Pemeliharan Pasca Operatif

Apabila riwayat menunjukkan adanya infeksi agresif yang terjadinya

mendadak (tiba-tiba) maka perlu dilakukan pengontrolan terhadap pasien yakni 24
jam setelah perawatan. Apabila infeksi nampak lebih jinak dengan durasi yang lebih
lama dan tidak disertai tanda yang membahayakan, maka kunjungan berikutnya bisa
ditunda sampai 48 jam. Perkembangan yang terjadi dipantau apakah keadaannya
membaik atau memburuk. Perubahan pembengkakan dicatat (ukuran, konsistensi,
fluktuasi) apakah tempat drainase masih memadai, dan dicatat pula bagaimana sifat
pernanahannya. Temperatur diukur atau diamati dan pasien dianjurkan untuk
memperhatikan gejala baru yang timbul. Apabila kontrol dan resolusi kondisi akut
telah berjalan baik, maka faktor-etiologi bisa dihilangkan yakni dengan kuretase,
ekstirpasi pulpa, operkulektomi, atau pencabutan. Apabila kondisinya tidak membaik
maka diperlukan perawatan yang bersifat segera. Apabila tidak dilakukan kultur,
tindakan yang dilakukan biasanya dengan meningkatkan dosis antibiotik dan bukan
merubah jenis antibiotiknya. Kadang-kadang perlu dipertimbangkan untuk dilakukan
rujukan yakni apabila menjumpai infeksi orofasial akut yang membahayakan
kehidupan.
1) Medikasi
Terapi antibiotic yang dilakukan secara luas mengakibatkan meningkatnya
jumlah pasien yang alergi dan resistensi beberapa organism terhadap obat. Dua hal
tersebut harus dipertimbangkan apabila akan melakukan terapi dengan antibiotik.
Selain itu sebaiknya didapatkan riwayat lengkap sebelumnya, karena respons negative
yang terjadi pada pengobatan sebelumnya bukan merupakan jaminan bahwa
pengobatan selanjutnya aman, yakni tidak terjadi laergi silang pada kelompok obat
tertentu yang akan diberikan. Pemberian antibiotic terutama secara oral bisa
mereduksi flora gastrointestinal yang terlibat dalam sintesis vitamin K. Apabila
seseorang mempunyai kelainan pembekuan darah yang disebabkan karena penyakit
hepar, atau terapi warfarin (Coumadin), maka terapi antibiotic dapat menyebabkan
tertundanya proses pembekuan darah atau terjadi perdarahan spontan. Belumnya
bukan merupakan jaminan bahwa pengobatan selanjutnya.
Penggunaan antibiotik
Apabila memungkinkan, sebaiknya pemilihan obat didasarkan pada hasil
smear/pewarnaan gram, kultur dan tes sensitivitas. Antibiotic yang dipilih diresepkan

dengan dosis yang adekuat dan jangka waktu yang memadai. Dosis subklinis tidak
efektif dan bisa mengakibatkan terjadinya resistensi pada bakteri pathogen tertentu.
Kombinasi antibiotic tertentu misalnya satu atau dua macam obat yang biasanya
digunakan di Rumah Sakit untuk infeksi-infeksi yang serius. Terapi antibiotic
kombinasi yang biasanya dilakukan adalah suatu antibiotic spectrum luas dengan obat
yang termasuk dalam kelompok aminoglikosid. Untuk merawat infeksi dengan baik
biasanya dilakukan dengan mengkombinasikan perawatan bedah, supportif, dan
antibiotik.
Penicillin
Penicillin adalah antibiotic yang paling sering digunakan. Baik yang alami
maupun semisintetis mempunyai aktivitas bakteriosidal spectrum luas, dan
bekerja dengan kalan mengganggu pembentukan dan keutuhan dinding sel bakteri.
Penicillin adalah obat utama untuk mengobati sebagian besar penyakit infeksi
orofasial dan untuk profilaksis pada pasien risiko tinggi terhadap infeksi, apabila
tidak ada riwayat alergi.
Erythromycin
Erythromycin adalah antibiotic yang penting karena bisa digunakan untuk orang
yang alergi terhadap penicillin. Erythromycin efektif terhadap bakteri gram positif
yang peka terhadapnya. Obat ini biasanya tidak efektif untuk bakteri gram
negative. Erythromycin menghambat sintesis protein pada bakteri, bisa bersifat
bakteriostatis terhadap bakteri tertentu dan bakteriosid terhadap bakteri yang lain.
Cephalosporin
Cephalosporin secara structural dan farmakologis mirip dengan penicillin, yang
bisa menjelaskan reaksi alergnik-silang antara kedua kelompok tersebut
(kemungkinannya 5-10%, tetapi bisa lebih rendah apabila diberikan secara oral).
Cephalexin, cephaloglycin, cefadroxil, cephradine bisa digunakan secara oral dan
bisa diabsorbsi dengan baik di dalam saluran gastrointestinal. Cephalosporin
bersifat

bakterisid

terhadap

sebagian

besar

jenis

Streptococcus

dan

Staphylococcus tetapi tidak efektif terhadap sebagian coccus gram negatif dan
batang yang sering terlibat dalam infeksi orofasial. Cephalosporin jangan
digunakan sebagai antibiotic utama tetapi sebaiknya digunakan sebagai cadangan
untuk kasus-kasus dimana tes sensitivitas menunjukkan bahwa obat tersebut
adalah yang paling efektif.

Lincosamide
Clindamycin yang merupakan suatu derivate dari lincomycin, bisa diabsorpsi
dengan cepat apabila diberikan secara oral, dan mencapai konsentrasi maksimum
dalam darah selama -1 jam. Secara umum kegunaannya sangat dibatasi yakni
pada orang yang menderita kelainan ginjal. Clindamycin bersifat bakterisid, yatu
dengan cara menghambat sintesis protein. Walaupun clindamycin efektif terhadap
sebagian bakteri gram positif, indikasinya terutama untuk perawatan infeksi yang
disebabkan oleh coccus gram positif anaerob dan batang gram negative.
Clindamycin dicadangkan untuk infeksi serius yang disebabkan oleh bakteri
anaerob yang rentan terhadap obat ini, dan pada kasus dimana respon terhadap
penicillin kurang baik. Indikasi lainnya dalah pada pasien yang mengalami infeksi
yang parah dan alergi terhadap penicillin.
Metronidazole
Metronidazole adalah anti protozoa mulut (Trichomonas, Entamoeba) dan antibakteri. Cara kerja bakteriosidnya dengan jalan mengganggu sintesis DNA. Obat
ini bisa diabsorpsi dengan baik apabila diberikan secara oral, dan terserap dengan
baik pada kebanyakan cairan dan jaringan tubuh termasuk saliva dan cairan
serebrospinal. Metronidazole efektif untuk bakteri anaerob. Apabila digunakan
pada kasus campuran (anaerob dan aerob), maka perlu ditambahkan antibiotic
yang sesuai untuk infeksi aerob. Pada kondisi penyakit hepar yang parah, dosisnya
dikurangi. Efek samping yang paling sering terjadi adalah mual, disertai dengan
sakit kepala, anoreksia dan kadang-kadang muntah.
Tetracyclin
Tetracycline merupakan obat yang bersifat bakteriostatis yang bekerja dengan
jalan menghambat sintesis protein. Tetracycline tidak dianjurkan sebagai obat
utama untuk infeksi orofasial yang serius. Obat ini sebaiknya digunakan apabila
tes sensitivitas menunjukkan perlunya pemberian obat tersebut, atau obat lain
tidak ada, atau pasien alergi terhadap obat utama. Untuk membantu absorpsinya,
sebaiknya obat ini diminum 1-2 jam sebelum atau sesudah makan. Tetracycline
yang digunakan selama odontogenesis, yaitu pertengahan kedua masa kehamilan
sampai anak berumur 8 tahun, bisa mengakbatkan perubahan warna pada gigi
(kuning, abu-abu, coklat).

Obat-obatan topical biasanya sering diberikan dalam b entuk kombinasi dengan

yang lain supaya spektrumnya lebih luas misalnya Bacitracin, Neomycin,
Gramicidine, Polymyxin B atau kombinasi lainnya.
Trombosis sinus cavernosus tidak menular dan bukan penyakit keturunan. Tidak
ada predileksi ras dan jenis kelamin. Kondisi ini dapat terjadi pada semua usia.
Trombosis sinus cavernosus dapat mengancam jiwa pasien sehingga memerlukan
terapi segera. 2-3 dari 10 penderita dapat meninggal. Terapi yang dapat diberikan
adalah antibiotik dosis tinggi (antibiotik spectrum luas), diberikan secara intravena
selama 3-4 minggu. Kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi gejala
inflamasi. Antikoagulan masih merupakan perdebatan untuk digunakan sebagai terapi
dari TSC, beberapa literatur menyatakan pemberian antikoagulan dapat mengurangi
resiko terjadinya septic emboli. Apabila kondisi penderita tidak bertambah baik,
dokter dapat melakukan drainase bedah pada sinus. Angka kematian dari trombosis
sinus cavernosus menurun seiring dengan banyaknya antibiotik dosis tinggi yang
ditemukan.

Drainase
Drainase adalah saluran yang dibuat pada jaringan lunak untuk mengeluarkan eksudat.
Syarat- Syarat Drainase
-Memilih daerah yang bebas berdasarkan pertimbangan estetik
-Harus dapat mengurangi tekanan
-Tidak mencederai banyak jaringan
-Tidak menyebabkan banyak perdarahan
-Didaerah yang mudah dan memanfaatkan gravitasi
-Harus dapat mengeluarkan pus
-Tidak menimbulkan rasa sakit
Macam-Macam Drainase
A. Insisi
Insisi pada abses memberikan drainase dan pengeluaran bakteri dari jaringan
dibawahnya.
1. Prinsip Insisi:
a

Insisi pada daerah yang sehat bila keadaan memungkinkan, insisi pada daerah yang
mengalami fluktuasi paling besar akan menyebabkan bekas luka yang sulit hilang.

b Daerah insisi pada daerah yang terlindungi, sehingga bekas sayatan tidak tampak.
c

Jika memungkinkan lakukan insisi pada daerah yang terendah dari abses.

d Bersihkan semua eksudat dalam rongga bases.

e

Stabilisasi posisi drain dengan jaringan lunak sekitarnya.

Gunakan drain ekstra oral.

g Jangan gunakan drain yang sama pada waktu yang lama.

h Bersihkan di sekitar luka dari darah dan debris.
Hal-hal lain yang harus diperhatikan pada tindakan insisi adalah
1) irigasi dengan normal saline pada daerah pembengkakan untuk menghilangkan
debris dan merubah lingkungan yang mendukung perkembangan bekteri
menjadi sebaliknya.
2) Dilakukan insisi yang cukup besar untuk memasukkan drain sehingga
pembukaannya

akan

bertahan

cukup

lama,

drain

dimasukkan

dan

dipertahankan dengan jahitan.

3) Dilakukan penggantian drain setiap hari sampai tidak ada lagi pengeluaran pus

4) Dilakukan perawatan pendukung dengan antibiotik dan analgesik

5) Perlu ditekankan penderita harus makan dan minum cukup
6) Penderita harus memantau adanya gejala penyebaran infeksi berupa demam,
meningkatnya rasa sakit dan trismus atau disfagia.
7) Faktor etiologi harus dihilangkan baik dengan cara kuretase, ekstirpasi pulpa
atau pencabutan
8) Apabila keadaan tidak membaik maka dilakukan peningkatan dosis antibiotik
atau sebaiknya dilakukan konsultasi ke ahli bedah mulut.
Prosedur
1. Siapkan perlengkapan sebagai berikut:
a. Apron
b. Sarung tangan
c. Masker wajah dengan pelindung
d. Povidone iodine atau chlorhexidine
e. Kasa steril
f. Lidocain 1% atau Lidocain + epinefrin atau Bupivacaine
g. Spuit 5-10 ml
h. Jarum
i. Pisau scalpel (nomor 11 atau 15) dengan gagangnya
j. Klem bengkok
k. Normal saline dengan bengkok sterill. Spuit besar tanpa jarum
m. Gunting
n. Plester
2. Persiapan
a. Minta persetujuan tindakan dokter kepada pasien atau keluarga dekatnya
b. Pastikan identitas pasien, tempat pembedahan
c. Cuci tangan dengan sabun antibakteri dan air
d. Pakai sarung tangan dan pelindung muka
e. Letakkan semua perlengkapan pada tempat yang mudah diraih, diatas meja
tindakan
f. Posisikan pasien sehingga daerah drainase terpapar penuh dan dapat dicapai
secara mudah dan kondisinya nyaman untuk pasien

g. Pastikan cahaya yang memadai agar abses mudah dilihat

h. Bersihkan daerah abses dengan chlorhexidine atau povidon iodine, dengan
gerakan melingkar, mulai pada puncak abses
i. Tutupi daerah disekitar abses untuk mencegah kontaminasi alat
j. Anestesi atas abses dengan memasukkan jarum dibawah dan sejajar dengan
permukaan kulit.
k. Suntikkan obat anestesi ke dalam jaringan intra dermal
l. Teruskan infiltrasi sampai anda sudah mencapai seluruh puncak dari abses
yang cukup besar untuk menganestesi daerah insisi.
3. Prosedur Insisi dan drainase abses
a. Pegang skalpel dengan jempol dan jari telunjuk untuk membuat jalan masuk
ke abses
b. Buat insisi secara langsung diatas pusat abses kulit
c. Insisi harus dilakukan sepanjang aksis panjang dari kumpulan cairan
d. Kendalikan skalpel secara berhati-hati selama insisi untuk mencegah
tusukan melalui dinding belakang
e. Perluas insisi untuk membuat lubang yang cukup lebar untuk drainase yang
memadai dan mencegah pembentuk abses yang berulang
f. Tekan isi abses
g. Masukkan klem bengkok sampai anda merasakan tahanan dari jaringan
sehat, kemudian buka klem untuk menghancurkan bagian dalam dari rongga
abses
h. Teruskan penghancuran lokulasi dalam gerakan memutar sampai seluruh
rongga abses sudah dieksplorasi
i. Bersihkan luka dengan normal saline, gunakan spuit tanpa jarum
j. Teruskan irigasi sampai cairan yang keluar dari abses jernih
k. Upayakan agar dinding abses tetap terpisah dan memungkinkan drainase
dari debris yang terinfeksi
4. Perawatan lanjutan
a. Untuk abses sederhana tidak perlu antibiotika.
b. Untuk selulitis yang luas dibawah abses gunakan antibiotika
c. Tutup luka abses dengan kasa steril

d. Keluarkan semua benda-benda dari abses dalam beberapa hari

e. Jadualkan kontrol 2atau 3 hari sesudah prosedur untuk mengeluarkan
bahan-bahan dari luka
f. Minta kepada pasien untuk kembali sebelum jadual bila ada tanda-tanda
perburukan, meliputi kemerahan, pembengkakan, atau adanya gejala sistemik
seperti demam
B. Punctie
a. Pengertian
Punctie (biasa diartikan tusukan) adalah prosedur medis dimana jarum digunakan
untuk membuat rongga yang bertujuan mengeluarkan darah , cairan atau jaringan dari
tubuh untuk pemeriksaan pada setiap kelainan pada sel atau jaringan. Punctie yang
merupakan praktek memasukkan jarum atau membuat sebuah lubang kecil di
jaringan, organ, untuk mengekstrak gas, cairan atau sampel. Pada tusukan, dapat
mencapai superficial.
Tindakan pungsi bertujuan bertujuan untuk menegakkan diagnosis sekaligus untuk
maksud terapi juga untuk mengurangi pus yang ada, sehingga pada saat insisi nanah
tidak terlalu banyak mengalir ke luar (menghindari terjadinya aspirasi)..
b. Kelebihan
Terapi pungsi mempunyai beberapa kelebihan,.yaitu :
1. Mudah dikerjakan.
2. Dikerjakan sekaligus untuk keperluan diagnosis dan terapi,sehingga trauma
jaringan lebih kecil.
3. Tidak menakutkan penderita.
4. Metode lebih mudah, aman dan murah. Pungsi hanya memerlukan alat
berupa alat suntik (semprit dan jarum no.18 G) dan spatula lidah, sedangkan
insisi memerlukan alat suntik untuk diagnosis, pisau lengkung, alat penghisap
atau kain kasa penghisap untuk mencegah terjadinya aspirasi.
c. Teknik Pungsi
Sebuah tusukan dilakukan dengan jarum atau trocar (kanul memotong atau
menusuk). Tempat masuk menusuk kulit. Instrumen yang digunakan harus
dinyatakan steril, setelah pemeriksaan klinis,pasien mungkin bisa dilakukan
sinar-X. Kulit didesinfeksi, dalam anestesi local/umum.

 Sampel yang diambil kemudian akan diperiksa histologis (biopsi) atau

ditempatkan di laboratorium diagnostik.
Eksplorasi tusukan untuk mendirikan atau mengkonfirmasikan diagnosis.
Pada infeksi rongga mulut yang sering menggunakan cara pengobatan dengan punctie
adalah apabila diagnosanya adalah abses peritonsil.Dimana punctie dilakukan terlebih
dahulu sebelum dilakukan perawatan lanjutan berupa insisi drainase. Hal ini
dimaksudkan untuk mengurangi pus yang ada, sehingga pada saat insisi nanah tidak
terlalu banyak mengalir ke luar (menghindari terjadinya aspirasi).
C. Open Bur
Rongga patologis yang berisi pus ( abses ) bisa terjadi dalam daerah
periapikal, yang notabene adalah didalam tulang. Untuk mencapai luar tubuh, maka
abses ini harus menembus jaringan keras tulang, mencapai jaringan lunak. Jika
periosteum sudah tertembus oleh pus yang berasal dari dalam tulang tadi, maka
dengan bebasnya, proses infeksi ini akan menjalar menuju facial space terdekat,
karena telah mencapai area jaringan lunak.
Terapi menggunakan drainase dengan cara insisi jaringan lunak dimana pus tersebut
ada pada jaringan keras tersebut kemudian bur tulang hingga mencapai rongga berisi
pus tersebut, kemudian masukkan hemostat hingga kedalaman rongga pus tersebut.
Selanjutnya rubber drain setelah drainase.

2) Diagnosa
Dilihat dari gejala klinis dan pemeriksaan klinis, dapat disimpulkan bahwa diagnosa dari
skenario adalah Thrombosis Sinus Cavernosus. Trombosis sinus cavernosus (CST) pertama
kali disebutkan oleh Bright (1831) sebagai komplikasi dari infeksi Epidural dan Subdural.
Sinus-sinus dural dikelompokan menjadi sinus-sinus sagital, lateral (sinus transfersal, sinus
zygmoid dan sinus petrosal), dan sinus-sinus cavernosus. Oleh karena kompleksitas dari
anatomi neurovaskular, CST merupakan salah satu penyebab dari infeksi intrakranial. Infeksi
sinus paranasal yang tidak mendapatkan perawatan dapat berkembang lebih lanjut menjadi
CST. Adapun penyebab CST yang lain adalah bakteriemi, trauma kranial, dan infeksi telinga
serta infeksi pada gigi rahang atas. Sehingga tingkat kematian pada penderita CST cukup
tinggi, namun sejalan dengan penemuan obat antibiotik yang memiliki spektrum luas dapat
menurunkan insiden kematian pada penderita CST.
Trombosis sinus cavernosus (TSC) adalah suatu trombosis (bekuan darah) yang
berada di dalam penbuluh darah pada sinus cavernosus. Trombosis sinus cavernosus pertama
kali ditemukan sebagai komplikasi dari infeksi epidural dan subdural.
Sinus cavernosus adalah suatu rongga anatomis di dalam cranium yang terletak di
posterior cavum orbita, lateral sella tursica, dan superior sinus sphenoidalis. Sinus cavernosus
berisi anyaman pembuluh darah vena (vena opthalmicus superior dan inferior) dan arteri
(arteri carotis interna), serta beberapa nervus, seperti : n. occulomotoris, n. trochlearis, n.
opthalmicus, n. maksilaris, dan n. abducens. Pembuluh darah yang berada di dalam sinus
cavernosus berfungsi untuk membawa darah ke otak sedangkan saraf-saraf cranial yang
terdapat di sinus cavernosus berfungsi untuk mengontrol pergerakan mata dan sensorik dari
muka bagian atas dan bagian tengah dari kepala dan wajah.

Trombosis sinus cavernosus umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri (umumnya

Streptococcus pneumoniae dan Stafilococcus aureus) yang menyebar dari daerah sekitarnya,
seperti: telinga, hidung, mata, dan gigi (rahang atas). Penyebab lain yang jarang ditemukan
adalah jamur (Aspergillus dan Rhizopus). TSC ini sangat jarang ditemukan. Kondisi ini dapat
menyebabkan sakit di sekitar mata, kehilangan penglihatan, mata menonjol, mata tidak dapat
digerakkan ke beberapa arah, dan mata sayu.

Infeksi yang terjadi di regio fasialis, seperti jerawat di area nostril, labii superior, atau
nasal dapat menyebabkan inflamasi di daerah tersebut. Kondisi ini disebut selulitis yang
dapat menyebar ke sinus cavernosus. Jika kondisi ini terjadi, darah di dalam sinus akan
menjadi darah yang terinfeksi. Hal ini dapat terjadi karena pembuluh darah vena yang
terdapat di TSC tidak mempunyai katub. Darah dapat mengalir ke regio-regio tertentu
tergantung dari perbedaan tekanan dalam pembuluh darah.
Anamnesa
Tanda-tanda awal dan gejala trombosis sinus cavernosus (TSC) mungkin tidak
spesifik. Seorang pasien yang mengeluh sakit kepala dan setiap temuan kelainan saraf kranial
harus berpotensi dievaluasi untuk TSC.
Pasien umumnya memiliki sinusitis atau infeksi di wajah bagian tengah (paling sering
sebuah furunkel) selama 5-10 hari.
Presentasi klinis biasanya akibat obstruksi vena serta gangguan pada saraf kranial yang
dekat sinus kavernosa.
Sakit kepala adalah gejala presentasi yang paling umum dan biasanya mendahului demam,
edema periorbital, dan tanda-tanda saraf kranial. Sakit kepala biasanya berat, meningkat
secara progresif, dan biasanya terlokalisasi pada daerah yang diinervasi oleh cabang oftalmik
dan maksilaris dari saraf kranial kelima.

Sebagai saluran infeksi posterior, pasien mengeluh sakit orbital dan kepenuhan disertai

dengan edema periorbital dan gangguan visual

Tanpa terapi yang efektif, tanda-tanda akan muncul pada mata kontralateral dengan

menyebarkannya melalui pembuluh darah yang berhubungan dengan sinus kavernosa

kontralateral. Pembengkakan mata dimulai sebagai proses unilateral dan menyebar ke mata
lainnya dalam waktu 24-48 jam melalui sinus intercavernous. Ini adalah patognomonik untuk
TSC
Bila berkembang cepat, pasien akan mengalami perubahan status mental termasuk
kebingungan, mengantuk, dan koma dari SSP akibat sepsis.
Gejala yang umumnya timbul dari thrombosis sinus cavernosus adalah :

demam (hipertermi),

sakit pada daerah sekitar dan belakang mata,

penurunan kesadaran,

takikardi,

kaku kuduk,

kejang,

susah menggerakkan mata,

paralisa wajah (kebas),

mata tampak sayu,

bengkak pada kelopak mata dan membran yang menutupi sklera,

mata tampak menonjol,

gangguan pendengaran, atau keluar cairan dari telinga,

keluar sekret berwarna kuning, hijau, atau merah (darah) dari sinus, dan

diplopia atau kehilangan penglihatan.

Untuk menegakkan diagnosa, dapat dilakukan beberapa tes seperti :

1. Tes pungsi lumbar, tes ini dilakukan dengan cara mengambil sampel cairan dari
medulla spinalis (untuk menunjukkan tanda-tanda infeksi).
2. CT Scan

3. MRI

4. Kultur bakteri dapat dilakukan untuk mengidentifikasi bakteri penyebab. Sampel

dapat diambil dari darah, cairan atau pus dari tenggorokan atau hidung.
5. Dapat dilakukan angiography untuk menunjang diagnosa

DIAGNOSA BANDING (Sharma et al, 2008)

a. Cellulitis Orbita
b. Epidural and Subdural Infections
c. Epidural Hematoma
d. Glaucoma, Acute Angle-Closure
e. Orbital Infections
f. Sinusitis
g. Subarachnoid Hemorrhage
h. Subdural Hematoma
Selulitis Orbita
Unilateral

Trombosis sinus cavernosus

Bilateral

Refleks pupil normal

Refleks pupil menurun

Edema papil (-)

Edema papil (+)

Rasa sakit hebat

Rasa sakit tidak hebat