobutamina)
y Fenilefrina. Si se decide discontinuar los IMAOS debe
hacerse 15 das antes de la ciruga.
d. Agentes antidepresivos:
El Litio disminuye la liberacin de neurotransmisores y
puede prolongar la accin de los relajantes musculares.
En los tratamientos crnicos, un 20% de los pacientes
pueden presentar diabetes inspida.
El cido valproico est indicado en los trastornos
bipolares. En estos casos se recomienda continuar con el
tratamiento, prestando especial cuidado durante el
perioperatorio a la volemia y al control electroltico.
e. Antipsicticos:
El tratamiento con antipsicticos parece estar asociado con
riesgo aumentado de muerte sbita. Prolongan el intervalo
QT y pueden originar arritmias si se asocian con
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anestsicos voltiles o frmacos como Eritromicina,

Quinolonas, Amiodarona y Sotalol. Su retirada en
determinados pacientes puede ocasionar cuadros
delirantes.
Deben ser considerados con especial cuidado y siempre
consensuando la decisin del tratamiento a llevar con el
psiquiatra. Plantendose la decisin a tomar en:
9 Los pacientes con riesgo de que presenten un cuadro psictico si se suspenden.
9 La posibilidad de suspensin en los pacientes estables con intervalo QT prolongado.
9 No olvidar la interaccin con algunos antibiticos,
anestsicos inhalatorios y otros frmacos.
f. Ansiolticos:
Los ms utilizados son las benzodiacepinas y su supresin
puede ocasionar situaciones de ansiedad. Nadie discute
su continuidad.
g. Psicoestimulantes:
Usados para tratar los dficits de atencin y la
hiperactividad. Estos frmacos, pueden producir
hipertensin y arritmias, al interaccionar con sustancias
necesarias durante el perioperatorio, como por ejemplo,
los Vasopresores. El Metilfenidato asociado a los
anestsicos halogenados puede ocasionar crisis
hipertensiva. Por lo tanto, los psicoestimulantes deben
suprimirse el da de la ciruga.
- 132 -
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h. Opioides:
Pacientes con tratamiento crnico de opioides como terapia
para control del dolor, deben continuar con los mismos. Su
retirada puede ocasionar sntomas de retirada (situacin
hiperadrenrgica) e hiperalgesia.
FRMACOS QUE ACTAN SOBRE EL SISTEMA NEUROLGICO
a. Antiepilpticos:
Es necesaria su continuidad durante el perioperatorio.
b. Antiparkinsonianos:
Estos frmacos, al incrementar las concentraciones de
dopamina, pueden ocasionar complicaciones
hemodinmicas y arritmias en el perioperatorio y su total
supresin puede desencadenar un sndrome neurolptico
maligno as como incremento de los sntomas
parkinsonianos. Se recomienda reducir la dosis, tanto como
se pueda, dos semanas antes de la ciruga y restaurar a
las dosis iniciales tan pronto sea posible.
9 CARBIDOPA-LEVODOPA, debido a su corta
duracin de accin, 34 horas, puede ser dado la
noche antes de la ciruga. Los agonistas de la
dopamina al tener mayor vida media, deben ser
discontinuados el da antes de la ciruga.
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FRMACOS QUE ACTAN SOBRE EL SISTEMA HEMATOLGICO

a. Antiagregantes
b. Anticoagulantes
En la segunda parte del tema 7 de este manual
Manejo perioperatorio de los pacientes
anticoagulados y antiagregados, se aborda
especficamente este aspecto.
PLANTAS MEDICINALES y FRMACOS FITOTERPICOS
Estos frmacos pueden tener efectos txicos en el
perioperatorio, pudiendo ocasionar alteraciones de la
coagulacin e interaccionar con anestsicos.
Por ejemplo:
a. Gingko.- Puede incrementar el riesgo de
hemorragia. Debe ser suspendido 36 horas antes
de la ciruga.
b. Ginseng.- Produce hipoglucemia y altera la
coagulacin.
c. Valeriana.- Incrementa los efectos sedantes de los
anestsicos.
d. Efedra (Ma huang).- Incrementa el riesgo de
derrame cerebral.
En conclusin: Teniendo en cuenta que estos frmacos
no mejoran los resultados quirrgicos y pueden ocasionar
- 134 -
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problemas en el perioperatorio, se recomienda
suspenderlos una semana antes de la ciruga.
FRMACOS DE HOMEOPATA
Aunque es frecuente la confusin entre fitoterapia y
homeopata, los medicamentos homeopticos tienen unas
caractersticas y una regulacin especficas. La
homeopata utiliza medicamentos caracterizados por su
mtodo de fabricacin conforme a la Real Farmacopea
Espaola.
Se han publicado estudios sobre medicamentos
homeopticos utilizados en patologa quirrgica y el
perioperatorio sin que se hayan declarado interacciones.
Sin embargo, deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
-
Existen medicamentos catalogados como

homeopticos por sus principios activos, pero que
tambin contienen productos fitoterapeuticos (como
principios activos adicionales o excipientes). En este
caso debera tenerse en cuenta y aplicar,
adicionalmente, las recomendaciones establecidas
para estos productos.
Debe tenerse en cuenta la presencia de alcohol en
algunos medicamentos homeopticos, en particular
algunos jarabes y soluciones lquidas. En estos casos, hay que verificar la cantidad de alcohol que
- 135 -
contiene la medicacin consumida por el paciente

para hacer las recomendaciones oportunas.
Un artculo extrado de la revista Lyon Chirurgical destaca
la complementariedad, o al menos la compatibilidad, entre
ciruga y homeopata, y la ausencia de una accin
farmacolgica que pueda conllevar interacciones directas.
El autor recomienda suspender el tratamiento homeoptico
crnico durante y despus de la intervencin, dejando solo
los medicamentos homeopticos indicados para dicha intervencin as como los medicamentos que el paciente
necesite para el control sintomtico de otras patologas
concomitantes (salvo que se sustituyan por medicamentos convencionales durante el ingreso).
En conclusin: Se recomienda suspender los frmacos
homeopticos perioperatorio.
- 136 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
BIBLIOGRAFA
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dispensacin de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente
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- 139 -
Vernica Brugos Llamazares, Jess Casanueva de

la Cruz, M. Luz Fernndez Nez, Mnica Ruiz
Gutirrez, Reina Valle Bernad,
La prevencin de la enfermedad tromboemblica en
el mbito quirrgico y el manejo perioperatorio de la
terapia antitrombtica en pacientes quirrgicos son
dos aspectos muy importantes en ciruga. Por este
motivo, el presente captulo se divide en dos partes.
La primera, hace referencia a las recomendaciones
generales en la prevencin de la enfermedad
tromboemblica venosa y la segunda se centra en el
manejo perioperatorio de los pacientes
anticoagulados o antiagregados.
TROMBOPROFILAXIS QUIRRGICA
La Enfermedad tromboemblica venosa (ETV), incluye en su espectro clnico la Trombosis Venosa
Profunda (TVP) y su principal consecuencia la
Embolia de Pulmn (EP). Es una complicacin frecuente durante o despus de una hospitalizacin sea
por un proceso mdico o quirrgico. La EP es la responsable del 5-10% de las muertes en pacientes
hospitalizados, por lo que la ETV se considera la
causa prevenible ms comn de muerte
intrahospitalaria.
Adems del riesgo agudo de muerte, la ETV se asocia
con riesgo a largo plazo de sndrome postrombtico
(en el caso de TVP) y de Hipertensin pulmonar
- 141 -
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&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
crnica de origen tromboemblico (en el caso de EP). Estas
complicaciones contribuyen sustancialmente al aumento de la
morbilidad y los costes a largo plazo.
Un tercio de las muertes por ETV ocurren despus de una ciruga.
La alta incidencia de ETV postquirrgica y la disponibilidad de
mtodos efectivos de prevencin obligan a considerar la
indicacin de tromboprofilaxis en cada paciente quirrgico. La
incidencia de ETV en los pacientes quirrgicos depende de la
suma de los factores de riesgo propios de cada paciente y los
inherentes a la tcnica quirrgica concreta.
A pesar de la existencia de guas internacionales para el manejo
ptimo de la tromboprofilaxis, su utilizacin a nivel mundial es
ampliamente mejorable. En 2008 se publicaron los resultados de
un estudio transversal (ENDORSE), cuyo objetivo era verificar el
nivel de utilizacin de tromboprofilaxis correcta (segn las guas
internacionales) en 340 hospitales de 32 pases entre los que se
encontraban 20 hospitales espaoles. En global solamente el
58,5% de los pacientes con riesgo de ETV postquirrgica
recibieron profilaxis correcta. En el subestudio de los pacientes
espaoles, los resultados fueron mejores, un 82,9 % de los 738
pacientes con riesgo recibieron profilaxis. An as tenemos todava
un margen de mejora.
MTODOS DE TROMBOPROFILAXIS
En la gnesis de la formacin del trombo intervienen tres
factores:
- 142 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Lesin del endotelio vascular.

Estado de hipercoagulabilidad.
stasis vascular.
En la mayora de los pacientes quirrgicos, suele asociarse
ms de un factor por lo que aumentan las posibilidades de
formacin de trombos.
La tromboprofilaxis puede ser de dos tipos, mecnica o
farmacolgica (Tabla 1).
No todos los mtodos actan sobre todos los factores.
As, mientras que sobre la hipercoagulabilidad actan
frmacos especficos y posiblemente la Compresin
Neumtica Intermitente (CNI), sobre el stasis vascular slo
actan los mtodos mecnicos.
Mecnicos
Medias de Compresin Gradual (MCG)
Compresin Neumtica Intermitente (CNI)
HNF
HBPM
Farmacolgicos
FONDAPARINUX
AntivitK
NACO
Enoxaparina
Acenocumarol
Dabigatran
Dalteparina
Warfarina
Rivaroxaban
AAS
Bemiparina
Apixaban
+1)+HSDULQD1R)UDFFLRQDGD+%30+HSDULQDGH%DMR3HVR0ROHFXODU$QWL9LW.$QWLYLWDPLQDV.1$&21XHYRV
$QWLFRDJXODQWHV2UDOHV$$6FLGR$FHWLO6DOLFtOLFR
Tabla 1. Mtodos de tromboprofilaxis
- 143 -
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3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
1.
MTODOS MECNICOS
Disponemos de dos tipos: Medias de Compresin

Gradual (MCG) y Compresin Neumtica Intermitente (CNI).
Medias de Compresin Gradual
Proporcionan una compresin constante y gradual.
La compresin decreciente, hace que se incremente
la velocidad del flujo de la sangre en un 138% y se
reduzca la vasodilatacin venosa.
Consideraciones a tener en cuenta cuando se
utilizan estas medias:
Seleccionar el tamao adecuado de las medias.

Realizar una cuidadosa colocacin.
NO colocar las medias con la piel mojada.
Controlar diariamente y observar la
circunferencia de la extremidad, vigilando que
no se formen pliegues. Tambin se debe valorar
el estado de la piel.
Ensear a los pacientes la utilizacin adecuada
de las medias, (administrar informacin oral y
escrita).
Colocar antes de la ciruga y mantener hasta la
completa movilizacin.
- 144 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Compresin Neumtica Intermitente

Aplica una compresin secuencial ptima en tiempo
y presin. Es decir, a intervalos determinados de
tiempo, los sistemas de compresin se inflan y
desinflan a presiones decrecientes de distal a
proximal con el fin de emular la compresin
fisiolgica del sistema muscular de las extremidades
inferiores. Su finalidad es maximizar la velocidad de
la sangre a nivel femoral, consiguiendo un ptimo
vaciado del sistema venoso profundo. Por otra parte
esta compresin de las paredes venosas parece que
hace que se liberen sustancias antitrombticas y
fibrinolticas que determinaran una accin qumica,
que se asociara a la accin mecnica de la CNI.
Al igual que con las medias, hay que tener en cuenta
las siguientes consideraciones:
Seleccionar el tamao adecuado de las medias
de CNI.
Realizar una cuidadosa colocacin.
Mantener hasta el inicio de la deambulacin.
Contraindicaciones para utilizar los mtodos
mecnicos.
La aplicacin de las medidas fsicas no siempre
podr ser utilizada, an cuando su indicacin est
- 145 -
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&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
establecida, y ello es debido a que los pacientes
pueden ser portadores de distintas patologas o
deformidades que contraindican su uso:
Enfermedad arterial perifrica severa.

Edema de extremidades inferiores.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Neuropata perifrica severa.
Enfermedad local de la piel o tejidos blandos
como dermatitis o injertos.
Gangrena en la extremidad.
Celulitis en extremidades inferiores.
Deformidad importante de las extremidades
inferiores.
2.
MTODOS FARMACOLGICOS
Aunque todos los frmacos que se describen a

continuacin tienen publicaciones que refrendan su
eficacia, en la prctica clnica, la tromboprofilaxis
farmacolgica se realiza mayoritariamente con
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM).
Heparina No fraccionada (HNF)
Su eficacia es similar a las HBPM. Presenta ms
incidencia de trombocitopenia por heparina y se
- 146 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
dosifica en 2-3 dosis diarias, por lo que no se

considera de primera eleccin.
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)
Su utilizacin subcutnea es sencilla, lo que permite
la administracin por el propio paciente o su familia
y se dosifica una o dos veces al da.
Su principal efecto secundario es el aumento de
riesgo hemorrgico, por lo que es fundamental
conocer el riesgo basal hemorrgico de los pacientes
y el asociado a la intervencin quirrgica.
Tienen menos riesgo de Trombocitopenia inducida
por Heparina que la HNF y de forma infrecuente
producen alergia sobre todo cutnea en el punto de
inyeccin.
De las varias HBPM existentes, nos vamos a referir
a las 3 que estn disponibles en los hospitales del
Servicio Cntabro de Salud (SCS): Enoxaparina,
Dalteparina y Bemiparina.
FONDAPARINUX
Es un pentasacrido con actividad anticoagulante
por inhibicin indirecta del Factor Xa.
Se recomienda utilizar Fondaparinux en los
pacientes con alergia a las HBPM, o si tienen
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&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
antecedentes de trombocitopenia inducida por
heparina.
Antivitaminas K (AntiVitK)
Slo tienen estudios en ciruga ortopdica. Aunque
los resultados en el perodo inicial (7-10 das postIQ)
son similares a las Heparinas, en las semanas de
prolongacin de la tromboprofilaxis, obtienen peores
resultados que las heparinas por lo que no se
consideran de primera eleccin.
Nuevos anticoagulantes orales (NACO)
En el momento actual, disponemos de 3 NACOs:
Dabigatrn (inhibidor directo del Factor Xa),
Rivaroxabn y Apixabn (inhibidores directos de
la Trombina).
En la prevencin de ETV, slo tienen indicacin
aprobada en la profilaxis de ciruga ortopdica mayor:
Artroplastia programada de cadera o rodilla.
Tienen como ventaja su administracin por va oral,
aunque esto tambin puede dificultar su comienzo
en el postoperatorio inmediato. Su eficacia es similar
a las HBPM, aunque tenemos mucha menos
experiencia en su manejo, por lo que las guas las
consideran como alternativas de segunda eleccin.
- 148 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
cido Acetil Saliclico (AAS)

Slo tiene estudios en ciruga ortopdica, con menor
eficacia que las HBPM. Se considera de segunda
eleccin en ciruga ortopdica mayor y en ciruga no
ortopdica se limita su uso para pacientes con
contraindicacin para las heparinas.
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&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DE LA ETV
tem
Recomendaciones
Estimar
y Se recomienda estratificar el riesgo trombtico para decidir
estratificar
el correctamente la estrategia preventiva a utilizar en cada
riesgo trombtico caso
Evaluar el riesgo
de sangrado
Indicacin de la
ambas se realiza en base al grupo de riesgo de trombosis
tromboprofilaxis
al que pertenece el paciente y al riesgo de sangrado
Medidas
Adems de instaurar la profilaxis concreta que corresponda
generales
de segn estratificacin del riesgo, deben tenerse en cuenta
unas medidas generales en todos los pacientes.
tromboprofilaxis
Dosificacin
e tcnica.
inicio
de
la
Cuando se prescriben HBPM, no existe un consenso sobre
tromboprofilaxis
el momento ptimo para su inicio, aunque debe evitarse el
Se recomienda evaluar el riesgo de sangrado en cada

paciente que est condicionado por sus patologas de base
y por el riesgo asociado a la intervencin quirrgica
La indicacin de profilaxis mecnica, farmacolgica o
Se recomienda utilizar las dosis recomendadas en ficha
comienzo prximo a la ciruga.

La duracin mnima establecida es 7-10 das, pero existen
Duracin de la procedimientos quirrgicos como la ciruga ortopdica

mayor y la ciruga oncolgica abdominal que requieren
tromboprofilaxis
tromboprofilaxis prolongada.
Tromboprofilaxis En determinados subgrupos de pacientes como los que

en
poblaciones padecen obesidad mrbida, y los que tienen insuficiencia
renal severa, se recomienda ajuste en las dosis de HBPM
especiales
- 150 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
1.
ESTIMAR Y ESTRATIFICAR EL RIESGO

TROMBTICO
La estratificacin del riesgo tromboemblico es difcil

pero esencial, para decidir correctamente la
estrategia preventiva a utilizar en cada caso. Por otra
parte, debemos intentar simplificar los pasos a seguir
en esta estratificacin de cara a optimizar su
utilizacin.
Previa a la estratificacin, es necesario estimar el
riesgo cuantificando los factores de riesgo propios
del paciente y los asociados a la ciruga que le
vamos a realizar.
Los factores de riesgo propios del paciente se
relacionan con la edad (a mayor edad, mayor riesgo);
obesidad; reposo previo; enfermedades de base
(cardiopulmonares, ictus, infecciones graves,
Enfermedad inflamatoria intestinal); historia personal
o familiar de ETV; trombofilia; etc.
En cuanto al tipo de ciruga, el riesgo aumenta con
la duracin, la complejidad, y el tipo de anestesia.
Son de muy bajo riesgo cirugas menores o con
duracin inferior a 45 minutos y de muy alto riesgo
la ciruga del cncer y la ciruga ortopdica mayor.
- 151 -
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&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
Los principales estudios se han realizado en ciruga
general abdmino plvica y ciruga ortopdica. En
el resto de cirugas a falta de estudios amplios y
concluyentes las recomendaciones se hacen por
asimilacin.
De las distintas escalas de puntuacin para
estimacin del riesgo, la ltima conferencia de la
ACCP (American Collegue of Chest Physicians),
recomienda utilizar la de Caprini (Tabla 2), ya que
es la nica con validacin externa.
1 punto
Cada factor vale 1 punto
2 puntos
Cada factor vale 2 puntos
3 puntos
Cada factor vale 3
puntos
Edad > 75 aos
Historia de ETV
Historia familiar
ETV
Trombofilia
5 puntos
Cada factor vale 5
puntos
Ictus (< 1 mes)
Artroplastia electiva
Fractura pelvis,
cadera, pierna
Traumatismo medular
agudo <1 m
Edad 41-60 aos

Edad 61-74 aos
Ciruga menor
Artroscopia
2
IMC > 25 Kg/m
Ciruga mayor abierta
(> 45 minutos)
Edemas piernas
Ciruga laparoscpica
Varices
(> 45 minutos)
Embarazo/puerperio
Cncer
Abortos repeticin
Reposo cama >3 das
Tratamiento con
Escayola en EEII
estrgenos
Catter venoso central
Sepsis (< 1 m)
Enf. Pulmonar grave
(Incluida neumona<1m)
EPOC
IAM
ICC (< 1 m)
Historia EII
,0&,QGLFHGH0DVD&RUSRUDO(32&(QIHUPHGDG3XOPRQDU2EVWUXFWLYD&UyQLFD,$0,QIDUWR$JXGRGH0LRFDUGLR,&&,QVXILFLHQFLD
&DUGLDFD&RQJHVWLYD(,,(QIHUPHGDG,QIODPDWRULD,QWHVWLQDO
7DEOD(VWLPDFLyQGHOULHVJRWURPEyWLFRGH&DSULQL
Tras la estimacin del riesgo podremos

estratificar a los pacientes en relacin a la
puntuacin obtenida, en un determinado grupo
de riesgo: muy bajo (0 puntos), bajo (2 puntos),
moderado (3-4 puntos) y alto riesgo de ETV ( 5
- 152 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
puntos), a los que corresponden incidencias

crecientes de ETV sin profilaxis (Tabla 3).
7DEOD(VWUDWLILFDFLyQGHOULHVJRGH(79&LUXJtDJHQHUDODEGyPLQR
SpOYLFDRUWRSpGLFDYDVFXODU\SOiVWLFD
2.
EVALUAR EL RIESGO DE SANGRADO
El tratamiento anticoagulante a dosis profilctica,

habitualmente conlleva un bajo riesgo de sangrado,
que est incrementado en el caso de la
tromboprofilaxis quirrgica.
Adems de la valoracin del riesgo global de
sangrado (Tabla 4) el cirujano deber valorar el
riesgo inherente al procedimiento quirrgico
determinado.
- 153 -
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&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
Sangrado activo
Sangrado mayor previo
Trastorno de la coagulacin no tratado
Insuficiencia renal o heptica grave
Trombocitopenia
Ictus agudo
HTA no controlada
Puncin lumbar/anestesia epidural, 4 h antes o 12 h despus
Uso concomitante de anticoagulantes, fibrinolticos o antiagregantes
7DEOD)DFWRUHVGHULHVJRSDUDVDQJUDGR
Tras valorar los factores de riesgo de sangrado

del paciente y de la ciruga, estratificaremos al
paciente en riesgo moderado o alto de sangrado.
3.
INDICACIN DE LA TROMBOPROFILAXIS
La indicacin de profilaxis mecnica,

farmacolgica o ambas se realiza en base al grupo
de riesgo de trombosis al que pertenece el paciente
y al riesgo de sangrado (Tabla 5).
- 154 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Riesgo de sangrado mayor

Riesgo medio
Riesgo
de ETV
Alto Riesgo
Muy bajo
Bajo
Moderado
HBPM > P. Mecnica*
Profilaxis mecnica
Alto
HBPM + P. Mecnica
P. Mecnica (CNI) + HBPM cuando

disminuya el riesgo
Alto y HBPM
contraindicada
COM y HBPM
contraindicada
&20&LUXJtD2UWRSpGLFD0D\RU
Deambulacin precoz
Profilaxis mecnica > HBPM*
Fondaparinux
Fondaparinux/NACOs
(QORV SDFLHQWHVFRQULHVJREDMR GH(79 R FRQULHVJR PRGHUDGR GH(79\ ULHVJR PHGLR GH VDQJUDGR VH SXHGHXWLOL]DUWDQWRSURILOD[LV
PHFiQLFD FRPR +%30 DXQTXH VH VXJLHUH OD SUHIHUHQFLD GH SURILOD[LV PHFiQLFD HQ HO JUXSR GH ULHVJR EDMR \ OD +%30 HQ HO GH ULHVJR
PRGHUDGR
7DEOD ,QGLFDFLyQGHWURPERSURILOD[LVHQEDVHDOULHVJRGH
(79\DOULHVJRGHVDQJUDGR
4.
MEDIDAS
GENERALES
TROMBOPROFILAXIS
DE
Adems de instaurar la profilaxis concreta que

corresponda segn estratificacin del riesgo, deben
tenerse en cuenta unas medidas generales en todos
los pacientes:
En mujeres con tratamiento anticonceptivo o

terapia hormonal sustitutoria, se recomienda
suspenderlo 4 semanas antes de la ciruga
programada.
Mantener en todo momento una hidratacin
adecuada.
- 155 -
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5.
Movilizacin postquirrgica precoz, que no debe

confundirse con sedestacin durante horas, ya
que esta posicin empeora el stasis venoso.
Movimientos de flexo-extensin de tobillos (1015 flexiones cada 30 minutos).
DOSIFICACIN E INICIO
TROMBOPROFILAXIS
DE
LA
En la Tabla 6 se resumen las recomendaciones

habituales de dosificacin.
En cuanto al comienzo, en el caso de la HBPM, no
existe consenso sobre cul es el momento ptimo
para iniciar la tromboprofilaxis. Tradicionalmente, se
postulaba que haba que comenzar antes de la
ciruga para cubrir el riesgo trombtico del propio
acto quirrgico, pero en las ltimas guas, tras
analizar todos los estudios, concluyen que no se ha
demostrado ms eficacia con el comienzo
prequirrgico.
Para disminuir el sangrado periquirrgico se
recomienda evitar el comienzo prximo a la ciruga:
12h pre-IQ y entre 6-12h post-IQ.
Tanto Fondaparinux como los NACO han realizado
sus estudios con comienzo post-IQ.
- 156 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Frmaco
HBPM
Dosis
Dalteparina, SC
5000 UI
12 h pre IQ; 6 h post IQ

(primera dosis 2500 UI); 12 h
post IQ
Enoxaparina, SC
40 mg
12 h pre IQ; 12 h post IQ
Bemiparina, SC
3500 UI
6 h post IQ
2.5 mg
6 h post IQ
110 mg
220 mg
1-4 h post IQ
Los das siguientes
Fondaparinux, SC
Dabigatrn, VO
NACO
Comienzo
Rivaroxaban, VO 10 mg
6-10 h post IQ
Apixaban, VO
12-24 post IQ
2.5 mg/12 h
7DEOD'RVLILFDFLyQHLQLFLRGHODWURPERSURILOD[LV
6.
DURACIN DE LA TROMBOPROFILAXIS
En general, se recomienda como mnimo mantener

la tromboprofilaxis entre 7 y 10 das, aunque suele
mantenerse hasta la deambulacin del paciente.
En los pacientes con ciruga oncolgica abdominoplvica, y que no tengan alto riesgo de sangrado, se
recomienda mantener la tromboprofilaxis durante 4
semanas.
En ciruga ortopdica mayor, sin alto riesgo de
sangrado, la duracin recomendada es de 5
semanas.
- 157 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
7.
TROMBOPROFILAXIS EN POBLACIONES
ESPECIALES
OBESIDAD MRBIDA: Aunque no hay unanimidad

en las recomendaciones, varios estudios concluyen
que los pacientes con IMC > 40 necesitan mayor
dosis de HBPM:
Enoxaparina: 40 mg/12 horas o 60 mg/24 horas
Bemiparina: 5000UI/24 horas
Aumentar la dosis en un 25%
INSUFICIENCIA RENAL:
Enoxaparina: 20-30 mg/24 horas
Fondaparinux: 1,5 mg/24 horas
Dabigatrn: 150 mg/24 horas. (Contraindicado
si ClCr < 30)
Sin modificaciones en Bemiparina y Dalteparina.
Puntos clave:
9DORUDUHOULHVJRWURPEyWLFRPHGLDQWHODSXQWXDFLyQGH
&DSULQLHQWRGRVORVSDFLHQWHVTXHYDQDVRPHWHUVHD
FLUXJtD
9DORUDUHOULHVJRKHPRUUiJLFRWDQWRGHOSDFLHQWHFRPR
GHOSURFHGLPLHQWRTXLU~UJLFRTXHVHOHYDDUHDOL]DU
(OHJLUHOPHMRUPpWRGRRFRPELQDFLyQGHPpWRGRVSDUD
WURPERSURILOD[LV
- 158 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS PACIENTES

ANTICOAGULADOS Y ANTIAGREGADOS
Las indicaciones de la terapia antitrombtica han aumentado en
los ltimos aos, lo que supone un elevado nmero de pacientes
que reciben tratamiento anticoagulante o antiagregante de forma
crnica.
El objetivo de esta parte del captulo es conocer el manejo de los
frmacos que alteran la hemostasia durante el periodo
perioperatorio en los pacientes antiagregados o anticoagulados
de forma crnica. Una protocolizacin de dicho manejo es
importante, tanto por las implicaciones en la prctica anestsica
y quirrgica como en la optimizacin del balance hemorragiatrombosis.
El control perioperatorio de los pacientes que reciben tratamiento
antitrombtico (anticoagulantes o antiagregantes) que requieren
una intervencin quirrgica programada o de emergencia se basa
en estudios observacionales (por lo que no hay recomendaciones
definitivas).
Para conseguir un correcto balance hemorragia-trombosis,
debemos ser capaces de predecir los riesgos para una u otra y
as decidir la mejor estrategia perioperatoria.
- 159 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
MANEJO EN CIRUGIA MAYOR
MANEJO
PERIOPERATORIO
ANTICOAGULADO
tem
DEL
PACIENTE
Recomendaciones
Estratificacin del Se recomienda evaluar el riesgo de sangrado en cada

paciente de forma individualizada, definido por factores de
riesgo
riesgo sistmico y por el tipo de intervencin quirrgica
hemorrgico
Estratificacin del Se recomienda estratificar el riesgo trombemblico

individual para decidir correctamente la estrategia
riesgo
tromboemblico preventiva a utilizar en cada caso
Opciones
teraputicas
Terapia puente
Interrumpir la terapia anticoagulante para que el

efecto haya dejado de ser evidente en el momento
de la intervencin.
Continuar la anticoagulacin con intensidad normal

o inferior hasta el da previo a la intervencin.
Interrumpir la terapia anticoagulante antes de la

intervencin, pero administrar al paciente un
tratamiento temporal perioperatorio con heparina
no fraccionada (heparina sdica) o HBPM. Es lo
que se denomina Terapia Puente
La decisin de interrumpir la terapia antitrombtica y el

uso de tratamiento sustitutivo se basa en la evaluacin del
riesgo de hemorragia que conlleva la terapia para el
paciente y el riesgo de trombosis que implica la
interrupcin temporal del tratamiento.
- 160 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Manejo
del
paciente
con
antecedente
de
ETV reciente (<
de 12 semanas)
Manejo
de
nuevos
anticoagulantes
(NACO)
En caso de ciruga electiva, se recomienda

posponer la IQ.
No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena

cava inferior.
En todo paciente se debe evaluar el riesgo

hemorrgico de la intervencin quirrgica.
Es fundamental conocer cundo se administr la

ltima dosis.
Se aplicar terapia puente en funcin del riesgo

trombtico del paciente
Valorar posibilidad de demorar el procedimiento
Valorar el riesgo hemorrgico en funcin del

tratamiento anticoagulante/antiagregante y del tipo
de ciruga.
Optimizar la hemostasia local.
Ciruga Urgente
De forma habitual, el manejo de estos pacientes se realiza por los Servicios de Hematologa/
Coagulacin
1.
ESTRATIFICACIN
HEMORRGICO
DEL
RIESGO
Para evaluar el riesgo hemorrgico hay que tener

en cuenta tanto los factores de riesgo sistmicos
del paciente como el riesgo hemorrgico inherente
al procedimiento quirrgico (Tabla 7).
- 161 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
Riesgo
de
Tipo de intervencin quirrgica
sangrado
Alto
Moderado
Ciruga de revascularizacin coronaria o sustitucin valvular.

Ciruga intracraneal o espinal.
Reparacin del aneurisma artico, revascularizacin arterial perifrica y
otra ciruga valvular mayor.
Ciruga ortopdica mayor (artroplastia de cadera o rodilla).
Ciruga plstica reconstructiva.
Ciruga mayor por cncer.
Ciruga de prstata y de vejiga.
Reseccin de plipos de colon, sobre todo plipos sesiles >2cm de
dimetro.
Biopsia de prstata o rin.
Implantacin de marcapasos o desfibrilador cardaco.
Ciruga de retina
Procedimientos dentales, dermatolgicos y oftalmolgicos
Bajo
7DEOD(VWUDWLILFDFLyQGHOULHVJRGHKHPRUUDJLDHQIXQFLyQ
GHODLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD
2.
ESTRATIFICACIN
TROMBOEMBLICO
DEL
RIESGO
Para estratificar el riesgo de tromboembolismo es

necesario valorar el motivo de la anticoagulacin.
En base a ste, se clasificar en riesgo alto,
moderado o bajo.
Se estima que el riesgo de recurrencia en pacientes
anticoagulados que suspenden el tratamiento es del
40% en el primer mes post-trombosis y del 10% en
los 2 meses sucesivos. Siendo el riesgo global de
recurrencia de ETV en el primer ao del 15% .
El riesgo de embolismo arterial en pacientes
anticoagulados por fibrilacin auricular se estima en
- 162 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
funcin de la escala CHADS2, siendo de alto riesgo

trombtico los pacientes con score de >5 puntos
(CHADS2: ICC, hipertensin, edad >75 aos,
diabetes, ictus/AIT). En pacientes con prtesis
valvulares mecnicas la estimacin del riesgo
depende del tipo de vlvula y la posicin de la misma
siendo el riesgo anual de trombosis en vlvulas en
posicin mitral del 22% y 10-12% en posicin artica.
Motivo de la anticoagulacin
Prtesis valvular
Fibrilacin auricular
mecnica
Riesgo
de
tromboembolismo
Alto
Moderado
Prtesis valvular
mitral Calged.ball o
tilting disc en posicin
artica (prtesis
vlvular artica)
AIT o ICTUS reciente
(<6meses)
Prtesis de vlvula
artica bivalva y uno
de los siguientes:
fibrilacin auricular,
AIT o ictus previo,
hipertensin,
diabetes,
insuficiencia cardiaca
congestiva, edad>75
aos
CHADS2 score 5-6

AIT o ICTUS reciente
(<3meses)
Enfermedad valvular
reumtica
CHADS2 score 3-4

puntos
ETV reciente (<3

meses)
Trombofilia
grave*.
ETV
ETV en los
ltimos 3 a 12
meses
ETV recurrente
Cncer activo
Trombofilia no
grave**
Prtesis valvular
artica bivalva sin
ETV nico hace
fibrilacin auricular y
ms de 12 meses
CHADS2 score 0-2
Bajo
sin otros factores de
puntos
sin otros factores
riesgo de accidente
de riesgo
cerebrovascular
* Trombofilia grave: Dficit de protena C, S o antitrombina. Ac antiofosfolpido. Anomalas combinadas.
** Trombofilia NO grave: Mutacin del Factor V Leiden heterocigoto, mutacin Factor II 20120
heterocigoto
7DEOD(VWUDWLILFDFLyQGHOULHVJRGHWURPERHPEROLVPR
- 163 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
OPCIONES TERAPUTICAS
-
Interrumpir la terapia anticoagulante para que el

efecto haya dejado de ser evidente en el momento
de la intervencin.
Continuar la anticoagulacin con intensidad normal
o inferior hasta el da previo a la intervencin.
Interrumpir la terapia anticoagulante antes de la
intervencin, pero administrar al paciente un
tratamiento temporal perioperatorio con heparina no
fraccionada (heparina sdica) o HBPM. Es lo que
se denomina Terapia Puente
3.
TERAPIA PUENTE
La terapia puente se utiliza para minimizar el riesgo

de tromboembolismo en pacientes en los que es
necesario suspender la anticoagulacin.
El tratamiento de sustitucin pre y/o postoperatorio
limita la duracin del intervalo de tiempo en que el
paciente est desprotegido pero puede aumentar el
riesgo de sangrado despus de procedimientos de
alto riesgo.
Tras el procedimiento quirrgico, y en funcin tanto
del riesgo hemorrgico como del riesgo emblico,
se continuar con heparina de bajo peso molecular
a dosis teraputicas o profilcticas. Los pacientes
de bajo riesgo recibirn tratamiento profilctico
- 164 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
posquirrgico tal y como se indica en la primera parte

del captulo (Tabla 9). Los pacientes de riesgo
intermedio-alto recibirn tratamiento de sustitucin
posquirrgico a dosis profilcticas/teraputicas en
funcin del riesgo hemorrgico post-ciruga.
Riesgo de
tromboembolismo
Alto
Moderado
Bajo
Cambiar anticoagulante por:

Dosis teraputicas de HBPM sc o HNF iv
Preferible HBPM sc a dosis terapeticas
Dosis teraputicas de HBPM sc, dosis teraputicas de HNF iv o
dosis profilcticas de HBPM sc
Preferible dosis teraputicas de HBPM sc
Dosis profilcticas de HBPM sc o no dar nada
7DEOD'RVLILFDFLyQGHODKHSDULQDGHVXVWLWXFLyQ
En la siguiente pgina (tabla 10) se presentan las

pautas recomendadas para llevar a cabo la terapia
puente:
- 165 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
Da -5
Suspender tratamiento con AVK (warfarina)
Da -4/-3
Suspender tratamiento con AVK (acenocumarol)

Inicio de HBPM segn riesgo tromboemblico
Da -1
Administrar ltima dosis de HBPM al menos 12 horas antes de la

ciruga si dosis profilctica
Administrar ltima dosis de HBPM al menos 24 horas antes de la
ciruga si dosis teraputica
Da 0/da del
procedimiento
Control de INR
Si INR >1,5 valorar posponer IQ*
Da +1/+2
Reanudar AVK
Reanudar HBPM con las dosis previas al procedimiento , al menos
12 horas despus del mismo y cuando la hemostasia sea
adecuada**
Da +3/+5
Si la hemostasia es adecuada, continuar con AVK con las dosis

habituales previas
Continuar con HBPM
$9.DQWDJRQLVWDVGHODYLWDPLQD.DFHQRFXPDUROZDUIDULQD,15tQGLFHQRUPDOL]DGRGHUDWLR+%30KHSDULQDGHEDMRSHVR

PROHFXODU
6H UHFRPLHQGD UHDOL]DU FRQWURO GH FRDJXODFLyQ HO GtD GH OD LQWHUYHQFLyQ DFWLYLGDG GH SURWURPELQD,15 6L ,15 ! YDORUDU
VXVSHQGHUHOSURFHGLPLHQWRRDGPLQLVWUDUDJHQWHVSURFRDJXODQWHVTXHSHUPLWDQFRQWLQXDUFRQODLQWHUYHQFLyQYLWDPLQD.
(Q SDFLHQWHV TXH UHTXLHUDQ WUDWDPLHQWR FRQ +%30 D GRVLV WHUDSpXWLFDV VRPHWLGRV D XQ SURFHGLPLHQWR FRQ DOWR ULHVJR GH
VDQJUDGR VH UHFRPLHQGD UHLQLFLDU OD +%30 DO PHQRV D KRUDV GHVSXpV GH OD FLUXJtD (Q SDFLHQWHV TXH UHTXLHUDQ
WUDWDPLHQWRFRQ+%30DGRVLVWHUDSpXWLFDVVRPHWLGRVDSURFHGLPLHQWRVGHEDMRULHVJRKHPRUUiJLFRVHUHFRPLHQGD UHLQLFLDUOD
+%30DGRVLVWHUDSpXWLFDVDODVKRUDVGHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQ
7DEOD3DXWDUHFRPHQGDGDSDUDODWHUDSLDSXHQWH
4.
MANEJO
DEL
PACIENTE
CON
ANTECEDENTE DE ETV RECIENTE (< de
12 semanas)
En caso de ciruga electiva, se debe retrasar el

procedimiento hasta que el paciente haya recibido 3
meses de tratamiento anticoagulante.
- 166 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
No se recomienda el uso rutinario de filtros de

vena cava inferior como terapia puente en pacientes
con antecedentes de ETV.
La nica indicacin de colocar un filtro de VCI es la
ciruga urgente en pacientes con antecedentes de
ETV en miembros inferiores en las 4 semanas
previas a la intervencin (con retirada del mismo en
cuanto sea posible).
5.
MANEJO
DE
ANTICOAGULANTES (NACO)
NUEVOS
El efecto de los NACO es de ms corta duracin

que el de los dicumarnicos y aparece a partir de las
2 horas de su administracin oral, siempre que la
absorcin intestinal no est alterada. Los datos
disponibles sealan que se puede establecer un
periodo de tiempo de seguridad previo a la
intervencin quirrgica, sin necesidad de control
biolgico, teniendo en cuenta la funcin renal del
paciente y el tipo de ciruga.
Se aplicar terapia puente en funcin del riesgo
hemorrgico/trombtico del paciente (Tabla 11).
La reanudacin del tratamiento con el NACO tras la
ciruga deber instaurarse tan pronto como sea
posible, siempre que se haya establecido una
adecuada hemostasia.
- 167 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
Aplicar terapia puente:
Riesgo
hemorrgico/
trombtico
moderadoalto (ClCr<50ml/min)
No
aplicar
terapia
puente:
Riesgo
hemorrgico/
trombtico bajo (ClCr
50ml/min)
-5 das
-4
ltima
dosis de
NACO
Primera
dosis de
HBPM
-3
HBPM
-2
-1
0 (IQ)*
+1
+2
HBPM
ltima
dosis de
HBPM
IQ
Nueva dosis
de HBPM o
inicio de
NACO
HBPM o
NACO
ltima
dosis
de
NACO
No NACO
IQ
Primera dosis
postoperatoria
de NACO
Continuar
con el
NACO a la
dosis
adecuada
(OGtDGHODLQWHUYHQFLyQVHUHFRPLHQGDUHDOL]DUHVWXGLRGH FRDJXODFLyQTXHLQFOX\D$3DFWLYLGDGGHSURWURPELQD$377WLHPSRSDUFLDOGH

WURPERSODVWLQD DFWLYDGD \ 77 WLHPSR GH WURPELQD 8Q HVWXGLR GH FRDJXODFLyQ QRUPDO SHUPLWH DVHJXUDU OD DXVHQFLD GH IiUPDFR HQ HO
RUJDQLVPR
7DEOD 0DQHMRGHORVDQWLFRDJXODQWHVRUDOHVGHDFFLyQGLUHFWDHQ
HOSHULRGRSHULRSHUDWRULR
6.
CIRUGA URGENTE
Recomendaciones en pacientes en tratamiento

con antagonistas de la vitamina K:
Si el procedimiento es demorable al menos

12 horas: administrar Vitamina K (Konakion):
1-2 ampollas iv y realizar control de coagulacin
a las 6 horas para valorar reversin del efecto.
Si el procedimientos NO es demorable al
menos 12 horas: administrar vitamina K y
valorar la administracin de Concentrado de
Complejo Protrombnico no activado (CPP,
Prothromplex o
Octaplex) segn
indicaciones en Ficha Tcnica.
- 168 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Recomendaciones en pacientes en tratamiento

con anticoagulantes orales de accin directa:
Retrasar la ciruga, si es posible, al menos 2436h desde la ltima dosis del frmaco.
Utilizar el test de coagulacin para valorar la
existencia del frmaco en sangre: la normalidad
del mismo asegura la competencia hemosttica.
No se recomienda el uso profilctico de
componentes hemostticos.
En caso de no poder demorar la ciruga
valorar el uso de productos hemostticos en
funcin del riesgo de sangrado del
procedimiento:
- Hemostasia local.
- Plasma Fresco Congelado (PFC).
- Concentrado de Complejo Protrombnico
no activado (CPP, Prothromplex o
Octaplex) o activado (CPPa, Feiba).
- Factor VIIa (Novoseven): no
recomendado, slo en caso de
hemorragia significativa con amenaza
vital.
- Otros: Fluidoterapia, Transfusin,
Hemodilisis,...
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&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
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MANEJO
PERIOPERATORIO
ANTIAGREGADO
tem
1
DEL
PACIENTE
Recomendaciones
Estimar el riesgo El riesgo trombtico se estimar en funcin del motivo de

la antiagregacin
trombtico
Estimar el riesgo El riesgo hemorrgico se estimar en funcin de
procedimiento quirrgico que se lleve a cabo (ver Tabla 7
hemorrgico
Opciones
teraputicas
Se recomienda valorar el riesgo trombtico del paciente

as como el riesgo hemorrgico del procedimiento para
decidir la actuacin ms adecuada
De forma general se recomienda:
- Optimizar hemostasia local.
- No transfudir plaquetas ni frmacos prohemostticos
de forma rutinaria.
Ciruga urgente
En caso de hemorragia relacionada con frmacos

antiagregantes: valorar la posibilidad de administra
transfusin de plaquetas (en funcin de la vida media de
los antiagregantes) o frmacos prohemostticos como e
DDAVP (Desmopresina) o el cido tranexmico
periprocedimiento.
- 170 -
1.
ESTIMAR EL RIESGO TROMBTICO
Cuando retiramos el tratamiento antiagregante, el

riesgo de trombosis depende del motivo por el
cual el paciente reciba esta terapia. Los pacientes
que reciben profilaxis primaria de infarto o ictus
presentan riesgo trombtico bajo, mientras que los
pacientes que han sufrido un IAM o se les ha
colocado un stent recientemente (3-6 meses)
presentan un riesgo trombtico alto.
Bajo
Prevencin primaria en pacientes con factores de

cardiovascular: diabetes, hipertensin, insuficiencia renal, etc
Patologa estable, transcurridos ms de 3 meses tras*:

- Infarto de miocardio (IAM)
- Ciruga de revascularizacin coronaria (CRC)
- Intervencin coronaria percutnea (ICP)
- Implante de un stent convencional coronario (SC)
- Ictus isqumico
Transcurridos ms de 12 meses tras stent farmacoactivo (SF
Enfermedad arterial perifrica
Medio
Alto
Transcurridos menos de 3 meses tras**:

- Infarto de miocardio (IAM)
- Ciruga de revascularizacin coronaria (CRC)
- Intervencin coronaria percutnea (ICP)
- Implante de un stent convencional coronario (SC)
- Ictus isqumico
Transcurridos menos de 12 meses tras stent farmacoactivo (
- 171 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
2.
ESTIMAR EL RIESGO HEMORRGICO
El riesgo hemorrgico se estimar en funcin del

procedimiento quirrgico que se lleve a cabo (ver
Tabla 7)
3.
OPCIONES TERAPUTICAS
Para decidir el tratamiento ptimo se valorarn el

riesgo trombtico del paciente as como el riesgo
hemorrgico del procedimiento (Tabla 13).
Riesgo
trombtico
Riesgo hemorrgico bajomoderado
Bajo
AAS: mantener a dosis de 100 mg

hasta 3 das antes de procedimiento
Clopidogrel: sustituir por AAS 100 mg

a partir de 5 das antes del
procedimiento
Clopidogrel: sustituir por AAS 100 mg

5 das antes y retirar 3 das antes del
procedimiento
Ticlopidina/Prasugrel: sustituir por

AAS 100 mg a partir de 7 das antes
del procedimiento
Ticlopidina/Prasugrel: sustituir por

AAS 100 mg 7 das antes y retirar 3
das antes procedimiento
Decisin multidisciplinar: Consultar

con el servicio que ha indicado el
tratamiento antiagregante
Clopidrogrel/Ticlopidina/Prasugrel:
mantener tratamiento
AAS: mantener a dosis de 100 mg (si

es estrictamente necesario: suspender
AAS 2-5 das)
Valorar terapia sustitutiva
Moderado*
Alto*
Riesgo hemorrgico alto
AAS, Clopidogrel y Prasugrel: retirar 7 das antes

Ticlopidina: retirar 10 das antes
(QFDVRGHULHVJRWURPEyWLFRPRGHUDGRDOWRVHUHFRPLHQGDUHWUDVDUHOSURFHGLPLHQWRVLHVGLIHULEOHKDVWDTXH
VHDULHVJRWURPEyWLFREDMR
7DEOD 5HFRPHQGDFLRQHV GH PDQHMR GH ORV IiUPDFRV

DQWLDJUHJDQWHV HQ IXQFLyQ GHO ULHVJR WURPEyWLFR GHO
SDFLHQWH\GHOULHVJRKHPRUUiJLFRGHOSURFHGLPLHQWR
- 172 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
En todos los casos (para todos los riesgos y todos

los antiagregantes), se recomienda reiniciar el
tratamiento en el post-operatorio entre las 6-48
horas.
MANEJO EN CIRUGIA MENOR
tem
Recomendaciones
Pauta de actuacin
La pauta de actuacin se determina

procedimiento quirrgico (Tabla 13)
en
base
al
Pacientes
tratamiento
anticoagulantes
orales o AAS
en Se recomienda no interrumpir el tratamiento.

con - En ciruga dental, utilizar agentes prohemostticos
Pacientes
tratamiento
clopidogrel
en
con Se recomienda interrumpir el tratamiento.
orales
- En ciruga dermatolgica, optimizar la hemostasia local
Aproximadamente un 15-20% pacientes valorados para el manejo

perioperatorio del tratamiento anticoagulante se someten a
procedimientos de ciruga menor: dentales, dermatolgicos y
oftalmolgicos (cataratas, ciruga en cmara anterior). La
incidencia de hemorragia mayor en pacientes que continan con
el tratamiento anticoagulante (AVK) durante el procedimiento es
menor del 5%. La aparicin de hemorragias menores es tres veces
mayor en pacientes que no suspenden el tratamiento con AVK,
aunque la mayora de estas son autolimitadas.
- 173 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
La pauta de actuacin se determina en base al procedimiento
quirrgico (Tabla 14)
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales o
AAS
Se recomienda no interrumpir el tratamiento
-
En ciruga dental, utilizar agentes

prohemostticos orales
- En ciruga dermatolgica, optimizar la
hemostasia local
Pacientes en tratamiento con clopidogrel
Se recomienda interrumpir el tratamiento.
7DEOD 0DQHMRGHORVSDFLHQWHVHQWUDWDPLHQWRDQWLDJUHJDQWH\
DQWLFRDJXODQWHVRPHWLGRVDFLUXJtDPHQRU
- 174 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Puntos clave:
Valorar el riesgo tromboemblico del paciente

segn la patologa de base por la que reciba
tratamiento anticoagulante/antiagregante.
Estimar el riesgo hemorrgico individual en funcin
de factores sistmicos y del tipo de procedimiento.
Decidir la mejor estrategia perioperatoria para
alcanzar un correcto balance entre hemorragia y
trombosis.
- 175 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
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- 177 -
&$378/2 7520%2352),/$;,6 48,55*,&$ < 0$1(-2

3(5,23(5$725,2'(/3$&,(17(&2175$7$0,(172
&51,&2$17,&2$*8/$17(2$17,$*5(*$17(
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http://www.aemps.gob.es/
medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf
- 178 -
La seguridad en ciruga constituye, en la actualidad, un

problema de salud pblica debido a su elevado y
creciente uso dentro de la atencin sanitaria, el alto
potencial de dao asociado y la demostracin de que
la mayor parte de los efectos adversos relacionados
con los procedimientos quirrgicos son prevenibles. En
concreto, se estima que entre el 40% y el 60% son
prevenibles.
En la mayora de los estudios relevantes se muestra
que una proporcin importante de efectos adversos
estn relacionados con el procedimiento quirrgico.
Este hecho est motivado por un conjunto de factores,
como son la complejidad de los procedimientos, la
interaccin de muchos profesionales, el uso de variadas
tecnologas, el trabajo bajo presin de tiempo, etc.
Si se consideran las zonas en las que se producen los
efectos adversos en pacientes quirrgicos, el quirfano
es el lugar ms comn, seguido de la sala de
hospitalizacin. Un estudio prospectivo de registro de
eventos en quirfano mostr que los problemas ms
habitualmente observados en la seguridad del paciente
fueron la comunicacin, la falta de informacin, la
sobrecarga de trabajo y la indefinicin de las tareas.
- 179 -
LISTADO DE VERIFICACIN DE SEGURIDAD QUIRRGICA
Eva Capa Fuertes, Sonia Iglesias Martin, Henar

Rebollo Rodrigo
&$378/2/,67$'2'(9(5,),&$&,1'(6(*85,'$'48,55*,&$
Por todo ello, se hace necesario implantar medidas efectivas
orientadas a la prevencin de efectos adversos, entre las que
podemos citar, el desarrollo y utilizacin de buenas prcticas y
recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, la realizacin
sistemtica de las verificaciones necesarias para evitar errores,
la promocin de una comunicacin eficaz dentro del equipo y la
implicacin del paciente en su seguridad.
La Alianza para la Seguridad del Paciente de la OMS, dentro de
su campaa La Ciruga Segura Salva Vidas, ha sistematizado
los principales aspectos de seguridad en la prctica preoperatoria
en una lista de verificacin (tambin se puede encontrar como
lista de chequeo o check-list) que identifica como reas bsicas
para la reduccin de complicaciones asociadas: la realizacin de
procedimiento quirrgico correcto en lugar correcto, la anestesia
segura, la adecuada prevencin de la infeccin y el adecuado
trabajo en equipo en el quirfano.
Una experiencia reciente publicada en 2009, en New England
Journal of Medicine, ha demostrado la efectividad de la utilizacin
de la lista de chequeo. As, el ndice de xitus se redujo del 1.5%,
antes de la implantacin de la lista, al 0.8% despus de su puesta
en marcha (P = 0.003) y el ndice de complicaciones baj desde
el 11.0% al 7.0% (P<0.001).
Como conclusin podemos sealar que la Lista de Verificacin
de Seguridad Quirrgica pretende ser una herramienta sencilla a
disposicin de los profesionales sanitarios para mejorar la
seguridad en las intervenciones quirrgicas y reducir los efectos
adversos evitables.
- 180 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
CMO PONER EN MARCHA EL LISTADO DE VERIFICACIN
En el presente manual, se entiende por equipo quirrgico a los
cirujanos, anestesilogos, personal de enfermera, tcnicos y
dems profesionales de quirfano involucrados en el
procedimiento quirrgico. El cirujano es un miembro esencial,
pero no el nico, de un equipo responsable de la atencin al
paciente. El equipo quirrgico al que se hace referencia en el
presente manual se compone por tanto de todas las personas
involucradas, cada una de las cuales desempea una funcin de
la que dependen la seguridad y el xito de una operacin. Para
implantar el Listado de Verificacin quirrgica, se recomienda que
una nica persona sea la responsable de chequear las casillas.
El Coordinador del listado suele ser la enfermera circulante,
aunque podra ser cualquier otro profesional sanitario que
participe en la intervencin.
El Listado de Verificacin divide la intervencin en tres fases,
cada una de las cuales se corresponde con un periodo de tiempo
especfico del procedimiento quirrgico:
9 Antes de la induccin anestsica. (ENTRADA)
9 Antes de la incisin quirrgica. (PAUSA QUIRRGICA)
9 Antes de que el paciente salga de quirfano. (SALIDA)
- 181 -
&$378/2/,67$'2'(9(5,),&$&,1'(6(*85,'$'48,55*,&$
- 182 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
PROCEDIMIENTO DETALLADO DEL CHECK-LIST
1 FASE: ANTES DE LA INDUCCIN DE LA ANESTESIA
(ENTRADA)
La entrada ha de completarse antes de la induccin anestsica.
Requiere como mnimo de la presencia del anestesilogo y del
personal de enfermera. El Coordinador del check- list puede
completar esta seccin de una vez o secuencialmente.
Los controles de la 1 fase son los siguientes:
EL PACIENTE HA CONFIRMADO SU IDENTIDAD,
EL SITIO QUIRRGICO, EL PROCEDIMIENTO Y
SU CONSENTIMIENTO INFORMADO:
El Coordinador confirma en la Historia Clnica del
paciente que ste o su representante, han dado su
consentimiento para la ciruga y la anestesia. De
igual forma confirma verbalmente con el paciente
su identidad, el tipo de procedimiento previsto y la
localizacin de la ciruga. Este punto es una parte
esencial del proceso para asegurar que el equipo
no interviene a un paciente equivocado, en una
localizacin incorrecta o un procedimiento errneo.
Cuando sea imposible la confirmacin por parte del
paciente, como nios o pacientes incapacitados, un
tutor o miembro de la familia puede asumir este rol.
En caso de que no est presente el tutor o un familiar
y se omita este paso, por ejemplo en una
- 183 -
&$378/2/,67$'2'(9(5,),&$&,1'(6(*85,'$'48,55*,&$
emergencia, se dejar sin marcar la casilla
correspondiente.
DEMARCACIN DEL SITIO / NO PROCEDE:
El Coordinador ha de confirmar que el cirujano que
realiza la intervencin ha marcado el sitio de la
ciruga (normalmente con un rotulador permanente),
fundamentalmente en el caso que implique
lateralidad (diferenciar derecha o izquierda) o
mltiples estructuras o niveles.
En el caso de las estructuras mediales (como el
tiroides) o nicas (como el bazo), la delimitacin del
sitio depender de la prctica local.
Algunos hospitales no la exigen por ser
extremadamente raro que se opere en lugar
equivocado. No obstante, la delimitacin sistemtica
del sitio supone una confirmacin adicional de que
el lugar anatmico y el procedimiento son correctos.
SE HA COMPLETADO EL CONTROL DE LA
SEGURIDAD DE LA ANESTESIA:
El Coordinador rellenar este paso preguntando al
anestesilogo sobre la verificacin de los controles
de seguridad de la anestesia, que comprende la
inspeccin formal de los equipos anestsicos,
instrumental y medicacin previa. Una regla
nemotcnica til es realizar un ABCDE:
- 184 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
A (Airway equipment):examen del equipo para

la va area.
B (Breathing system): respiracin que incluye
oxgeno y gases inhalatorios.
C (SuCtion): aspiracin.
D (Drugs and devices): drogas y dispositivos.
E (Emergencia medications): medicacin de
emergencia, equipamiento, confirmando su
disponibilidad y funcionamiento.
EQUIPOS DISPUESTOS: VERIFICACIN DE

INSTRUMENTAL I APARATAJE QUIRRGICO I
PRTESIS E IMPLANTES/ROPA.
El Coordinador de la lista junto con el enfermero
instrumentista confirman que se dispone de
instrumental, equipo quirrgico (aparataje) y en este
caso de la prtesis a implantar en el procedimiento
que se va a realizar.
Este paso evita prdida de tiempo, riesgos e
imprevistos.
MONITORIZACIN: ECG/ TENSION ARTERIAL /
PULSlOXMETRO
COLOCADO
Y
EN
FUNCIONAMIENTO.
El Coordinador de la lista confirmar que al paciente
se le haya colocado antes de la induccin de la
- 185 -
&$378/2/,67$'2'(9(5,),&$&,1'(6(*85,'$'48,55*,&$
anestesia un pulsioximetro que funcione
correctamente. Lo ideal es que la lectura del
dispositivo sea visible para el equipo quirrgico. A
ser posible, debe utilizarse un sistema de seal
sonora que alerte del pulso y la saturacin de
oxgeno, as como que la lectura del dispositivo sea
visible para el equipo quirrgico.
RESPETO EL TIEMPO DE AYUNO.
Confirmar con el paciente, si es posible, que est en
ayunas de al menos 8 horas. En el caso de cirugas
de emergencia en las que no es posible guardar el
tiempo de ayuno o confirmar el mismo dejar la casilla
en blanco.
DENTADURA,
PRTESIS.
OBJETOS
METLICOS
Confirmar que el paciente no lleva puesto dentadura

postiza o similar, objetos metlicos (piercing, joyas)
ni prtesis (audifono, gafas, lentillas)
ALERGIAS CONOCIDAS?
El Coordinador realizar esta pregunta al paciente
si es posible y/o al anestesilogo. Primero pregunta
si el paciente tiene o no alergias conocidas, y si es
as cul.
- 186 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
Si el Coordinador tiene conocimiento de alguna
alergia que el anestesista desconozca, debe
comunicarle esa informacin.
VA AREA DIFCIL I RIESGO DE ASPIRACIN?
En este punto se confirma con el anestesilogo que
ha valorado objetivamente si el paciente presenta
dificultad en la va area.
Si la valoracin indica alto riesgo de dificultad en la
va area, ha de preveerse la ayuda necesaria:
ajustar el abordaje de la anestesia (por ejemplo una
anestesia regional, si es posible), la preparacin de
un equipo de emergencia, un ayudante preparado,
fsicamente presente para ayudar en la induccin
de la anestesia.
Como parte de la evaluacin de la va area tambin
debe examinarse el riesgo de aspiracin. Si el
paciente padece reflujo activo sintomtico o tiene el
estmago lleno, el anestesilogo debe prepararse
para una posible aspiracin.
RIESGO DE HEMORRAGIA > 500 ML (7 ML/KG
EN LOS NIOS)?
En este punto, el Coordinador le preguntar al equipo
de anestesia si el paciente corre el riesgo de perder
ms de medio litro de sangre en la operacin, con el
fin de garantizar que se reconoce esta posible
- 187 -
&$378/2/,67$'2'(9(5,),&$&,1'(6(*85,'$'48,55*,&$
complicacin crtica y se est preparado para hacerle
frente.
Se recomienda tener al menos dos accesos
intravenosos de gran calibre en pacientes con riesgo
significativo de prdida de sangre. El check-list est
diseado para confirmar que se reconoce a los
pacientes con este riesgo, y se prepara para ellos
una posible reanimacin que incluye acceso
intravenoso y disponibilidad de sangre,
hemoderivados y fluidos.
CONOCEMOS
PACIENTE?
LA
MEDICACIN
DEL
PROFILAXIS TROMBOSIS VENOSA.

Se comprueba si se ha administrado profilaxis
tromboemblica (en caso de que fuera necesario)
farmacolgica y/o medidas mecnicas (medias
elsticas y de compresin neumtica).
2 FASE: ANTES DE LA INCISIN QUIRRGICA (PAUSA
QUIRRGICA)
La pausa quirrgica es una pausa momentnea que se toma el
equipo justo antes de realizar la incisin de la piel, a fin de
confirmar que se han realizado los controles de seguridad
esenciales.
- 188 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL
EQUIPO SE HAYAN PRESENTADO POR SU
NOMBRE Y FUNCIN.
Antes de comenzar con esta pausa se recomienda
que cada persona del quirfano se identifique por el
nombre y su funcin.
CIRUJANO, ANESTESILOGO Y ENFERMERA
CONFIRMAN VERBALMENTE: LA IDENTIDAD, EL
SITIO QUIRRGICO Y EL PROCEDIMIENTO.
Justo antes de que el cirujano realice la incisin en
la piel, la persona que coordina el check-list, u otro
miembro del equipo, pedir a todos en el quirfano
que paren y confirma verbalmente el nombre del
paciente, la ciruga a realizar, la localizacin a fin de
evitar intervenir a un paciente equivocado o en una
localizacin errnea.
EL CIRUJANO REVISA: LOS PASOS CRTICOS
O IMPREVISTOS, LA DURACIN DE LA IQ Y LA
PERDIDA DE SANGRE PREVISTA.
Informar al resto sobre cualquier paso que pueda
poner en riesgo al paciente, por una prdida de
sangre, lesin u otra morbilidad seria. Es tambin
una oportunidad para revisar aquellos pasos que
pueden requerir una preparacin o equipamiento
especial.
- 189 -
&$378/2/,67$'2'(9(5,),&$&,1'(6(*85,'$'48,55*,&$
EL EQUIPO DE ANESTESIA REVISA: SI EL
PACIENTE PRESENTA ALGN PROBLEMA
ESPECFICO.
En pacientes de riesgo de una prdida importante
de sangre, inestabilidad hemodinmica u otra
morbilidad grave del procedimiento, revisar el plan
anestsico, el uso de productos sanguneos y/o
cualquier complicacin, caracterstica o
comorbilidad, como enfermedad cardiaca,
respiratoria o arritmia.
EL EQUIPO DE ENFERMERA REVISA: SI SE HA
CONFIRMADO LA ESTERILIDAD (CON
RESULTADOS DE LOS INDICADORES) Y SI
EXISTEN
DUDAS
O
PROBLEMAS
RELACIONADOS CON EL INSTRUMENTAL Y LOS
EQUIPOS.
La enfermera instrumentista confirma verbalmente
el indicador de esterilizacin, que verifique que el
instrumental ha sido esterilizado satisfactoriamente.
SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS
ANTIBITICA EN LOS LTIMOS 60 MINUTOS?:
Para reducir el riesgo de infeccin quirrgica, el
Coordinador de la lista preguntar en voz alta si se
han administrado antibiticos profilcticos en los 60
minutos anteriores. Si no se ha hecho, debera
administrarse ahora, antes de la incisin. Si se ha
- 190 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
administrado hace ms de 60 minutos, el equipo
puede decidir si repite o no la dosis.
PUEDEN VISUALIZARSE LAS IMGENES
DIAGNSTICAS ESENCIALES?
Los estudios de imagen son fundamentales para
garantizar una buena planificacin y desarrollo de
muchas operaciones, como los procedimientos
ortopdicos, medulares y torcicos o muchas
resecciones de tumores.
En la pausa quirrgica, el Coordinador de la lista
pregunta al cirujano si el caso requiere algn estudio
de imagen. De ser as, el Coordinador confirma
verbalmente que dichas imgenes estn en el
quirfano y en lugar bien visible para que puedan
utilizarse durante la operacin. Slo entonces se
marca la casilla.
Si se necesitan imgenes pero no se dispone de
ellas, deben conseguirse.
LLEGADOS A ESTE PUNTO, LA PAUSA QUIRRGICA SE
HA COMPLETADO Y EL EQUIPO PUEDE PROCEDER CON
LA INTERVENCIN
- 191 -
&$378/2/,67$'2'(9(5,),&$&,1'(6(*85,'$'48,55*,&$
3 FASE: ANTES DE LA SALIDA DEL PACIENTE (SALIDA)
La salida ha de completarse antes de la salida del paciente del
quirfano. Puede iniciarse por la enfermera circulante, cirujano o
anestesilogo. Ha de cumplirse idealmente durante la preparacin
final de la herida y antes de que el cirujano abandone el quirfano.
EL ENFERMERO CONFIRMA VERBALMENTE
CON EL EQUIPO:
EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO.
Dado que el procedimiento puede haberse
modificado o ampliado en el curso de la operacin,
el Coordinador de la lista confirmar con el cirujano
y el resto del equipo el procedimiento exacto que se
haya realizado. Puede hacerse a modo de pregunta:
Qu procedimiento se ha realizado? o a modo
de confirmacin: Hemos llevado a cabo la
intervencin X, no es asi?.
QUE LOS RECUENTOS DE INSTRUMENTOS,
GASAS Y AGUJAS SON CORRECTOS.
La enfermera instrumentista o la circulante deberan
confirmar verbalmente que el recuento de gasas e
instrumental es correcto (el contaje se realiza en un
primer momento antes de empezar a cerrar la
- 192 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
incisin del campo quirrgico y se verifica otra vez
en este punto del checklist).
EL ETIQUETADO DE LAS MUESTRAS ES
CORRECTO EN IDENTIDAD, NMERO, TIPO Y
DESTINO.
Tambin se debe confirmar la identificacin de las
muestras biolgicas obtenidas durante el
procedimiento, leyendo en voz alta el nombre del
paciente, la descripcin y nmero de muestras.
SI HAY PROBLEMAS QUE RESOLVER
RELACIONADOS CON EL INSTRUMENTAL Y LOS
EQUIPOS.
Los problemas relacionados con el equipo son
habituales en los quirfanos. Es importante identificar
los fallos y el instrumental o los equipos que no han
funcionado bien para evitar que se vuelvan a utilizar
antes de solucionar el problema.
El Coordinador de la lista debe cerciorarse de que
se identifiquen los problemas relacionados con el
instrumental y los equipos que hayan surgido durante
la intervencin.
EL CIRUJANO, EL ANESTESIOLOGO Y EL
ENFERMERO REVISAN LOS PRINCIPALES
ASPECTOS DE LA RECUPERACIN Y EL
TRATAMIENTO DEL PACIENTE.
- 193 -
&$378/2/,67$'2'(9(5,),&$&,1'(6(*85,'$'48,55*,&$
El cirujano, el anestesiologo y el enfermero revisan
el plan de tratamiento y recuperacin postoperatorio,
centrndose en particular en las cuestiones
intraoperatorias o anestsicas que pudieran afectar
al paciente.
Tienen especial importancia aquellos eventos que
presenten un riesgo especfico para el paciente
durante la recuperacin y que quizs no sean
evidentes para todos los interesados.
Se sealan los cuidados postoperatorios especiales
de enfermera (drenajes, vendajes compresivos,
estado de lesiones cutneas, sondajes).
HA HABIDO INCIDENCIAS.
En este apartado se refleja todas las incidencias que
hayan tenido lugar con respecto a los puntos
verificados.
CON ESTE PASO FINAL SE COMPLETA EL LISTADO DE
VERIFICACIN DE SEGURIDAD. SE ACONSEJA QUE EN
EL CHECK-LIST FIGURE LA FIRMA DEL CIRUJANO,
ANESTESILOGO Y ENFERMERA, FECHA Y QUE SE
ADJUNTE A LA HISTORIA DEL PACIENTE, O QUE SE
CONSERVE SIMPLEMENTE PARA REVISIONES DE
GARANTA DE CALIDAD.
- 194 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
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Organization Surgical Safety Checklist
- 195 -
ANEXO I
HIGIENE DE MANOS
- 197 -
$1(;2, +,*,(1('(0$126
DESINFECCIN DE LAS MANOS CON SOLUCIN
HIDROALCOHLICA
- Aplicar 3 ml. de solucin, mediante el dosificador, sobre la palma de la mano.
- Humedecer bien las manos con la solucin, friccionando una contra otra durante 15 30 segundos.
- No secar las manos despus de la aplicacin de la solucin alcohlica, deje
que sta se evapore por s misma.
- La tcnica de frotacin es la misma que para el lavado higinico o antisptico, de manera que la solucin alcanza todas las partes de la mano, incluidos
espacios interdigitales y pulgares.
- Despus de cada frotacin con solucin alcohlica no es necesario y no se
recomienda lavarse con agua y jabn, porque puede producir dermatitis. Sin
embargo, dado que el personal siente una acumulacin de emoliente en sus
manos despus del uso repetido de las soluciones alcohlicas, ciertos fabricantes recomiendan lavarse con agua y jabn despus de usar 5 10 veces
el producto.
TCNICA DE APLICACIN DE LA SOLUCIN HIDROALCOHLICA
)URWDU PXxHFDV \ SDOPD

FRQSDOPD
3DOPD GH PDQR GHUHFKD

FRQ GRUVR GH PDQR
L]TXLHUGD\GHUHFKD
3DOPD FRQ SDOPD FRQ

GHGRVHQWUHOD]DGRV
'RUVRGHORVGHGRVFRQWUD
SDOPD RSXHVWD FRQ ORV
GHGRVHQWUHOD]DGRV
)ULFFLRQDU SRU URWDFLyQ HO

SXOJDUL]TXLHUGRGHQWURGH
OD SDOPD GHUHFKD \
YLFHYHUVD
)ULFFLRQDU FRQ URWDFLRQHV

ODV \HPDV GH ORV GHGRV
XQLGRV 6REUH SDOPD GH
PDQRRSXHVWD\YLFHYHUVD
- 198 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
TCNICA DEL LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABN
Se utilizar agua tibia y jabn neutro durante al menos 15 segundos, siguiendo el
esquema mostrado en las imgenes que se muestran a continuacin. Debe
prestarse especial atencin a los pliegues interdigitales y al contorno de las uas.
El secado posterior se realizar con toalla desechable. Cerrar el grifo con la misma
toalla (nunca directamente con las manos). Puede utilizarse esa misma toalla
(nunca directamente con las manos). Puede utilizarse esa misma toalla, tras cerrar
el grifo, para la apertura de la puerta del local donde nos lavemos las manos.
3DVR +XPHGHFHU ODV

PDQRV
3DVR $SOLFDU XQD GRVLV

GHMDEyQ
D3DOPDVREUHSDOPD
E3DOPDVVREUHGRUVRV
F 3DOPD VREUH SDOPD

GHGRVHQWUHOD]DGRV
G'RUVRGHORVGHGRVVREUH
SDOPD
H)URWDGRURWDFLRQDOGHORV
SXOJDUHV
I )URWDGR GH GHGRV VREUH

SDOPDV
3DVR(QMXJDUFRQDJXD
DEXQGDQWH
3DVR 6HFDU FRQ WRDOOD

SDSHOGHVHFKDEOH
3DVR&HUUDUHOJULIRFRQ
HOSDSHOXVDGRSDUDVHFDU
- 199 -
3DVR 'LVWULEXLU HO MDEyQ

IURWDQGR GXUDQWH DO PHQRV
VHJ~QVHPXHVWUDHQODVILJXUDV
VLJXLHQWHVDEFGHI
- 201 -
ANEXO II
PRECAUCIONES
EN
LA
PREVENCIN DE INFECCIONES
RELACIONADAS
CON
LA
ASISTENCIA SANITARIA
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
- 203 -
- 205 -
ANEXO III
INDICADORES DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE QUIRRGICO
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2
W

W

W
W

d

Z
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D
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W/EWW^

D
W/EWW^

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W

W d

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,
D

- 206 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2

d

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&
D
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EDW
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EW E
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D
W

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W

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- 207 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2

d

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W

E

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D

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W
W

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/YE
D
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,

D
^
- 208 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2

d

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&
D

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W
W
E
E
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Z
&
D
/ d s W dsW
/Y

W
WdsW/Y
WdsW/Y
E
D
^DW
,

D
- 209 -
0$18$/'(6(*85,'$'(1(/3$&,(17(48,55*,&2

d

Z
&
D
>

W
>s^Y
E
>s^Y E

D

>s^Y

- 210 -
GOBIERNO
de
CANTABRIA
CONSEJERA DE SANIDAD,
Y SERVICIOS SOCIALES

Manual SVA 061 Galicia 2005

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Manual SVA 061 Galicia 2005

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MANUAL

LA CIRUGA SEGURA SALVA VIDAS

Prevencin de las infecciones de la herida quirrgica

PREVENCIN DE LA INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA

MANEJO DEL PACIENTE QUIRRGICO EN ATENCIN PRIMARIA

Preoperatorio en Ciruga Ambulatoria en Atencin Primaria

PROBLEMAS DE IDENTIFICACIN EN EL PROCESO QUIRRGICO

SEGURIDAD EN EL PROCESO ANESTSICO

MANEJO DE LA MEDICACIN CRNICA EN EL PACIENTE

TROMBOPROFILAXIS QUIRRGICA Y MANEJO

LISTADO DE VERIFICACIN DE SEGURIDAD QUIRRGICA

Cmo poner en marcha el sistema de verificacin

A medida que las tcnicas diagnsticas y teraputicas

LA CIRUGA SEGURA SALVA VIDAS

Henar Rebollo Rodrigo, Lara Pino Domnguez, Juan Sanz

1. PREVENCIN DE LAS INFECCIONES

Un gran problema para la seguridad de la ciruga ha

El equipo operar al paciente correcto en el sitio anatmico correcto

El equipo utilizar mtodos que se sabe que previenen los daos

El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca

El equipo se preparar eficazmente para el caso de que se produzca

El equipo evitar provocar reacciones alrgicas o reacciones

El equipo utilizar sistemticamente mtodos reconocidos para

El equipo evitar dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la

El equipo guardar e identificar con precisin todas las muestras

El equipo se comunicar eficazmente e intercambiar informacin

Los hospitales y sistemas de salud pblicos establecern una

Las infecciones relacionadas con los cuidados

PREVENCIN DE LA INFECCIN DE LA HERIDA

Mercedes Fabo Navarro, Concepcin Farias lvarez,

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PATOGENIA DE LA INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA

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El ambiente del quirfano.

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NORMAS DE PREVENCIN DE LA IHQ

CONTROL DE LOS FACTORES DE

El nmero de factores de riesgo dependientes del

Estancia preoperatoria: Haga que el ingreso

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cualquier infeccin, posponiendo la

Limpieza del paciente

Se recomienda a los pacientes realizar una ducha o

Retirada del vello

Se recomienda, cuando sea conveniente retirar el

Se debe proporcionar al paciente ropa especfica

Ropa del personal de

Todo el personal de quirfano deber utilizar ropa

Se recomienda no utilizar la descontaminacin nasal

Se recomienda no utilizar la preparacin mecnica

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Deben lavarse las manos antes y despus de cada

USO DE LA PROFILAXIS ANTIBITICA

La administracin profilctica de antibiticos en

Normas generales de uso:

Administrar profilaxis antibitica en los

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Administrar la profilaxis siguiendo los

Los antibiticos de reducido espectro y menos caros deberan ser de primera

Los antibiticos profilcticos endovenosos deben administrarse entre los 30 y 60

La profilaxis antibitica para la ciruga debe administrarse por va endovenosa.

PREVENCIN DURANTE LA CIRUGA

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