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Nombre_________________________________________
Escolaridad: __________________________
Edad: ______
Preguntas
1. Necesito consumir
constantemente
para olvidar mis
problemas
2. No me siento
capaz de
controlarme
cuando consumo
3. El consumir
alcohol ha
afectado mi vida
personal
4. Pienso que
consumir me
ayuda a
despejarme del
estrs
5. Tengo problemas
con mi familia
cada vez que
consumo
6. Me cuesta trabajo
recordar lo que
hice la noche
anterior que
consum
7. Tengo
sentimientos de
culpa despus de
haber consumido
8. Personas a mi
alrededor piensan
que tengo un
problema con el
Muy de
acuerdo
De
acuerdo
Ms bien
de
acuerdo
Ms bien
en
desacuerdo
En
desacuerdo
Muy en
desacuerdo
alcohol
9. Las personas que
me rodean han
sufrido algn
dao cuando me
encuentro en
estado de ebriedad
10. Desde que empec
a consumir he
tenido problemas
en el trabajo
11. Desde que empec
a consumir, he
tenido problemas
de ira
12. Me cuesta trabajo
dormir
13. Consumo cuando
me siento triste
14. Me siento triste la
mayor parte del
tiempo
15. Me causa
ansiedad no poder
consumir