BAB I

PENDAHULUAN
I.I.

LATAR BELAKANG
Lupus eritematosus sistemik atau yang lebih dikenal dengan sebutan SLE

atau LES dengan berbagai istilah lain seperti penyakit dengan seribu wajah
merupakan salah satu penyakit reumatik autoimun yang memerlukan perhatian
khusus baik dalam mengenali tampilan klinis penyakit hingga pengelolaannya.
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit autoimun yang ditandai
dengan terjadinya kerusakan jaringan dan sel-sel oleh auto antibodi patogen dan
kompleks

imun.

Penyakit

ini

merupakan

penyakit

multisistem

yang

bermanifestasi sebagai lesi kulit seperti kupu-kupu di wajah, perikarditis,

kelainan ginjal, artritis, anemia dan gejala-gejala susunan saraf pusat.
SLE telah menjadi salah satu penyakit reumatik utama di dunia. Prevalensi
SLE di berbagai negara sangat bervariasi. Prevalensinya bervariasi antara
2.9/100.000 400/100.000. Faktor dalam keluarga juga memiliki peranan penting
terhadap angka kejadia penyakit SLE. Penyakit ini juga dapat ditemukan pada
semua usia, tetapi usia 15 40 tahun merupakan usia terbanyak ditemukannya
penyakit SLE. Penyakit ini dapat menyerang kedua jenis kelamin tetapi frekuensi
pada wanita lebih banyak dibandingkan pada pria berkisar antara 5,5-9 : 1.
Perjalanan penyakit LES ini sangatlah dinamis sehingga seringkali
menyulitkan dalam penegakkan diagnosis ketika dihadapi pada tampilan gejala
atau keluhan yang tidak lengkap. Pengenalan dini akan kemungkinan seseorang
terkena penyakit ini sangatlah penting, mengingat angka kematian dapat terjadi
dengan cepat terkait aktivitas penyakitnya di tahun-tahun pertama. Sementara itu,
penyulit lanjut terutama pada sistim kardiovaskular dan terganggunya berbagai
fungsi organ seiring dengan melajunya perjalanan alamiah penyakit ini pun
memberikan kontribusi yang besar bagi morbiditas maupun mortalitas pasien
dengan LES atau sering disebut sebagai orang dengan lupus (ODAPUS).
Mengingat manifestasi klinis, perjalanan penyakit LES sangat beragam
dan risiko kematian yang tinggi maka diperlukan upaya pengenalan dini serta
penatalaksanaan yang tepat, untuk inilah penulisan laporan kasus ini dibuat.

BAB II
STATUS PASIEN
II.1.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Pekerjaan
Status
Agama
Suku Bangsa
Alamat
MRS
No. CM

II.2.

: SM
: Perempuan
: 24 tahun
: Karyawan
: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: Serang, Banten
: 26 Januari 2016
: 822775

ANAMNESIS
Autoanamnesa pada hari selasa tanggal 26 Januari 2016 jam 10.00 WIB di

gedung Perawatan Umum lantai 5 RSPAD Gatot Soebroto.

Keluhan utama
Keluhan tambahan

: Mual dan Muntah sejak 1 hari SMRS

: Bercak merah kehitaman di tangan dan kaki, nyeri sendi

disertai pembengkakan pada siku-siku dan lutut, rambut rontok.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik penyakit dalam pada hari selasa tanggal 19
Januari 2016 rujukan dari RS Bekasi dengan rujukan anemia hemolitik. Saat ini
pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 2 minggu yang lalu, pasien
mengatakan mual dan terkadang muntah 1-2 kali per hari walaupun tidak setiap
hari. Muntah berisi cairan dengan volume gelas air mineral. Selain itu, pasien
juga mengatakan tubuhnya merasa lemas dan akan semakin memberat ketika
pasien melakukan aktivitas. Pasien mengatakan 2 minggu sebelum pasien datang
ke RSPAD Gatot Soebroto, pasien pernah dirawat di RS Bekasi karena riwayat
anemia hemolitik dan sudah menerima transfusi darah di RS tersebut.
Sejak 1 bulan terakhir, pasien mengeluh rambutnya menjadi rapuh dan
lebih mudah rontok. Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh adanya
kerontokan pada rambutnya.
Sejak 2 bulan SMRS pasien merasa terdapat bercak-bercak pada
kulitnya yang berwarna merah kehitaman pada kedua telapak tangan, kedua siku-

siku, kedua lutut dan kedua telapak kaki. Keluhan pada kulit tersebut timbul
secara mendadak, awalnya berwarna merah kemudian menjadi berwarna
kehitaman. Selain itu, sejak 2 bulan SMRS pasien juga merasa nyeri sendi pada
kedua sendi lutut dan kedua sendi siku. Selain nyeri, pasien juga merasa pada
daerah sendi tersebut menjadi bengkak sehingga pasien sulit untuk menggerakkan
tangan dan kakinya. Keluhan pegal tersebut semakin memberat dan mengganggu
aktivitas pasien. Keluhan bertambah berat saat pasien pasien bekerja dan keluhan
tersebut akan berkurang ketika pasien beristirahat. Selama 2 bulan terakhir, pasien
juga mengatakan dirinya merasa demam yang dirasakan naik turun, tetapi tidak
menyebabkan pasien menggigil. Demam yang dirasakan pasien juga hilang timbul
sehingga pasien tidak pergi ke dokter karena demamnya tersebut.
Pasien menyangkal adanya kemerahan di sekitar wajah, kemerahan di kulit
akibat paparan sinar matahari, kejang, penurunan kesadaran, sariawan di sekitar
mulut, sesak napas, bengkak pada tangan atau kaki, dan kulit berwarna kuning.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Urin berbusa disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan dan gejala yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan dan gejala yang sama di keluarga disangkal

Riwayat alergi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok, meminum alcohol ataupun memakai obat obatan

terlarang
3


II.3.

Pasien tidak sedang dalam mengkonsumsi obat-obatan

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada hari Selasa, 26 Januari 2016 pukul 10.15

WIB.
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan Gizi

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
:

: 40 Kg
: 155 Cm
: 16,6 Kg/m2 (Underweight)

BB
TB
IMT

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi
: 98 x/menit
Suhu
: 37,5oC
Laju Pernapasan : 18 x/menit

Kepala
Rambut

: Normocephal,
: Warna rambut hitam, distribusi merata, mudah

Wajah
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Thoraks

dicabut.
: Simetris, tidak ada deformitas.
: Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
: Normotia, Simetris kanan dan kiri, Sekret (-/-)
: Septum deviasi (-), sekret (-/-)
: Bibir lembab, Faring Hiperemis -, Tonsil T1-T1
: Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O.
:

Paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

:
: Normochest, retraksi -/: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: Sonor pada kedua lapangan paru
: Suara nafas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing

(-/-)
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi

:
: Iktus cordis tidak tampak
: Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula

sinistra
Perkusi

: Batas atas ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan ICS IV linea parastemal dextra

Auskultasi

: BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen

Inspeksi
Palpasi

: Datar
: Dinding perut supel, Nyeri tekan (+) regio

epigastrium, Hepar dan Lien tidak teraba.

Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang abdomen.
Auskultasi
: Bising usus (+) normal

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik, lesi

hiperpigmentasi dengan skuama pada palmar dekstra dan sinistra, serta

pada regio patella anterior dekstra dan sinistra.

Gambar 1. Lesi hiperpigmentasi dengan skuama

II.4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Bilirubin Total
Urinalisis
Urin Lengkap
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH
Protein

Hasil (19/01/2016)
9.0 *
27 *
3.5 *
3460 *
293000
80
27
33

Nilai Rujukan
12 16 g/dL
37 47 %
4.3 6.0 juta/uL
4.800 10.800 /uL
150.000 400.000 /uL
80 96 fL
27 32 pg
32 36 g/dL

0.87

< 1.5 mg/dL

Kuning
Jernih
1.005
7.5
-/Negatif

Kuning
Jernih
1.000 1.030
5.0 8.0
-/Negatif

 Glukosa
Keton
Darah
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit Esterase
Sedimen Urin
Leukosit
Eritrosis
Silinder
Epitel
Kristal
Lain-lain
ANA tes (+) 1/1000

-/Negatif
-/Negatif
-/Negatif
-/Negatif
0.1
-/Negatif
-/Negatif

-/Negatif
-/Negatif
-/Negatif
-/Negatif
0.1 1.0 mg/dL
-/Negatif
-/Negatif

1-0-1
0-0-0
-/Negatif
+/Positif
-/Negatif
-/Negatif

< 5 /LPB
< 2 /LPB
Negatif/LPK
Positif
-/Negatif

Anti DS DNA (+)

II.5.

RESUME
Pasien perempuan, usia 24 tahun datang ke poliklinik penyakit dengan

rujukan anemia hemolitik.

2 Minggu SMRS: Mual (+) dan muntah (+) 1-2 kali/hari walaupun tidak
setiap hari, berisi cairan dengan volume gelas air mineral. Lemas (+),
semakin memberat ketika melakukan aktivitas. 2 minggu SMRS pasien
pernah dirawat di RS Bekasi karena riwayat anemia hemolitik dan sudah

menerima transfusi darah.

1 bulan SMRS: Rambut rontok dan menjadi lebih rapuh.
2 bulan SMRS: Bercak-bercak pada kulit (+) berwarna merah kehitaman
pada kedua telapak tangan, kedua siku-siku, kedua lutut dan kedua telapak
kaki. Timbul secara mendadak, awalnya berwarna merah kemudian
menjadi berwarna kehitaman. Nyeri sendi (+) pada kedua sendi lutut dan
kedua sendi siku, bengkak (+) sehingga sulit untuk menggerakkan tangan
dan kakinya. Keluhan pegal semakin memberat dan mengganggu aktivitas.
Keluhan bertambah berat saat pasien pasien bekerja dan keluhan tersebut
akan berkurang ketika pasien beristirahat. Selama 2 bulan terakhir, demam
(+) naik turun, menggigil (-), hilang timbul sehingga pasien tidak pergi ke
dokter karena demamnya tersebut.

Kemerahan di sekitar wajah (-), kemerahan di kulit akibat paparan sinar

matahari (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), sariawan (-), sesak napas (-),
bengkak pada tangan atau kaki (-), dan kulit berwarna kuning (-). BAB dan BAK
(+) Tidak ada keluhan.
Pada hasil pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak
sakit sedang, kesadaran compos mentis, keadaan gizi pasien underweight dengan
IMT 16,6 Kg/m2. Tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 98 x/menit, suhu : 37,5oC
dan laju pernapasan : 18 x/menit. Pada pemeriksaan kepala ditemukan rambut
mudah dicabut, pada pemeriksaan mata ditemukan konjungtiva anemis tetapi
tidak ada sklera ikterik. Pada pemeriksaan THT, mulut, leher, thoraks, paru dan
jantung dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan
pada regio epigastrium, tidak ditemukan adanya hepatospleenomegali. Pada
pemeriksaan ekstremitas ditemukan lesi hiperpigmentasi dengan skuama pada
palmar dekstra dan sinistra, serta pada regio patella anterior dekstra dan sinistra.
Pada hasil pemeriksaan hematologi rutin ditemukan penurunan Hb, Ht,
RBC, dan leukosit, sedangkan trombosit, MCV, MCH dan MCHC dalam batas
normal, sehingga pada pemeriksaan hematologi memberikan kesan anemia
normositik normokrom dan leukopenia. Pada hasil pemeriksaan kimia klinik dan
urinalisis dalam batas normal. Pada hasil lab ditemukan ANA tes (+) dan anti
DsDNA (+).
II.6.

DAFTAR MASALAH

1.
2.

SLE dengan keterlibatan mukokutan, musukuloskeletal dan hematologi

Sindroma Dispepsia

BAB III
PENGKAJIAN
III.1. PEMBAHASAN KASUS

1.

SLE

dengan

keterlibatan

mukokutan,

muskuloskeletal

dan

hematologi, berdasarkan:
Anamnesis:
Pasien perempuan, usia 24 tahun terdapat keluhan 2 minggu SMRS pasien
pernah dirawat di RS Bekasi karena riwayat anemia hemolitik dan sudah
menerima transfusi darah. Lemas (+), semakin memberat ketika
melakukan aktivitas. Sejak 1 bulan SMRS rambut rontok dan menjadi
lebih rapuh. Sejak 2 bulan SMRS terdapat ercak-bercak pada kulit (+)
berwarna merah kehitaman pada kedua telapak tangan, kedua siku-siku,
kedua lutut dan kedua telapak kaki. Timbul secara mendadak, awalnya
berwarna merah kemudian menjadi berwarna kehitaman. Nyeri sendi (+)
pada kedua sendi lutut dan kedua sendi siku, bengkak (+) sehingga sulit
untuk menggerakkan tangan dan kakinya. Keluhan pegal semakin
memberat dan mengganggu aktivitas. Keluhan bertambah berat saat pasien
pasien bekerja dan keluhan tersebut akan berkurang ketika pasien
beristirahat. Selama 2 bulan terakhir, demam (+) naik turun, menggigil (-),
dirasakan hilang timbul.
Kemerahan di sekitar wajah (-), kemerahan di kulit akibat paparan sinar
matahari (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), sariawan (-), sesak napas
(-), dan bengkak pada tangan atau kaki (-). BAB dan BAK (+) Tidak ada
keluhan
Pemeriksaan Fisik:
- Pada pemeriksaan kepala ditemukan rambut mudah dicabut
- Pada pemeriksaan mata CA +/+, SI -/- Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lesi hiperpigmentasi dengan
skuama pada palmar dekstra dan sinistra, serta pada regio patella
-

anterior dekstra dan sinistra.

Pada pemeriksaan abdomen, hepatospleenomegali (-)

Pemeriksaan Lab:
- Anemia normositik normokrom (HB: 9 g/dL, MCV: 80 fl, MCH: 27
-

pg, MCHC: 33 g/dL)

Leukopenia (3460/uL)
Bilirubin total DBN
Urinalisis DBN
ANA tes (+) 1/1000 dan anti DsDNA (+)

Rujukan Ilmiah:
Lupus eritematosus sistemuk (LES) merupakan prototipe penyakit
autoimun kronik yang ditandai oleh produksi antibodi terhadap komponenkomponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis yang luas.
Penyebab dari penyakit LES belum diketahui, tetapi diduga berhubungan
dengan gen respons imun spesifik pada kompleks histokompatibilitas
mayor klas II, yaitu HLA-DR2 dan HLA-DR3.
Manifestasi klinis penyakit ini sangat beragam tergantung organ
yang terlibat dimana dapat melibatkan banyak organ dalam tubuh manusia
dengan perjalanan klinis yang kompleks, sangat bervariasi, dapat ditandai
oleh serangan akut, periode aktif, kompleks, atau remisi dan seringkali
pada keadaan awal tidak dikenali sebagai LES. Hal ini dapat terjadi karena
manifestasi klinis penyakit LES ini seringkali tidak terjadi secara
bersamaan. Seseorang dapat saja selama beberapa tahun mengeluhkan
nyeri sendi yang berpindah-pindah tanpa adanya keluhan lain. Kemudian
diikuti oleh manifestasi klinis lainnya seperti fotosensitivitas dan
sebagainya yang pada akhirnya akan memenuhi kriteria LES.
Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai 2
(dua) atau lebih kriteria sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu:
1. Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih.
2. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan
penurunan berat badan.
3. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, miositis.
4. Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly atau malar rash), fotosensitivitas,
lesi membrana mukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura,
5.
6.
7.
8.
9.

urtikaria, vaskulitis.
Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderuria, sindroma nefrotik.
Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen.
Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal, lesi parenkhim paru.
Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis.
Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati, splenomegali,

hepatomegali).
10. Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia
11. Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organik, mielitis
transversus, gangguan kognitif neuropati kranial dan perifer.

Berdasarkan kriteria SLICC (The Systemic Lupus International

Collaborating Clinics) tahun 2012, kemungkinan pasien menderita SLE
apabila ditemukan 4 kriteria klinis dan setidaknya 1 kriteria imunologis,
atau terdapat hasil biopsi lupus nefritis dengan ANA atau anti dsSNA yang
positif.

Tabel 1. Kriteria SLICC (The Systemic Lupus International Collaborating Clinics)

10

Interpretasi:
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan, pada pasien ini ditemukan tanda-tanda
yang mengarahkan diagnosis pasien ini kepada SLE. Berdasarkan kriteria
SLICC tahun 2012, pada pasien ini ditemukan 5 kriteria klinis dan 2
kriteria imunologis, yaitu:

1.
2.
3.
4.
5.

Kriteria Klinis berupa:

Lupus kutaneus kronik
Non-scarring alopecia
Sinovitis
Anemia hemolitik
Leukopenia
Kriteria Imunologis:

ANA (+) 1/1000 dan anti dsDNA (+)

Rencana diagnostik:
Apusan darah tepi, hitung retikulosit, urinalisis, kadar bilirubin indirek,
bilirubin direk, SGOT, SGPT, enzim LDH, Haptoglobin.
Rencana Terapi:
1) IVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 jam
2) Inj. Metilprednisolon 1x125 mg IV
3) Cavit D3 3x500 mg PO
4) Paracetamol 3x500 mg PO
5) Asam folat 1x1 mg PO
Rencana Edukasi:
1) Edukasi mengenai penyakit yang diderita, progresifitas penyakit
dan komplikasi komplikasi yang dapat muncul.
2) Rencana terapi yang akan diberikan.
2.

Sindroma Dispepsia, berdasarkan:

Anamnesis:
sejak 2 minggu SMRS mengeluh mual (+) dan muntah (+) 1-2 kali/hari
walaupun tidak setiap hari, berisi cairan dengan volume gelas air
mineral. Lemas (+), semakin memberat ketika melakukan aktivitas.
Pemeriksaan Fisik:
Nyeri tekan pada regio epigastrium.
Rujukan Ilmiah:

11

Dispepsia adalah kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) rasa

tidak nyaman atau nyeri yang dirasakan di daerah abdomen bagian atas
yang disertai dengan keluhan lain yaitu perasaan panas di dada dan perut,
regurgitas, kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa,
anoreksia, mual, muntah dan banyak mengeluarkan gas asam dari mulut.
Sindroma dispepsia ini biasanya diderita selama beberapa minggu /bulan
yang sifatnya hilang timbul atau terus-menerus.
Manifestasi saluran cerna telah dilaporkan pada 25-40 % pasien
dengan SLE. Manifestasi klinis gastrointestinal tidak spesifik pada
penderita SLE, dapat berupa dispepsia, nyeri perut disertai mual dan
muntah.

keluhan

penyakit

pada

esofagus,

mesenteric

valkulitis,

inflamantory bowel disease (IBS), pankreatitis dan penyakit hati. Dapat

berupa hepatomegali, nyeri perut yang tidak spesifik, splenomegali,
peritonitis aseptik. Selain itu, ditemukan juga peningkatan SGOT dan
SGPT harus dievaluasi terhadap kemungkinan hepatitis autoimun.
Interpretasi:
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan, pada pasien ini ditemukan tanda-tanda
yang mengarahkan diagnosis pasien ini kepada sindrom dispepsia. Gejala
sindroma dispepsia pada pasien ini mungkin merupakan bagian dari gejala
SLE karena pada SLE juga terdapat manifestasi pada bagian
gastrointestinal yang tidak khas.
Rencana Diagnostik: Rencana Terapi:
1) Inj. Omeprazol 1x40 mg IV

III.2. TINDAK LANJUT

12

Follow Up (Rabu, 27 Januari 2015)

S:

S: Pasien mengeluh badan terasa lemas, merasa mual, muntah disangkal,

masih terasa gatal pada daerah tangan dan lutut, masih mengeluh nyeri pada

O:

sendi di lutut.
O: KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis. TD: 120/70
mmHg, nadi: 84 x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5 oC. Konjungtiva pucat +/+,
Sklera Ikterik -/-; Paru: auskultasi suara vesicular (+), wheezing -/-, rhonki
-/-; Jantung: BJ I-II reguler, Murmur -, Gallop -; Abdomen: Datar, supel, BU

A:
P:

(+) N, Nyeri tekan (+) epigastrik, H/L TTB.

Hasil Lab (26/01/2016):
DPL: 8,5/26/3,3/3200/377000
MCV/MCH/MCHC: 80/26/33
RDW: 21,8
Diff count: 0/0/1/85/12/2
SGOT/SGPT: 45/17
Alb: 3.8
Ur/Cr: 18/0,5
E: 142/5,0/105
1. SLE dengan keterlibatan mukokutan, musukuloskeletal dan hematologi
2. Sindroma Dispepsia
Rencana Diagnostik:
-

Foto Rontgen Thorax AP

Rencana Terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 Jam
- Inj. Omeprazol 1x40 mg IV
- Inj. Metilprednisolon 1x125 mg IV (hari ke-2)
- Cavit D3 3x500 mg PO
- Asam folat 1x1 mg PO
- Paracetamol 3x500 mg PO, bila perlu
- Cetirizine 1x10 mg PO, bila perlu
Follow Up (Kamis, 28 Januari 2016)
S:

Pasien merasa lemas, mengeluh mual, muntah disangkal, tangan dan kaki

masih terasa gatal tetapi sudah berkurang, nyeri sendi sudah berkurang.
KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis. TD: 110/70 mmHg,

nadi: 84 x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5oC. Konjungtiva pucat +/+, Sklera

Ikterik -/-; Paru: auskultasi suara vesicular (+), wheezing -/-, rhonki -/-;
Jantung: BJ I-II reguler, Murmur -, Gallop -; Abdomen: Datar, supel, BU (+)
N, H/L TTB.
Hasil foto thorax AP (27/1/2016):
Jantung dan paru normal.
13

P:

1. SLE dengan keterlibatan mukokutan, musukuloskeletal dan hematologi

2. Sindroma Dispepsia
Rencana Diagnostik:
-

Cek protein urin dalam 24 jam, urin lengkap.

Rencana Terapi:
-

IVFD 0,9% 500 cc/12 Jam

Inj. Omeprazol 1x40 mg IV
Inj. Metilprednisolon 1x125 mg IV (hari ke-3)
Cavit D3 3x500 mg PO
Asam folat 1x1 mg PO
Paracetamol 3x500 mg PO, bila perlu
Cetirizine 1x10 mg PO, bila perlu

Follow Up (Jumat 29 Januari 2016)

S:

Pasien merasa lemas, sudah tidak merasa mual, tangan dan kaki masih terasa

gatal tetapi sudah berkurang, nyeri sendi sudah berkurang.

KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis. TD: 110/70 mmHg,

nadi: 84 x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5oC. Konjungtiva pucat +/+, Sklera

Ikterik -/-; Paru: auskultasi suara vesicular (+), wheezing -/-, rhonki -/-;
Jantung: BJ I-II reguler, Murmur -, Gallop -; Abdomen: Datar, supel, BU (+)

P:

N, H/L TTB
Hasil Lab (28/1/2016):
Protein Urin DBN, Urin lengkap DBN, Sedimen Urin DBN
1. SLE dengan keterlibatan mukokutan, musukuloskeletal dan hematologi.
2. Sindroma Dispepsia.
Rencana Diagnostik:
-

Cek ureum, kreatinin, elektrolit, Ca, Mg, Alb hari sabtu.

Rencana Terapi:
-

IVFD NS 500 cc/12 Jam

Inj. Omeprazol 1x40 mg IV
Inj. Metilprednisolon 1x62,5 mg IV (hari ke-1)
Cavit D3 3x500 mg PO
Asam folat 1x1 mg PO
14

Paracetamol 3x500 mg PO, bila perlu

Cetirizine 1x10 mg PO, bila perlu

Inj. Metilprednisolon 1x62,5 mg dilanjutkan sampai hari sabtu, lalu

mulai hari minggu berikan metilprednisolon 16 mg 8 mg 8 mg.

Follow Up (Senin, 1 Februari 2016)

S:
O

Pasien sudah tidak ada keluhan.

KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis. TD: 120/80 mmHg,

nadi: 84 x/menit, RR: 20x/menit, T: 37oC. Konjungtiva pucat +/+, Sklera

Ikterik -/-; Paru: auskultasi suara vesicular (+), wheezing -/-, rhonki -/-;
Jantung: BJ I-II reguler, Murmur -, Gallop -; Abdomen: Datar, supel, BU (+)

P:

N, H/L TTB
Hasil Lab (30/1/2016):
Alb: 3.6, Ur: 24, Cr: 0.6, Ca: 8.6, Mg: 1.93, E: 142/3.5/107
1. SLE dengan keterlibatan mukokutan, musukuloskeletal dan hematologi.
2. Sindroma Dispepsia.
Rencana Diagnostik:
-

Cek DPL

Rencana Terapi:
-

IVFD Heplock
Inj. Omeprazol 1x40 mg IV, bila perlu
Metilprednisolon tab 16 mg - 8 mg 8 mg PO
Cavit D3 3x500 mg PO
Asam folat 1x1 mg PO
Paracetamol 3x500 mg PO, bila perlu
Cetirizine 1x10 mg PO, bila perlu

15

Follow Up (Selasa, 2 Februari 2016)

S:
O

Pasien sudah tidak ada keluhan.

KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis. TD: 120/80 mmHg,

nadi: 88 x/menit, RR: 20x/menit, T: 37oC. Konjungtiva pucat +/+, Sklera

Ikterik -/-; Paru: auskultasi suara vesicular (+), wheezing -/-, rhonki -/-;
Jantung: BJ I-II reguler, Murmur -, Gallop -; Abdomen: Datar, supel, BU (+)

P:

N, H/L TTB
Hasil Lab (02/1/2016):
DPL: 8/25/3.2/8820/372000/
MCV/MCH/MCHC: 78/25/32
1. SLE dengan keterlibatan mukokutan, musukuloskeletal dan hematologi.
2. Sindroma Dispepsia
- IVFD Heplock
- Inj. Omeprazol 1x40 mg IV, bila perlu
- Metilprednisolon tab 16 mg - 8 mg 8 mg PO
- Cavit D3 3x500 mg PO
- Asam folat 1x1 mg PO
- Paracetamol 3x500 mg PO, bila perlu
- Cetirizine 1x10 mg PO, bila perlu
- Transfusi PRC 250 cc, target HB 10

Follow Up (Rabu, 3 Februari 2016)

S:
O:

Pasien sudah tidak ada keluhan.

KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis. TD: 110/80 mmHg,
nadi: 84 x/menit, RR: 20x/menit, T: 37 oC. Konjungtiva pucat +/+, Sklera
Ikterik -/-; Paru: auskultasi suara vesicular (+), wheezing -/-, rhonki -/-;
Jantung: BJ I-II reguler, Murmur -, Gallop -; Abdomen: Datar, supel, BU (+)

P:

N, H/L TTB.
1. SLE dengan keterlibatan mukokutan, musukuloskeletal dan hematologi.
2. Sindroma Dispepsia.
- IVFD Heplock
16

Inj. Omeprazol 1x40 mg IV, bila perlu

Metilprednisolon tab 16 mg - 8 mg 8 mg PO
Cavit D3 3x500 mg PO
Asam folat 1x1 mg PO
Paracetamol 3x500 mg PO, bila perlu
Cetirizine 1x10 mg PO, bila perlu
Rencana diagnostik: Cek DPL post transfusi, jika HB 10, pasien
diperbolehkan untuk pulang

Follow Up (Kamis, 4 Februari 2016)

S:
O:

Pasien sudah tidak ada keluhan.

KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis. TD: 120/80 mmHg,
nadi: 88 x/menit, RR: 20x/menit, T: 37 oC. Konjungtiva pucat +/+, Sklera
Ikterik -/-; Paru: auskultasi suara vesicular (+), wheezing -/-, rhonki -/-;
Jantung: BJ I-II reguler, Murmur -, Gallop -; Abdomen: Datar, supel, BU (+)
N, H/L TTB
Hasil Lab (04/1/2016):
DPL: 11.5/36/4.5/10400/390000
MCV/MCH/MCHC: 80/206/32
1. SLE dengan keterlibatan mukokutan, musukuloskeletal dan hematologi.
2. Sindroma Dispepsia.
Rencana terapi untuk dirumah:

P:

Metilprednisolon tab 8 mg 8 mg 4 mg PO
Cavit D3 3x500 mg PO
Asam folat 1x1 mg PO
Paracetamol 3x500 mg PO, bila perlu
Omeprazole 1x20 mg PO, bila perlu

III.3. PROGNOSA

Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
17

Quo ad Sanationam

: dubia ad malam

BAB IV
PENUTUP
Pasien perempuan, usia 24 tahun datang ke poliklinik penyakit dengan
rujukan anemia hemolitik. Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh mual dan
muntah 1-2 kali/hari walaupun tidak setiap hari, berisi cairan dengan volume
gelas air mineral. Merasa lemas yang dirasakan semakin memberat ketika
melakukan aktivitas. 2 minggu SMRS pasien pernah dirawat di RS Bekasi karena
riwayat anemia hemolitik dan sudah menerima transfusi darah. Sejak 1 bulan
SMRS pasien mengeluh rambut rontok dan menjadi lebih rapuh. Sejak 2 bulan
SMRS timbul bercak-bercak pada kulit berwarna merah kehitaman pada kedua
telapak tangan, kedua siku-siku, kedua lutut dan kedua telapak kaki. Timbul
secara mendadak, awalnya berwarna merah kemudian menjadi berwarna
kehitaman. Juga merasa nyeri sendi pada kedua sendi lutut dan kedua sendi siku,
bengkak sehingga sulit untuk menggerakkan tangan dan kakinya. Keluhan pegal
semakin memberat dan mengganggu aktivitas. Keluhan bertambah berat saat
pasien pasien bekerja dan keluhan tersebut akan berkurang ketika pasien
beristirahat. Selama 2 bulan terakhir, demam naik turun, tidak menggigil, hilang
timbul sehingga pasien tidak pergi ke dokter karena demamnya tersebut.
Pasien menyangkal adanya kemerahan di sekitar wajah, kemerahan di kulit
akibat paparan sinar matahari, kejang, penurunan kesadaran, sariawan, sesak

18

napas, bengkak pada tangan atau kaki, dan kulit berwarna kuning. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Pada hasil pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak
sakit sedang, kesadaran compos mentis, keadaan gizi pasien underweight dengan
IMT 16,6 Kg/m2. Tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 98 x/menit, suhu : 37,5oC
dan laju pernapasan : 18 x/menit. Pada pemeriksaan kepala ditemukan rambut
mudah dicabut, pada pemeriksaan mata ditemukan konjungtiva anemis tetapi
tidak ada sklera ikterik. Pada pemeriksaan THT, mulut, leher, thoraks, paru dan
jantung dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan
pada regio epigastrium, tidak ditemukan adanya hepatospleenomegali. Pada
pemeriksaan ekstremitas ditemukan lesi hiperpigmentasi dengan skuama pada
palmar dekstra dan sinistra, serta pada regio patella anterior dekstra dan sinistra.
Pada hasil pemeriksaan hematologi rutin ditemukan penurunan Hb, Ht,
RBC, dan leukosit, sedangkan trombosit, MCV, MCH dan MCHC dalam batas
normal, sehingga pada pemeriksaan hematologi memberikan kesan anemia
normositik normokrom dan leukopenia. Pada hasil pemeriksaan kimia klinik dan
urinalisis dalam batas normal. Pada hasil lab ditemukan ANA tes dan anti DsDNA
(+).
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
telah dilakukan, diagnosis pada pasien ini adalah SLE dengan keterlibatan
mukokutan, muskuloskeletal dan hematologi, serta sindroma dispepsia. Terapi
pada pasien ini adalah IVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 jam, inj. Metilprednisolon
1x125 mg IV, Cavit D3 3x500 mg PO, aracetamol 3x500 mg PO, Asam folat 1x1
mg PO, dan Inj. Omeprazol 1x40 mg IV. Pasien memerlukan pengetahuan akan
masalah aktivitas fisik, mengurangi atau mencegah kekambuhan antara lain
melindungi kulit dari paparan sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir
surya, payung atau topi karena pada umumnya pasien SLE mengalami
fotosensitivitas, melakukan latihan secara teratur. Pasien harus memperhatikan
bila mengalami infeksi. Perlu pengaturan diet agar tidak kelebihan berat badan,
osteoporosis atau terjadi dislipidemia

19