Boletn Cientifico

Revisin Guas de Soporte

Nutricional en el paciente
crtico ASPEN 2016

Copyright 2014 Victus, Inc.

NU-SP-0114-012 Rev 01

Boletn Cientfico

Introduccin
La presente es una revisin de las
Guas ASPEN 2016, no busca sustituir las
mismas sino realizar un breve resumen en
espaol. Las Guas estn basadas en la
revisin y consenso de expertos, cada
paciente debe ser evaluado de manera
individualizada.

La enfermedad crtica est asociada
a un estado catablico en donde el paciente
presenta una respuesta inflamatoria severa
con complicaciones que incrementan la
morbilidad. Recientemente las estrategias
del soporte nutricional estn direccionadas
a la utilizacin de la terapia nutricional para
contribuir a atenuar la respuesta
metablica al estrs, prevenir el dao
oxidativo
celular
y
a
modular
favorablemente la respuesta inmune. Las
mejoras en el curso del enfermo crtico
estn relacionadas con el inicio de la
nutricin enteral temprana, con el aporte
adecuado de macro y micronutrientes,
adems de un control meticuloso de la
glicemia. La nutricin enteral temprana ha
demostrado reducir la severidad de la
enfermedad,
la
incidencia
de
complicaciones, los das de estancia en UCI,
lo que impacta positivamente en la
evolucin del paciente.

A. Evaluacin Nutricional
Puede un indicador de riesgo
nutricional identificar al paciente que se
beneficie de terapia nutricional?
Se sugiere la utilizacin de
herramientas para evaluar el riesgo
nutricional en el paciente que ingrese en

UCI y donde se anticipe una ingesta
insuficiente. Todo paciente hospitalizado
requiere una evaluacin nutricional en las
primeras 48 horas. Podra usarse cualquier
herramienta validada como la Miniencuesta
Nutricional (MNA), Valoracin Global
Subjetiva (VGS), entre otras. Sin embargo,
slo el NRS 2002 (Revisin de Riesgo
Nutricional) y la encuesta NUTRIC
determinan estado nutricional y severidad
de la enfermedad.
Qu otras herramientas o
marcadores pueden ser tiles para
interpretar el estado nutricional en el
paciente adulto crtico?
Se
sugiere
considerar
las
comorbilidades, la funcionalidad del tracto
GI, y el riesgo de aspiracin. Se recomienda
no utilizar los marcadores nutricionales
tradicionales ya que en el paciente crtico
pierden validez. Marcadores tradicionales
como albmina, pre-albmina, transferrina,
protena ligadora al retinol, son un reflejo
de la respuesta inflamatoria aguda. El
ultrasonido es la tcnica emergente para
evaluar la masa muscular y los cambios en
este tejido en el paciente en UCI.
Cul es el mejor mtodo para
determinar los requerimientos energticos
en el paciente crtico?
Se sugiere utilizar la calorimetra
indirecta cuando est disponible. En
ausencia de la CI se recomienda utilizar las
ecuaciones predictivas que estn publicadas
y que dependiendo del caso hablan de 25 a
30 kcal/kg/d.
Debera monitorearse el aporte
proteico independiente del aporte calrico?

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Se recomienda una evaluacin

continua del aporte proteico.

enterales como agentes tiles para realizar

una profilaxis de las ulceras por estrs.

En el cuidado crtico la protena es el

macronutriente ms importante, que apoya
la cicatrizacin, la funcin inmune y
mantiene la masa magra. Por lo que, el
requerimiento proteico suele ser elevado y
eso puede no ser fcil de alcanzar con las
frmulas enterales de rutina. Debido a que
estas frmulas suelen tener una relacin
caloras no proteicas: gramos de nitrgeno
elevada. El aporte proteico suele estimarse
en 1.2 a 2 g/kg/d. Debe vigilarse cuanto se
aporta en la prctica real.

Existe diferencia en la evolucin
clnica con el uso de NE o NP en el paciente
crtico?

B. Inicio de la Nutricin Enteral

Cul es el beneficio de la nutricin
enteral temprana en el paciente crtico en
comparacin con el inicio tardo?

Se recomienda el inicio temprano,
en las primeras 24 a 48 horas post-ingreso.

La nutricin enteral ha demostrado
mantener la integridad funcional del
intestino, conservando las uniones
estrechas entre las clulas intraepiteliales,
estimula el flujo sanguneo, e induce la
liberacin de factores endgenos con
efecto trfico.

Los efectos adversos de la prdida
de la integridad funcional es la alteracin de
la permeabilidad, con incremento de la
carga bacteriana, riesgo de infeccin
sistmica, con probabilidad de sndrome de
falla de mltiples rganos.

El objetivo final de la NE es utilizar el
intestino como la va para infundir agentes
inmunomoduladores y usar frmulas

Se recomienda utilizar NE sobre la
NP en los pacientes crticamente enfermos
que requieren soporte nutricional.

En la mayora de los pacientes
crticos es ms prctico y seguro el uso de la
NE en lugar de la parenteral. La mayora de
los estudios muestran disminucin de la
morbilidad (neumona, infecciones de la va
central, abscesos intraabdominales) y en los
das de estancia en UCI.

Se requiere de una evidencia clnica
de contractilidad como los sonidos
peristlticos para iniciar la NE?

Aunque deben evaluarse los signos
clnicos de contractilidad no es necesario
esperar para iniciar la NE. Deben
considerarse las comorbilidades, el modo
de ventilacin mecnica, medicamentos y el
estado metablico. Dentro de los
mecanismos propuestos en la disfuncin GI
esta la disrupcin de la mucosa intestinal,
alteracin de la motilidad, atrofia de la
mucosa, y reduccin de la masa del tejido
linfoide asociado al intestino (GALT). El
peristaltismo slo refleja la contractibilidad
y no es indicativo de integridad de la
mucosa, de la funcin de barrera, o de la
capacidad absortiva.

Cul es el nivel preferido para la
infusin de la NE?Cmo el nivel de infusin
afecta la evolucin clnica?

Debe infundirse en el TGI inferior, en
aquellos pacientes con alto riesgo de

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broncoaspiracin o donde exista evidencia
de intolerancia gstrica. El resto de los
casos puede ser aceptable iniciar con la
nutricin intra-gstrica.

Es segura la NE durante los
periodos de inestabilidad hemodinmica?

Se recomienda que la NE debe
iniciarse una vez que el paciente se
encuentre estable hemodinamicamente. Y
debe considerarse con precaucin en
aquellos casos donde se encuentre el
paciente bajo efectos de vasopresores.

C. Dosis de NE

Qu poblacin de pacientes de UCI
no requiere soporte nutricional en la
primera semana de hospitalizacin?

Se sugiere que todo paciente que
est en estado nutricional normal, riesgo
nutricional bajo, con enfermedad de
severidad leve y que no puede alcanzar sus
requerimientos nutricionales no requiere
soporte nutricional durante la primera
semana. Sin embargo, deben recibir
suplementos va oral.

Para qu poblacin de UCI es
apropiado proveer una nutricin enteral
trfica durante la primera semana de
hospitalizacin?

Se recomienda tanto nutricin
enteral trfica como nutricin enteral
completa en pacientes con Distrs
Respiratorio del Adulto, lesin pulmonar
aguda y los que estarn en ventilacin
mecnica 72 hrs.

Qu poblacin de UCI requiere
nutricin enteral completa (lo ms cerca de

su meta) durante la primera semana de
hospitalizacin? Qu tan rpido se deben
alcanzar los requerimientos?

Los pacientes que estn en alto
riesgo
nutricional
o
severamente
desnutridos, deberan avanzar a la meta
nutricional tan pronto lo toleren, vigilando
el sndrome de realimentacin en las
primeras 24-48 hrs. La intencin debe ser
avanzar hasta > 80% de la meta proteica en
las primeras 48-72 hrs, para poder obtener
el beneficio de la nutricin enteral
temprana en la primera semana.

La cantidad de protena aportada
hace alguna diferencia en la evolucin
clnica del paciente?

Se recomienda que debe aportarse
una cantidad suficiente de protena (alto
aporte). El requerimiento debe estimarse
entre 1.2 a 2 g/kg/d por peso actual, en
casos de quemaduras o politrauma puede
ser incluso mayor. Puede usarse el balance
nitrogenado o la relacin caloras no
proteicas: gramos de nitrgeno para poder
predecir que se est aportando la cantidad
de protena adecuada.

D. Monitoreo de la tolerancia y la
adecuacin de la NE

Cmo debe
tolerancia de la NE?

monitorearse

la

Debe monitorearse diariamente,
evitando la interrupcin inapropiada de la
NE. Debe minimizarse el tiempo en NVO
(nada va oral) para estudios y
procedimientos, para prevenir el aporte
inadecuado de nutrientes. La tolerancia
debe ser determinada con la examinacin

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del paciente; verificando la presencia de
gases, evacuaciones, ausencia de distensin
o dolor abdominal, evaluacin radiolgica.
La intolerancia gastrointestinal se define
como vmitos, distensin abdominal,
disconfort, alto residuo gstrico, diarrea,
disminucin de gases o evacuaciones y/o
alteraciones radiolgicas.

Debe usarse el volumen de residuo
gstrico como marcador de aspiracin en el
monitoreo del paciente con NE en UCI?

Se recomienda no utilizar el
volumen de residuo gstrico como parte del
monitoreo continuo en el paciente con NE
en UCI. No se ha demostrado correlacin
entre el volumen de residuo gstrico y la
incidencia de neumonas, regurgitacin o
aspiracin. Sin embargo, en aquellos casos
donde se desee seguir utilizando como
parmetro de control se recomienda que
valores entre 200 a 500 ml son manejables
con NE, en ausencia de otro signo o sntoma
de intolerancia.

Se
recomienda
disear
e
implementar protocolos de alimentacin
enteral para incrementar el porcentaje de
caloras meta aportadas?
Se recomienda el diseo e
implementacin de protocolos de nutricin
enteral (NE), dirigidos por enfermera o la
UCI, para aumentar el porcentaje alcanzado
de la meta calrica.
Cmo el riesgo de aspiracin puede
ser evaluado en el paciente crtico y que
parmetros pueden considerarse para
reducir el riesgo de neumona por
aspiracin?

Se sugiere identificar pacientes con
riesgo de aspiracin (presencia de acceso
naso-entrico, ventilacin mecnica, >70
aos de edad, trastornos neurolgicos,
reflujo gastroesofgico, posicin supina,
etc.) en pacientes recibiendo NE y tomar
acciones para reducir el riesgo de aspiracin
y neumona por aspiracin.
Se recomienda infusin de NE
postpilrica para reducir la incidencia de
regurgitacin, aspiracin, y neumona en
pacientes con alto riesgo de aspiracin.
Se sugiere que la NE sea
administrada por infusin continua en
pacientes con alto riesgo o intolerantes a
alimentacin enteral gstrica por bolo.
Se sugiere el uso de medicamentos
que estimulen la motilidad gastrointestinal,
tal como metoclopramida o eritromicina, en
pacientes con alto riesgo de aspiracin.
Se sugiere implementar directrices
de enfermera para reducir el riesgo de
aspiracin y neumona asociada a
ventilador (NAV). En todos pacientes
intubados recibiendo NE, la cabeza de la
cama debe estar elevada 30 - 45 y se
debe considerar enjuague bucal de
clorhexidina 2x/da.
Existen marcadores tiles en la
determinacin de aspiracin en la UCI?
Se sugiere no usar colorantes de
alimentos (azul u otros) como marcador de
aspiracin de NE, porque interfieren con
otros exmenes colorimtricos (ej. examen
de sangre oculta en las heces) y pueden ser
txicos a nivel mitocondrial, interfiriendo
con fosforilacin oxidativa. Se sugiere
tampoco usar tiras reactivas (de glucosa

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oxidasa) como sustituto de marcador de
aspiracin en cuidado crtico porque se ha
demostrado que no son una prueba vlida.
Cmo debe ser manejada la diarrea
asociada a la NE?
Se sugiere que la NE no se suspenda
automticamente por diarrea, sino que se
contine mientras se evala la etiologa de
la diarrea en el paciente crtico para
determinar el tratamiento adecuado.

E. Seleccin de la Frmula Enteral
Adecuada
Qu frmula se puede utilizar para
iniciar la NE?
Se puede iniciar la NE en el paciente
en UCI con una frmula polimrica estndar
isotnica (o casi isotnica) con 1 - 1.5
kcal/ml, y se sugiere evitar el uso rutinario
de frmulas especializadas. Sin embargo,
se debe considerar una frmula
inmunomoduladora en pacientes post-
quirrgicos, y se pueden usar frmulas
especializadas (renal, heptica, etc.) en
ciertos pacientes por sus beneficios
fisiolgicos.
Tienen
las
frmulas
inmunomoduladoras impacto en la
evolucin del paciente crtico?
Se sugiere que las frmulas
inmunomoduladoras (con arginina, Omega-
3, glutamina, cidos nucleicos, etc) no se
usen rutinariamente, pero se deben
considerar en pacientes peri-operatorios o
con traumatismo craneoenceflico (TCE). En
estos casos se ha demostrado disminucin
de las infecciones, das de hospitalizacin y
duracin de la ventilacin mecnica.

Deberan
utilizarse
frmulas
enterales con aceite de pescado, aceite de
Borraja y antioxidantes en pacientes con
SDRA o LPA?
Actualmente no existe ninguna
recomendacin para el uso de frmulas
enterales con lpidos anti-inflamatorios
(Omega-3, aceite de borraja, etc) y
antioxidantes en pacientes con sndrome de
distrs respiratorio agudo (SDRA), o lesin
pulmonar aguda (LPA) severa porque la
informacin disponible es contradictoria.
En pacientes crticos, cul es la
indicacin para utilizar mezclas comerciales
con fibra o pptidos?
Se sugiere no usar rutinariamente
una frmula comercial de fibras mezcladas
profilcticamente
para
promover
regularidad intestinal o prevenir diarrea en
el paciente adulto crtico. Sin embargo, se
debe considerar formulaciones comerciales
con mezclas de fibras si hay evidencia de
diarrea persistente. Se sugiere evitar
ambas fibra soluble e insoluble en pacientes
con alto riesgo de isquemia intestinal o
dismotilidad severa. Se sugiere considerar
el uso de formulaciones semi-elementales
con pequeos pptidos en pacientes con
diarrea persistente en el cual se sospecha
malabsorcin o no responde a la fibra.

F. Terapia Adjunta
Debera utilizarse un aditivo de
fibra con frmula estndar de forma
rutinaria
en
todo
paciente
hemodinamicamente estable?
Se sugiere que un aditivo de fibra
soluble
fermentable
(tal
como

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fructooligosacridos [FOS], inulina) se
considere para uso rutinario en todo
paciente hemodinmicamente estable
recibiendo una frmula enteral estndar. Se
sugiere que se suplemente de 10-20 g de
fibra soluble fermentable, fraccionado en
mltiples dosis durante 24h, como terapia
coadyuvante si existe evidencia de diarrea.
Existe un rol para el uso de
probiticos? Existe algn riesgo en la
administracin de probiticos en el paciente
crtico?
El uso de especies y cepas de
probiticos documentados parece ser
seguro en pacientes crticos generales, pero
se sugiere que solamente se utilicen en
poblaciones especficas de pacientes
mdicos y quirrgicos (ej. trasplante de
hgado, trauma, pancreatectoma) en los
cuales estudios clnicos aleatorizados han
documentado seguridad y beneficios
(prevencin de neumona asociada a
ventilacin
mecnica,
colitis
pseudomembranosa, diarrea asociada a la
antibioticoterapia).
El aporte de antioxidantes y
minerales afecta la evolucin del paciente
crtico?
Se sugiere que una combinacin de
vitaminas (E y C) y minerales traza (selenio,
zinc, cobre) antioxidantes en dosis
documentadas como seguras en pacientes
crticos se le proporcione a pacientes que
requieren terapia nutricional especializada,
particularmente en quemaduras, trauma, y
estado crtico dependiente de ventilacin
mecnica.
UCI?

Debe darse glutamina enteral en

Se sugiere que glutamina enteral
suplementaria (adicionada a la frmula que
no contenga glutamina) no se utilice
rutinariamente. Sin embargo, si se reconoce
que la glutamina enteral tiene un efecto
trfico, manteniendo la integridad del
intestino.

G. Cuando usar NP
Cundo debe iniciarse la NP en el
paciente crtico con bajo riesgo nutricional?
Se sugiere que en pacientes con bajo
riesgo nutricional (NRS 2002 3, NUTRIC
5) debe reservarse la NPT solo si luego de
los primeros 7 das despus de haber
ingresado a la UCI, el paciente no pueda
mantener voluntariamente el consumo oral
y la NE precoz no sea factible, ya que los
riesgos que presenta la NP en el paciente
con bajo riesgo nutricional son mayores a
los beneficios que pudiera recibir de la
misma durante estos primeros 7 das. (Sin
embargo, pacientes con condiciones que lo
hacen dependiente de NP [tal como
intestino corto], deben continuar con su NP
al ingreso al menos que se sospeche
bacteremia). Si el paciente sigue
intolerante a la nutricin oral o enteral
despus de los 7 das, entonces se
recomienda iniciar NP.
Cundo debe iniciarse NP en el
paciente con riesgo nutricional alto?
Se sugiere que la NP exclusiva se
inicie lo antes posible en pacientes con alto
riesgo nutricional (NRS 2002 5, NUTRIC
5) o desnutricin severa una vez ingresado
a la UCI siempre que la NE no es factible, ya
que los estudios clnicos demuestran que

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hay menos complicaciones en pacientes
crticos desnutridos recibiendo NP que en
pacientes crticos desnutridos recibiendo
terapia estndar (sin NP).
En el paciente con riesgo bajo o
alto, cul es el tiempo adecuado para iniciar
NP suplementaria si con la NE no se logra
alcanzar los requerimientos?
Se sugiere considerar la NP
suplementaria en pacientes con bajo o alto
riesgo nutricional despus de 7-10 das del
ingreso a UCI si no cumplen con >60% de
sus requerimientos calrico-proteicos por
va enteral exclusiva. Iniciando esta NP
suplementaria antes de los 7-10 das en
pacientes crticos no mejoran los resultados
y puede ser perjudicial para el paciente.
H. Cuando est indicado, maximizar la
eficacia de la NP
Cuando se requiere NP, qu
estrategias puede usarse para maximizar su
eficacia?
Se sugiere el uso de protocolos y de
equipos de soporte nutricional para
incorporar estrategias para maximizar su
eficacia y reducir los riesgos asociados a la
NP.
En los pacientes apropiados para
NP, debe ajustarse la dosis durante la
primera semana en UCI?
Se
sugiere
considerar
una
dosificacin de NP hipocalrica ( 20
kcal/kg/d, o no ms de 80% del
requerimiento energtico estimado) con
protena adecuada ( 1.2 g protena/kg/d)
inicialmente durante la primera semana en
UCI en pacientes indicados (alto riesgo o
desnutricin severa) que requieren NP, ya

que una NP hipocalrica en estos pacientes
puede reducir la hipoglicemia y resistencia a
la insulina as como morbilidad infecciosa.
Una vez que el paciente se estabilice, las
caloras en la NP se pueden aumentar para
cumplir con 100% de los requerimientos
energticos estimados.
Deberan utilizarse emulsiones
lipdicas de aceite de soya?Existe alguna
ventaja en usar emulsiones de TCM, aceite
de oliva, mezclas de aceite de soya?
Se sugiere detener el uso de
emulsiones de lpidos intravenosas (ELIVs)
a base de aceite de soya durante la primera
semana de inicio de NP en el paciente
crtico, o limitar a un mximo de
100g/semana (habitualmente dividido en 2
dosis/semana) si hay duda por deficiencia
de cidos grasos esenciales. Alternativas de
emulsiones lipdicas IVs (con triglicridos de
cadena media, aceite de oliva, aceite de
pescado, etc.) pueden proporcionar
beneficios por encima de ELIVs a base de
aceite de soya, pero en este momento no se
puede hacer una recomendacin concreta
por falta de estos tipos de producto en los
Estados Unidos.

Existe alguna ventaja en usar
soluciones comerciales premezcladas vs los
componentes individuales para mezclar?

No se ha observado ninguna ventaja
clnica.
Cul es la meta del control de
glicemia?
Se recomienda como meta
mantener la glicemia entre 140 o 150 a
180mg/dl para los pacientes de UCI en
general.

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Se recomienda el uso de glutamina
parenteral?

No se recomienda de rutina el uso
de glutamina parenteral.

En la transicin de NP a NE, En qu
momento se debe detener la NP?
Basados en el consenso de expertos,
se sugiere que a medida que la tolerancia a
la NE aumenta la cantidad de energa
aportada por la NP debe reducirse y
finalmente descontinuarse cuando el
paciente est recibiendo ms del 60% del
requerimiento calrico total (RCT) a partir
de NE.
I.

FALLA PULMONAR

Cul es la relacin ptima

carbohidratos/grasas para un paciente con
falla pulmonar?
Se sugiere que frmulas especiales
altas en grasas y bajas en carbohidratos
diseadas para manipular el cociente
respiratorio y reducir la produccin de CO2,
no sean usadas en pacientes de UCI con
falla respiratoria aguda.

Pueden las frmulas calricamente
densas beneficiar al paciente con falla
pulmonar?
Basados en el consenso de expertos,
se sugiere considerar el uso de frmulas
calricamente densas bajas en lquido en
pacientes con falla respiratoria aguda.
Especialmente si se encuentran en estado
de sobrecarga hdrica.

J. FALLA RENAL

Cules son las indicaciones
especiales en los casos de falla renal
aguda?Cules son las recomendaciones de
los requerimientos proteicos y calricos?
Basado en el consenso de expertos,
sugerimos que los pacientes de UCI con
falla renal aguda o lesin renal aguda se les
d una frmula enteral estndar y que se
sigan las recomendaciones estndar de UCI
en cuanto a los requerimientos de protena
(1.2-2 g/kg de peso al da) y energa (25-30
kcal/kg/d). Si se desarrollara una
anormalidad significativa de electrolitos, se
debe considerar el uso de una frmula
especializada para falla renal (con un perfil
apropiado de electrolitos).

En un paciente con Falla Renal
Aguda recibiendo hemodilisis o terapia de
reemplazo renal continuo, cul debe ser el
objetivo de aporte proteico?
Recomendamos que los pacientes
que reciben hemodilisis frecuente o
terapia continua de reemplazo renal
reciban ms protena, un mximo de 2.5
g/kg/d. La protena no debera ser
restringida en pacientes con insuficiencia
renal como mtodo para evitar o retrasar el
inicio de la terapia de dilisis.

H. FALLA HEPTICA
Los requerimientos de protenas y
caloras deben determinarse en el paciente
crtico de forma similar con y sin falla
heptica?
Se sugiere el uso de un peso seco o
peso usual en lugar de peso actual en
ecuaciones predictivas para determinar la
protena y energa en pacientes con cirrosis

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y falla heptica, debido a complicaciones
como ascitis, deplecin del volumen
intravascular, edema, hipertensin portal e
hipoalbuminemia. Se sugiere que los
regmenes de nutricin eviten restringir
protena en pacientes con falla heptica,
usando las mismas recomendaciones que
para otros pacientes crticamente
enfermos.
Cul es la ruta apropiada para el
soporte nutricional?
Se sugiere que la NE se use
preferentemente cuando se provea una
terapia de nutricin en pacientes en UCI
con enfermedad heptica aguda y/o
crnica.
Se
requiere
una
frmula
especializada para el paciente crtico con
enfermedad heptica?
Se sugiere que las frmulas
enterales estndar se usen en pacientes en
UCI con enfermedad heptica aguda y
crnica. No hay evidencia de beneficios en
los pacientes en UCI en coma con el uso de
frmulas con aminocidos de cadena
ramificada (AACR), que estn recibiendo
como terapia de primera lnea, antibiticos
que actan en la luz intestinal y lactulosa.
Los beneficios de las frmulas con AACR se
han observado en la utilidad de evitar el
progreso de la enfermedad y/o en mejorar
la incidencia de complicaciones durante la
sobrevida del paciente.

L. PANCREATITIS AGUDA.

La severidad de la pancreatitis
influencia la decisin de proveer terapia
nutricional especializada?

Basado en el consenso de expertos,
se sugiere que la evaluacin nutricional
inicial en pancreatitis aguda determine la
severidad de la enfermedad para la dirigir la
terapia nutricional. Como la severidad de la
enfermedad puede cambiar rpidamente,
se sugiere una reevaluacin frecuente de la
tolerancia y necesidad de una terapia
nutricional especializada.
Requieren terapia nutricional
especializada los pacientes con pancreatitis
aguda leve?
Se sugiere no usar una terapia
nutricional especializada en pacientes con
pancreatitis aguda leve, por el contrario se
debe avanzar a una dieta oral a medida que
sea tolerada. Si se desarrolla una
complicacin inesperada o hay un fallo al
avanzar a la dieta oral dentro de los
primeros 7 das, entonces debemos
considerar
la
terapia
nutricional
especializada.
Cules pacientes con pancreatitis
aguda requieren terapia nutricional
temprana?
Se sugiere que en pacientes con
pancreatitis aguda de moderada a severa se
les debe colocar una sonda naso/-
oroenteral y establecer NE en dosis trfica y
avanzar a los objetivos a medida que se
completa la reanimacin hdrica. (dentro de
las primeras 24-48 horas).
Cul es la mejor frmula para
iniciar NE en pancreatitis aguda de
moderada a severa?
Sugerimos usar una frmula
polimrica estndar para iniciar NE en
pacientes con pancreatitis aguda severa. A

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pesar de ser prometedor, los datos siguen
siendo insuficientes para recomendar
iniciar, en los pacientes con pancreatitis
aguda severa, una frmula inmuno-
moduladora.
Los pacientes con pancreatitis
aguda severa deben recibir NE o NP?
Se sugiere el uso de NE en lugar de
NP en pacientes con pancreatitis aguda
severa que requieren terapia de nutricin.
Los pacientes con pancreatitis
aguda severa deben ser alimentados en
estmago o en el intestino delgado?
Se sugiere que se le d NE al
paciente con pancreatitis aguda severa por
va gstrica o yeyunal, no hay diferencia en
los resultados clnicos y de tolerancia entre
estos dos niveles de infusin.
Ante intolerancia, cmo debe
manejarse la NE?
Se sugiere que, en pacientes con
pancreatitis aguda de moderada a severa
que presentan intolerancia a la NE, se
tomen medidas para mejorar la tolerancia.
Deberan recibir probiticos los
pacientes con pancreatitis?
Se sugiere que el uso de probiticos
sea considerado en pacientes con
pancreatitis aguda severa que estn
recibiendo NE temprana.
Cundo es apropiado iniciar NP en
el paciente con pancreatitis?
Basados en el consenso de expertos
se sugiere que en el paciente con
pancreatitis aguda severa, cuando la NE no
sea factible, se considere el uso de NP,

despus de una semana del comienzo del
episodio de pancreatitis.

M. CIRUGIA
1. TRAUMA
La terapia nutricional es diferente
para el paciente con trauma que para otros
pacientes crticos?
Se sugiere que similar a otros pacientes
crticamente enfermos, a los pacientes de
trauma se les debe iniciar NE temprana
(dentro de las primeras 24-48 horas del
dao) con una frmula polimrica alta en
protena, una vez que el paciente se
encuentre hemodinmicamente estable.
Debera usarse de rutina la frmula
inmunomoduladora en el paciente con
trauma severo?
Se sugiere considerar el uso de una
frmula inmunomoduladora que contenga
arginina y aceite de pescado (omega-3) en
pacientes con trauma severo.
El abordaje de pacientes con TCE es
diferente a la de otros pacientes crticos sin
TCE?
Se sugiere que similar a otros pacientes
crticamente enfermos, a los pacientes con
lesin cerebral traumtica se les debe
iniciar NE temprana (dentro de las primeras
24-48 horas de la injuria) una vez que el
paciente se encuentre hemodinmicamente
estable.
Debera usarse una frmula
inmunomoduladora en el paciente con TCE?
se

Basados en el consenso de expertos,

sugiere el uso de frmulas

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inmunomoduladoras
que
contengan
arginina, glutamina, omega 3, fibra o el uso
de frmula enteral estndar con
suplementos de EPA/DHA en pacientes
con trauma cerebral.

2. ABDOMEN ABIERTO

Cmo deben estimarse
requerimientos calricos?

los

Se sugiere, para evaluar la

necesidad energtica en pacientes
quemados, que se use el mtodo de
calorimetra indirecta cuando est
disponible.

Es seguro proveer NE en pacientes
con abdomen abierto?

Cul es la cantidad de protena

ptima para el paciente quemado?

Basados en el consenso de expertos,

se sugiere iniciar NE temprana (24-48 horas
despus de la injuria) en pacientes con
abdomen abierto en ausencia de lesin
intestinal.

Cundo debe iniciarse la terapia

nutricional en el paciente quemado?

Se sugiere que los pacientes con

quemaduras deben recibir protena en
rango de 1.5-2 g/kg/d.

El paciente con abdomen abierto
tiene incrementado su requerimiento
proteico o calrico?

Se sugiere el inicio muy temprano

de NE (si es posible, dentro de las primeras
4-6 horas) en pacientes con quemaduras.

Basado en el consenso de expertos,

se sugiere proveer de 15-30 g adicionales
de protena por litro de exudado perdido
para los pacientes con Abdomen Abierto. La
necesidad de energa debe ser determinada
de la misma manera que para los pacientes
en UCI.

3. QUEMADURAS.
Qu tipo de nutricin debe
indicarse en los pacientes quemados?
La NE se debe dar a pacientes
quemados en quienes el tracto gastro-
intestinal es funcional y para quienes la
ingesta oral voluntaria es inadecuada para
lograr cumplir con la demanda energtica.
La NP se debe reservar para aquellos
pacientes quemados donde la NE no es
factible o no es tolerada.

N. SEPSIS

Son los pacientes con sepsis
candidatos a NE?
Se recomienda que el paciente
crticamente enfermo reciba terapia de
Nutricin Enteral entre las 24 a 48 horas de
hacer el diagnstico de sepsis severa o
choque sptico, tan pronto como se
complete la reanimacin y este
hemodinmicamente estable.

Deber usarse NP exclusiva o
suplementaria a la NE para alcanzar > 60%
de la meta en la fase aguda o de shock en
sepsis?
Se sugiere no usar Nutricin
Parenteral exclusiva o en conjunto con
Nutricin enteral temprana en la fase aguda
de la sepsis grave o shock sptico,

Boletn Cientfico

independientemente del grado de riesgo
nutricional de los pacientes.
Cul es la suplementacin ptima
de micronutrientes?
No es posible hacer una
recomendacin sobre el selenio, el zinc y la
suplementacin con antioxidantes en la
sepsis en este momento debido a los
estudios contradictorios.

Cules son los requerimientos de
protenas y caloras en la fase aguda de
sepsis?
Se sugiere el suministro de
alimentacin trfica (definida como 10 a 20
kcal / h hasta 500 kcal / d) para la fase
inicial de la sepsis, avanzando segn lo
tolerado despus de 24-48 horas hasta >
80% del objetivo meta de energa sobre la
primera semana. Se sugiere aporte de 1,2 a
2 g de protena / kg / d.
Existe algn beneficio en el uso de
frmulas inmunomoduladoras en sepsis?
Se sugiere que las frmulas de
inmunomodulacin (arginina con otros
agentes incluyendo DHA, EPA, glutamina y
cidos nucleicos) no sean utilizadas de
forma rutinaria en pacientes con sepsis
grave.
Varios ensayos clnicos en los que la
arginina se suministra a los pacientes
spticos no informaron eventos adversos.
De hecho, la arginina puede proporcionar
un beneficio en la sepsis mediante la
promocin de la perfusin de los tejidos y
aumentar el gasto cardaco.
En
un
Estudio
controlado
aleatorizado (ECA) multicntrico de 176
pacientes spticos dando una frmula con

aceite de pescado, arginina, y cidos
nucleicos, se redujo mortalidad (17 de 89 vs
28 de 87; P <0,5), incidencia de bacteriemia
(7 de 89 vs 19 de 87; P = 0,01), y la
incidencia de la infeccin nosocomial (5 de
89 vs 17 de 87; p = 0,01) en el grupo de
estudio en comparacin con los controles.
Los beneficios de resultado, sin embargo, se
observaron slo en pacientes con grado
moderado de enfermedad crtica (APACHE II
10-15), lo que limita la aplicacin ms
amplia de los resultados en todos los
pacientes con sepsis.
Del mismo modo, un ECA de
pacientes spticos sin disfuncin orgnica
encontr que, cuando se administra
tempranamente antes de la sepsis grave,
una frmula enteral inmunomoduladora
con cidos grasos omega-3, cido gamma-
linolnico y antioxidantes reduce el
desarrollo de disfunciones orgnicas,
aunque no mejor la mortalidad o das de
estancia hospitalaria.

O. POSOPERATORIO CIRUGA MAYOR
(ADMISIN ESPERADA A LA UCI
QUIRURGICA).

La utilizacin de un indicador de
riesgo nutricional es ms efectivo que el uso
de indicadores tradicionales para la
identificacin de los pacientes que se
beneficiaran de la terapia nutricional?
Se sugiere que la determinacin de
riesgo nutricional (por ejemplo, NRS 2002 o
puntaje NUTRIC) se realice en todos los
pacientes postoperatorios en la UCI y que
los niveles tradicionales de protena visceral
(albmina
srica,
prealbmina,
y
concentraciones de transferrina) no deben

Boletn Cientfico

usarse como marcadores del estado
nutricional.
Cul es el beneficio de proveer NE
temprana en las primeras 24 horas del
postoperatorio vs NP o soporte nutricional
estndar?
Se sugiere que la Nutricin Enteral
se proporcione cuando sea posible en el
postoperatorio dentro de las 24 horas de la
ciruga, ya que se traduce en mejores
resultados que el uso de nutricin
parenteral o terapia estndar.
Cuando sea posible, la Nutricin
enteral es la primera opcin sobre Nutricin
parenteral o terapia estndar. La NE no es
factible en el posoperatorio si hay evidencia
de obstruccin intestinal, discontinuidad del
intestino, aumento del riesgo de isquemia
intestinal o peritonitis.
Cuando sea posible el acceso enteral
debe preverse desde salas de ciruga, no
hacerlo resulta a menudo en un uso
excesivo de Nutricin parenteral.
Debe usarse de rutina la frmulas
inmunomoduladoras en el paciente
postoperado?
Se sugiere el uso rutinario de una
frmula de inmunomoduladora (que
contenga tanto arginina como aceites de
pescado) en la UCI para el paciente
postoperatorio que requiere terapia de
nutricin enteral.

est relacionado con la disminucin de los
das de estancia hospitalaria, reduccin de
infecciones y riesgos de dehiscencia de
anastomosis.

Es adecuado proveer NE al paciente
crtico quirrgico ante la presencia de
dificultades postoperatorias como Abdomen
abierto, edema intestinal, anastomosis
intestinal reciente, terapia de vasopresores
o leo?
Se sugiere alimentacin enteral para la
mayora de pacientes en situaciones
postoperatorias difciles como leo
prolongado,
anastomosis
intestinal,
abdomen abierto, y necesidad de
vasopresores para soporte hemodinmico.
Cada caso debe ser individualizado basado
en la seguridad percibida y juicio clnico.
Cundo debe utilizarse la NP en el
postoperatorio?
Se sugiere que para los pacientes
que han sido sometidos a ciruga
gastrointestinal mayor y la NE no es
factible, la NP debe ser iniciada (solo si la
duracin de la terapia se prev para 7
das). A menos que el paciente est con
alto riesgo nutricional, la NP no se debe
iniciar en el posoperatorio inmediato pero
debe aplazarse por 5 - 7 das.

Se requiere que el avance a la dieta
en el post-operatorio sea a lquidos claros?

Frmulas que contienen arginina y

cidos grasos omega-3 parecen superar el
efecto regulador de las clulas supresoras
mieloides.

Se sugiere que al avanzar la dieta

despus de la ciruga, a los pacientes se les
permita alimentos slidos a tolerancia y que
los lquidos claros no sean necesarios como
primera comida.

El
beneficio
de
frmulas
inmunomoduladoras en el postoperatorio

P. ENFERMEDAD CRTICA CRNICA

Boletn Cientfico

Cmo debe ser manejada la terapia
nutricional del paciente con enfermedad
crtica crnica?
Se sugiere que los pacientes
crnicos en estado crtico (definidos como
aquellos
con
disfuncin
orgnica
persistente que requiere estancia en UCI >
21 das) sean manejados con terapia
Nutricional enteral agresiva alta en protena
y, cuando sea factible, usar un programa de
terapia fsica.

Q. OBESIDAD EN ENFERMEDAD CRTICA

Se beneficia menos el paciente
obeso crtico de la NE temprana en la
primera semana de hospitalizacin, por sus
reservas?
Se sugiere que la Nutricin enteral
temprana se inicie entre las 24 48 horas
de ingreso a la UCI para pacientes obesos
que no puedan recibir alimentacin va oral.
La importancia de la NE temprana no difiere
de la del paciente crtico no obeso.
Qu parmetros adicionales deben
considerarse en la evaluacin del paciente
obeso crtico?
Se sugiere que la valoracin
nutricional del paciente Obeso en UCI, est
enfocada sobre biomarcadores del
sndrome metablico, una evaluacin de
comorbilidades y una determinacin del
nivel de inflamacin, adems de los
parmetros descritos para todos los
pacientes en UCI.
Qu factores en la evaluacin del
paciente obeso crtico lo identifican como de
alto riesgo? Se sugiere que la valoracin
nutricional del paciente obeso en UCI, se

enfoque en la evidencia de adiposidad
central, sndrome metablico, Sarcopenia,
IMC > 40, SIRS, u otras comorbilidades
relacionadas con la obesidad que aumenten
el riesgo de enfermedad cardiovascular y
mortalidad.
En el paciente obeso crtico, la
nutricin hiperproteica hipocalrica aporta
mayor beneficio que la hiperproteica
eucalrica?
Se sugiere que la alimentacin
hipocalrica
hiperproteica
sea
implementada en el cuidado del paciente
obeso en UCI para preservar la masa
corporal magra, movilizar reservas adiposas
y minimizar las complicaciones metablicas
de la sobrealimentacin.

Cul es la meta proteica y calrica
adecuada para el paciente obeso crtico
para lograr el equilibrio nitrogenado y
alcanzar los requerimientos metablicos?
Se sugiere que para todos los grados
de obesidad, el objetivo del rgimen de
Nutricin Enteral no debe superar el 65% -
70% de las necesidades energticas
medidas por calorimetra indirecta. Si la
calorimetra indirecta no est disponible, se
sugiere usar la ecuacin basada en el peso
11-14 kcal / kg de peso corporal actual por
da para los pacientes con un IMC en el
rango de 30 a 50 y de 22 a 25 kcal / kg de
peso corporal ideal por da para los
pacientes con IMC> 50. Se sugiere que la
protena debe ser proporcionada en un
rango de 2,0 g / kg de peso corporal ideal
por da para pacientes con IMC de 30-40 y
hasta 2,5 g / kg de peso corporal ideal por
da para los pacientes con IMC 40.

Boletn Cientfico

Cul es la indicacin de una

frmula especial para el paciente obeso
critico?

y K) y cido flico, junto con elementos

traza como hierro, selenio zinc y cobre,
debe ser considerada.

Se sugiere que si est disponible,

una frmula enteral con baja densidad
calrica y una baja relacin CNP: gN, sea
usada en el paciente obeso adulto en UCI.
Aunque una respuesta inmune exagerada
en el paciente obeso implica un beneficio
potencial
de
las
frmulas
inmunomoduladoras, la ausencia de datos
de resultados impide una recomendacin
en este momento.

Cul es el monitoreo adecuado que
debera hacerse en el paciente obeso
crtico?
Se sugiere en el paciente Obeso
crticamente enfermo que est recibiendo
Nutricin enteral, un monitoreo adicional
para evaluar el empeoramiento de la
hiperglucemia, Hiperlipemia, hipercapnia,
sobrecarga de lquidos y la acumulacin de
grasa heptica.

Requiere suplementacin adicional
de micronutrientes el paciente obeso crtico
con antecedente de ciruga baritrica u otro
trastorno malabsortivo?
Se sugiere que el paciente Obeso en
UCI con historia de ciruga baritrica, reciba
suplementacin de tiamina antes de iniciar
lquidos endovenosos que contengan
dextrosa o terapia nutricional. Adems la
evaluacin y tratamiento de deficiencias de
micronutrientes tales como calcio, tiamina,
vitamina B12, vitaminas liposolubles (A, D, E

R. TERAPIA NUTRICIONAL EN SITUACIN

DE FIN DE VIDA

Cul es el rol de la nutricin e
hidratacin en los casos terminales?
Se sugiere que la nutricin artificial e
hidratacin no es obligatoria en los casos de
atencin ftil o situaciones de fin de vida. La
decisin de proporcionar nutricin artificial
e hidratacin debe basarse en la evidencia,
las mejores prcticas, la experiencia clnica
y el juicio clnico; la comunicacin efectiva
con el paciente, la familia y / o suplente
autorizado para la toma de decisiones; y el
respeto por la autonoma y la dignidad del
paciente.

Referencia Bibliogrfica
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren
M, Johnson D, Braunschweig C, McCarthy
M, Davanos E, Rice T, Cresci G, Gervasio J,
Sacks G, Roberts P, Compher C, and the
Society of Critical Care Medicine and the
American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition. Guidelines for the Provision and
Assessment of Nutrition Support Therapy in
the Adult Critically Ill Patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral & Enteral
Nutrition 2016; 40 (2): 1-53

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