Spazio riservato allufficio

Alla
Provincia Autonoma di Trento
Servizio Edilizia Pubblica e Logistica
Cementi Armati
Via Dogana, 4
38100 TRENTO

NOMINA DEL COLLAUDATORE

Legge 05/11/1971 n 1086 Art.7
Per il lavori di
Comune di

siti nel
P.f. e/o P.ed.

Il sottoscritto
via

C.C.
residente in

, in qualit di committente dei lavori sopraindicati

incaricati allimpresa
con sede in
Dichiara:
di nominare in qualit di collaudatore delle strutture ai sensi dellart.7 Legge n 1086 05/11/1971, il
Dott. Ing./Arch.
via

residente in
n

di

iscritto all albo degli

da oltre dieci anni.

Le operazioni di collaudo dovranno essere completate entro sessanta giorni dal termine dei lavori.
Si allega copia della lettera di nomina della terna di professionisti scelti dallOrdine degli Ingegneri /
Architetti (solo se il costruttore coincide col committente).

Informativa ai sensi dellart. 13 D.Lgs. 196/2003:

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui allart. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data

FIRMA

ACCETTAZIONE DELLINCARICO DI COLLAUDATORE

Legge 05/11/1971 n 1086 DPR 22/04/94 n425

Il sottoscritto Dott. Ing./Arch.

residente in

via

dichiara di accettare lincarico ad eseguire il collaudo statico per i lavori di

inerenti alla realizzazione di
in P.f. e/o P.ed.

C.c.

Il collaudo verr effettuato entro sessanta giorni dal termine dellopera.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere inscritto allAlbo degli Ingegneri / Architetti da oltre dieci anni e
di non intervenire in alcun modo nella progettazione, direzione ed esecuzione dei lavori.

Informativa ai sensi dellart. 13 D.Lgs. 196/2003:

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui allart. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data
TIMBRO E FIRMA

nomina_accettazione_collaudatore.doc