Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Protocolos de
Urgencias y Emergencias
ms Frecuentes
en el Adulto
Servicio Andaluz de Salud
AVALADO POR:
SAMIUC
SEMERGEN
SEMES
SAMFYC
SEMG
Sociedad Andaluza
de Medicina Intensiva
y Unidades Coronarias
Sociedad Espaola
de Medicina Rural
y Generalista
Sociedad Espaola
de Medicina de Emergencias
Seccin Andaluca
Sociedad Andaluza
de Medicina Familiar
y Comunitaria
Sociedad Espaola
de Medicina General
Instrucciones de uso
24/6/99 12:23
Pgina 4
El Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, ha reorganizado en los ltimos aos los servicios y
dispositivos sanitarios para la atencin sanitaria urgente, que en Andaluca estn integrados por los
Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias en Hospitales; los Dispositivos de Cuidados Crticos y
Urgencias en Atencin Primaria; la Red de Transporte Urgente y los Equipos de Emergencias-061.
Uy
A
La continuidad de los cuidados al paciente y la integracin interniveles es uno de los mayores desafos a los que se enfrenta cualquier sistema de Urgencias y Emergencias, los programas de formacin comunes, la historia clnica uniforme y los Protocolos de Urgencias y Emergencias, son algunas de las medidas que el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias ha desarrollado orientadas a
lograr la integralidad del sistema.
A la iniciativa del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias han respondido con dedicacin y entusiasmo sociedades cientficas y profesionales de todos los niveles asistenciales implicados en la atencin sanitaria urgente.
Se ha pretendido generar guas de fcil uso, que ayuden en el proceso de la toma de decisiones y de
la prestacin de cuidados en cualquiera de los tres niveles antes mencionados utilizando para ello la
informacin disponible, la experiencia profesional y la opinin de los expertos que integran el grupo. Los protocolos por tanto van dirigidos a un amplio grupo de profesionales que prestan servicio
en atencin primaria, equipos de emergencia extrahospitalarias y hospital. La combinacin de los
protocolos con actividades de educacin mdica continua, sin duda facilitar su difusin y lo que es
ms importante su aplicacin, llevando los mejores cuidados a nuestros pacientes all donde los necesiten.
El trabajo de los expertos y sociedades que integran el grupo no ha hecho mas que empezar pues resta incorporar nuevos protocolos y actualizar los ya existentes en una tarea sin fin, pero estoy convencido de que el esfuerzo se ver recompensado por la favorable acogida a los " Protocolos de
Urgencias y Emergencias" concebidos y adaptados a una realidad organizativa y un contexto concreto como es Andaluca.
Instrucciones de uso
24/6/99 12:23
Pgina 1
Instrucciones de uso
24/6/99 12:23
Pgina 2
Instrucciones de uso
24/6/99 12:23
Pgina 3
Tabla de Revisiones
REVISION
FECHA
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Rev. 0
Febrero-99
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 1
Relacin de Participantes en la
elaboracin de protocolos
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 2
Autores
Agustn Varas, Antonio
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
lvarez Rueda, Jos Mara
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Artacho Aguilar, Alfredo
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Barbudo Merino, Juan
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Barrera vila, Jos Mara
Hospital Valme
Bentez Laguna, Ana
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Blanca Morgado, Teresa Pilar
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Bentabol Manzanares, Gonzalo
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Berlango Jimnez, Antonio
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Brun Lpez-Abisab, Silvia Beatriz
Hospital Puerta del Mar. Seccin de Urgencias
Buch Tom, Pedro
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Burgos Marn, Jos
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Caballero Garca, Francisco
Hospital Juan Ramn Jimnez
Caballero Oliver, Antonio
Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias
Cabrera Franquelo, Francisco
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Caldern de la Barca Gzquez, Jos Manuel
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Camacho Bayano, Carlos
Zona Bsica de Salud de Torremolinos. Mlaga
Cantero Hinojosa, Jess
Hospital Clnico de Granada. Seccin de Urgencias
Cantalejo Santos, Inmaculada
Instituto Social de la Marina. Urgencias
Caro Lpez, Carmen
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Castillo Arjona, Pedro
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Castro Gimnez, Juan Antonio
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Clemente Milln, Mara Jos
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Corchado Albalat, Yolanda
Centro de Salud de Camas. Sevilla
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 3
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 4
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 5
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 6
indice general
24/6/99 14:13
Pgina 1
Indice
Uy
A
1
Introduccin
II
III
Examen Inicial
IV
Examen Secundario
12
Reevaluacin
15
VI
Estrategia Hospitalaria
16
17
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
VI
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
indice general
24/6/99 14:13
Pgina 2
IV
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Actitud Diagnstica
VI
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
VI
Introduccin
II
III
Diagnstico
IV
Valoracin Inicial
Actitud Teraputica
2 de 8
indice general
24/6/99 14:13
Pgina 3
NDICE
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Actitud Teraputica
Criterios de Derivacin
II
Valoracin Inicial
III
Diagnstico Diferencial
IV
Actitud Teraputica
VI
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Criterios de Gravedad
VI
Actitud Teraputica
10
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Actitud Teraputica
VI
Criterios de Intubacin
3 de 8
indice general
24/6/99 14:13
Pgina 4
11
Introduccin
II
III
IV
Valoracin Inicial
Actitud Diagnstica
VI
12
Introduccin
II
Clasificacin
III
IV
Valoracin Inicial
Diagnstico Diferencial
VI
Actitud Teraputica
13
Introduccin
II
Clasificacin
III
IV
Valoracin Inicial
Actitud Teraputica
VI
4 de 8
indice general
24/6/99 14:13
Pgina 5
NDICE
14
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Actitud Teraputica
15
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
VI
Anexo 4.
16
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
VI
5 de 8
indice general
24/6/99 14:13
Pgina 6
17
Introduccin
II
Clasificacin
III
Hipoglucemia
IV
11
12
13
13
13
6 de 8
17
Introduccin
II
Clasificacin
III
Hipoglucemia
IV
11
12
13
13
13
18
Introduccin
II
III
Clasificacin
IV
Valoracin
Actitud Teraputica
VI
23
24
25
27
27
28
19
Introduccin
II
III
Valoracin
NDICE
IV
Actitud Teraputica
20
Introduccin
II
III
Valoracin
IV
Actitud Teraputica
21
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Actitud Teraputica
22
Introduccin
II
III
Valoracin Inicial
IV
Actitud Teraputica
10
23
Gua Farmacolgica
Introduccin
II
Farmacos
24
24
24
Introduccin
II
III
IV
VI
10
10
25
Introduccin
II
III
IV
Valoracin
Actitud Teraputica
VI
NDICE
26
Introduccin
II
III
IV
Valoracin Inicial
Actitud Teraputica
VI
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 3
Atencin Inicial
al Paciente Politraumatizado
Valoracin y Resucitacin
Uy
A
I
Introduccin
II
IV Examen Secundario
12
A. Historia
B. Examen Fsico
C. Monitorizacin
Reevaluacin
15
VI Estrategia hospitalaria
16
17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 1
Atencin Inicial al
Paciente Politraumatizado
Valoracin y Resucitacin
1
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
Objetivos
El politraumatismo constituye hoy da la primera causa de muerte en las cuatro
primeras dcadas de la vida; adems produce un alto nmero de prdidas de horas
de trabajo e incapacidades permanentes. Clsicamente se considera que la muerte
en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados.
El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresin. Aparece fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.
El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la
llamada hora de oro. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotrax, rotura esplnica, laceracin heptica,
fracturas plvicas y otras lesiones mltiples asociadas con una prdida significativa de sangre. Es en este momento donde alcanzan su mxima responsabilidad los
primeros intervinientes (Equipos de Emergencias, DCCU, Urgencias Hospitalarias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia de los lesionados.
El tercer pico se produce a los das o semanas despus del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgnico.
El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rpida valoracin de las
lesiones y la instauracin de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el
1 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 2
factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemtico del problema, que pueda ser revisado y practicado. Este proceso es llamado Valoracin Inicial e incluye:
1. Examen Inicial (ABC).
2. Resucitacin.
3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la
estabilizacin previa del paciente.
4. Monitorizacin continua postrresucitacin y reevaluacin.
El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir
cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el tratamiento adecuado.
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
Se define como Politraumatizado a todo enfermo con ms de una lesin traumtica, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo
vital para el accidentado.
III. Examen
Inicial
2 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 3
Revisin 0
a reponer, las dosis farmacolgicas, el peso y la superficie corporal del nio, grado de prdida de calor, y los patrones lesionales puedan diferir, la valoracin y las
prioridades son las mismas.
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 4
B. Respiracin
La va area permeable por s sola no asegura una adecuada respiracin. Se
requiere una adecuada ventilacin y un adecuado aporte de oxgeno para optimizar la transferencia de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. Una adecuada ventilacin estar garantizada por una va area permeable, un adecuado
control central de los movimientos respiratorios y una pared torcica ntegra. Al
igual que en el apartado anterior, toda disminucin del nivel de consciencia, una
vez descartada la obstruccin de la va area, debe ser achacado a un dficit de
oxigenacin cerebral. Deberemos buscar la causa en un trastorno de la ventilacin,
siendo estos enfermos candidatos a intubacin traqueal y ventilacin mecnica
desde el primer momento. De igual modo, los enfermos con frecuencia respiratoria >35 <10 r.p.m. presentan un trastorno respiratorio severo, por lo que se deber adoptar la actitud del caso anterior.
Las lesiones que pueden comprometer severamente la ventilacin son el neumotrax a tensin, el neumotrax abierto y el trax inestable con contusin pulmonar.
La inspeccin visual y la palpacin pueden revelar lesiones de la pared torcica que
pueden comprometer la ventilacin. El trax del paciente debe estar descubierto
para valorar la frecuencia respiratoria (si es >35 < 10 r.p.m. implica un trastorno
de la respiracin severo), la simetra de los movimientos respiratorios, la presencia
de heridas penetrantes soplantes y la presencia de crepitacin subcutnea.
En general, podemos decir que los trastornos de la respiracin comprometen la
vida del politraumatizado, pero que afortunadamente se resuelven con maniobras
teraputicas tan simples como el aislamiento de la va area, un correcto aporte de
oxgeno, una adecuada ventilacin mecnica, el drenaje torcico (en caso de neumotrax a tensin efectuaremos de forma inmediata puncin con un catter de
grueso calibre en 2 espacio intercostal lnea medio clavicular del hemitorax
4 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 5
Revisin 0
TABLA 1
CRITERIOS DE INTUBACION
-
DIAGRAMA 1
Apnea.
Frecuencia respiratoria >35 <10 r.p.m.
Glasgow <8 deterioro brusco del mismo.
Trauma maxilofacial severo. Hemorragia
masiva en cavidad oral.
Incosciente
Consciente
Parada
Cardiorespiratoria
SI
Protocolo
de RCP
NO
NO
Va area permeable?
- Traumatismo facila
- Quemadura Inhalatoria
- Cuerpo Extrao
SI
Compromiso
Respiratorio/Hipoxia
Puncin cricotiroidea o
cricotiroidotoma
SI
NO
- Oxigeno
- Valor Intubacin
Continuar
con pasos C, D, E
Descartar siempre:
- Herida penentrante
- Neumotrax a tensin
5 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 6
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 7
Revisin 0
En todo paciente con inestabilidad de su circulacin canalizar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, realice una extraccin de analtica sangunea completa, practique una infusin en carga de 10002000 ml de cristaloide o 20 ml/Kg en nios, estabilice las fracturas de pelvis y fmur, monitorice ECG y tome la tensin arterial.
Cuando no obtenga ninguna respuesta a la carga inicial de 2000 ml de cristaloides,
plantese la posibilidad de una prdida persistente de sangre, la presencia de shock
neurognico (se asocia con piel sonrrosada) o la presencia de taponamiento cardaco (triada de Beck: ingurgitacin yugular, hipotensin y tonos cardacos apagados).
Acceso Venoso
El obtener una va venosa debe ser una maniobra a realizar rpidamente. Es de eleccin en los politraumatizados la canalizacin de dos vas perifricas con catteres
cortos y de grueso calibre que faciliten el aporte de grandes volmenes en poco
tiempo (14 G y de no poder ser, 16 G) y en caso de dificultad se considerar la canalizacin de un gran vaso a ser posible con un introductor del calibre 8,5 Fr. (utilizando la tcnica de Seldinger) para infundir lquidos lo ms deprisa posible. Nunca
interponga cualquier mecanismo que disminuya el flujo de lquido, del tipo dosificadores de flujo (Dial-a-flo) a lo largo del sistema de infusin.
Las mejores vas de acceso venoso perifrico en el adulto son:
1. Vena antecubital.
2. Otras venas del antebrazo.
3. Vena femoral.
4. Venoclisis de la safena interna.
Las vas de eleccin en acceso venoso central son:
1. Subclavia.
2. Yugular interna.
En todo caso, deber elegirse aquella en cuya tcnica se tenga ms experiencia,
siendo preferible la canalizacin de la subclavia por la sospecha de lesin cervical que debe existir en todo politraumatizado, debindose elegir la subclavia del
hemitrax lesionado en caso de traumatismo torcico. En nios menores de seis
aos la puncin intrasea es de eleccin ante la canalizacin de una va central.
Fluidoterapia
El objetivo de la administracin de lquidos ser normalizar el gasto cardaco as
como mejorar la perfusin tisular. La cantidad y el ritmo de perfusin ir en funcin del estado hemodinmico del paciente as como de la colocacin de los catteres.
Para que se produzca una hipotensin significativa debe perderse casi un 40% del
volumen intravascular, por lo que la cantidad administrada inicialmente sera de
2.000 ml de cristaloides (1.500 ml de Ringer Lactato equivale a la accin expan7 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 8
TABLA 2
Clase II
Clase III
Clase IV
7501500
1530%
>100
Normal
Disminuida
15002000
3040%
>120
Disminuida
Disminuida
>2000
> 40%
>140
Disminuida
Disminuida
<750
<15%
<100
Normal
Normal
o Aumentada
1420
Ansioso
2030
Ansioso
Fluidos a Reemplazar
Cristaloides
Cristaloides
3040
Ansioso
Confuso
Cristaloides
y Sangre
>40
Confuso
Letrgico
Cristaloides
y Sangre
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 9
DIAGRAMA 2
Revisin 0
VALORACIN DE LA CIRCULACIN
C. Circulacin
Hemorragia Externa
SI
NO
Hemostasia Externa
por Presin Directa
SI
NO
SI
Hemodinamicamente estable?
SI
NO
Reevaluar
Peridicamente
Reevale ABC.
Nueva infusin de carga.
NO
Reevale
Peridicamente
NO
Valorar:
Hemorragia persistente.
Shock espinal.
Existe Ingurgitacin
Yugular
SI
Valorar Taponamiento
Cardiaco o Neumotrax
a Tensin
Cuando el mecanismo lesional sugiera hemorragia intraabdominal y/o intratorcica y/o lesiones de grandes vasos,
comunicar al hospital la situacin del enfermo y las medidas diagnsticas y teraputicas de extrema urgencia. Evacuar
rpidamente al hospital.
9 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 10
Examen Neurolgico
1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical.
2. Respuesta pupilar y movimientos oculares.
Las pupilas son evaluadas por su igualdad de tamao y respuesta a la luz. Una
diferencia de dimetro mayor de 1 mm, es anormal. Aunque exista dao ocular, la lesin intracraneal no puede ser excluida. La reactividad a la luz debe ser
evaluada por la rapidez de respuesta; no obstante, una respuesta ms perezosa
que otra puede indicar lesin pupilar.
3. Nivel de consciencia. Escala de Glasgow (EG).
La EG sirve para medir cuantitativamente el nivel de consciencia del paciente,
evaluando el posible dao cerebral. Valora la apertura ocular, respuesta verbal y
mejor respuesta motora.
ESCALA DE GLASGOW
Apertura ocular:
Espontanea
Orden verbal
Estmulo doloroso
Ninguna
4
3
2
1
Respuesta verbal:
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Sin respuesta
5
4
3
2
1
Respuesta motora:
Obedece a rdenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
Mx. 15 puntos
Min. 3 puntos
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 11
Revisin 0
VALORACION NEUROLOGICA
SI
NO
Hemodinmica
Estable
Hemodinmica
Inestable
TA < 90 mmHg
Dao Cerebral
Severo
EG < 8
EG motora < 5
Dao Cerebral
Leve-Moderado
EG < 8
EG motora < 5
Continuar ABC
Optimizar.
Intubacin y
Vent. mecnica.
Hiperventilacin.
Valorar cnula
orofarngea,
Oxigenoterapia
e Intubacin.
11 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 12
E. Exposicin/Control Ambiental
El paciente debe ser desnudado completamente, siempre que no demore la asistencia, normalmente cortando sus ropas, lo que nos permitir inspeccionarlo por
completo. Despus de desnudarlo, es imperativo proteger al paciente de la hipotermia. Son tiles las mantas trmicas. Los fluidos intravenosos deben ser calentados antes de la administracin, ya que la infusin de grandes cantidades de lquido a temperatura ambiente (20C) provocan en el enfermo un descenso marcado
de su temperatura. Adems deberemos protegerlo del calor extremo y la insolacin. Por ltimo, velar siempre por la intimidad del paciente.
IV. Examen
Secundario
E1 examen secundario no se inicia hasta que se haya completado el examen inicial (ABC), se haya iniciado la resucitacin resolviendo las urgencias vitales y se
haya reevaluado el ABC debiendo estar el enfermo estable. Procederemos a un
examen exhaustivo, desde la cabeza a los pies, basado en la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin, incluyendo la reevaluacin de los signos vitales (TA,
pulso, respiracin y temperatura). Este examen es importante, ya que la posibilidad de pasar por alto o infravalorar la gravedad de una lesin es alta, especialmente en el paciente inestable y/o inconsciente. Cuando este examen secundario
se realiza en el medio hospitalario, es el momento oportuno para la realizacin de
los estudios radiolgicos, analticos y pruebas complementarias especiales apropiadas (Diagrama 4).
A. Historia
Debemos recoger informacin sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre
1os antecedentes del paciente, fundamentalmente en relacin a alergias patologa
previa, medicacin habitual y ltima comida.
Con respecto al mecanismo lesional, nosotros podemos dar una informacin
valiosa sobre dichos mecanismos al mdico que recibe al paciente en el hospital,
ya que se pueden predecir los distintos tipos de lesin en base a la direccin del
impacto y la cantidad de energa. Debemos informar sobre el tipo de accidente
(automvil, moto, atropello, precipitacin, etc.), uso de cinturn de seguridad, airbag, casco protector, deformidad del volante, deformacin del habitculo, proyeccin de los pasajeros al exterior, altura de la precipitacin, etc.
En caso de quemaduras, es importante conocer las circunstancias en las que se
han producido las lesiones, especficamente el conocimiento del medio en el que
se ha producido la lesin (espacio abierto o cerrado), sustancias consumidas por
las llamas y las posibles lesiones asociadas (explosin, caidas de escombros, etc.)
Tambin obtendremos informacin sobre exposicin a productos qumicos, toxinas o radiaciones, ya que estos agentes pueden producir una gran variedad de alteraciones pulmonares, cardacas o de rganos internos, adems de suponer un gran
riesgo para el personal que atiende al paciente.
12 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 13
Revisin 0
B. Examen Fsico
Cabeza y Cara
Mediante inspeccin y palpacin del cuero cabelludo, craneo y cara buscaremos
lesiones externas y fracturas, as como la presencia de sangre en nariz, oidos,
hematoma en anteojos o mastoideo (sospecha de fractura de base del craneo).
Debido a que el edema periocular puede impedir posteriormente un examen en profundidad, deberemos valorar la agudeza visual (haciendo leer al paciente pa1abras
en una solucin intravenosa o en un paquete de gasas), tamao pupilar, hemorragias en conjuntiva y fondos de saco, heridas penetrantes, luxacin del cristalino y
presencia de lentes de contacto (retirarlas antes de que aparezca el edema).
Si existe traumatismo maxilofacial sin compromiso de la va area o hemorragia
masiva, se trata cuando el paciente est estable. Los pacientes con fractura del
macizo facial pueden presentar fractura asociada de la lmina cribiforme, por lo
que el sondaje gstrico debe hacerse por va oral.
Adems valoraremos de nuevo la va area para detectar posibles cambios que
amenacen su obstruccin.
Columna Cervical y Cuello
Se debe suponer una lesin cervical inestable (fractura o lesin ligamentosa) en
todo paciente politraumatizado especialmente en los casos que presente traumatismo por encima de la clavcula, por lo que el cuello debe ser inmovilizado hasta que la columna cervical sea adecuadamente evaluada y estudiada excluyendo
la lesin (la ausencia de dficit neurolgico no descarta lesin cervical).
Nos fijaremos de nuevo en la posicin de la trquea, que debe estar en posicin
medial y en la existencia o no de ingurgitacin yugular. Si estn ingurgitadas pensar por orden de frecuencia en neumotrax a tensin o taponamiento cardaco.
Valoraremos la presencia de laceraciones, hematomas y heridas penetrantes.
Cuando las heridas penetrantes se extiendan a travs del platisma, no deben ser
exploradas manualmente ya que requieren evaluacin quirrgica en quirfano.
Las cartidas deben palparse y auscultarse; debemos buscar signos de traumatismo
cerrado sobre estos vasos, y si existen deben hacer sospechar con gran probabilidad
una lesin de arterias cartidas, aunque inicialmente no haya signos ni sntomas.
La existencia de enfisema subcutneo a nivel del cuello nos debe hacer pensar en
neumotrax o en rotura traqueal.
Trax
La inspeccin y palpacin ha de ser completa del trax anterior y posterior. La
existencia de contusiones y/o hematomas nos deben alertar sobre posibles lesiones ocu1tas. Valoraremos los movimientos torcicos, inestabilidad torcica y la
presencia de enfisema subcutneo. Si existen heridas penetrantes no detectadas en
el examen inicial las sellaremos, y revisaremos las ya selladas.
13 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 14
Mediante auscultacin y percusin de ambos hemitrax valoraremos y reevaluaremos la presencia de hemotrax, neumotrax y contusin pulmonar. Auscultaremos los ruidos respiratorios en el plano anterior y alto del trax para detectar
neumotrax y en las bases en plano posterior para el hemotrax. Los ruidos cardacos distantes y un pu1so estrecho pueden indicar taponamiento cardaco.
Tanto en el taponamiento cardaco como en el neumotrax a tensin pueden no
existir ingurgitacin yugu1ar por la hipovolemia asociada. La disminucin de los
ruidos respiratorios y la presencia de shock pueden ser la nica indicacin de neumotrax a tensin y de la necesidad de descomprimirlo.
Si durante el examen inicial hubiramos descomprimido un neumotrax a tensin,
revisaremos la permeabilidad del catter de drenaje.
Abdomen y Pelvis
En la inspeccin del abdomen valoraremos si hay o no distensin y buscaremos lesiones externas que nos pongan sobre la pista de posibles lesiones internas. Palparemos
el abdomen en busca de dolor y/odefensa muscular y percutiremos por si hubiera timpanismo o matidez. A la auscultacin podemos objetivar la presencia o no de ruidos.
Hay que tener en cuenta que un examen abdominal normal inicialmente no excluye una lesin intraabdominal significativa. Por ello es importante una observacin
y reevaluacin frecuente del mismo.
Los objetos que penetran en cavidad abdominal nunca deben ser removidos.
Perin, Recto y Vagina
Valoraremos la presencia de sangre, desgarros o hematomas a nivel vaginal, uretral y rectal.
Msculo Esqueltico
Buscaremos heridas, deformidades, contusiones, etc. Palparemos las extremidades buscando zonas dolorosas, crepitacin, movimiento anormal u otros signos
que identifiquen fracturas ocultas. Es muy importante valorar los pulsos perifricos para descartar lesiones vasculares.
Se curarn las heridas y se inmovilizarn las fracturas, valorando los pulsos perifricos antes y despus de la inmovilizacin.
Exploraremos la pelvis presionando las palas ilacas (antero-posterior y lateralmente) y el pubis para descartar fracturas.
Las fracturas de columna dorso-lumbar y/o lesiones neurolgicas deben sospecharse en base a los hallazgos fsicos y los mecanismos de lesin. Ante la sospecha de lesin medular se deber empezar con el tratamiento especfico (esteroides a altas dosis dentro de las 8 horas siguientes, metilprednisolona 30 mg/kg en
bolo durante 15 min, y a los 45 min, perfusin a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas).
Neurolgico
Realizaremos un examen neurolgico completo que comprenda una evaluacin
motora y sensitiva y una reevaluacin de la escala de Glasgow y del tamao y
14 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 15
Revisin 0
reactividad pupilar. Si se produce un deterioro neurolgico, volveremos a reevaluar ABC descartando hipoxemia o hipovolemia.
Las alteraciones sensitivas y/o motoras sugieren lesin medular o de nervios perifricos, aunque tambin pueden deberse a isquemia por lesin vascular o sndrome compartimental.
Debemos mantener una completa inmovilizacin del paciente (de toda la columna) en todo momento hasta que se excluya lesin espinal, sobre todo cuando se
produce la transferencia del paciente.
C. Monitorizacin
La mejor valoracin de una resucitacin adecuada se realiza por la obtencin de
parmetros fsicos cuantificables, esto es, frecuencia respiratoria, pulso, tensin
arterial, y saturacin de O2. Los valores han de ser obtenidos tan pronto como sea
posible despus del reconocimiento primario.
1. Frecuencia Ventilatoria: deben usarse para monitorizar la va aerea y la respiracin.
2. Pulsioximetra: se trata de una tcnica no invasiva para la monitorizacin del
paciente traumatizado. El pulsioxmetro mide la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina, pero no mide la PaO2. Un pequeo sensor est situado en la
yema del dedo, lbulo de la oreja, etc. La mayora muestran la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno. La oxigenacin adecuada es reflejo de una
adecuada va aerea, ventilacin y circulacin. Consideramos valores ptimos
de SpO2 igual o superior al 95%.
3. La presin arterial debe medirse, sabiendo que es una pobre valoracin de la
perfusin tisular real.
4. Se recomienda una monitorizacin cardaca cuidadosa de todos los pacientes traumatizados.
V. Reevaluacin
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 16
La actitud del mdico hospitalario ante el politraumatizado grave, debe fundamentarse en asegurar un adecuado soporte vital y evaluar la necesidad de medidas
diagnsticas y teraputicas de emergencia.
Es de destacar algunos aspectos que requieren diagnstico y tratamiento de extrema urgencia como son:
VI. Estrategia
Hospitalaria
TABLA 3
Mecanismo de la Lesin
Impacto Frontal
Volante
Rodilla contra salpicadero
Fractura en ojo de buey por parabrisas
Impacto Lateral
de automvil
Impacto Posterior
colisin de automvil
Expulsin
del Vehculo
Atropello
Traumatismos craneales.
Lesiones torcicas y abdominales.
Fracturas en extremidades inferiores.
16 de 17
Captulo 01
2/7/99 15:00
Pgina 17
DIAGRAMA 4
Revisin 0
ESTRATEGIA HOSPITALARIA
Monitorizar:
EKG
SO2
T.A.
A+B
Aumentada
Rx Columna Cervical PA y L
TAC Craneal.
Evaluacin de Ciruga Emergente.
Normal o Baja
Hipovolemia
Cavidad Abdominal y
Pelvis
Valorar:
Neumotrax a tensin.
Taponamiento Cardaco.
Contusin.
Excluir foco:
Trax.
Pelvis.
Shock
Espinal?
Protocolo Especfico
Criterios
Aclaraciones
Excepciones
Estructura
Existencia de los recursos humanos
y materiales que se detallen
en el protocolo.
Proceso
Haber realizado:
Inmovilizacin cervical.
Optimizacin de la ventilacin.
Control hemodinmico.
Valoracin Neurolgica.
Control ambiental.
Monitorizacin y va venosa.
Traslado
Ir siempre acompaado
de personal sanitario.
17 de 17
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 4
Uy
A
I
Introduccin
II
Exploraciones Complementarias
IV Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
Medidas Generales
Tratamiento Farmacolgico Especfico
Captulo 02
2/7/99 15:08
Pgina 1
2
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
Las alteraciones del nivel de consciencia son causa frecuente de demanda de asistencia urgente, tanto en el medio extrahospitalario como a nivel hospitalario. Este
hecho junto con la gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden
desembocar en este complejo sintomtico hacen de este un tema de gran inters.
Del estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de consciencia normal hasta la supresin total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud
de estados que trataremos de esquematizar ms adelante. Sin embargo, los trminos
empleados en estos casos son vagos, llevan a confusin y carecen de reproducibilidad, de ah que seamos partidarios de evitarlos o, en cualquier caso, de acompaarlos de una descripcin detallada de la respuesta del paciente ante distintos estmulos.
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
III. Valoracin
Inicial
Captulo 02
2/7/99 15:08
Pgina 2
Exploraciones Complementarias
En los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU) se realizar a
todos los pacientes:
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Electrocardiograma (ECG).
Los Equipos de Emergencias realizarn:
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Electrocardiograma y monitorizacin ECG.
- Medicin de la saturacin de perifrica de 02 mediante pulsioximetra.
En los Servicios de Urgencias Hospitalarios se realizar:
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Electrocardiograma.
Se cursarn, remitiendo los resultados a Observacin o UCI segn el destino del
paciente, las siguientes exploraciones:
- Gasometra arterial.
- Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
- Bioqumica sangunea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glucemia, AST, ALT, CPK, amilasa y protenas totales.
- Orina completa con sedimento.
- Radiografa de trax.
Otras pruebas complementarias indicadas slo en casos muy concretos son:
-
2 de 7
Captulo 02
2/7/99 15:08
Pgina 3
IV. Diagnstico
Diferencial
Revisin 0
V. Actitud
Teraputica
Medidas Generales
- En ausencia de pulso y respiracin espontnea monitorizar con palas e iniciar
protocolo de RCP.
- Permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn secreciones
bronquiales y se asegurar una ventilacin apropiada administrando oxgeno
mediante mascarilla de efecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de
la gasometra. De no existir respiracin espontnea, se ventilar con Ambmascarilla conectada a una fuente de oxgeno a un flujo de 15 l/min y a un ritmo de 12-15 ventilaciones por minuto.
- Canalizar va venosa perifrica y/o central perfundiendo suero glucosado al
5% a un ritmo de 7 gotas/minuto.
-
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Medicin de la tensin arterial y frecuencia cardaca.
Sondaje vesical y medicin de diuresis.
Sondaje nasogstrico para evacuar contenido gstrico, previa intubacin endotraqueal para aislar la va area.
3 de 7
Captulo 02
2/7/99 15:08
Pgina 4
- Tiamina por va I.M. a dosis de 100 mg que equivale a 1 amp. del preparado comercial de esta sustancia.
- Glucosa hipertnica I.V. a dosis de 1 amp. del preparado comercial, ante
hipoglucemia comprobada.
- Flumazenil a dosis de 0,3 mg I.V. en bolo que equivale a 3 ml de la presentacin en el mercado de este frmaco. De conseguir una respuesta apropiada continuaremos con bolos de 3 ml hasta un mximo de 7 dosis y posteriormente se administrar una perfusin de 25 ml de Flumazenil en 250 ml
de suero glucosado al 5% a una velocidad de infusin de 6 gotas por minuto.
2. Si se conoce la causa del coma se iniciar tratamiento especfico segn la
patologa desencadenante.
VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Todos los pacientes asistidos por alteracin del nivel de consciencia, independientemente de la causa que lo haya desencadenado, deben remitirse a los Servicios de Urgencias Hospitalarios para realizar una nueva valoracin y decidir el
ingreso del enfermo bien en el rea de Observacin o en la UCI.
Criterios
Aclaraciones
Estructura
Existencia de los recursos humanos
y materiales que se detallen en el protocolo.
Proceso
Haber realizado:
Exploracin cardiorespiratoria.
Valoracin Neurolgica
Glucemia capilar, ECG e instauracin
de va venosa.
Se administrar el tratamiento especfico
o en su defecto la asociacin descrita
en el protocolo.
Traslado
Ir siempre acompaado de personal sanitario
4 de 7
Excepciones
Captulo 02
2/7/99 15:08
Pgina 5
DIAGRAMA 5
Revisin 0
Comprobar Inconsciencia
Si Respira
Si Pulso
Paciente Inconsciente
No Respira
Si Pulso
No Respira
No Pulso
Monitorizacin
ECG con palas
Protocolo de RCP
Ventilacin
Va Area Permeable
Signos de IR:
- Mecnica/Trabajo Ventilatorio.
Signos de IR:
- SO2 < 90%.
- Cianosis.
Inadecuada
Adecuada
Inestabilidad Hemodinmica?
NO
Tratamiento de Shock
SI
NO
Sospecha Etiolgica
SI
Tratamiento especfico
Coctel:
Glucosmn R 50 IV
Naloxona 0,4 mg IV*
Flumacenil 0,3 mg IV**
Tiamina 100 mg IM
Tratamiento de Sostn
- Valorar Evacuacin/Observacin
- Avisar al hospital si:
Inestabilidad Hemodinmica
Sospecha de Patologa Neuroquirrgica
* Naloxona amp. de 0,4 mg. La dosis inicial puede repetirse hasta alcanzar 10 mg.
** Flumacenil amp. 0,5 mg/5 ml 1 mg/10 ml. Repetir dosis segn respuesta. Max. 2 mg.
5 de 7
Captulo 02
2/7/99 15:08
Pgina 6
ANEXO I
Valoracin Neurolgica
A. Respuesta pupilar
Es fundamental para realizar la valoracin inicial y seguir la evolucin posterior. Previamente a la valoracin debemos asegurarnos que el paciente no haya
recibido colirios. Podemos encontrarnos ante:
Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: indican encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos, intoxicacin por insecticidas organo-fosforados y lesiones dienceflicas.
Pupila mitica unilateral: constituye un signo de alerta de herniacin transtentorial y generalmente se acompaa de ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial homolateral (Sndrome de ClaudeBernardHorner). Sugiere
lesin a nivel de hipotlamo, de la cadena simptica cervical o afeccin bulbomedular.
Pupilas isocricas en posicin media (46 mm) y arreactivas: indican lesin
mesenceflica, protuberancial, encefalopata anxica o intoxicacin por glutetimida o escopolamina.
Pupilas isocricas, midriticas y arreactivas: indican lesin bulbar.
Midriasis arreactiva unilateral: sugiere herniacin del uncus temporal con
afeccin del tercer par. Acompaada muchas veces de ptosis palpebral.
Reflejo cilio-espinal: consiste en la provocacin de midriasis al aplicar estmulo doloroso al paciente. Indica indemnidad del tronco del encfalo.
B. Posicin en reposo. Movimientos oculares y Reflejos oculoceflicos
y corneal:
1. Posicin en reposo y movimientos oculares:
Mirada desconjugada
- Lesin III par craneal con desviacin de la mirada hacia fuera y abajo.
- Lesin VI par craneal con desviacin de la mirada hacia dentro.
Mirada conjugada horizontal
- Desviacin hacia lado contrario a la hemiparesia. La lesin se localiza
en el hemisferio hacia el que miran los ojos a excepcin de algunos procesos talmicos que se comportan de forma similar a como lo hacen los
procesos protuberanciales descritos a continuacin.
- Desviacin hacia el lado de la hemiparesia. La lesin se localiza en la protuberancia en el lado contrario al que se dirige la mirada.
Movimientos errticos oculares: son los llamados ojos en Ping Pong.
Indican indemnidad del tronco cerebral.
Mirada conjugada vertical: la desviacin conjugada de los ojos en ese
plano con imposibilidad de dirigir la mirada hacia arriba indica lesin
mesenceflica.
Mirada fija hacia delante: indica lesin mesenceflica.
6 de 7
Captulo 02
2/7/99 15:08
Pgina 7
Revisin 0
7 de 7
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 5
Uy
A
I
Introduccin
II
Clnica
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
IAM No Complicado
Medidas Generales
Secuencia Farmacolgica en el IAM Normotenso
IAM Complicado
Medidas Generales
Tratamiento Farmacolgico
Fallo de Bomba
De VD
De VI
Arritmias
Complicaciones Mecnicas
Captulo 03
2/7/99 15:15
Pgina 1
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
Importancia
- El 70% de las muertes por Infarto Agudo de Miocardio (IAM) ocurren fuera
del hospital.
- El 42% de estos fallecimientos suceden en los primeros 30 minutos.
- El 72% de los fallecimientos en las 2 primeras horas.
Problemas Actuales
- IDS: el intervalo dolor soporte (IDS) en Espaa era superior a 8 horas a finales de los 80, habiendo disminuido significativamente en la actualidad.
- Transporte: ms de la mitad de los IAM se trasladaban en coche propio o taxi.
La cuarta parte lo hacan en ambulancia convencional. Actualmente, un gran
nmero de los mismos son trasladados por equipos de emergencias.
- Asistencia: antes de la existencia de los equipos de emergencias extrahospitalarios, slo el 50% de los IAM fueron vistos por un mdico, de stos, slo el 33%
haban recibido algn tratamiento. Slo el 5% fueron acompaados de mdico
pero sin monitor-desfibrilador. El 68% de los IAM presentan a su ingreso inestabilidad hemodinmica. El 37%, de dicho 68%, requieren soporte vital inmediato.
Objetivos
- Disminuir el IDS. Acceso prioritario al diagnstico y a la fibrinolisis (Prioridad I; ver Anexo 1)
- Tratamiento de problemas severos prehospitalarios: Fibrilacin Ventricular
(FV), Parada Cardiorrespiratoria (PCR), Shock, trastornos de conduccin, fallo
de bomba.
Concepto
La isquemia miocrdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno
transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio.
La angina se define como dolor, quemazn u opresin torcica atribuible a una
isquemia miocrdica transitoria.
El IAM es la necrosis aguda de un rea del miocardio como consecuencia de un
episodio de isquemia severa y prolongada.
La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo
la causa ms frecuente de sta la FV, complicacin que puede y debe ser diagnosticada y tratada rpidamente.
1 de 9
Captulo 03
2/7/99 15:15
Pgina 2
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
Se considera a efecto de entrada al protocolo todo paciente que acude con sintomatologa sugestiva de IAM, pudiendo presentar alteraciones electrocardiogrficas compatibles.
III. Valoracin
Inicial
Clnica
Podemos encontrarnos tres formas clnicas:
- Tpica: es la forma de presentacin ms frecuente. Se caracteriza por dolor
torcico de ms de 40 minutos de duracin que no cede con la administracin de nitroglicerina sublingual ni con el reposo, pudiendo estar o no relacionado con el esfuerzo o con stress emocional o asociarse a manifestaciones vegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin,...).
- Atpica: se da con ms frecuencia en ancianos. Puede debutar como dolor de
caractersticas diferentes a la anteriormente citada junto a disnea sbita o
exacerbacin aguda de una preexistente de menor grado. Otras formas de
presentacin son: sncope, embolismo perifrico, accidente cerebrovascular
(por hipoperfusin o embolia cerebrales), ansiedad, depresin, extrema debilidad, vmitos de repeticin o muerte sbita, disnea.
- Asintomtica: es ms frecuente en diabticos, hipotensos, pacientes de edad avanzada y en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas. Suelen ser de menor
extensin y de localizacin preferentemente psteroinferior (diafragmtica).
Exploracin Fsica
Constantes vitales (TA, FC, FR). Auscultacin cardaca y pulmonar.
En general en el IAM no complicado nos encontraremos a un paciente con un cuadro vegetativo, con signos de simpaticotona o de vagotona; puede auscultarse un
4 ruido o incluso un 3er ruido, estertores basales, soplo de regurgitacin mitral, etc...
Si el IAM es complicado, encontraremos alteraciones hemodinmicas, con cuadro de bajo gasto y de congestin venosa sistmica.
Exploracin Complementaria
A. Electrocardiografa
En la fase aguda tiene una alta sensibilidad. Nos informa de su localizacin y
extensin aproximada. Estos datos deben ser integrados con el resto de la informacin clnica. No debemos olvidar que:
- Un IAM en fase aguda puede presentarse con un electrocardiograma inespecfico, incluso normal. Nosotros ante una alta sospecha clnica y electrocardiograma normal pondremos en marcha el protocolo de IAM.
- Unas lesiones tpicas en la fase aguda de IAM pueden persistir durante
mucho tiempo en aquellos pacientes con una zona disquintica o un aneurisma residual de un IAM previo, dificultando el diagnstico del mismo.
2 de 9
Captulo 03
2/7/99 15:15
Pgina 3
Revisin 0
B. Enzimas
CPK (aumento x2 del valor de laboratorio), CPK-MB (7% del valor de la CK).
Otras como la troponina I y J.
C. Otros
Ecocardiograma, isotopos.
IV. Actitud
Teraputica
ante la Sospecha
de IAM
IAM NO COMPLICADO
Se define el IAM no complicado como aquel que no presenta ninguna de las siguientes situaciones asociadas: fallo de bomba, arritmias o complicaciones mecnicas.
Medidas Generales
-
Reposo absoluto.
Breve historia clnica y exploracin.
Toma de tensin arterial.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua.
Electrocardiograma (confirmacin de la sospecha clnica).
Canalizacin de va venosa perifrica e iniciar una perfusin de suero glucosado al 5% a 21 ml/h. (escoger detenidamente la va para evitar numerosas
punciones que alteraran las determinaciones de CPK).
3 de 9
Captulo 03
2/7/99 15:15
Pgina 4
Captulo 03
2/7/99 15:15
Pgina 5
Revisin 0
y la tensin arterial diastlica est por encima de 50 mmHg. Est contraindicado en:
- Angina causada por miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica
severa o estenosis mitral.
- Taponamiento cardaco y pericarditis constrictiva.
- Hipovolemia y/o hipotensin.
- IAM ventrculo derecho.
D. Sedacin
Si se estima oportuna con benzodiacepinas, si la tensin arterial sistlica es 90
mmHg o mayor.
E. Trombolisis
No se recomienda la prctica de la trombolisis prehospitalaria cuando el tiempo
de traslado es inferior a 30 min.
IAM COMPLICADO
Se define como aquel que se acompaa de alguna de las siguientes complicaciones: fallo de bomba, arritmias o complicaciones mecnicas.
Medidas Generales
Igual que en el IAM no complicado.
Tratamiento Farmacolgico
De cara a la actitud teraputica vamos a dividir las complicaciones en tres tipos:
- Fallo de bomba.
- Arritmias.
- Complicaciones Mecnicas.
Fallo de Bomba
a) Fallo del ventrculo derecho.
b) Fallo del ventrculo izquierdo con o sin hipotensin.
a) Fallo del ventrculo derecho.
El infarto del ventrculo derecho suele coincidir con un infarto agudo de la cara
inferior. En estos casos existe hipotensin arterial con gasto cardaco bajo y
elevacin de la presin venosa central. Por ello ante la sospecha diagnstica
realizar precordiales derechas VR1,VR2,VR3 y especialmente VR4.
El tratamiento se basa en incrementar el volumen sistlico del ventrculo derecho. Para ello debemos aumentar el llenado del mismo y aumentar su funcin
contrctil.
5 de 9
Captulo 03
2/7/99 15:15
Pgina 6
Sueroterapia. Carga de volumen de 150 cc de suero fisiolgico. Valoraremos la inestabilidad hemodinmica con frecuencia cardaca, tensin arterial
y auscultacin de los campos pulmonares. En caso de hipotensin recidivante valorar nuevas cargas de volumen y asociar Dobutamina, si la tensin
arterial sistlica es igual o mayor de 90 mmHg. Ampollas de 250 mg. Es
un potente frmaco inotrpico que aumenta el gasto cardaco sin aumentar
la frecuencia ni el consumo de oxgeno miocrdico. Iniciaremos la administracin a dosis de 5 microgramos/kg/min para lo cual diluimos una
ampolla en 250 cc de suero glucosado al 5% y perfundimos a 5 microgramos/kg/min = 7 gotas/min = 21 ml/hora. Esta dosis puede incrementarse
hasta un mximo de 20 microgramos/kg/min = 28 gotas/min = 84 ml/hora.
Durante la perfusin de dobutamina hay que vigilar estrechamente la tensin arterial.
Dopamina: 1 ampolla = 200 mg. Si la tensin arterial sistlica es menor de
90 mmHg. Es un frmaco inotrpico positivo precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenrgicos dependiendo de la dosis:
A bajas dosis (1-2 microgramos/kg/min) estimula los receptores dopaminrgicos renales aumentando el flujo cortical renal y la diuresis.
Entre 2-10 microgramos/kg/min aumenta la contractilidad y el volumen/
minuto sin variacin significativa de la frecuencia cardaca ni de las resistencias perifricas.
A partir de 10 microgramos/kg/min el efecto vasoconstrictor por la estimulacin alfa se hace progresivamente evidente.
En este caso comenzaremos con una dosis de 10 microgramos/kg/min; para
ello preparamos una perfusin de 1 vial (200 mg) en 250 cc de suero glucosado y lo pasamos a 60 ml/hora (20 gotas/min).
b) Fallo del ventrculo izquierdo.
- Si el enfermo esta normotenso:
1. Nitroglicerina.
2. Si no mejora: Dobutamina (a las dosis mencionadas anteriormente).
- Si el enfermo est hipotenso:
1. Inotrpicos: Dopamina a dosis presoras (ver dosis anteriores).
- Si el enfermo est hipertenso:
1. Controlar el dolor con analgesia y sedacin.
2. Nitroglicerina a dosis altas.
3. Valorar la utilizacin de Furosemida.
Arritmias
Aplicar protocolo especfico.
6 de 9
Captulo 03
2/7/99 15:15
Pgina 7
Revisin 0
Complicaciones Mecnicas
- Roturas: tratamiento quirrgico urgente:
- De pared libre ventricular: Taponamiento.
- De tabique interventricular: Insuficiencia biventricular aguda.
- De msculo papilar: Insuficiencia mitral aguda - EAP.
- Aneurisma o dilatacin aguda de la zona necrosada.
- TEP.
- Embolismo sistmico.
- Pericarditis.
DIAGRAMA 6
Prioridad I
Acceso rpido a Fibrinolisis
IAM
Arritmias
PCR
IAM complicado
Medidas Generales:
Reposo
T.A.
Anamnesis
Toma de muestras
Monitorizacin
Tto. del dolor
Oxgeno al 35% AAS 200 mg
Va venosa SG 5%
IAM no complicado
TAS > 90 mmHg
Protocolos
Especficos
Con signos de congestin pulmonar
Hipertenso
TAD > 120
Nomotenso
Hipotenso
TAS < 90
Perfusin de
NTG (3 amp
de 5 mg en
250 ml de SG
al 5%)
Dosis inicial
21 ml/h
Perfusin de
NTG (3 amp
de 5 mg en
250 ml de SG
al 5%)
Dosis inicial
21 ml/h
Dopamina1
amp en
250 cc SG
al 5% a 10
mcg/kg/min.
Furosemida
1 amp IV
2 NTG SL spray o
comp. AAS 200 mg SL
No mejora
Mejora TAS>90
Perfusin de NTG
(3 amp de 5 mg en
250 cc de SG al 5%.
Dosis inicial 21 ml/h.
Nueva carga
de volumen
Actitud
conservadora
Benzodiacepinas
(si precisa sedacin)
Dobutamina 1
amp en 250 cc.
de SG al 5% a
5 mcg/kg/min.
7 de 9
Captulo 03
2/7/99 15:15
Pgina 8
CRITERIOS DE INTUBACION
Criterios
Aclaraciones
Excepciones
Estructura
Existencia de los recursos humanos
y materiales que se detallen en el
protocolo
Proceso
- Valoracin
- ECG
- Tratamiento a administrar
- Evolucin clnica y teraputica.
Traslado
Ir siempre acompaado de personal
sanitario
y en ambulancia medicalizable
ANEXO I
Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico
Prioridad I
Debe de cumplir todos los requisitos siguientes:
-
Captulo 03
2/7/99 15:15
Pgina 9
Revisin 0
Prioridad II
Presenta alguna de las siguientes caractersticas:
-
Dolor Atpico.
ECG con bloqueo completo de rama.
Ms de 75 aos, ms de 6 horas de evolucin, bajo peso.
Alguna contraindicacin para usar trombolisis.
TA sistlica < 100 mmHg, o diastlica > 100 mmHg.
Fc < 60 lpm, > 120 lpm, bloqueo aurculoventricular o taquiarritmia.
Prioridad III
Presentar alguna situacin no incluible en las anteriores:
-
ANEXO II
Contraindicaciones para Fibrinolisis
Relativas
-
Absolutas
-
Sangrado activo.
Ditesis hemorrgica.
Sospecha de diseccin artica.
Toma de Anticoagulantes orales (cumarnicos).
Retinopata diabtica severa.
Sospecha de rotura cardaca.
9 de 9
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 6
Uy
A
I
Introduccin
II
IV Actitud Diagnstica
Historia Clnica
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
Captulo 04
2/7/99 15:16
Pgina 1
4
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
El dolor torcico agudo es una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, estimada en el 5-7% del total de consultas hospitalarias.
Representa un desafo diagnstico que obliga al mdico a realizar un diagnstico
diferencial correcto en un breve espacio de tiempo y con los recursos materiales
disponibles en cada Centro de Urgencias.
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
III. Valoracin
Inicial
El objetivo de la valoracin, de urgencias, de un paciente con dolor torcico agudo es el despistaje precoz de aquellos procesos que pueden poner en peligro la
vida del enfermo.
De esta forma distinguiremos entre:
1. Patologa potencialmente grave como:
-
1 de 7
Captulo 04
2/7/99 15:16
IV. Actitud
Diagnstica
Pgina 2
Central: precordial.
Retroxifoideo: visceral.
Lateral: submamario.
Intercostal somtico, funcional, pleural.
Difuso.
Irradiacin:
- Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda: isquemia miocrdica.
- Metamrica: diseccin artica, funcional.
Calidad:
- Punzante: pleural, musculoesqueltico.
- Difuso: visceral.
- Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculoesqueltico.
- Opresivo: isquemia miocrdica.
- Tenebrante: diseccin artica.
- Urente: esofgico, gstrico.
- Lacerante, neurtico.
Intensidad:
- Leve, moderado, intenso. Puntuar de 1 a 10 y cuantificar su evolucin.
Duracin:
-
Agravante:
-
Atenuante:
- Reposo: angor de esfuerzo.
- Determinadas posturas: musculoesqueltico, pleural, pericrdico.
2 de 7
Captulo 04
2/7/99 15:16
Pgina 3
Revisin 0
Exploracin Fsica
Constantes vitales:
- Tensin arterial, frecuencia cardaca, respiratoria y temperatura.
Nivel de consciencia:
- Confusin, somnolencia, estupor, coma.
Aspecto general:
- Inspeccin de piel y mucosas.
- Inspeccin y palpacin torcica: lesiones herpticas, signos inflamatorios,
enfisema subcutneo, reproduccin del dolor a la palpacin.
Auscultacin cardaca, respiratoria, y exploracin vascular:
- Soplos, roces pericrdicos, tercer y cuarto ruido, crepitantes, soplo tubrico,
roce pleural, ausencia de pulsos perifricos, signos de flebitis.
Auscultacin y palpacin abdominal:
- Silencio abdominal, reproduccin del dolor a la palpacin, masas, defensa
abdominal.
Exploracin del aparato locomotor:
- Signos de flogosis, reproduccin del dolor a la palpacin, masas.
- Valorar la necesidad de una exploracin neurolgica bsica centrada en los
dermatomas C2-D6.
Exploracin Complementaria
DCCU y Equipos de Emergencias: a todos los pacientes se les realizar un ECG
independientemente del nivel de la asistencia, salvo que el cuadro clnico descarte de manera clara y evidente patologa cardiovascular.
3 de 7
Captulo 04
2/7/99 15:16
Pgina 4
V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Radiografa de trax.
Hemograma con frmula y recuento leucocitario.
Determinacin de CPK y CPK-MB
Gasometra arterial.
Otras.
- Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa potencialmente grave.
- Pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital, pero subsidiaria de estudio hospitalario segn medio y disponibilidad.
- Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas complementarias hospitalarias.
Criterios
Anamnesis:
1. Antecedentes personales.
Aclaraciones
Excepciones
Imposibilidad de comunicacin
con el enfermo.
3. Sntomas acompaantes.
Exploracin Fsica:
1. Presencia o ausencia
Frecuencia cardaca. T.A.
de compromiso vital.
Frecuencia Respiratoria.
2. Auscultacin
Nivel de consciencia.
Cardiopulmonar.
Coloracin de piel y mucosas.
3. Palpacin y auscultacin
Estado General
abdominal.
4. Valoracin de la perfusin perifrica.
Diagnstico Probable
MedidasTeraputicas
Instauradas.
Derivacin (Hospital/MG)
Informe Cumplimentado
4 de 7
Captulo 04
2/7/99 15:16
Pgina 5
Revisin 0
ANEXO I
Diagnstico Diferencial de las Causas de Mayor Gravedad
de Dolor Torcico Agudo
1. Angor Pectoris
- Localizacin generalmente retroesternal irradiado a cuello y ambos pectorales,
difuso, sealndose con una mano. A veces se origina en cuello, mandbula,
muecas y epigastrio.
- Intensidad variable, generalmente tolerable.
- Calidad opresivo, constriccin, peso o sensacin expansiva intratorcica.
- Duracin menos de 10 minutos (excepto angor prolongado y persistente).
- La irradiacin frecuentemente se limita al trax. Puede irradiarse a cuello,
mandbula, y ambos brazos.
- Circunstancia que lo desencadena o modifica pueden ser: el estrs mental o
fsico, fro, sueo (Angina de Prinzmetal).
- Sntomas acompaantes: ansiedad, debilidad, sudoracin, naseas y vmitos.
En cuanto a la exploracin, esta puede ser normal o encontrarse cuarto ruido o
galope auricular, desdoblamiento del segundo tono, tercer ruido o galope diastlico, soplo de insuficiencia mitral.
- La historia puede revelar factores de riesgo coronario.
Clasificacin:
A. Angina estable: cuando sus caractersticas clnicas no se han modificado
en el ltimo mes.
B. Angina Inestable: en este grupo se incluyen aquellos pacientes cuya evolucin clnica es difcilmente previsible:
- Angina Inicial: cuando su antigedad es inferior a un mes.
- Angina progresiva: angina en la que se altera su frecuencia, intensidad,
duracin o situacin desencadenante durante el ltimo mes de evolucin.
- Angina prolongada: episodios de dolor torcico de caractersticas anginosas que por su larga duracin hacen sospechar la existencia de IAM.
- Angina variante (Prinzmetal): dolor torcico de caractersticas anginosas de aparicin en reposo fundamentalmente de noche o primeras horas
de la maana con cambios en el electrocardiograma del tipo de elevacin reversible del ST.
- Angina postinfarto: dolor anginoso que se produce en el primer mes
despus de un IAM.
2. Infarto Agudo de Miocardio
- Localizacin: igual que el angor.
- Intensidad: igual que el angor.
- Calidad: igual que el angor.
5 de 7
Captulo 04
2/7/99 15:16
Pgina 6
5. Pleuritis
- Localizacin: en pared torcica, como nacido de la piel.
- Intensidad: considerable.
- Irradiacin: puede proyectarse al cuello si afecta la porcin media mediastnica de la pleura.
- Circunstancia que lo modifica: se agrava con los movimientos respiratorios,
tos y estornudo.
- Sntomas acompaantes: depende de la causa.
- Exploracin: respiracin superficial por la inmovilizacin refleja antilgica,
roce pleural con derrame pleural, disminucin del murmullo vesicular y
aumento de la matidez.
6. Neumotrax espontneo
-
6 de 7
Captulo 04
2/7/99 15:16
Pgina 7
Revisin 0
7 de 7
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 7
Uy
A
I
Introduccin
II
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
IV Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
Captulo 05
2/7/99 15:21
Pgina 1
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
Se considera a efecto de entrada en protocolo todo paciente que acude por referir
dolor abdominal agudo, entendiendo por tal, todo dolor abdominal de instauracin
reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente.
III. Valoracin
Inicial
Anamnesis
- Antecedentes personales:
-
1 de 7
Captulo 05
2/7/99 15:21
Pgina 2
Hbitos sexuales.
Antecedentes cardiolgicos.
HTA.
Diabetes.
Otros.
- Sintomatologa
- Caractersticas del dolor:
-
- Sntomas acompaantes:
-
Exploracin Fsica
- Descartar signos de compromiso vital:
-
- Exploracin Abdominal:
- Inspeccin:
- Lesiones cutneas.
- Cicatrices de ciruga abdominal previa.
- Distensin.
- Peristaltismo de lucha.
- Hernias o eventraciones.
- Heridas.
- Hematomas.
- Circulacin colateral.
- Auscultacin:
- Existencia de soplos.
- Ruidos de lucha o silencio abdominal.
2 de 7
Captulo 05
2/7/99 15:21
Pgina 3
Revisin 0
- Palpacin:
- Defensa local o difusa.
- Masas.
- Visceromegalias.
- Signo de Blumberg.
- Masa pulstil.
- Globo vesical.
- Percusin abdominal y renal.
- Tacto rectal (si procede).
Exploracin Complementaria
- Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU)
- ECG. En todo paciente con sospecha de patologa cardiovascular o
diagnstico incierto.
- Glucemia capilar. Mediante tira reactiva.
- Orina. Mediante tira reactiva.
- Hospitalaria
Adems de las descritas anteriormente se realizaran las siguientes pruebas:
- Analtica
Hemograma, coagulacin, bioqumica, amilasemia y amilasuria, sedimento de orina.
- Radiologa
Rx trax, abdomen simple y abdomen bipedestacin. Eco y TAC abdominal segn patologas.
IV. Diagnostico
Diferencial
Captulo 05
2/7/99 15:21
V. Actitud
Teraputica
Pgina 4
VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
DIAGRAMA 7
- Traslado al Hospital
- Valorar la necesidad
de Personal
Sanitario
- Enfermo grave
- Enfermo no grave sin respuesta
al tratamiento
- Ausencia de diagnstico tras
valoracin
- Tratamiento
Ambulatorio
- Observacin
Domiciliaria
Patologa no grave:
SI
Historia Clnica
Exploracin
Reanimacin:
- Gastroenteritis - Clico
aguda
Nefrtico*
- Dispepsias
- Clico Biliar*
- Dismenorrea
- Otros
* Los enfermos con clico Nefritico o Biliar complicado sern considerados graves.
4 de 7
Descartar:
- IAM
- Embarazo ectpico
- Rotura esplnica o heptica
- Aneurisma de aorta
Traslado al Hospital
acompaado de Personal
Sanitario
Captulo 05
2/7/99 15:21
Pgina 5
DIAGRAMA 8
Revisin 0
Historia y Exploracin
(Incluye tacto rectal)
ECO porttil
Dolor Abdominal alto o irradiacin a brazo izquierdo. Hacer ECG y descartar IAM
Varn
Mal estado
general
Descartar:
Mujer
- Embarazo Ectpico
- Patologa ginecolgica
Pruebas Complementarias
Hospitalarias
Asas
dilatadas con
niveles
hidroareos
Hematuria
Leucocituria
Bacteriuria
Aire bajo
el diafragma
Fiebre
Leucocitosis
Dolor
localizado
Probable
oclusin
intestinal
Protocolo
Clico
Renoureteral
Perforacin
de
vscera hueca
Considerar:
- Apendicitis
- Colecistitis
- Diverticulitis
- Isquemia
mesentrica
Comenzar
antibioterapia.
Ciruga.
Buen estado
general
Hiperamilasemia
Hiperamilasuria
Tratamiento sintomtico
Buen estado
general
Mal estado
general
Recomendar nueva valoracin si
los sntomas continan o recidivan
Digestivo
Ecografa
Diagnstica
No concluyente
Tratamiento
especfico
Probable
Pancreatitis:
TAC
5 de 7
Captulo 05
2/7/99 15:21
Pgina 6
Criterios
Aclaraciones
Excepciones
1. Antecedentes personales.
Mdicoquirrgico.
Actividad Laboral.
Hbitos Sexuales y Txicos.
Imposibilidad de comunicacin
con enfermo o familiar
en su caso (madre de un pequeo).
Forma de inicio.
Localizacin.
Irradiacin.
Calidad e intensidad.
Agravamiento y atenuantes
3. Sntomas acompaantes.
Digestivos
Urolgicos
Ginecolgicos.
Respiratorios.
Anamnesis:
Exploracin Fsica:
1. Presencia/ausencia
de compromiso vital.
2. Inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin
abdominal
Diagnstico Probable.
MedidasTeraputicas
Instauradas.
No necesita tratamiento
Derivacin (Hospital/MG)
VIII. Criterios de
Gravedad en la
Exploracin del
Dolor Abdominal
Informe Cumplimentado
No necesita derivacin
6 de 7
Captulo 05
2/7/99 15:21
Pgina 7
Revisin 0
Distensin.
Hernias o eventraciones.
Heridas.
Hematomas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.
Defensa local o difusa.
Masa pulstil.
Duracin mayor a 6 horas.
7 de 7
Manejo de la
Crisis Hipertensiva
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 8
Manejo de la Crisis
Hipertensiva
Uy
A
I
Introduccin
II
III Diagnstico
IV Valoracin Inicial
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
Actitud Teraputica
Captulo 06
2/7/99 15:22
Pgina 1
Manejo de la
Crisis Hipertensiva
6
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
III. Diagnstico
Debe ser enfocado a diferenciar la situacin de la que se trate y a la bsqueda etiolgica. Para ello haremos la siguiente clasificacin:
1. Emergencias hipertensivas: cursan con dao agudo de algn/os rganos diana: corazn, SNC y rin. Precisa tratamiento hospitalario en el menor tiempo
posible. Engloba:
- Encefalopata hipertensiva.
- HTA maligna.
- Afectacin del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia
subaracnoidea.
- Isquemia miocrdica: angor o infarto.
- Edema agudo de pulmn.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
- Insuficiencia renal aguda.
- Crisis catecolamnica.
2. Urgencias hipertensivas: TA diastlica > 120 mmHg sin dao orgnico. El
tratamiento debe iniciarse lo antes posible, la reduccin de la TA se har en 2448 horas y en muchas ocasiones no precisa hospitalizacin.
3. Hipertensin no complicada y transitoria en relacin con factores tales
como: dolor, ansiedad, deprivacin alcohlica, deshidratacin, accin de otras
drogas, etc. El tratamiento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al
paciente y no la HTA).
1 de 4
Captulo 06
2/7/99 15:22
IV. Valoracin
Inicial
Pgina 2
Anamnesis
-
Edad.
Sexo.
Profesin y hbitos.
Factores de riesgo cardiovascular.
Embarazo.
Supresin de frmacos.
Antecedentes familiares.
Enfermedades concomitantes y toma de medicacin.
Sntomas. Adems del dao orgnico en las emergencias hipertensivas debemos buscar los ms frecuentes en caso de HTA:
-
Exploracin Fsica
Adems de la exploracin general debemos prestar atencin a:
-
TA en decbito y de pi.
Auscultacin pulmonar y cardaca.
Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
Exploracin abdominal.
Examen neurolgico si procede.
Fondo de ojo (a valorar).
Exploracin Complementaria
- Obligadas: ECG y Tira reactiva de orina.
- Ingreso hospitalario o estudio ambulatorio: ECG, RX de trax, bioqumica en
sangre, orina y hemograma.
Las pruebas obligatorias se realizarn siempre, independientemente del nivel asistencial. El resto de las pruebas se realizarn en el hospital en caso de emergencias
hipertensivas o urgencias hipertensivas que requieran ingreso. En los casos que no
se requiera ingreso hospitalario, se realizarn a nivel ambulatorio por su mdico
de familia.
V. Actitud
Teraputica
2 de 4
Captulo 06
2/7/99 15:22
Pgina 3
DIAGRAMA 9
Revisin 0
ECG
Tira Reactiva de orina
HTA no complicada
y transitoria
Urgencia Hipertensiva
Emergencia Hipertensiva
Captopril 25 mg s.l.
Va area
Oxigenoterapia
Monitorizacin
Va venosa. Glucosado 5% pmv
30 min.
Estudio y control
ambulatorio
Disminuye TA?
SI
NO
Estudio Ambulatorio
Captopril s.l.
25 mg
Tratamiento Hospitalario
Ingreso en observacin
Control de la TA
a los 30 min.
Disminuye TA?
SI
NO
Urgencia Hospitalaria
- El captopril es ms eficaz en HTA con valores altos de renina y contraindicada en insuficiencia renal e hiperpotasemia. Se puede usar por va sublingual.
- En caso de afectacin del SNC no se debe disminuir la TA de forma sbita.
Debe mantenerse la TA diastlica aproximadamente en 100 mmHg o un descenso no superior al 20% en las primeras dos horas. El frmaco de eleccin es
el labetalol.
- En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistlica de 110-120
mmHg.
3 de 4
Captulo 06
2/7/99 15:22
Pgina 4
TABLA I
Emergencia Hipertensiva
Tratamiento de eleccin
Labetalol o Nitroprusiato.
Nitroglicerina o Nitroprusiato.
Asociar Cloruro Mrfico.
Nitroglicerina.
Labetalol.
Sulfato de Magnesio
ms Hidralacida.
Labetalol.
Isquemia miocrdica.
Feocromocitoma.
HTA inducida por el embarazo.
Aneurisma Artico.
TABLA II
Frmaco
FormaIV
Comienzo
Duracin
Preparacin y dosis
Nitroprusiato
Perfusin
Inmediato
2-3 min.
Labetalol
Bolo
5-10 min.
3-6 h.
Perfusin
Nitroglicerina
Perfusin
1-2 min.
3-5 min.
Hidralacina
Bolo
10-20 min.
3-6 h.
4 de 4
Manejo en Urgencias
del Sndrome Febril
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 9
Manejo de Urgencias
del Sndrome Febril
Uy
A
I
Introduccin
II
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
IV Actitud Teraputica
Medidas Fsicas
Tratamiento Sintomtico
Tratamiento Especfico
Criterios de Derivacin
Al Hospital
Al Mdico de Cabecera
Captulo 07
5/7/99 07:27
Pgina 1
Manejo en Urgencias
del Sndrome Febril
7
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
III. Valoracin
Inicial
Anamnesis
-
Captulo 07
5/7/99 07:27
Pgina 2
Abdominales.
Locomotor musculoesqueltico.
Neurolgicos.
Dermatolgicos.
Exploracin Fsica
-
Exploraciones Complementarias
En atencin primaria, cuando se sospeche infeccin del tracto urinario, se utilizar tira reactiva de orina que permita determinar anomalas. Si no es posible realizar cultivo, se le instaurar el tratamiento emprico habitual. Si es posible realizarlo se le dar el contenedor de orina y el P-10 correspondiente para que una vez
recogida la muestra, se le instaure el tratamiento correspondiente. En pacientes
diabticos es recomendable la realizacin de una glucemia capilar.
Valorar otras pruebas segn los hallazgos de la exploracin fsica.
IV. Actitud
Teraputica
Medidas Fsicas
-
Tratamiento Sintomtico
-
Tratamiento Especfico
Segn sospecha etiolgica
2 de 4
Captulo 07
5/7/99 07:27
Pgina 3
Revisin 0
Al Hospital
V. Criterios
de Derivacin
DIAGRAMA 10
Criterios de derivacin
Hospitalaria
NO
Foco
No foco
Tratamiento
Emprico
Tratamiento
Sintomtico
Reevaluacin por
Mdico de Cabecera
SI
Asegure ABC y
traslade al Hospital
3 de 4
Captulo 07
5/7/99 07:27
Pgina 4
DIAGRAMA 11.
Ausentes
Presentes
Policlnica
Observacin
Valorar Fiebre
No Infecciosa
Con foco
Sin foco
Hipertermia Maligna
Sndrome Neurolptico
Golpe de Calor
Con foco
Si ingreso, obtencin
de cultivos.
Tratamiento antibitico
emprico
Alta y seguimiento
ambulatorio
Va venosa
Hemograma.
Bioqumica.
Frmula y Recuento
Cultivo-hemocultivo
Rx de Trax
Sin foco
Prueba especfica
segn localizacin
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
antibitico
emprico
Vigilar:
Estado
Hemodinmico
Situacin
Respiratoria
Equilibrio cidoBase
Nivel de Consciencia
Sin causa
o Foco aparente
Valorar Ingreso
Hospitalario
Hipotensin y shock.
Alteraciones del nivel de consciencia.
Insuficiencia respiratoria, cardaca o heptica.
Convulsiones.
Deterioro del estado general.
Abdomen agudo.
4 de 4
Valorar PL
Valorar ECO
Valorar TAC
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
antibitico
amplio espectro
Manejo del
Clico Renoureteral
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 10
Manejo del
Clico Renoureteral
Uy
A
I
II
Valoracin Inicial
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
IV Actitud Teraputica
Secuencia Teraputica
Tratamiento Complementario
3
3
Captulo 08
5/7/99 07:29
Pgina 1
Manejo del
Clico Renoureteral
8
Revisin 0
Febrero 1999
I. Puerta
de Entrada
al Protocolo
Todo paciente que acude al servicio de urgencias con cuadro compatible de clico nefrtico, que se manifiesta por crisis dolorosa paroxstica originada en las vas
urinarias.
II. Valoracin
Inicial
Anamnesis
Antecedentes personales
Clicos nefrticos de repeticin, hiperuricemia, hipercalcemia, infecciones urinarias de repeticin, toma de medicamentos y enfermedad renal previa.
Sintomatologa
Caractersticas del dolor
Nos vamos a encontrar ante un paciente con dolor de intensidad variable, de
comienzo en el flanco o en fosa renal, usualmente irradiado al pliegue inguinal y
al testculo o la vulva y ocasionalmente al muslo.
Sntomas acompaantes
Frecuentemente se acompaa de sntomas vegetativos como nauseas, vmitos persistentes, palidez y sudoracin. Puede haber polaquiuria y hematuria, especialmente si el clculo se aloja en uretra. Los sntomas remiten usualmente tras la
expulsin del clculo. Otros pacientes pueden referir la expulsin de arenilla
con disuria y hematuria.
Exploracin Fsica
Toma de constantes
TA, FC, T
Exploracin fsica
A.
B.
C.
D.
Captulo 08
5/7/99 07:29
Pgina 2
Exploracin Complementaria
A. Tira reactiva de orina.
III. Diagnstico
Diferencial
IV. Actitud
Teraputica
2 de 4
Captulo 08
5/7/99 07:29
Pgina 3
V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Revisin 0
VI. Criterios
de Ingreso
Hospitalario
DIAGRAMA 12
Ciclo Renoureteral
Historia y Exploracin
NO
SI
Reevaluacin
en una hora
Cese o mejora
Hematuria masiva
Pacientes refractarios al tratamiento
Fiebre elevada
Monorrenos
Anuria
Patologa asociada desestabilizada
Sospecha de pielonefritis e hidronefrosis
Estado general malo o fallo hemodinmico
Alteraciones de la coagulacin
Va venosa
Derivacin a Hospital
No mejora
Tratamiento
y estudio
ambulatorio
3 de 4
Captulo 08
5/7/99 07:29
Pgina 4
DIAGRAMA 13
Evaluacin Inicial:
Clnica
Exploracin Fsica
Orina con tira reactiva
CRU no complicado
Confirmacin Diagnstica
Policlnica
Considerar
otro diagnstico
Tratamiento inicial
Cede dolor
Ingreso en Observacin
Completar estudio:
Rx Abdomen
Hemograma
Bioqumica
Orina
ECO abdominal
Iniciar o continuar tratamiento
No cede dolor
Completar
Tratamiento inicial
Tratamiento y estudio
ambulatorio
Mejora
CRU no complicado
No mejora y/o
CRU complicado
Ingreso Hospitalario
4 de 4
Valoracin y Manejo
de la Disnea Aguda
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 11
Valoracin y Manejo
de la Disnea Aguda
Uy
A
I
Introduccin
II
Anamnesis
Antecedentes Personales
Edad
Sntomas gua
Exploracin Fsica
Constantes vitales
Estado general
Cabeza y cuello
Trax
Abdomen
Extremidades
Exploraciones Complementarias
IV Criterios de Gravedad
VI Actitud Teraputica
Captulo 09
5/7/99 07:30
Pgina 1
Valoracin y Manejo
de la Disnea Aguda
9
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
Todo paciente que acuda a urgencias con disnea de instauracin aguda o con
incremento rpido de su disnea basal, necesitando un diagnstico y tratamiento
urgente.
III.Valoracin
Inicial
Captulo 09
5/7/99 07:30
Pgina 2
Edad
La edad del paciente nos puede orientar al diagnstico de presuncin, atendiendo
a la mayor frecuencia de presentacin de las diferentes causas segn la edad .
-
Sntomas gua
Existen una serie de sntomas que pueden orientarnos hacia la posible etiologa
del cuadro disnico:
-
Exploracin Fsica
Constantes vitales
TA, FC, FR, T.
Estado general
- Nivel de consciencia.
- Signos cutneos: palidez, cianosis central y perifrica, frialdad, sudoracin,
tiempo de relleno capilar.
- Frecuencia respiratoria: bradipnea/ taquipnea.
Cabeza y Cuello
- Buscar la presencia de: masas, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo,
estridor inspiratorio / espiratorio.
Trax
- Inspeccin:
- Uso de musculatura accesoria:
- Tiraje supraesternoclavicular.
2 de 5
Captulo 09
5/7/99 07:30
Pgina 3
Revisin 0
- Tiraje intercostal.
- Aumento de participacin de la musculatura abdominal.
- Descoordinacin tracoabdominal.
- Espiracin larga y ruidosa.
- Deformaciones y/o inestabilidad torcica:
- Alteraciones de la movilidad.
- Heridas penetrantes.
- Deformaciones postraumticas.
- Palpacin:
- Puntos dolorosos.
- Zonas de crepitacin subcutnea.
- Auscultacin:
- Pulmonar. Comparando siempre ambos hemitrax:
- Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
- Sibilancias de predominio inspiratorio/espiratorio.
- Estertores crepitantes.
- Cardaca: Ritmo: rtmico/arrtmico.
- Frecuencia cardaca: bradicardia/taquicardia.
- Otros ruidos: soplos, roces y extratonos.
Abdomen
- Buscar la presencia de puntos dolorosos, defensa o distensin abdominal.
Extremidades
- Valorar la presencia de pulsos perifricos.
- Acropaquias.
Exploraciones Complementarias
Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias ( DCCU)
Valorar la realizacin de :
- Pulsioximetra.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones.
- Glucemia mediante tira reactiva.
Servicio de Urgencias Hospitalarias
Adems de lo anterior se realizar:
-
Gasometra arterial.
Radiografas de trax (PA y lateral).
Hematimetra, frmula y recuento leucocitario.
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, Na y CPKMB en sospecha de
IAM/angor inestable.
- Valorar dependiendo de la sospecha clnica: ecocardiografa, angiografa, gammagrafa, TAC, broncoscopia.
3 de 5
Captulo 09
5/7/99 07:30
Pgina 4
IV. Criterios
de Gravedad
V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
DIAGRAMA 14
Obnubilacin.
Agitacin psicomotriz.
Cianosis.
Signos de mala perfusin tisular.
Imposibilidad de toser o hablar.
Tiraje intercostal. Participacin de musculatura accesoria.
Incoordinacin tracoabdominal.
Frecuencia respiratoria > 30 r.p.m.; FC >125 l.p.m..
Silencio auscultatorio.
SaO2 < 90% con oxigenoterapia .
PO2 < 60 mmHg en I.R.A. y PO2 < 50 mmHg en I.R.C. agudizada.
pH < 7,25.
Todos los pacientes con criterios de gravedad, debern ser valorados por el servicio de urgencias hospitalaria, con un tratamiento que garantice el soporte vital
avanzado, filiar el origen de dicha disnea e instaurar el tratamiento definitivo en
funcin de la etiologa. No debemos olvidar que disnea no es igual a hipoxia (hay
pacientes disneicos no hipxicos y viceversa).
Descartar siempre la
presencia de obstruccin
de vas areas superiores
Criterios de Gravedad
SI
NO
Anamnesis
Exploracin Fsica
Pruebas Complementarias
Diagnstico Etiolgico
Medidas Generales
Tratamiento especfico
Derivacin si:
- No diagnstico
- Precisa otras pruebas
complementarias
- Precisa tratamiento
hospitalario
- No mejora
Confirmacin:
Clnica
Pulsioximetra
Extrahospitalario
Urgencias
Hospitalarias
Medidas generales
Tratamiento especfico
Derivacin Hospital
Medidas generales
Diagnstico etiolgico
Pruebas complementarias
- Analtica
- Rx de trax
- ECG
- Otras
Considerar:
Criterios de Intubacin
Necesidad de Equipo
de Emergencias
Tratamiento especfico
Considerar Criterios
de Intubacin
4 de 5
Captulo 09
5/7/99 07:30
Pgina 5
VI. Actitud
Teraputica
Revisin 0
ANEXO I
Causas ms Frecuentes de Disnea
Obstruccin de va area
Cuerpo extrao, angioedema, estenosis traqueal.
Patologa pulmonar o pleural
E.P.O.C, asma (crisis aguda, estatus asmtico), infeccin de vas respiratorias altas y
bajas, neumotrax, traumatismo torcico: (neumohemotrax, trax inestable, taponamiento cardaco), derrame pleural, atelectasias, deformidad de la caja torcica.
Patologa cardiovascular
Insuficiencia cardaca secundaria a cardiopata isqumica, valvulopata, cardiopata hipertensiva, miocardiopata alcohlica. Arritmias cardacas. Pericarditis y
taponamiento cardaco. Enfermedad tromboemblica.
Otras causas
Neurosis de ansiedad, alteraciones metablicas, shock, intoxicacin por CO, anemia.
5 de 5
Manejo de la
Agudizacin del Asma
10
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 12
Manejo de la Agudizacin
del Asma
10
Uy
A
I
Introduccin
II
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
IV Actitud Teraputica
Medidas Generales
Episodio Leve
Episodio Moderado
Episodio Severo
Episodio Muy Severo o Parada Respiratoria Inminente
VI Criterios de Intubacin
4
5
Captulo 10
5/7/99 07:31
Pgina 1
Manejo de la
Agudizacin del Asma
10
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
III.Valoracin
Inicial
Anamnesis
-
Exploracin Complementaria
- Medicin del flujo espiratorio mximo ( FEM ) con el medidor porttil. Realizar 3 y anotar la mejor.
- Pulsioximetra.
Con los datos obtenidos de los tres apartados anteriores, es posible realizar una
clasificacin de la gravedad segn la tabla siguiente (Tabla 1):
1 de 5
Captulo 10
5/7/99 07:31
Pgina 2
TABLA 1
Parmetros
Leve
Moderada
Severa
Parada respiratoria
inminente
Conversacin
Oraciones
Frases
Palabras
No habla
Consciencia
Posible agitado
Agitado
Agitado
Somnoliento o confuso
Frecuencia respiratoria
Elevada
Elevada
> de 30/min.
Msculos
Accesorios
Raro
Generalmente
Generalmente
Sibilancias
Llamativas
Ausencia
Pulso/min.
< 100
100-120
> 120
Bradicardia
Pulso paradjico
< 10 mmHg
10-25 mmHg
> 25 mmHg
F.E.M.
300 l/m
(70-80 %)
100-300 l/m
(50-70 %)
SaO2
> 95 %
91-95 %
< 90 %
< 90 %
PaO2 respirando
aire ambiente
Normal
> 60 mmHg
< 60 mmHg
< 50 mmHg
PCO2
Normal
< 45 mmHg
> 45 mmHg
> 50 mmHg
IV. Actitud
Teraputica
Medidas generales
A. Sentar al enfermo.
B. Oxigenoterapia. Inicialmente FiO2 35%. Se incrementar la FiO2 hasta alcanzar una saturacin de oxgeno mayor del 90%.
C. Hidratacin. Debemos tener especial cuidado con la deshidratacin por la
taquipnea y la disminucin de la ingesta. Esta se puede realizar por va oral o
parenteral.
D. Psicoterapia. Tranquilizar al enfermo. En igualdad de condiciones de seguridad y eficacia, se prefieren procedimientos no invasivos de valoracin y tratamiento para evitar dolor y ansiedad. La terapia con 2 inhalada y corticoides
va oral es preferida sobre la parenteral, y el oxmetro es preferible a la gasometra.
E. Monitorizacin. Sera deseable frecuencia cardaca y SaO2.
F. Siempre que se prevea el traslado a urgencias, sera conveniente la canalizacin de una va perifrica as como la extraccin de muestras para hematimetra y bioqumica.
Episodio Leve
Utilizaremos un betaadrenrgico inhalado, con cmara espaciadora en pacientes
poco colaboradores, a la dosis habitual. Se evaluar la respuesta a los 30 min: si
esta es clnicamente favorable y el FEM permanece estable y superior al 70% se
2 de 5
Captulo 10
5/7/99 07:31
Pgina 3
Revisin 0
Episodio Moderado
A. Adoptar medidas generales.
B. 2 inhalados
- Fenoterol + Bromuro de Ipratropio
Solucin para nebulizacin 1 ml = 0,5 mg de Fenoterol + 0,25 mg de Bromuro de Ipratropio. Existe una presentacin en aerosol dosificador con una
dosis de 0,05 mg de Fenoterol y 0,02 mg de Bromuro de Ipratropio por
puff. Se recomienda inicialmente soluciones para nebulizacin de 0,1 mg
de Fenoterol + 0,05 mg de Bromuro de Ipratropio a 0,2 mg de Fenoterol +
0,12 mg de Bromuro de Ipratropio. Cuando se usa aerosol dosificador se
deben dar de 4 a 8 inhalaciones usando siempre cmara espaciadora. Como
se detalla en los protocolos, las dosis se repetirn cada 20 minutos. Tienen
la ventaja de que pueden actuar cuando los receptores se encuentran bloqueados.
- Salbutamol
En aerosolterapia, 1 ml de solucin al 0,5% en 4 ml de suero fisiolgico,
pudindose repetir a los 20 min. Si no es posible, se utitlizar aerosol dosificador con una dosis de 0,1 mg de salbutamol por puff. Se recomiendan 2
inhalaciones, usando siempre cmara espaciadora, cada 5 minutos hasta
obtener respuesta. Mximo 8 inhalaciones.
C. Corticoides
Metilprednisolona
1 mg / Kg bolo IV lento.
D. Todo episodio moderado de novo requerir traslado hospitalario
Episodio Severo
A. Adoptar medidas generales.
. 2 inhalados cada 20 minutos durante una hora y segn respuesta, valorar la
posibilidad de mantenerlos continuos o usar la va parenteral. Se puede usar
fundamentalmente la va endovenosa y la subcutnea; ambas tienen sus defensores y detractores, aunque se puede decir, que el uso de una u otra va va a
depender del estado del enfermo y las condiciones tcnicas de las que se disponga en ese momento. Siempre que tengamos canalizada una va venosa, el
enfermo est monitorizado y est indicada la utilizacin de 2 por va parenteral, debemos optar por la utilizacin de la va endovenosa, ya que nos permitir saber en cada momento la cantidad de medicacin administrada. Las indicaciones de la va parenteral se pueden resumir en:
1. Cuando tras terapia va inhalatoria apreciamos que el trabajo ventilatorio va
en aumento y lleva al enfermo al agotamiento.
2. Cuando existan criterios de intubacin.
3 de 5
Captulo 10
5/7/99 07:31
Pgina 4
V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
2. Persistencia del FEM inferior al 50% o respuesta clnica inadecuada tras tratamiento completo.
3. Imposibilidad de control mdico en las prximas 24 horas.
4. Sospecha de complicaciones: neumona, neumotrax.
4 de 5
Captulo 10
5/7/99 07:31
Pgina 5
Revisin 0
VI. Criterios
de Intubacin
DIAGRAMA 15
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Crisis Asmtica
Valoracin de gravedad
Leve
Moderada/grave
Parada respiratoria
inminente (Riesgo Vital)
Agonistas Inhalados
Oxigenoterapia
Considerar Intubacin
y Ventilacin Mecnica
30 min.
Buena Respuesta
Moderada
Grave
ALTA
Agonista inhalado
Corticoides inhalados
Agonista Nebulizado
Corticoides IV
Agonista Nebulizado
Corticoides IV
Bromuro de Ipratropio Inh.
Mala Respuesta
30 min.
30 min.
Buena Respuesta
Agonista Nebulizado
Mala Respuesta
HOSPITAL
ALTA
Agonista inhalado
Corticoides inhalados y orales
5 de 5
11
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 13
Manejo del
Paciente con ACV
11
Uy
A
I
Introduccin
II
IV Valoracin Inicial
Actitud Diagnstica
Captulo 11
5/7/99 07:44
Pgina 1
11
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
El ACV se define como la aparicin brusca de un dficit neurolgico focal no convulsivo de origen vascular. Las alteraciones del parnquima cerebral responsables
de este cuadro son fundamentalmente de dos tipos: isquemia (con o sin infarto) y
hemorragia (intraparenquimatosa y subaracnoidea).
III. Clasificacin
Clnico Temporal
1 de 5
Captulo 11
5/7/99 07:44
IV. Valoracin
Inicial
Pgina 2
V. Actitud
Diagnstica
2 de 5
Captulo 11
5/7/99 07:44
Pgina 3
DIAGRAMA 16.
Revisin 0
ACV
NO
SI
Compromiso ABC?
SI
NO
Ambulancia de traslados
HOSPITAL
3 de 5
Captulo 11
5/7/99 07:44
Pgina 4
DIAGRAMA 17
VALORACION HOSPITALARIA
ACV
Sospecharlo ante dficit focal agudo
Valorar:
- ABC
- Nivel de consciencia
Descartar hipoglucemia:
Tratamiento inmediato
TAC Craneal
Normal o Infarto
Hemorragia
AIT
SI
Observar evolucin
NO
Valoracin
Neurolgica
Valoracin
Neuroquirrgica
ANEXO I
Exploracin Neurolgica
Nivel de consciencia
Confusin
El enfermo est inatento, presentando dificultad para mantener un pensamiento
coherente.
Somnolencia
Tendencia a quedarse dormido. Reaccin adecuada a los estmulos que se le aplican.
Estupor
Dormido. Con respuestas pobres o ausentes ante estmulos verbales, y respuestas
pobres pero adecuadas ante estmulos nociceptivos.
Coma
4 de 5
Captulo 11
5/7/99 07:44
Pgina 5
Revisin 0
Sin respuesta ante estmulos verbales. Respuesta ante estmulos nociceptivos muy
pobres, inadecuadas o ausentes.
Orientacin temporoespacial y personal
Razonamiento abstracto
Memoria
Apraxias
Agnosias
Afasias
Marcha: esttica, coordinacin.
Pupilas
Pares craneales
Asimetras en fuerza muscular, tono, reflejos tendinosos y sensibilidad. Clonus.
Reflejos cutneo-plantares
Establecer tipo de ACV segn las caractersticas del cuadro:
1. Isqumicos
Determinar el sndrome clnico de localizacin al que pertenece:
- Sndrome carotdeo.
- Sndrome vertebrobasilar.
2. Hemorragias intracerebrales
Suele manifestarse como un dficit neurolgico focal de inicio brusco. El
perfil de aparicin es similar al del ictus isqumico, siendo los sntomas
asociados ms frecuentes y por tanto los que nos hacen sospecharla (indican HTIC brusca):
- Inicio con cefalea (50%).
- Presencia de nauseas y vmitos (15%).
- Deterioro del nivel de consciencia.
3. Hemorragias subaracnoideas
Inicio brusco con:
- Cefalea de gran intensidad.
- Prdida de consciencia.
- Rigidez de nuca.
Relacin con algn factor desencadenante como esfuerzo fsico intenso
(levantamiento de peso, coito, etc.). A veces se asocian al cuadro clnico
nauseas, vmitos, sncope.
5 de 5
Manejo de la Crisis
Convulsiva
12
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 14
Manejo de la
Crisis Convulsiva
12
Uy
A
I
Introduccin
II
Clasificacin
IV Valoracin Inicial
Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
Diagnstico Diferencial
VI Actitud Teraputica
3
3
Durante la Crisis
En Estado Postcrtico
Tratamiento Farmacolgico
Captulo 12
5/7/99 07:46
Pgina 1
Manejo de la Crisis
Convulsiva
12
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas elctricas anormales en las neuronas cerebrales.
No toda convulsin es epilepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por
convulsiones
La etiologa de las crisis convulsivas es muy variada, siendo la epilepsia la ms
frecuente (Anexo 1).
Las crisis representan el 1-2 % de las urgencias mdicas. El 44 % de las atendidas
en un Servicio de Urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto
previamente sano.
II. Clasificacin
Atendiendo al origen anatmico y a las manifestaciones clnicas, las crisis se pueden clasificar en:
A. Parciales o focales:
1. Simples: cursan sin alteracin del nivel de consciencia.
2. Complejas: cursan con alteraciones del nivel de consciencia.
3. Parciales secundariamente generalizadas.
B. Generalizadas:
La alteracin del nivel de consciencia suele ser el sntoma inicial y la afectacin es bilateral desde el comienzo.
La distincin entre crisis focales y generalizadas es fundamental puesto que las
primeras, en un porcentaje importante de casos, son secundarias a una enfermedad cerebral orgnica, mientras que las segundas habitualmente son idiopticas y/o metablicas.
III. Puerta
de Entrada
al Protocolo
1 de 6
Captulo 12
5/7/99 07:46
IV. Valoracin
Inicial
Pgina 2
Anamnesis
- Epilepsia conocida previa, factores desencadenantes (drogas, abandono del
tratamiento, alcohol, estrs, estmulos lumnicos, procesos infecciosos).
- Antecedentes familiares.
- Enfermedades previas que expliquen la convulsin: cncer, hipertensin arterial, diabetes, insuficiencia respiratoria, hepticas, etc.
- Traumatismos craneales previos.
- Exposicin a txicos, CO, DTT, Lindano.
- Hbitos txicos: alcohol, drogas.
- Ingesta de frmacos: anticolinrgicos, antidepresivos, etc.
Sintomatologa
- Forma de instauracin, presencia de aura.
- Forma de inicio y progresin de la convulsin.
- Estado postcrtico.
Exploracin Fsica
-
Exploracin Complementaria
- DCCU
- Glucemia capilar.
- ECG si se sospecha origen cardaco.
- Pulsiometra si hay estatus convulsivo.
- Hospitalarias
- Glucemia capilar: la hipoglucemia y la hiperglucemia asociadas a estado
hiperosmolar son causa de crisis.
- Gasometra arterial (slo si estatus convulsivo).
- Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
- Bioqumica sangunea incluyendo glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio y proteinas totales.
- ECG.
- Valorar la determinacin de niveles de frmacos.
- TAC craneal:
El uso sistemtico de la TAC Craneal de urgencia en el manejo de la crisis
comicial en el adulto no est indicado
2 de 6
Captulo 12
5/7/99 07:46
Pgina 3
V. Diagnstico
Diferencial
1.
2.
3.
4.
Sncope.
Trastorno disociativo (de conversin).
Discinesias agudas.
Sndrome extrapiramidal.
VI. Actitud
Teraputica
Las convulsiones focales requieren una actuacin inmediata aunque no comprometen la vida del paciente, ya que son de evolucin espontnea y normalmente
autolimitadas.
En las convulsiones generalizadas:
Durante las crisis
- Administracin de O2 al 50% con mascarilla, preferiblemente con bolsa de
reservorio (100%).
- Evitar que pueda golpearse.
- Si es posible, permeabilizacin y mantenimiento de las vas areas.
En estado postcrtico
- Aplicaremos las medidas anteriores.
- Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad.
- Canalizar va venosa con suero fisiolgico.
No debern utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros
con sufrimiento y porque en ellas precipitan la difenilhidantoina y el diacepam
3 de 6
Captulo 12
5/7/99 07:46
Pgina 4
- Tiamina 1 ampolla (100 mg) IM. Obligada en pacientes con etilismo crnico
o desnutricin para evitar la aparicin de encefalopata de Wernicke. Valorar la
administracin simultanea de Sulfato de Magnesio (ampollas de 10 cc con 1,5
gr) a dosis de 2 gr IV, seguidos de 5 gr en las siguientes 8 horas y otros 5 gr en
las siguientes 16 horas. Las dosis deben diluirse al 50%.
Si la crisis no se autolimita en 1-2 minutos se iniciar tratamiento farmacolgico.
Hospitalario
3. Fenitona: IV, ampollas de 250 mg. Es el siguiente escaln teraputico si no se
ha conseguido solucionar la crisis con las medidas anteriores. Se administrar
con monitorizacin electrocardiogrfica por sus efectos secundarios. Debe
administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg de peso; para un paciente de 70
Kg de peso se diluyen 5 ampollas de fenitona en 150 cc de suero fisiolgico a
un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciar la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo 2 ampollas de fenitona en 500 cc de
suero fisiolgico a 6 gotas/minuto.
4 de 6
Captulo 12
5/7/99 07:46
Pgina 5
DIAGRAMA 18
Tratamiento Farmacolgico
Preferiblemente va IV
Dispositivos
de Crticos
y Urgencias
Diacepam o Midazolam
Lidocana
Difenilhidantoina
Intrahospitalario
Lidocana
Fenobarbital
Tiopental
Pancuronio
VII. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Intubacin
Endotraqueal
y vigilancia
5 de 6
Captulo 12
5/7/99 07:46
Pgina 6
ANEXO I
Etiologa de las Convulsiones
1. EPILEPSIA
2. METABLICAS
3. VASCULARES
4. TRAUMTICOS
5. INFECCIONES
6. TOXICOS
7. TUMORAL
8. ANOXIA O HIPOXIA
9. ANOMALIAS CROMOSMICAS
10. ENFERMEDADES HEREDOFAMILIARES
- Hipoglucemia
- Alteraciones hidroelectrolticas(Ca, Mg)
- Dficit de piridoxina
- ACV
- Craneal agudo
- Cicatriz meningocerebral postraumtica
- Hematoma subdural o epidural
- Meningitis, encefalitis, abscesos
- Alcohol, drogas, Pb, Hg, CO
- Neurofibromatosis
- Sturge-Weber
- Esclerosis tuberosa
11. FIEBRE
ANEXO II
Frmacos de Uso ms Frecuente en las Crisis Convulsivas
FARMACO
PRESENTACIN
DOSIS
ADMINISTRACIN
PRECAUCIONES
Diacepam
Ampollas con
2 cc y 10 mg.
Inicial de
hasta 10mg
Se puede repetir
hasta 40 mg.
Midazolam
Amp. de 3 cc con
15 mg y de 5 cc
con 5 mg
0,1 mg/Kg IV
y 0,2 mg/Kg IM.
Lidocaina
Vial de 50 cc al
5%(1 cc=50 mg)
Bolo100 mg
Perfusin a
3-4 mg/min.
Fenitoina
Amp de 5 cc con
250 mg.
Dosis de carga
IV: 18 mg/Kg
Mantenimiento:
6/mg/Kg/24 h.
6 de 6
Precipita en soluciones
glucosadas
Puede producir bloqueo AV,
bradicardia e hipotensin,
por lo que el paciente debe
estar monitorizado.
13
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 15
Manejo del
Paciente con Shock
13
Uy
A
I
Introduccin
II
Clasificacin
IV Valoracin Inicial
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias
Actitud Teraputica
Medidas Generales
Ventilacin
Infusin de Lquidos
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Etiolgico
Captulo 13
5/7/99 07:46
Pgina 1
13
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Clasificacin
Una gran variedad de enfermedades pueden llevar a la situacin de shock. Se clasifica segn el trastorno fisiopatolgico primario en cuatro categorias:
A. Hipovolmico
El volumen minuto (VM) se reduce severamente por prdida de volumen intravascular que provoca disminucin del retorno venoso al corazn. La mayora de
las veces se produce por hemorragia.
B. Cardiognico
La caida del VM est provocada por prdida de la funcin de bomba del corazn,
ya sea por lesin del msculo cardaco, disfuncin valvular o arritmia. La mayora de las veces est causado por IAM extenso.
C. Obstructivo
El VM disminuye por obstruccin vascular del retorno venoso al corazn
(sndrome de la vena cava), compresin del corazn (taponamiento pericrdico) o
del tracto de salida cardaco (diseccin artica, embolia pulmonar).
D. Distributivos
Se origina cambio en la microcirculacin. En unos casos se produce stasis venosa (lesin medular, anestesia general o espinal, sobredosis de sedantes) que conllevan una disminucin de la precarga y por ello de VM. En otros casos tiene lugar
una vasodilatacin (shock txico y sptico) y el VM permanece normal o elevado.
1 de 6
Captulo 13
5/7/99 07:46
III. Puerta
de Entrada
al Protocolo
Pgina 2
IV. Valoracin
Inicial
Debe ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente en situacin de shock para aplicar de inmediato las medidas teraputicas esenciales comunes a los distintos tipos:
-
Medir la TA.
Tomar el pulso.
Examinar el estado de la piel.
Valorar el estado de consciencia.
Captulo 13
5/7/99 07:46
Pgina 3
Revisin 0
2. Sntomas
- Disnea.
- Dolor torcico.
- Dolor abdominal.
- Fiebre.
- Prdidas hemticas.
- Prurito y lesiones cutneas.
Exploracin Fsica
Constantes vitales
- Pulso.
- Tensin arterial.
- Frecuencia cardaca.
- Frecuencia respiratoria.
- Temperatura.
Nivel de consciencia
- Confusin , somnolencia, obnubilacin y coma.
Cuello
- Ingurgitacin yugular.
Inspeccin de la piel
- Coloracin y temperatura.
- Habn y angioedema.
- Petequias y prpuras.
Auscultacin cardaca
- Roces.
- Trastornos del ritmo.
- Soplos.
- Galope R3 o R4.
Auscultacin pulmonar
- Ventilacin.
- Ruidos sobreaadidos, estertores crepitantes, broncoespasmo, roce pleural.
Palpacin y auscultacin del abdomen
- Masas, puntos dolorosos y visceromegalias.
- Soplos, peristaltismo de lucha o silencio abdominal.
- Tacto rectal.
Inspeccin y palpacin de extremidades
- Edemas.
- Abscesos.
- Signos de flebitis.
- Pulsos y asimetras.
Exploraciones Complementarias
Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU)
- Glucemia mediante tira reactiva.
- ECG.
- Pulsioximetra.
3 de 6
Captulo 13
5/7/99 07:46
Pgina 4
Hospitalarias
- Hemograma completo: hematcrito, hemoglobina, frmula y recuento leucocitario.
- Bioqumica sangunea: urea, creatinina, sodio, potasio, glucosa, calcio, amilasa, proteinas totales, bilirrubina directa y total, AST, ALT y CPK.
- Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas.
- Orina completa con sedimento.
- Hemocultivos y Urocultivos con antibiograma ante sospecha de shock sptico.
- Radiografa PA y L de trax, simple de abdomen y otras pruebas complementarias segn sospecha.
V. Actitud
Teraputica
Medidas Generales
- Colocar al paciente en decbito supino con las piernas elevadas (Trendelemburg).
- Canalizar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, e iniciar perfusin con
suero fisiolgico por la otra. Si no es posible canalizar va perifrica se intentar
una va central. Para controlar PVC podemos introducir un drum por una de las
vas perifricas.
- Monitorizacin del ritmo y frecuencia cardaca.
- Medicin de la tensin arterial intentando mantener los valores de tensin arterial sistlica por encima de 90 mmHg.
Ventilacin
Administracin de oxgeno mediante mascarilla de tipo Venturi al 50%.
Infusin de Lquidos
Si no se sospecha shock cardiognico se administrarn 300 cc de suero fisiolgico normal durante 20 minutos, evaluando el estado cardiopulmonar. Si no se aprecia sobrecarga volumtrica (aparicin de ingurgitacin yugular o crepitantes basales) puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemodinmica.
La cantidad de lquido a reponer precisa de una reevaluacin continua en funcin
de la respuesta y de la aparicin de efectos secundarios. Para ello tendremos en
cuenta la prdida de lquidos (hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, tercer
espacio, etc.), TA, crepitantes basales, ingurgitacin yugular y diuresis.
Tratamiento Farmacolgico
- Frmacos Inotrpicos: indicados ante el fracaso de las medidas anteriores y en
shock cardiognico.
Dopamina: se iniciar la administracin a dosis de 5 g/Kg/min, para lo cual
se diluye 1 ampolla de 200 mg en 250 cc de suero glucosado al 5 %, y se per-
4 de 6
Captulo 13
5/7/99 07:46
Pgina 5
Revisin 0
Tratamiento Etiolgico
Independientemente del tipo de shock, se aplicar en primer lugar el tratamiento
general.
1. Shock Cardiognico: se comenzar con Dobutamina siempre que la TAs sea
superior a 80 mmHg, por tener este frmaco menores efectos arritmognicos y
cronotrpicos que la Dopamina.
2. Shock Hipovolmico: administrar fluidos de la forma indicada anteriormente.
3. Shock Anafilctico: es la nica indicacin de administracin de Adrenalina y
corticoides, y se har segn las pautas:
Adrenalina: ampollas de 1 mg en 1 cc (1/1000). Se administrarn 0,4 cc va
subcutnea, pudiendo repetirse a los 20 min hasta un mximo de 3 dosis. En
casos graves utilizar la va intravenosa, diluyendo 1 ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1/10.000) y administrando 4 cc que se pueden repetir cada 10 min
hasta un mximo de 3 dosis.
Metilprednisolona: 250 mg en bolo IV y continuar con 40 mg/8 h IV segn
respuesta clnica.
4. Shock Sptico: se administrarn antibiticos segn el resultado del cultivo y el
antibiograma. Mientras tanto, antibioterapia emprica segn foco. Ante la sospecha de shock sptico de origen meningoccico se administrarn antibiticos
de forma inmediata.
VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
5 de 6
Captulo 13
5/7/99 07:46
Pgina 6
ANEXO I
Tipos de Shock
I. CARDIOGNICO
MIOPTICO
MECNICO
ARRTMICO
II. OBSTRUCTIVO
Taponamiento pericrdico
Embolia pulmonar masiva
Obstruccin de vena cava
Diseccin artica
III. DISTRIBUTIVO
Sepsis
Endocrino
Anafilctico
Neurognico ( anestesia, lesin medular)
Intoxicaciones
IV. HIPOVOLMICO
Hemorragia
Deshidratacin (depleccin o secuestro de lquidos)
6 de 6
14
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 16
14
Uy
A
I
Introduccin
II
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias
Actitud Teraputica
Captulo 14
5/7/99 07:47
Pgina 1
14
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es un proceso de alta prevalencia, elevada mortalidad y gran impacto socioeconmico. Asmismo, constituye una causa frecuente de demanda de atencin mdica urgente.
El diagnstico de EPOC se establece mediante espirometra que demuestre un
descenso de los flujos espiratorios que no cambia notablemente durante varios
meses de seguimiento. Esta definicin incluye tres entidades: la Bronquitis Crnica Obstructiva, la Enfermedad de Pequeas Vas Areas y el Enfisema Pulmonar.
Sin duda, la primera y la ltima son las de mayor trascendencia.
El Asma Bronquial no se incluye pus, en el concepto de EPOC (siendo especficamente tratada en otro captulo), si bien muchos sujetos con EPOC tienen
hiperreactividad bronquial y muchos asmas evolucionados se convierten en
EPOC.
En ausencia de un diagnstico definitivo previo (informe mdico con espirometra), debe sospecharse EPOC en el paciente con antecedentes de tos y/o espectoracin durante ms de tres meses al ao en el curso de dos o ms aos consecutivos, o bien de disnea de esfuerzo lentamente progresiva.
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
III. Valoracin
Clnica
La valoracin del paciente afecto de EPOC que consulta con carcter urgente debe
centrarse inicialmente en la anamnesis y en la exploracin fsica. A la luz de estas,
se decide la necesidad de efectuar exmenes complementarios o teraputicos tales
que puedan precisar la derivacin a otros niveles asistenciales.
Las causas de la agudizacin de la EPOC son mltiples, siendo esencial recordar
siempre las ms frecuentes (Anexo 1).
Anamnesis
Debe recoger, de forma rpida, los sntomas y antecedentes del paciente.
1 de 5
Captulo 14
5/7/99 07:47
Pgina 2
Sntomas
- Disnea: es sin duda, el ms constante de todos los sntomas, entendido como
las distintas formas de expresar el paciente una respiracin dificultosa. Es
importante tratar de diferenciar la disnea de origen respiratorio de la de origen
cardaco.
La disnea de origen respiratorio se caracteriza por una respiracin profunda,
no muy taquipneica, con espiracin alargada y acompaada habitualmente de
otros sntomas respiratorios.
La disnea de origen cardaco se acompaa de una respiracin superficial y muy
taquipneica, relacionada con la posicin (empeora en decbito) y acompaada
de signos de stasis venoso (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular,
nicturia, dispepsia).
- Tos: siendo especialmente frecuente en el caso de EPOC agudizada, los cambios en el ritmo habitual de tos.
- Espectoracin: sobre todo los cambios en las caractersticas habituales de la
espectoracin (cantidad, dificultad para llevarla a cabo, color, aspecto).
- Otros sntomas: dolor torcico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea,
sudoracin, desorientacin, somnolencia, trastornos de conducta e incluso
convulsiones.
Antecedentes
- Antecedentes familiares: aportan poco en la agudizacin de la EPOC.
- Antecedentes personales: tabaquismo, alcoholismo, exposicin laboral a polvos y sustancias qumicas y polucin ambiental, tratamiento habitual, ingresos
hospitalarios previos, estado clnico al alta, enfermedades asociadas.
Exploracin Fsica
2 de 5
Captulo 14
5/7/99 07:47
Pgina 3
Revisin 0
Exploraciones Complementarias
IV. Criterios
de Derivacin
Hospitaria
TABLA 1
Ante un paciente afecto de EPOC que sufre una agudizacin, lo prioritario es establecer la presencia o ausencia de criterios de gravedad de la misma (tabla 1). En
los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU) deben considerarse
los criterios clnicos por no disponer de gasometra; en cambio, en el hospital
deben contemplarse tambin los criterios gasomtricos.
CRITERIOS CLNICOS:
- Taquipnea mayor de 30 rpm.
- Incoordinacin respiratoria toracoabdominal.
- Incapacidad para toser o hablar.
- Signos de bajo gasto cardaco: sudoracin, frialdad,
palidez, hipotensin o alteraciones de consciencia.
CRITERIOS GASOMTRICOS:
- PaO2 / FiO2 < 200
- pH < 7.20-7.25
3 de 5
Captulo 14
5/7/99 07:47
V. Actitud
Teraputica
Pgina 4
El tratamiento de la EPOC Agudizada vara en funcin de la gravedad del cuadro, lo que a su vez condiciona que el manejo se haga en el DCCU o en el hospital.
4 de 5
Captulo 14
5/7/99 07:47
Pgina 5
Revisin 0
Tratamiento Hospitalario
El paciente afecto de EPOC Agudizado que consulta por propia iniciativa en el
hospital, debe ser evaluado y manejado como en el DCCU.
En cambio, al paciente que acude al hospital ya derivado se le debe:
- Efectuar exploraciones complementarias: radiografa de trax, gasometra
arterial, hemograma y bioqumica sangunea bsica.
- Potenciar el tratamiento medicamentoso y valorar tambin la necesidad de
ventilacin mecnica (invasiva o no) y traslado a UCI.
ANEXO I
Causas ms Frecuentes de Agudizacin de la EPOC
1. Infecciones: suponen hasta un 50% de los casos (Neumococo, H. influenzae,
Moraxella o Virus).
2. Broncoespasmo.
3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Neumotrax.
5. Sedantes.
6. Fallo ventricular izquierdo.
7. Otras Causas: arritmias cardacas, traumatismos, ciruga, fiebre, etc.
5 de 5
Manejo del
Tromboembolismo
Pulmonar
15
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 17
Manejo del
Tromboembolismo
Pulmonar
15
Uy
A
I
Introduccin
II
Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias
IV
Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
VI
5
5
6
7
Captulo 15
2/7/99 09:09
Pgina 1
Manejo del
Tromboembolismo
Pulmonar
15
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
III. Valoracin
Inicial
Anamnesis
- Antecedentes Familiares de enfermedades tromboemblicas.
- Antecedentes Personales incluyendo hbitos txicos: alcohol, tabaco, drogas, etc.
- Factores predisponentes:
La sospecha clnica de TEP surge ante un paciente que presenta un cuadro agudo o subagudo con alguno de los sntomas que a continuacin veremos, sin otra
causa que los justifique y esta sospecha se incrementa si se asocian factores
predisponentes como los descritos a continuacin.
Su falta no descarta la aparicin de un TEP.
1. Consumo de anticonceptivos.
2. Prtesis valvulares mecnicas (anteriores a 1970).
3. Edad avanzada.
4. Inmovilizacin.
5. Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo o por liberacin
de sustancias procoagulantes por parte de las clulas tumorales.
6. stasis venoso por insuficiencia cardaca o por insuficiencia venosa crnica.
7. Lesin por traumatismo, ciruga o parto.
1 de 7
Captulo 15
2/7/99 09:09
Pgina 2
Sintomatologa
Las consecuencias sobre la respiracin son:
1. Ineficacia de la ventilacin (el pulmn est ventilado pero carece de riego sanguneo).
2. Atelectasias que aparecen 2-24 horas despus de la embolia pulmonar.
3. Aumento del gradiente de la PO2 alveolo-arterial, generalmente acompaado
de hipoxemia arterial.
Las consecuencias hemodinmicas pueden consistir en:
1. Hipertensin pulmonar.
2. Insuficiencia aguda del ventrculo derecho.
3. Disminucin del gasto cardaco.
Aunque a veces el TEP se presenta asintomtico, el sntoma ms frecuente por el
que se acude a urgencias es la disnea, que casi siempre se acompaa de dolor
torcico pleurtico. Si estos dos sntomas se acompaan de hemoptisis tenemos
que pensar en un infarto pulmonar (TEP perifrico). Pueden aparecer otros sntomas que se expresan en el Anexo 1.
Sospecharemos TEP masivo en caso de que se aadan a los sntomas anteriores el
colapso circulatorio y/o dolor anginoso.
Exploracin Fsica
- Toma de constantes: TA, FC, FR, T.
- Exploracin fsica general, debiendo hacer especial incapi en el examen cardiopulmonar y de extremidades inferiores. Los hallazgos de la exploracin
fsica pueden ser annimos o negativos.
- Signos fsicos: los signos ms frecuentes son la taquipnea y la taquicardia.
Otros sntomas se reflejan en el Anexo 2.
Exploraciones Complementarias
Ante la sospecha clnica de TEP, es preciso realizar un estudio complementario
bsico, con objeto de consolidar la sospecha diagnstica inicial y realizar un diagnstico diferencial adecuado.
Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias DCCU
ECG: es fundamental para descartar un IAM. La sospecha de TEP se refuerza
cuando se producen cambios en el ECG de un paciente sin antecedentes de patologa pulmonar o cardaca. Es patolgico en el 65% de los pacientes con hallazgos inespecficos en la mayor parte de los casos (sobrecarga de ventrculo derecho, taquicardia sinusal, etc.).
Hospitalarios
- Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
- Estudio de coagulacin.
2 de 7
Captulo 15
2/7/99 09:09
Pgina 3
Revisin 0
IV. Diagnstico
Diferencial
V. Actitud
Teraputica
En los DCCU se debe iniciar un tratamiento mientras se evacua al enfermo al Servicio Hospitalario de Urgencias ms prximo. Ante sospecha de TEP:
Medidas Generales
1. Administracin de Oxgeno con Ventimask al 50%.
2. Canalizacin de una va venosa perifrica.
3. Analgesia: bolo de Cloruro Mrfico a dosis de 10 mg IV que se puede repetir cada 4-6 horas. Se prepara disolviendo 1 ampolla (1 cc = 10 mg) en 9 ml de
suero fisiolgico. Se administrn si es necesario hasta 10 ml, a razn de bolos
de 2 ml/min.
4. Optimizacin hemodinmica.
Una vez en el Medio Hospitalario continuaremos con:
Tratamiento Especfico
- Se administra Heparina Sdica por va IV en perfusin continua, comenzando con un bolo de 5.000 UI (50 mg) seguido de una perfusin continua a 1.000
2.000 UI /h (100 UI = 1 mg) con bomba de perfusin. Como alternativa se
puede utilizar Heparina de bajo peso molecular a dosis de 1 mg/kg/12 horas
va subcutanea, que estudios recientes han demostrado como ms eficaz y con
menores efectos secundarios.
- Se realizarn controles midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA) cada 4 8 horas, que deber mantenerse entre 1,5-2,5 veces sobre control normal.
3 de 7
Captulo 15
2/7/99 09:09
Pgina 4
Todo paciente con sospecha de TEP deber ser remitido al Hospital, trasladado en
ambulancia medicalizable acompaado de personal sanitario.
VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
DIAGRAMA 19
DCCU
No sospecha
Persiste sospecha
Diagnstico alternativo
Oxigenoterapia
Analgesia
Optimizacin Hemodinmica
Descartado TEP
Hospital
Heparinizacin
Derivacin Hospitalaria
Gammagrafa pulmonar
Normal
Anormal
Suspender Heparinizacin
Valorar Tratamiento
Fibrinoltico (UCI)
Flebografa
Normal
Continuar Heparinizacin
Anormal
4 de 7
Tromboembolismo venoso
Captulo 15
2/7/99 09:09
Pgina 5
Revisin 0
ANEXO I
Frecuencia de Sntomas del TEP
SINTOMAS
PORCENTAJE
Disnea
Dolor pleurtico
Inquietud, sensacin de gravedad
Tos
Dolor de pantorrilla
Sudoracin
Hemoptisis
Dolor no pleurtico
Sncope
Palpitaciones
Dolor anginoso
Disnea y dolor pleurtico
Disnea, dolor pleurtico y hemoptisis
84
76
63
50
39
36
28
17
13
10
1
40
22
ANEXO II
Frecuencia de Aparicin de Signos Fsicos del TEP
SIGNOS
Taquipnea (>20 rpm)
Taquicardia (>100 lpm)
Aumento del 2 tono pulmonar
Estertores pulmonares
Fiebre (> 37,5 C)
Signos de TVP *
Roce pleural
Cianosis
Hepatomegalia
Reflujo hepatoyugular
PORCENTAJE
85
58
57
56
50
41
18
18
10
5
* TVP: Trombosis Venosa Profunda. Los signos clnicos diagnsticos son el dolor espontneo y a la palpacin de la extremidad, edema del miembro, aumento de la temperatura y
color rojo prpura o ciantico de la piel. El signo de Homan (dolor en la pantorrilla tras la
dorsiflexin pasiva del pie), es tan conocido como inespecfico.
5 de 7
Captulo 15
2/7/99 09:09
Pgina 6
ANEXO III
Signos y Sntomas de Presentacin Clnica para Realizar un
Diagnstico Diferencial de TEP
Dolor Torcico
-
Dolor osteomuscular.
Dolor coronario.
Neumotrax.
Pericarditis.
Pleuritis.
Neumona.
Diseccin artica.
Dolor esofgico.
Disnea
-
Hemoptisis
-
Carcinoma bronquial.
TBC.
Estenosis mitral.
Bronquitis aguda.
Neumona.
Shock:
-
IAM.
Taponamiento pericrdico.
Neumotrax a tensin.
Hipovolemia.
Sepsis.
6 de 7
Captulo 15
2/7/99 09:09
Pgina 7
Revisin 0
ANEXO IV
Contraindicaciones Absolutas y Relativas
para la Anticoagulacin
Absolutas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Relativas
1.
2.
3.
4.
5.
Hernia de hiato.
Hepatopata crnica.
Trastornos de coagulacin sin hemorragia.
Ulcus pptico antiguo.
Rectocolitis hemorrgica no activa.
7 de 7
16
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 18
16
Uy
A
I
Introduccin
II
Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias
IV
Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
Medidas Generales
Tratamiento Farmacolgico
A. Si Existe Normotensin
B. Si Existe Hipertensin
C. Si Existe Hipotensin
Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos
Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica
Captulo 16
25/6/99 12:14
Pgina 1
16
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
Se considerar un paciente afecto de EAP, a todo aquel con un diagnstico clnico del mismo.
III. Valoracin
Inicial
Anamnesis
La realizacin de la historia clnica a un paciente afecto de EAP suele ser difcil
y, a veces, imposible, debido a su estado de gravedad, siendo lo habitual recabar
la informacin necesaria de los familiares o acompaantes del paciente acerca de
sus antecedentes:
- Cardiopatas previas: insuficiencia cardaca y su grado funcional, cardiopata
isqumica, valvulopatas, cardiopatas congnitas, miocardiopatas.
- HTA.
- Diabetes.
- Historia de fiebre reumtica.
1 de 6
Captulo 16
25/6/99 12:14
Pgina 2
Hiper-hipotiroidismo.
Alteraciones congnitas: glucogenosis, sind. de Marfan.
Infecciones: miocarditis.
Distrofias musculares.
Anemias.
Enfermedades carenciales o por acmulo: amiloidosis.
Consumo de tabaco y/o alcohol.
Consumo de frmacos: diltiazem, verapamil, betabloqueantes, antiarrtmicos,
antidepresivos tricclicos, adriamicina.
- Otros hbitos txicos.
Sintomatologa
-
Exploracin Fsica
-
Exploracin Complementaria
Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias (DCCU)
- ECG: til para descartar arritmias, IAM, y confirmar el crecimiento o sobrecarga de las cavidades cardacas.
- Pulsioximetra.
Hospitalarios
- Analtica sangunea bsica: hemograma y bioqumica incluyendo glucemia,
iones, CPK total y MB, urea y creatinina.
- Gasometra arterial: descartado el IAM es til para valorar la repercusin sobre
el intercambio gaseoso. La acidosis respiratoria implica gravedad extrema.
- Radiografa de trax: confirma el diagnstico clnico.
- Ecocardiograma: para determinar el tamao ventricular, la contractilidad miocrdica, las alteraciones morfolgicas valvulares y averiguar si existen vegetaciones o derrame pericrdico.
IV. Diagnstico
Diferencial
Una vez realizado el diagnstico clnico, nos remitimos al anexo 1 para intentar
identificar su etiologa.
2 de 6
Captulo 16
25/6/99 12:14
Pgina 3
V. Actitud
Teraputica
Revisin 0
Las medidas teraputicas deben iniciarse con rapidez, para posteriormente trasladar al paciente a su centro hospitalario de referencia en una UVI mvil. Dichas
medidas van encaminadas a:
1. Corregir las causas y mecanismos desencadenantes.
2. Mejorar la ventilacin y el trabajo pulmonar.
3. Reducir la hipertensin venocapilar pulmonar mediante la disminucin del
retorno venoso y el aumento del flujo antergrado.
Medidas Generales
- Tratamiento postural: colocar al paciente en sedestacin (para disminuir la presin hidrosttica en los vrtices pulmonares), y con las piernas colgando para
disminuir el retorno venoso y con ello la precarga.
- Administracin de oxgeno con mascarilla tipo venturi al 50% preferiblemente con bolsa de reservorio, con lo cual la concentracin de oxgeno se aproximar al 100%. Si el paciente retiene carbnico, al 24%. Si no se dispone de
mascarilla hacerlo con gafas nasales a un flujo de tres a seis litros por minuto.
- Canalizacin de una va venosa, mantenindola con un suero glucosado al 5%
a 7 gotas/minuto.
- Monitorizacin electrocardiogrfica, tensin arterial y pulsioximetra si se dispone de ello.
- Sondaje vesical para medicin de diuresis.
Tratamiento Farmacolgico
Las decisiones se basarn en las cifras de tensin arterial.
A. Si existe normotensin (TAS entre 160 y 90 mmHg y TAD menor de 110
mmHg):
Nitroglicerina: va intravenosa, diluyendo 15 mg (3 ampollas de 5 mg) en 250
mg de suero glucosado al 5%, comenzando a dosis de 7 gotas/min (21 ml/h)
aumentando cada 10 min, 3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70 gotas/min
(200 g/min) o la aparicin de hipotensin (TAS menor de 90 mmHg). Es preciso administrar el preparado en envases de cristal ya que determinados tipos
de plsticos absorven la nitroglicerina. Inicialmente, si las cifras de TA lo permiten, se pueden administrar nitritos sublinguales a dosis de 0,4 mg que pueden repetirse cada 5-10 min.
Furosemida: a dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg IV (40-80 mg), pudindose repetir a los 30 min, para seguir con 20-40 mg IV cada 2-6 h, segn respuesta diurtica (en las primeras horas interesa que sea de 100-200 ml/h).
Cloruro Mrfico: la dosis inicial es de 4 mg IV administrados lentamente.
Diluir 1 ml (10 mg) en 9 ml de suero fisiolgico y pasar 4 ml en 2-3 min. Esta
dosis se puede repetir cada 10 min hasta un mximo de 15 mg. Tambin pueden utilizarse a dosis de 10 mg va intramuscular o subcutnea. Es deseable
disponer de Naloxona siempre que usemos mrficos.
IECA: 25 mg/8h va oral.
Digital: si se dispone de ECG. Indicada slo si existe fibrilacin o fluter auricular. Se administrar a dosis de 0,25 mg IV que se puede repetir cada 30 min
hasta un total de 0,75-1 mg.
3 de 6
Captulo 16
25/6/99 12:14
Pgina 4
Aminofilina: indicada cuando existe broncoespasmo asociado que no responde a las medidas anteriores. La dosis es de 5-6 mg/kg de peso en perfusin
rpida. Se diluyen 2 amp (1 amp = 240 mg) en 250 ml de suero glucosado al
5% y se perfunde en 30 min. Posteriormente 1 amp en 500 ml cada 8 h. En
ancianos se usarn las 2/3 partes de la dosis anterior y si existe insuficiencia
renal o heptica 1/2 de la dosis. Si existe tratamiento previo con aminofilina
(24 horas anteriores), la dosis ser de 3 mg/kg.
Dopamina: indicada en el EAP con normotensin cuando no responde a las
medidas anteriores. A dosis de 5 g/kg/min tiene efecto inotrpico. Su administracin se inicia a dosis de 3 g/kg/min (1 amp de 200 mg diluida en 250
ml de suero glucosado al 5% a 5 gotas/min). Esta dosis se puede aumentar hasta un mximo de 20 g/kg/min (40 gotas/min). La dopamina es ms arritmognica y taquicardizante que la dobutamina.
Dobutamina: indicada en el EAP en ausencia de hipotensin grave, cuando
persista inestabilidad hemodinmica a pesar de la administracin de dopamina
a dosis mxima. Se inicia su administracin a dosis de 5 g/kg/min, es decir,
1 amp (250 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% a 7 gotas/min. Puede
incrementarse la dosis hasta un mximo de 20 g/min (28 gotas/min). Se
administra hasta la mejora clnica en caso de hipotensin o hasta alcanzar una
tensin arterial eficaz. Vigilar su administracin pues puede producir hipotensin grave que obligara a suspenderla.
B. Si existe hipertensin (TAS mayor de 160 mmHg y/o TAD mayor de 110
mmHg).
El manejo es igual que en el caso de normotensin pero adems se administrar:
Captopril: 25 mg (1 comprimido) por va sublingual. Puede repetirse a los 1020 min. No debe usarse si existe insuficiencia renal moderada o severa ni en
hiperpotasemia (utilizaremos vasodilatadores y diurticos) y con precaucin
en ancianos.
Nitroprusiato sdico: dosis de 10-20 g/min (0,5 g/kg/min). Para ello se prepara una solucin de 10 mg (1 amp = 50 mg) en 49 ml de suero glucosado al
5% a 10-200 ml/h. Incrementar la dosis a razn de 0,5-1 g/kg cada 3-5 min
hasta obtener mejora clnica, aunque ello suponga hipotensionar al paciente
hasta TAS de 90-100 mmHg. Si esto ocurre, se reducir rpidamente la perfusin hasta estabilizar la TA. A la mayor brevedad posible debe sustituirse por
otro hipotensor, preferentemente por va oral.
C. Si existe hipotensin (TAS menor de 90 mmHg)
Estn contraindicados los frmacos vasodilatadores, por lo que es desaconsejable el uso de cloruro mrfico, nitritos y captopril, debiendo administrar con
cuidado la furosemida.
Dopamina: a las pautas anteriores, iniciando a dosis inotropa (5 g/kg/min).
Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos
IAM, taponamiento cardaco, tromboembolismo pulmonar).
4 de 6
Captulo 16
25/6/99 12:14
Pgina 5
Revisin 0
Todo paciente diagnosticado de EAP debe ser trasladado al Hospital en ambulancia medicalizable acompaado de personal sanitario.
VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
DIAGRAMA 20
Sospecha de EAP
Medidas Generales
- Sedestacin
O2 al 50%
- Va Venosa
- Monitorizacin ECG
- Pulsiometra
- Sonda Vesical
Toma de TA
Normotensin
TAS 160-90 mmHg
TAD < 110 mmHg
Hipertensin
TAS > 160 mmHg
TAD > 110 mmHg
Hipotensin
TAS < 90 mmHg
Adems de Normotensin
Dopamina 5 g/kg/min
Si no responde
Captropril 25 mg s.l.
Nitroprusiato Sdico
10-20 mg/min.
Dopamina 3 g/kg/min
Si no responde
Dobutamina 5 g/kg/min
5 de 6
Captulo 16
25/6/99 12:14
Pgina 6
ANEXO I
Clasificacin del EAP
1. EAP por aumento de la presin capilar pulmonar
- Insuficiencia ventricular izquierda de cualquier origen (crisis hipertensivas,
arritmias graves, IAM).
- Estenosis mitral.
- Enfermedad venosa pulmonar.
- Hiperhidratacin yatrognica.
2. EAP por trastornos de la permeabilidad capilar
-
6 de 6
17
Primeras_Indices parciales
24/6/99 14:07
Pgina 19
Manejo de las
Complicaciones Urgentes
de un Paciente Diabtico:
Cetoacidosis, Coma
Hiperosmolar e Hipoglucemia
17
Uy
A
I
Introduccin
II
Clasificacin
Hipoglucemia
Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica
Coma o Situacin Hiperosmolar
III Hipoglucemia
11
12
13
13
13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 1
17
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Clasificacin
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 2
2 de 13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 3
III. Hipoglucemia
Revisin 0
Valoracin Inicial
Ante toda sospecha, tanto en los DCCU como en consultas de urgencias hospitalarias, la primera medida a tomar es la determinacin de la glucemia capilar. En
caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de duda, actuar como si fuera hipoglucemia: la respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagnstico de hipoglucemia. Si encontrsemos cifras menores de 50 mg/dl, confirmaramos el diagnstico.
Una vez tomada esta primera medida podemos proseguir con mayor tranquilidad
nuestra investigacin diagnstica.
Anamnesis
- Tratamiento que realiza y su correcta realizacin: exceso de insulina o antidiabticos orales.
- Cambio de alimentacin: retraso o consumo inadecuado.
- Cambio de nivel de ejercicio: prolongado o inhabitual.
- Estrs.
- Toma de alcohol.
- Interacciones medicamentosas: salicilatos, clofibratos, fenilbutazona, sulfinpirazona.
- Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, taquicardia, ansiedad, irritabilidad,
sudoracin, palidez, temblor y hambre. Pueden no existir en pacientes en tratamiento con betabloqueantes o con neuropata autnoma.
- Sntomas centrales por neuroglucopenia: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irritabilidad, descenso variable del nivel de consciencia, psicosis, crisis
comiciales e incluso focalidad. A la inversa: en todo paciente con focalidad o
crisis comicial hay que descartar hipoglucemia.
Exploracin Fsica
-
Nivel de consciencia.
Focalidad neurolgica o crisis convulsivas.
TA, FC y FR.
Hidratacin o perfusin cutnea.
Fetor etlico.
Exploraciones Complementarias
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- La referida tira reactiva de glucemia.
- Tira reactiva de orina.
3 de 13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 4
En urgencias hospitalarias
- Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
amilasa, osmolaridad y CPK.
- Hemograma completo y tiempos de coagulacin.
- Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
- ECG.
- RX de trax.
4 de 13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 5
DIAGRAMA 21
Revisin 0
Sospecha de Hipoglucemia
< 50 mg/dl
SI
NO
Glucosa hipertnica 10 gr
(IV/rectal)
No respuesta
Si no respuesta:
- Hidrocortisona 100 mg IV
- Adrenalina 1 mg al 1/1000 SC
Otras causas
de derivacin hospitalaria
IV. Cetoacidosis
Diabtica o
Situacin Cetsica
URGENCIAS HOSPITALARIAS
Valoracin Inicial
La primera medida a tomar es la determinacin de glucemia mediante tiras reactivas. En caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de dudas actuar
como si fuera hipoglucemia. La respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagnstico de hipoglucemia. Una vez tomada esta primera medida podemos
proseguir con mayor tranquilidad nuestra investigacin diagnstica.
En los casos en que detectemos hiperglucemia, utilizar tiras reactivas de cetonuria y glucosuria.
5 de 13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 6
Anamnesis
De la complicacin aguda actual
-
Exploracin Fsica
De la complicacin aguda actual
-
Nivel de consciencia.
Focalidad neurolgica o crisis convulsivas.
TA, pulso, FC, FR.
Fetor a acetona.
Hidratacin y perfusin mucocutnea.
Palpacin abdominal.
Temperatura.
Fetor etlico.
Palpacin abdominal.
Puopercusin renal.
Auscultacin pulmonar: neumonas
Exploraciones Complementarias
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Tira reactiva de glucosuria y cetonemia. En la situacin o coma hiperosmolar
no suele encontrarse cetonuria.
- ECG.
6 de 13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 7
Revisin 0
En urgencias hospitalarias
- Si no se ha hecho, gasometra arterial o venosa.
- Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
amilasa, osmolaridad (< 350 mmol/kg) y CPK.
- Hemograma completo y tiempos de coagulacin.
- Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
- ECG.
- RX de trax.
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 8
- Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias
250 mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades.
- Potasio: existe controversia. La mayora indican un comienzo con un ritmo
de 10-30 mEq/h, slo si el potasio plasmtico es menor a 6 mEq/l y la diuresis es mayor de 40 ml/h.
DIAGRAMA 22
1. Pedir traslado en
Ambulancia
Medicalizable
URGENCIAS
2. Suero fisiolgico
0,9% a 10 ml/min.
3. Sonda urinaria.
1. Analtica completa
2. ECG
3. Rx trax
8 de 13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 9
V. Coma
o Situacin
Hiperosmolar
Revisin 0
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 10
- Nivel de consciencia.
- TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada
2-4 horas.
- Reposicin de fluidos:
Suero hipotnico al 0,45%: si el paciente es hipertenso, normotenso o tiene
cifras de natremia mayores de 145 mEq/l.
Suero fisiolgico isotnico al 0,9%: si el paciente presenta hipotensin o sodio
menor de 145 mEq/l.
Suero glucosalino: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl independientemente de la natremia y la tensin arterial.
Ritmo: el dficit es mayor por lo que habr que administrar mayor cantidad (ojo
con los ancianos, enfermos renales y cardiovasculares). En las dos primeras
horas 2000-2500 cc del suero elegido; tras ello, lo ideal es calcular el dficit de
agua libre y administrar el 50% en las primeras 12 horas, el otro 50% en las
siguientes. Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los primeros 30 min en
el caso de que no lo hayan administrado en los DCCU o equipos de emergencias. Otros 2 litros en la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otro en las 6 horas
siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los siguientes litros cada 8 horas.
- Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en
250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias 250
mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades.
- Potasio: existen menores necesidades de potasio. Slo si existe normo o
hipopotasemia administraremos 20 mEq/l en las dos primeras horas, y despus
entre 60-100 mEq/l.
10 de 13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 11
DIAGRAMA 23.
Revisin 0
1.
Estos datos ms:
Clnica compatible
Alta probabilidad de ceto-acidosis diabtica
1. Pedir traslado en
Ambulancia
Medicalizable
2. Suero fisiolgico
0,9% a 20 ml/min.
3. Sonda urinaria.
URGENCIAS
1. Analtica completa
2. ECG
3. Rx trax
ANEXO I
Vida Media de los Antidiabticos Orales y las Insulinas
SULFONILUREAS
COMPUESTO
Clorpropamida
Tolbutamida
Glibenclamida
Gliclacida
Glipizida
DURACION (horas)
24 42
48
10 16
12
36
Gliquidona
Glipentina
Glimepirida
24
11 de 13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 12
BIGUANIDAS
COMPUESTO
DURACIN (horas)
Fenformina
12
Butformina
12
Metformina
12
ALFA-DISACARIDASAS
COMPUESTO
Acarbosa
DURACIN (horas)
600
INSULINAS
COMPUESTO
Ultrarpidas
Rpidas
Intermedias
Mezclas
DURACIN (horas)
30 60 min
5 6 horas
18 24 horas
_
ANEXO II
Interacciones de las Sulfonilureas
INTERACCIONES DE LAS SULFONILUREAS
POTENCIAN
INHIBEN
Sulfonamidas
Tiazidas
Sulfinpirazona
Cloramfenicol
Salicilatos
Propranolol
Esteroides anabolizantes
Diazxido
Clofibrato
Furosemida
Guanetidina
Corticoides
IMAO
Contraceptivos
Fenilbutazona
Barbitricos
Metrotexate
Rifampicina
Alcohol
Dicumarnicos
12 de 13
Captulo 17
25/6/99 11:14
Pgina 13
Revisin 0
ANEXO III
Frmula para el Clculo del Dficit de Agua Libre
Agua total normal (litros) = 0,6 x peso (kg)
Agua total actual (litros) = (Na deseado x Agua total normal) / Na actual
Litros a reponer =Agua total normal - Agua total actual
ANEXO IV
Frmula para el Clculo del Dficit de Bicarbonato
Dficit de CO3H = 0,3 x Peso x Exceso de bases
ANEXO V
Frmula para el Clculo de la Osmolaridad
mOsm = 2 x (Na + K) + (Glucemia/18) + (Urea /2,8)
13 de 13
18
Revisin 0
Febrero 1999
I. Introduccin
II. Puerta de
Entrada al
Protocolo
III. Clasificacin
2 de 7
IV. Valoracin
Inicial
Exploracin fsica.
- Constantes: TA, FC, FR.
- Inspeccin general: livideces, palidez, sudoracin.
- Auscultacin cardiorespiratoria: soplos cardiacos, crepitantes, soplo carotideo.
El resto de la exploracin fsica se har completa aunque dando especial importancia
a los aspectos anteriores.
Exploraciones complementarias
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- ECG: es indispensable la realizacin de una monitorizacin ECG.
- ECG de 12 derivaciones si es posible. Ver anexo 1
2 de 7
Hospitalarias
- Valorar con una historia clnica precisa y segn la situacin clnica, historia
previa o posibles situaciones favorecedoras, la realizacin de: Analticas (alteraciones
inicas, anemia, enzimas). Radiologa: clnica de insuficiencia cardiaca, etc.
V. Actitud
Teraputica
Actitud Teraputica
Para el manejo prctico de las arritmias utilizaremos cuadros de decisiones
diagnstico-teraputicos:
- Taquiarritmias:
- Taquiarritmias de QRS estrecho.
- Taquiarritmias de QRS ancho.
- Bradiarritmias: Bradicardias y Bloqueos.
- Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco.
Si existe inestabilidad hemodinmica:
- Cardioversin elctrica y/o RCP.
- Va venosa y oxigenoterapia. Realizar mientras Historia clnica dirigida y
Exploracin fsica.
V.1 Taquiarritmias
La Taquiarritmia se define como aquella alteracin del ritmo cardiaco con una
frecuencia > 100 l/m. Su abordaje depender de que el QRS sea ancho o estrecho
y de que el intervalo RR sea regular o irregular.
Taquiarritmias con QRS estrecho
Diagnstico electrocardiogrfico de las Taquiarritmias de QRS estrecho.
Diagrama 25.
1. Taquicardia sinusal
F.C. > 100 lpm. Con inicio y final progresivo. Las maniobras vagales reducen la
frecuencia. Generalmente secundaria a situaciones de tono simptico aumentado
y enfermedades (fiebre, ansiedad, dolor, hipertiroidismo).
Manejo y tratamiento: se tratan las que tienen causa definida, tratando la enfermedad
de base. Valorar el ansiolticos y/o betabloqueantes salvo contraindicacin.
2. Taquicardias auriculares
Son poco frecuentes. La onda P es ectpica y/o de morfologa anmala. Sus
causas pueden ser la EPOC, IAM, tumores auriculares, alcohol, intoxicacin
digitlica.
Manejo y tratamiento: tratar la causa. Digital (salvo intoxicacin digitlica) o Amiodarona.
2 de 7
DIAGRAMA 25
Estado Hemodinmico
Inestable
Cardioversin
elctrica o
farmacolgica
RCP
Estable
ECG 12 derivaciones
R-R Regular
P visible
R-R Irregular
P no visible
P visible
P no visible
T Paroxstica Supra V
P identica sinusal
P distinta sinusal
T sinusal
Alternacia elctrica
QRS
P multiples
T.A Multifocal
SI
Ondas F
en dientes de Sierra
Flter
NO
P picuda
Foco nico
P antes de QRS
T. Auricular
F.A.
P dentro o detrs
del QRS
T. Paroxstica Supra V
T.R. Ortodrmica (WPW)
Onda F
dientes de sierra
Flter
* Confirmar que sea realmente rtmica (R-R regular). Algunas FA rpidas pueden parecerlo
* Descartar T. SINUSAL y FLUTER
* En la mayora de los casos de T.S.V de QRS estrecho, el origen est en la zona de la Unin A-V, generalmente por un mecanismo de reentrada
(una vez descartada la FA. Fluter y T. Sinusal).
2 de 7
La onda P:
- 65% inmersa en el QRS no aprecindose en el ECG.
- Puede estar tras QRS modificando su forma: "r" en V1, "s empastada" en V6.
- 30% independiente QRS (RP`<P`R): circuito extranodal.
- La mayora de las veces no se asocia a cardiopata orgnica.
En las TPSV reentrante ortodrmicas se produce el Sndrome de preexcitacin
(Wolff-Parkinson-White) donde su activacin tiene lugar precozmente por la
existencia de una va accesoria.
Manejo y tratamiento:
-Maniobras vagales como masaje carotideo, maniobra de valsalva.
-ATP o adenosina, Verapamil, este ltimo salvo si esta diagnosticado previamente
de WPW.
- Amiodarona.
- Otros: Propafenona, Flecainida
- Cardioversin elctrica.
4. Fluter auricular
Con frecuencia se asocia a cardiopata orgnica, hipertensin y neumopatas. Es
un ritmo inestable; o pasa a RS o degenera en FA. La frecuencia auricular se sita
entre 250 y 350 latidos por minuto. La frecuencia ventricular suele ser la mitad
de la auricular (normalmente 150 lpm). Ondas "F" (en diente de sierra) negativas
en derivaciones inferiores.
Manejo y tratamiento:
- Conversin a ritmo sinusal, amiodarona y propafenona.
- Control de la frecuencia ventricular (digoxina, -bloqueantes y antagonistas del Ca).
- El tratamiento de mantenimiento es similar al de la FA.
- Puede hacerse una Cardioversin elctrica y/o sobreestimulacin auricular.
2 de 7
2 de 7
DIAGRAMA 26
Estable
Estable
T. Sinusal
Maniobras Vagales
Ansiolticos y/o
bloq.
Valsalva 10 seg
M.S.C 5 seg
Cardioversin elctrica o
farmacolgica RCP
Inestable
Registro ECG
mientras
Fluter
F.A.
Amiodarona
Propafenona
Digoxina, B bloq.
Antag. del Ca
Posiblidades
Enlentecimiento Gradual
Ondas F
Ausencia de onda P
No Cambios
Farmacos IV
Registro ECG mientras
ATP
NO
VERAPAMIL
SI
Bolo 5-10 mg en 3-5 min
No sinusal
No contraindicacin
No salto a
R. sinusal
No sinusal
Bolo 5 mg en 5 min
No sinusal
No salto a
R. sinusal
1. CARDIOVERSIN
2. F. ANTIARRTMICOS ESPECFICOS
Segn tipo de taquiarritmia
El ms eficaz en cada situacin
2 de 7
Frmacos:
- Amiodarona, Propafenona, Sotalol, Flecainida.
- Propafenona y Flecainida: contraindicado si insuf. cardiaca.
- Amiodarona: precaucin en disfuncin tiroidea e I. cardiaca. severa.
- Antiagregacin anticoagulacin (prevenir embolias sistmicas).
Antiagragacin: A.A.S. 200 -500 mgrs oral / 24 h.
Anticoagulacin: Heparina Na IV o Heparina bajo peso molecular SC.
Depender:
- Tiempo de evolucin.
- Existencia de cardiopata de base .etc.
2 de 7
DIAGRAMA 27
FIBRILACION AURICULAR
INESTABILIDAD
ESTABLE
NO sospecha de WPW
FA DE RECIENTE COMIENZO
Persistencia
VALORAR
CARDIOVERSION
QUIMICA:
- Mala tolerancia
- Sin cardiopata de base
Amiodarona
Propafenona
Flecainida
Sotalol
CONTROL
DE FREC.
VENTRICULAR
Digoxina
(digitalizacin)
Beta-bloqueantes
Antag. del calcio
ANTIAGREGACION
AAS 200-500 mg
Cardioversin
FA CRONICA
TTO CRISIS
Digital
Digital + B bloqueantes
Digital + antag. del Ca
Digital + amiodarona
Si no responde y
frecuencias altas:
- ablacin del nodo
- marcapasos VVI,VVIR
ANTIAGREGACION
Siempre salvo que est
con anticoagulacin
NO NECESIDAD
ANTICOAGULACION
POR SI MISMA
Si persiste> 35 das
VALORAR
CARDIOVERSION
CON ANTICOAGULACION
2 de 7
ANTICOAGULACION
Cardiopatas con riesgo
embolgeno:
- prtesis
- vlvulopata reumtica
- micardiopata dilatada
- insuf. cardaca severa
- Trombos intracavitarios
2 de 7
2 de 7
4- TAQUICARDIA VENTRICULAR:
Grupo de arritmias heterogneo desde el punto de vista clnico y teraputico:
- TV sostenida a la que dura ms de 30 seg o precisa tratamiento urgente.
5- FIBRILACIN VENTRICULAR:
Se identifica como una situacin de parada circulatoria con un ECG con patrn
ondulatorio continuo sin ondas P, QRS o T definidas.
Puede ocurrir en el contexto de un evento isqumico agudo, o de forma impredecible
en la cardiopata isqumica crnica y en las miocardiopatas; de forma excepcional
puede ocurrir sin cardiopata subyacente.
El objetivo fundamental del tratamiento es la resucitacin inmediata con los
medios disponibles, bsica y si es posible avanzada. La desfibrilacin precoz es
la clave (200 J, 200 J, 360 J). Ante la duda entre FV y asistolia (puede ser FV de
onda fina) siempre se desfibrila.
2 de 7
6.2. Ritmo idioventricular acelerado. En la fase aguda del IAM, con una F.C.
entre 60 y 110 lpm. Es bien tolerada pudiendo ser un indicador de reperfusin
miocrdica y no suele requerir tratamiento
6.3. TV por intoxicacin digitlica. El tratamiento de eleccin es la fenitona IV.
2 de 7
DIAGRAMA 28
ESTABLE
INESTABLE
ECG 12 derivaciones
CARDIOVERSION
ARRITMICO
RITMICO
FIBRILACION AURICULAR
CRITERIOS DE TV
Tabla 2
Alternancia elctrica
TV
SI
WPW
NO
ORIGEN INCIERTO
Duracin
> 30 seg
Lidocaina
Procainamida o
Amiodaroma
No responde
Descartamos
WPW
SI
NO
Prueba con
ATP
NO
Persiste
TV NO
SOSTENIDA
Procainamida o
Amiodaroma
Procainamida o
Amiodarona
ECG previos
Historia clnica
Contraindicado:
- Verapamil
- Digoxina
- Propranolol
Riesgo de:
TV
FV
Contraindicado:
- Verapamil
- Digoxina
- Propranolol
SI
TV
SOSTENIDA
TPSV
Conduccin
Antidrmica
Monitorizacin
Persiste
Valorar
necesidad de tto.
FA CON
BLOQUEO DE
RAMA
Tto de FA
Existe
actualmente IAM
Cardioversin
elctrica
sincronizada
SI
Lidocaina
Otros:
- procainamida
- amiodarona
2 de 7
NO
Procainamida o Amiodarona
Otros:
- cardioversin
- bretilio
Procainamida
Usar solo si hay posibilidad de Monitorizacin Continua ECG y TA
Suspender si: - Desaparece la arritmia
- Dosis total de 1 gramo
- Signos de Toxicidad
V.2. Bradiarritmias
Bradicardias
La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por
minuto, pudiendo ser sintomtica o un hallazgo casual. No siempre hay una
correlacin entre la frecuencia cardiaca y los sntomas clnicos, pero suele
presentarse mareos, debilidad, hipotensin arterial, disnea, sncope..etc. Aunque
en el primer momento no estn presentes, la bradicardia puede favorecer la
aparicin de arritmias ventriculares. Puede ser:
A. Fisiolgica o no sintomtica: jvenes de constitucin astnica entrenados
o durante el sueo.
B.
Patolgica:
- En la fase inicial del IAM, sobre todo inferior o diafragmtico.
- Secundaria a frmacos: digital, betabloqueantes, clonidina, alfametildopa,
reserpina, bloqueadores de los canales del calcio.
- Hiperpotasemia, hipotermia, intoxicacin por organofosforados.
- Iatrgeno: masaje del seno carotdeo en ancianos o personas con
hipersensibilidad del mismo.
- Degenerativa: enfermedad del seno coronario.
Clasificacin
1. BRADICARDIA SINUSAL
2. PARO SINUSAL
3. RITMO DE LA UNIN
4. ENFERMEDAD DEL SENO O SND. BRADICARDIA-TAQUICARDIA
1. BRADICARDIA SINUSAL:
- Frecuencia < de 60 lpm. Onda P de origen sinusal. Intervalo PR constante y
normal.
- Generalmente asintomticos y deberemos corregir la enfermedad de base si
es la causante.
- Para su tratamiento si es sintomtica podemos usar: Atropina, Isoproterenol
y uso del Marcapasos externo.
2 de 7
2. PARO SINUSAL:
- Ondas P visibles de origen sinusal. Sobre un ritmo sinusal de base aparecen
Intervalos PP (o RR) intermitentemente irregulares, con pausas que no siguen
una cadencia. Estas pausas cesan con la reanudacin del ritmo de escape sinusal
normal o por la aparicin de un ritmo de escape de la unin o ventricular.
2 de 7
Bloqueos cardiacos
1. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR
Trastorno de la conduccin por bloqueo que puede estar localizado en la propia
aurcula, en el ndulo A-V y en el Haz de Hiss o sus ramas. Se distinguen 3 tipos:
1.1. Bloqueo A-V de 1 Grado:
Alargamiento del intervalo P-R mayor de 0.20seg. Todas las P van seguidas
de QRS. Puede ser secundario a tratamiento farmacolgico (Digital, Antagonistas
del Calcio, b-bloqueantes) Suele ser un hallazgo casual y no requiere tratamiento.
2 de 7
2 de 7
2.2. Hemibloqueos:
- Izquierdo anterior : EKG: Patrn R en I, S en II y III. Eje 30 a 90
- Izquierdo posterior : EKG: menos especfico con Q en II, III y S en I. Eje
+90 a +120.
Cuando uno de los dos se asocian a un bloqueo de rama derecha, se denomina
bloqueo bifascicular. En el seno del infarto, tiene alta probabilidad de bloqueo
completo, requiriendo un marcapasos provisional.
2 de 7
DIAGRAMA 29
BRADIARRITMIA
H clnica
ECG previos
Frmacos
Registro ECG
BLOQUEOS
BRADICARDIA
TIPO I
TIPO II
SINTOMATICA
E. DEL
SENO
RITMO
DE LA
UNIN
NO
SI
No tratamiento
inmediato
1.Tto especfico
enf. de base
VALORAR
2. ASTROPINA:
Dosis 0,5-1 mg IV
(max. 2 mg) y se
puede repetir en 5
3. ISOPROTERENOL
Amp. de 0,2 mg = 1ml
Perfusin: 0,5 - gr/min
5 amp en 250 cc SG 5%
a 30ml/h, aumentando
hasta FC aceptable
DOMICILIO
4. MARCAPASOS:
Externo o transcutaneo
Endovenoso transitorio
Endovenoso definitivo
TRASLADO
HOSPITAL
2 de 7
FA LENTA
B. SINUSAL
VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
2 de 7
ANEXO I
Valoracin del ECG de 12 derivaciones.
Valorar:
- Ritmicidad (Espacio RR regular o irregular)
- Frecuencia
- Existencia de onda P ( forma , eje , relacin al QRS )
- Intervalos ( PR , RP , QT )
- QRS ( Amplitud , morfologa )
- Existencia de ondas anmalas ( Delta , U...)
- Existe alternancia elctrica? (Variabilidad del voltaje del QRS en una
misma tira de ritmo)
ANEXO II
Administacin de Frmacos en el manejo de
las arritmias
2 de 7
Presentacin
Admn
ATP
Amp: 10 ml
(100 mgr)
Bolo
Adenosina
Amp: 2 ml
(6 mgr)
Bolo
Verapamil
Amp: 2 ml
(5 mgr)
Prefusin
Atropina
Amp: 1 ml
(1 mgr)
Bolo
Lidocaina
Amp: al 5%
(1cc=50 mgr)
Otras
Amp al 2%
(1cc=20 mgr
Amp al 1%
(1cc=10 mgr)
1-1,5 mg/Kg
100 mgr 2 cc en 1 min.
Puede repetir en 5-10 min a la
Perfusin
Amp 5%
Amp: 1 ml
(0,2 mgr)
Perfusin
Procainamida
Amp: 10 cc
(1000 mgr)
1cc=100 mgrs
Carga
Perfusin
Amp: 3 cc
(150 mgr)
Contraindicacin:
- Asma y EPOC avanzado
Precaucin
- Disfuncin nodo sinusal
- El Dipiridamol alarga efecto
del ATP
Accin: automatismoVentricular
Solo util en isquemia aguda
Contraindicacin:
- Bloqueos A-V alto grado
- Ritmo nodal o idioventricular
Precaucin:
- Puede dar depresin respiratoria y
agitacin
Bolo
Amp 5%
Isoproterenol
Amiodarona
Dosis - Preparacin
Carga
gr/ min
2 de 7
Accin:
excitabilidad
Contraindicacin:
- Bloqueos A-V alto grado
- ICC grave e IAM
Precaucin:
- Prolonga QRS, QT, PR
- conduccin intraventricular
Presentacin
Admn
Dosis - Preparacin
Digoxina
Amp: 1 ml
(0,25 mgr)
Carga
Sulfato de
Magnisio
Amp: 10 cc
(1,5 mgr)
Carga
Propafenona
Amp: 20 cc
(70 mgr)
3,5 mgr/ml
Carga
1-2 mg / Kg en 10 min
(1 amp IV a pasar en no < de 5
min)
0,5 - 1 mgr / min
2 amp (140 mgr 40 cc) + 60 cc
SG
extraer 40 cc de 100 cc SG al 5%
21 ml / h 0,5 mgr / min
42 ml / h 1 mgr / min
2 de 7
Contraindicacion:
- ICC grave
- Hipo TA
- EPOC avanzado
- Disfuncin Sinusal
ANEXO III
Consideraciones Clnicas para el Diagnstico Diferencial
entre TV y TSV
En la prctica clnica existen una serie de datos que ayudan a establecer el
diagnstico diferencial entre las TVs y las TSVs y facilitar su manejo:
1. La buena tolerancia hemodinmica de la taquicardia no excluye el
diagnstico de TV.
2. Toda taquicardia rtmica con QRS ancho en un paciente con antecedentes
de IAM (historia de IAM u ondas Q en un ECG basal) es una TV mientras no
se demuestre lo contrario.
3. Si disponemos de un ECG basal y la forma del QRS es diferente en ritmo
sinusal, se debe sospechar una TV salvo que en ritmo sinusal la morfologa
sugiera un WPW.
4. La disociacin AV es diagnstica de TV. Podemos sospecharla por datos
de la exploracin fsica (intensidad variable del primer ruido, amplitud variable
del pulso, ondas venosas a can).
5. En pacientes con una taquicardia con QRS ancho est contraindicado el
uso de frmacos como el verapamil o la digoxina. Si fuera una TV puede
deprimir ms la funcin ventricular, y si correspondiera a una conduccin
antergrada por una va accesoria, podra aumentar peligrosamente la frecuencia
ventricular hasta degenerar en una FV.
ANEXO IV
Criterios de Taquicardia Ventricular
1. Presencia o no de complejos QRS con patrn RS (es decir, con onda R y
onda S) en alguna de las seis derivaciones precordiales. Cuando No existe
ningn complejo QRS con patrn RS en al menos una derivacin precordial,
el diagnstico de TV es de certeza. Si hay alguno, se pasa al segundo criterio.
2. Duracin de los complejos RS identificados. Si la duracin entre el inicio
de la onda R y la deflexin ms profunda de la onda S es mayor de 100 mseg,
el diagnstico de TV es casi seguro (especificidad del 98%). Si la duracin
es menor, se pasa al punto siguiente.
3. Presencia o no de disociacin auriculoventricular (AV). La demostracin
de disociacin AV permite establecer el diagnstico de certeza de TV ( mediante
2 de 7
ANEXO V
Manejo del Marcapasos Externo.
Equipo necesario: monitor ECG, marcapasos externo y electrodos externos,
tanto del monitor ECG como del marcapasos. Los modelos actuales incorporan
en el mismo aparato monitor ECG, marcapasos y desfibrilador.
Procedimiento:
- Aplicar los electrodos al paciente de acuerdo con las instrucciones del
fabricante (generalmente el electrodo negativo se coloca en la regin paraesternal
izquierda, a nivel del 3 o 4 espacio intercostal, o bien en la regin submamaria
izquierda y el electrodo positivo en regin subescapular izquierda o derecha).
- Si el paciente tiene ritmo cardiaco propio, ajustar la seal del monitor ECG
en la unidad marcapasos de forma adecuada para que sta sea correctamente
sensada.
- Para determinar el umbral de captura, seleccione el marcapasos externo a
una frecuencia superior a la propia del paciente. Encienda el marcapasos con
la menor intensidad de corriente (el umbral de estimulacin puede variar entre
20 y 120 mA, normalmente entre 20 y 70 mA). Con una F.C. entre 40 y 90
por minuto, con una duracin del impulso, habitualmente fija, de 40 ms) y
lentamente aumente la salida de energa hasta que se alcance la captura del
ventrculo.
- Seleccione una intensidad de corriente slo ligeramente por encima del
umbral de captura para minimizar el disconfort del paciente.
- Si no se puede alcanzar un umbral adecuado o el paciente est demasiado
molesto, modifique ligeramente la posicin de los electrodos del marcapasos.
2 de 7
Complicaciones:
- Fallo de captura. Puede ser por a una mala colocacin de los electrodos o
a la forma y tamao del paciente (p.ej., trax en tonel). Tambin puede ser
necesario un nivel elevado de energa para capturar el ventrculo en casos de
derrame pericrdico.
- Dificultad en la valoracin de la captura ventricular. Debido a que los
marcapasos transcutneos utilizan una anchura de impulso de 20 a 40 ms (por
2 ms de los transvenosos) y energas de salida de 40 a 200 mA (por 5 mA de
los transvenosos), la espiga puede ocultar el QRS resultante de la despolarizacin
de los ventrculos, por lo que la valoracin de la captura por el ECG de
superficie puede ser difcil. No obstante, la existencia de una captura adecuada
se puede inferir por la reaparicin de una funcin circulatoria efectiva. Palpacin
de la arteria femoral como el mejor mtodo para valorar la presencia de pulso
adecuado. Valoracin del estado mental del paciente,
- Disconfort del paciente. La estimulacin puede producir contraccin
muscular esqueltica y estimulacin nerviosa, que pueden producir dolor en
el paciente, que no necesariamente se correlacionan con el nivel de corriente
empleado. Para mitigar este problema a veces hay que recurrir al tratamiento
con analgsicos y benzodiacepinas (diacepan o midazolam).
- Lesiones cutneas. Generalmente raras, sobre todo si se emplea el marcapasos
externo poco tiempo. Puede dar irritacin cutnea cuando la estimulacin
transcutnea es prolongada.
2 de 7
19
19
Introduccin
II
III Valoracin
Valoracin Inicial
Valoracin Secundaria
Anamnesis
Exploracin
IV
Actitud Teraputica
5
6
19
Revisin 0
Diciembre 1999
I. Introduccin
Los accidentes ocupan una de las primeras causas de muerte en los pases
industrializados, siendo la primera entre los jvenes si nos referimos a los
accidentes de trfico. En este tipo de accidentes se produce el 70% de los
traumatismos craneoenceflicos graves, siendo estos responsables directamente
del 25% de las muertes. Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan
el 25% del total de las urgencias neuroquirrgicas y entre el 30% y el 40% de los
ingresos en este servicio.
II. Puerta de
Entrada al
Protocolo
III. Valoracin
Valoracin Inicial
El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar la
posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos:
1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra
actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la
ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden.
Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna mediante
estudio radiolgico.
2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida
del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el
punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos
de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones
pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin).
3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos
de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms detallada
y minuciosa.
Se debe reevaluar de forma permanente el ABC
1 de 6
Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo
objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que
condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la
muerte.
RIESGO BAJO
- Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal.
- Contusin craneal.
RIESGO MODERADO
- Prdida de consciencia.
- Amnesia de los hechos.
- Vmitos persistentes.
- Cefalea intensa.
- Intoxicacin etlica o por drogas.
- Imposibilidad de realizar historia clnica.
- Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia.
- Vrtigo postraumtico.
- No focalidad neurolgica.
- Fractura de crneo lineal.
2 de 6
RIESGO GRAVE
- Bajo nivel de consciencia, con Glasgow 8 o disminucin de 2 o ms puntos.
Focalidad neurolgica.
- Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de craneo (anexo 1).
- Lesin penetrante o abierta.
C) Exploracin Complementaria:
DCCU y Equipos de Emergencias:Realizar ECG o Glucernia Capilar, cuando se
sospeche origen cardiaco o hipoglucmico de la cada que origin el TCE. Se
realizar radiografa de crneo si se dispone.
Hospital:Se realizar Rx de crneo (AP y L) y L de columna cervical en la que
est incluida C7.
Segn el mecanismo de produccin del TCE, valorar otras proyecciones.
La TAC craneal se indicar en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista
prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin, deterioro neurolgico
o fractura craneal.
IV. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria
V. Actitud
Teraputica
4 de 6
DIAGRAMA 30
VALORACIN NEUROLGICA
SI
Hemodinmica
Estable
Hemodinmica
Inestable
TA < 90 mmHg
NO
Dao Cerebral
Severo
EG < 8
EG motora < 5
Continuar ABC
Optimizar
Intubacin y
Vent. mecnica.
Hiperventilacin
Dao Cerebral
Leve Moderado
EG > 8
EG motora > 5
Valorar cnula
orofarngea
Oxigenoterapia e
Intubacin
ANEXO I
Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo.
Fosa Anterior:
Fosa Media:
5 de 6
Fosa Posterior:
Es poco frecuente,
Hematoma retromastoideo.
Otorragia. Liquorrea.
Lesin de los ltimos pares craneales.
Lesin de estructuras vasculares, seno lateral y torcular.
ANEXO II
Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario.
(Deber entregarse al familiar encargado de la observacin en domicilio del
paciente con TCE leve).
A continuacin se expone un modelo de hoja informativa.
6 de 6
CONSEJERA DE SALUD
Convulsiones.
20
20
Introduccin
II
III Valoracin
Valoracin Inicial
Valoracin Secundaria
Anamnesis
Exploracin
IV
Actitud Teraputica
Traumatismos
Fracturas
Latigazo Cervical
Complicaciones de la Lesin Medular
5
5
20
Revisin 0
Diciembre 1999
I. Introduccin
II. Puerta de
Entrada al
Protocolo
III. Valoracin
Valoracin Inicial
El primer paso en la atencin de un paciente con posible lesin medular ser
objetivar y tratar la posible repercusin vital de la misma. Para ello:
1. Valorar ABC, priorizando nuestra actuacin hacia la consecucin de una va
area permeable, asegurando la ventilacin y la correccin de los trastornos
circulatorios, por este orden. Tener en cuenta, que en caso de sospecha de
lesin en columna cervical, y ser necesaria la intubacin, la tcnica ms
adecuada es la nasotraqueal.
2. Es igualmente prioritario, fijar y estabilizar las posibles lesiones en columna,
con el fin de no agravar el dao medular durante la manipulacin y tratamiento
del paciente.
3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, se proceder a una
evaluacin del paciente ms minuciosa y detallada.
Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica.
Anamnesis:
1. Mecanismo de produccin.
-Accidente de trfico, precipitacin, ahorcamiento, zambullida, armas, etc.
(Anotar la hora en que se produjo).
1 de 6
IV. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria
2 de 6
V. Actitud
Teraputica
3 de 6
Proteccin gstrica.
Sondaje vesical.
Analgesia.
Control de constantes vitales.
4 de 6
ANEXO I
Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares:
LESION TRANSVERSA COMPLETA:
Perdida total de la funcin motora, parlisis flcida distal al nivel de la lesin.
Arreflexa. Babinsk. Anestesia total. Retencin urinaria.
ANEXO II
5 de 6
mueve con sus manos. Podemos encontrar dolor intenso retroaurcular, rigidez
y debilidad, o sensacin de entumecimiento en las extremidades.
C- 2.
Mecanismo de distraccin ms extensin, (como ocurre en los ahorcados y
en los golpes del mentn con el salpicadero en los accidentes de trfico).
En los que sobreviven, encontramos hipersensibilidad de la apfisis espinosa,
dolor y rigidez. Hay que estar sobreaviso por el peligro de grave edema
retrofarngeo, que precisara intubacin o traqueostoma.
Columna cervical inferior.
Mecanismo lesional por compresin vertical (C-5), extensin (golpe por detrs),
o flexin (fractura- luxacin C-5/C-7).
Buscar contusiones, abrasiones, heridas a nivel de cara, frente u occipucio.
Existe limitacin de la movilidad, contractura muscular, e hipersensibilidad
de las apfisis espinosas. Realizar exploracin neurolgica anotando la hora
y los hallazgos, que sirvan de referencia para posteriores reevaluaciones.
COLUMNA TORACOLUMBAR.
Mecanismos de produccin variados:
- Compresin - Flexin,
- Estallido estable (sin sntomas neurolgicos) o inestable (con frecuente
compromiso neurolgco).
- Flexin - distraccin: suele ser causado por el cinturn de seguridad del coche
(es posible la lesin neurolgica).
- Fractura de Chance: hperflexin sobre el cinturn de seguridad en pasajeros
de los asientos posteriores y en los nios. Se acompaa de lesin intestinal en
el 65% de los casos.
- Rotacin:por fuerzas de cizallamiento. Paraplejia.
Se manifiesta por hipersensiblidad de las apfisis espinosas a la palpacin o
percusin. Hematomas locales y huecos anmalos entre las espinosas.
Realizaremos exploracin neurolgica, anotando hallazgos y hora. En los
adultos, al terminar la mdula a nivel de L-2, solo lesiones superiores a este
nivel condicionarn compromiso neurolgico.
6 de 6
21
21
Introduccin
II
Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
IV Actitud Teraputica
21
Revisin 0
Diciembre 1999
I. Introduccin
Las infecciones del tracto respiratorio inferior agudas (ITRIA) comprenden los
siguientes procesos segn la ESOCAP (European Study on Community-acquired
Pneumonia) Committee: neumona, bronquitis aguda, exacerbacin de bronquitis
crnica e infecciones virales.
El cuadro clnico y la gravedad de la enfermedad son muy variables, dependiendo
bsicamente de las enfermedades de base, de la edad del paciente y del germen
en cuestin.
Aproximadamente un 1% de las infecciones respiratorias se complican con
neumona. Constituyen un 7-10% de los ingresos hospitalarios, y son la 5 causa
de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas.
En caso de alta hospitalaria hasta 10 das antes, sospechar que se trate de neumona
nosocomial.
II. Puerta de
Entrada al
Protocolo
Se considera a efecto de entrada al protocolo, todo paciente que acuda con clnica
sugestiva de padecer una ITRIA.
III. Valoracin
Inicial
1 de 5
Sintomatologa
-
Forma de comienzo.
Sntomas generales.
Fiebre.
Tos y espectoracin.
Dolor torcico.
Disnea.
Otros sntomas: digestivos y neurolgicos.
Exploracin fsica
-
Nivel de consciencia
Constantes (TA, FC, FR, T) y estado hemodinmico.
Trabajo respiratorio.
Auscultacin pulmonar: crepitantes, soplo tubrico, silencio.
Auscultacin cardaca: ritmo cardaco, soplos.
Otras segn patologa asociada.
Exploracin complementaria
DCCU y equipos de emergencias:
Pulsioximetra, ECG y glucemia capilar segn patologa concomitante.
Radiografa de trax segn disponibilidad y/o justificacin clnica. No se
recomienda en pacientes sin factores de riesgo de gravedad ni de
microorganismos no habituales (segn ESOCAP).
Hospitalarias:
- RX de trax. P-A y L :
- Frmula y recuento leucocitario. VSG.
- Bioqumica srica: puede ser normal. En las neumonas atpicas pueden
alterarse las enzimas hepticas.
- Otras:
-Gasometra arterial y pulsioximetra.
-Esputo:
Gram: slo se tendr en cuenta el resultado si hay ms de 25 PMN y
menos de 10 clulas de epitelio escamoso por campo.
Cultivos: slo se tendr en cuenta si aparece un cultivo puro para un solo
agente microbiano o cuando un microorganismo est presente en una
cantidad mayor de 100 millones de clulas por mm3.
-Hemocultivos seriados (2) y serologa de microorganismos atpicos si
T > 38C.
-Si criterios de gravedad: T de tromboplastina y de protrombina y recuento
plaquetario.
-Si derrame pleural, examen de lquido pleural.
-T. de contrainmunoelectroforesis (CIA).
2 de 5
Senilidad
Patologa crnica debilitante.
Falta de respuesta al tratamiento antibitico correcto en 48-72 horas.
Signos radiolgicos de cavitacin.
Sospecha de aspiracin.
Forma de inicio grave.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Clnicos:
1. Inestabilidad hemodinmica.
2. Alteracin del nivel de consciencia.
3. Trabajo respiratorio importante: taquipnea (FR >30), tiraje, taquicardia (FC
>125), temperatura < 35 o > 40 C, TA < 90/60 mmHg, descoordinacin
toracoabdominal, cianosis.
4. Antecedentes personales: insuficiencia respiratoria crnica, insuficiencia renal
crnica, metstasis.
5. Sospecha de sepsis.
6. Sociales: incumplimiento de tratamiento, enfermedad mental.
Radiolgicos:
7. Afectacin radiolgica multilobar.
8. Derrame pleural significativo.
9. Cavitacin.
Laboratorio:
10. Anemia (Hb < 9 gr/l)
11. Leucopenia (< 4.000 leucocitos) o leucocitosis marcada (> 20.000).
12. Deterioro renal (elevacin de urea o creatinina).
13. PaO2 < 60, PaCO2 >50 respirando aire ambiente.
14. Acidosis (ph<7.3).
15. Trastornos de la coagulacin.
DIAGRAMA 31
SI
Hospital
NO
Tratamiento Domiciliario
3 de 5
IV. Actitud
Teraputica
Hospital
1.
2.
3.
4.
TABLA 1
Grupo
Antibitico
Dosis
Betalactmicos
Amoxicilina-clavulnico
Cefuroxima
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Macrlidos
Fluoroquinolas
4 de 5
V. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria
5 de 5
22
22
Introduccin
II
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
IV Actitud Teraputica
Tratamiento de la Meningitis
Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea
22
Revisin 0
Diciembre 1999
I. Introduccin
II. Puerta de
Entrada al
Protocolo
Todo paciente que acuda a urgencias con cefalea y/o fiebre y signos de irritacin
menngea.
III. Valoracin
Inicial
1 de 10
TABLA 1
Edad
Sntoma
Fiebre
Vmitos
Cefalea
Rigidez de nuca
Infeccin respiratoria previa
Fiebre
Vmitos
Irritabilidad o apata
Convulsiones
Llanto
La rigidez de nuca puede estar ausente
Abombamiento de fontanelas
Ancianos
2 de 10
Exploracin Fsica
3 de 10
4 de 10
1.
2.
3.
4.
5.
DIAGRAMA 32
Focalidad Neurolgica
o
Edema de Papila
SI
NO
Hemocultivo
Puncin Lumbar
Hemocultivo
L.C.R
Xantocromtico
Hemorrgico
NO
AVC
T.A.C
SI
5 de 10
TABLA 2
IV. Actitud
Teraputica
Tratamiento emprico
Inmunodeprimido
Inicio lento
Enfermedad crnica
Constituye una urgencia mdica dada la alta tasa de mortalidad y de secuelas que
provocan.
Tratamiento de la meningitis:
El tratamiento definitivo es siempre hospitalario.
DCCU y Equipos de Emergencias
A nivel extrahospitalario y mientras se efecta el traslado (que deber ser lo ms
rpido posible) se proceder a:
1. Establecer y asegurar vas areas y respiracin.
2. Establecer y asegurar circulacin. Canalizar va venosa y extraer sangre para
hemocultivo.
3. Corticoides: Dexamatasona IV 0,15 mg/kg ( 12 mg para un adulto de 70-80
Kg), que se continuar a las 6 h con 0,15 mg/kg/6h durante 4 das. Si el traslado
tiene una duracin superior a 30 min se aadirn Antibiticos de forma
emprica (ver en tratamiento hospitalario).
4. Tratar shock si existe.
5. Tratar convulsiones si existen: midazolam o diazepam.
6. Evitar y tratar hipertermia (antitrmicos) e hipotermia.
Hospital
A. Meningitis bacteriana:
Tratamiento general:
- Canalizacin de va venosa perifrica e hidratacin.
- Antitrmicos.
- Aislamiento durante las primeras 24 horas o hasta descartar infeccin
meningoccica.
Tratamiento antibitico:
- Tratamiento emprico: Cefotaxima 2 gr/6h ( 200 mg/kg/da) IV o
Ceftriaxona a dosis de 2 gr/12h (100 mg/kg/da) IV. En caso de alergia
Vancomicina 1 gr/12h o 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV y Aztreonam 1
gr/12 h IV.
6 de 10
7 de 10
B. Medidas especficas:
Corticoides (Dexametasona): til como antiedematoso cerebral y tambin para
paliar la irritacin menngea y proteger el cerebro del vasoespasmo. Dosis
inicial de 8 mg IV y de mantenimiento 4 mg/ 6 horas IV.
Hospital
A. Medidas generales:
Igual que en DCCU y Equipos de Emergencias.
B. Medidas especficas:
1. Corticoides (Dexametasona). Dosis inicial de 8 mg IV y de mantenimiento
4 mg/ 6 horas IV.
2. Antagonistas del calcio (Nimodipino): su objetivo es evitar el vasoespasmo.
Hay que tener en cuenta que puede causar hipotensin arterial. Debe administarse
en bomba de infusin IV y con catter de polietileno, dado que es adsorbida
por el plstico, a travs de una va de gran calibre t en T con 1.000 ml de
solucin de glucosa al 5%. Debe protegerse de la luz. La dosis inicial (1-2
mg/h, 1 vial tiene 50 ml = 10 mg) es de 6,25 ml/hora durante las dos primeras
horas y despus continuar con 12,5 ml/hora si durante esta dos horas no ha
presentado hipotensin. Dicha pauta se mantiene como mnimo durante 5 das.
3. Arteriografa para valorar tratamiento quirrgico.
4. Controles a seguir:
- Nivel de consciencia segn la escala de Glasgow.
- Monitorizacin continua de ECG, hemodinmica y oximtrica.
- Balance hidroelectroltico.
- Control de glucemia.
V. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria
8 de 10
ANEXO I
Causas de Sndrome Menngeo Agudo.
1. Causas infecciosas:
Meningitis bacteriana:
- Meningococo
- Neumococo
- Haemophilus influenzae
- Bacilos gramnegativos
- Streptococcus grupo B
- Listeria monocytogenes
- Staphylococcus aureus y epidermidis
- Mycoplasma pneumoniae
Meningitis viral:
- Enterovirus (ECHO, coxsackie A y B, polio)
- Herpesvirus
- VIH
- Virus de la parotiditis
- Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Meningitis por espiroquetas:
- Treponema pallidum
- Leptospiras
Meningitis parasitaria:
- Amebas
- Strongyloides
Focos infecciosos paramenngeos:
- Absceso cerebral, epidural o subdural
- Mastoiditis y sinusitis
- Trombosis venosa intracraneal
Encefalitis viral:
- Endocarditis bacteriana aguda con embolia cerebral
2. Causas no infecciosas:
Meningitis de Mollaret
Meningitis por drogas
Meningitis qumica
Neoplasias primarias y metastsicas
Quistes epidermoides de las meninges
Enfermedad de Behet
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Sarcoidosis
Lupus eritematoso sistmico
Hemorragia menngea (subdural, epidural, subaracnoidea)
Leucoencefalitis hemorrgica aguda
Meningismo, delirirum tremens
9 de 10
ANEXO II
Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis
Bacteriana
A efectos de quimioprofilaxis se habr de tener en cuenta:
a) Se consideran contactos:
- Todas las personas que convivan con el caso ndice.
- Todas las que hayan pernoctado en la misma habitacin del caso los 10
das precedentes a la hospitalizacin.
- Las personas que hayan tenido contacto directo con las secreciones
nasofarngeas del enfermo los 10 das precedentes a la hospitalizacin.
b) En guarderas y centros de preescolar (hasta 5 aos de edad):
- Todos los nios y personal del aula.
- Valorar si actividades en comn en aulas del mismo centro. No se consideran
compaeros de autobs, recreos o actividades limitadas en el tiempo.
- Si aparece otro caso en otro aula se considerarn como contactos a todos
los nios y personal de la guardera o preescolar.
c) En centros escolares:
- Ante un caso se realizar quimioprofilaxis a los compaeros cercanos en
el aula y el comedor.
- Si aparece ms de 1 caso en la misma aula se considerarn contactos a
todos los alumnos de la misma.
- Si aparecen 2 casos en el mismo centro, todos los alumnos de las aulas de
donde proceden los casos.
- Si aparecen 3 o ms casos en el plazo de un mes, en al menos 2 aulas, se
considerarn como contactos todos los alumnos y personal del centro.
d) En los internados se considerarn contactos a los vecinos de cama del enfermo.
10 de 10
Gua Farmacolgica
23
Gua Farmacolgica
23
Introduccin
II
Farmacos
24
24
Gua Farmacolgica
23
Revisin 0
Diciembre 1999
I. Introduccin
II. Frmacos
1 de 22
Dosificacin y posologa:
- Asma severo: 0,5 mg s.c. que se puede repetir a los 5 min. Perfusin,
diluimos 5 ampollas en 500 cc de suero glucosado 5% a 24 ml/h.
- Shock anafilctico: 0,4 cc s.c. que se puede repetir a los 20 min hasta un
mximo de tres dosis. Va intravenosa diluir 1 ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1/10.000), administrando 4 cc que se puede repetir cada 10 min
hasta un mximo de 3 dosis.
- Hipoglucemia: 1 mg al 1/1.000 s.c.
Precauciones: no debe mezclarse en su administracin con soluciones alcalinas,
nitratos, lidocaina ni aminofilina. Debe conservarse protegido de la luz.
3. ADENOSINA (Adenocor )
Acciones: antiarrtmico que disminuye el automatismo del ndulo sinusal y
la conduccin del ndulo AV. Produce vasodilatacin arterial perifrica e
hipotensin.
Presentacin: ampollas de 2 ml con 6 mg.
Dosificacin y posologa:
TPSV: bolos rpidos repetidos de 3-6-12 mg.
Precauciones: utilizar con cuidado en disfunciones del nodo sinusal.
Contraindicado en asma y EPOC avanzada.
4. AMINOFILINA (Eufilina )
Acciones: relajacin de la musculatura lisa bronquial y de los vasos pulmonares
por accin directa sobre los mismos y mejora la mecnica respiratoria.
Presentacin: ampollas de 240 mg en 10 ml.
Dosificacin y posologa:
- Asma severo: va intravenosa. Dosis de carga inicial de 6,5 mg/kg en 30
min (2 ampollas en 250 cc de suero glucosado 5%) si no tomaba previamente
teofilinas. Si las tomaba a mitad de dosis 3,3 mg/kg (1 ampollla en 250 cc de
suero glucosado 5%). Dosis de mantenimiento: 1 ampolla en 500 cc de suero
glucosado 5% (0,4 mg/ml) y ajustar dosis segn:
- Adultos fumadores y nios: 0,9 mg/kg/h (158 ml/h)
- Adultos no fumadores: 0,6 mg/kg/h (105 ml/h)
- Adultos con cardiopata: 0,4 mg/kg/h (70 ml/h)
- Adultos con hepatopata: 0,3 mg/kg/h (52 ml/h)
- Epoc: igual que en el asma.
- Edema agudo de pulmn: igual que en el asma.
Precauciones: debe utilizarse con precaucin en hepatopatas, epilepsias y
durante la lactancia. Su uso no est contraindicado durante el embarazo. Debido
2 de 22
5. AMIODARONA (Trangorex )
Acciones: disminuye la frecuencia sinusal, prolonga el P.A.T. y la conduccin AV.
Presentacin: ampollas de 3 ml con 150 mg.
Dosificacin y posologa:
Carga de 5-10 mg/kg en 15-20 min que se administra diluyendo 2 ampollas
(300 mg) en 50-100 ml de suero fisiolgico. Posteriormente dosis de
mantenimiento: 2 ampollas (300 mg) en 250 ml de suero glucosado a pasar
en 6-8 horas (a unos 30 ml/h).
Precauciones: Potencia la fenitoina, los hipokalemiantes, digital y los
anticoagulantes orales. Produce deterioro hemodinmico en ICC.
Contraindicado en Torsade Pointes, disfuncin tiroidea, embarazo y lactancia.
7. ATP (Atepodn )
Acciones: similar a la adenosina.
Presentacin: ampollas de 10 ml con 100 mg.
Dosificacin y posologa: 5-10-20 mg en bolo rpido a dosis progresivas cada
1-2 min.
Precauciones: en la disfuncin del nodo sinusal. El dipiridamol alarga su efecto.
Contraindicado en Asma y EPOC avanzado.
3 de 22
8. ATROPINA
Acciones: aumenta la conduccin del nodo AV y la frecuencia sinusal.
Presentacin: ampollas de 1 ml con 1 mg.
Dosificacin y posologa: en bolos de 0,5-1 mg que se puede repetir cada 5
min, en dosis crecientes y con un mximo de 2-3 mg. Dosis menores de 0,5
mg pueden producir bradicardia.
Precauciones: en glaucoma y coronariopatias. Se inactiva con el bicarbonato.
Contraindicado en bloqueos AV de alto grado y taquiarritmias de QRS ancho.
9. AZITROMICINA (Zitromax )
Acciones: antibitico macrlido.
Presentacin: cpsulas de 250 mg, comprimidos de 500 mg, sobres de 150,
200, 250, 500, 1.000 mg.
Dosificacin y posologa: en ITRIA 500 mg/24 h va oral durante 3 das.
Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos.
4 de 22
Dosificacin y posologa:
- Crisis hipertensiva: 25 mg va sublingual que se podr repetir a los 30 min.
- Edema agudo de pulmn: si existe hipertensin, 25 mg va sublingual.
Podr repetirse a los 10-20 min. En normotensos 25 mg/8h va oral.
Precauciones: contraindicado en insuficiencia renal e hiperpotasemia, as
como en embarazo y lactancia.
5 de 22
6 de 22
20. DIACEPAM
Acciones: derivado benzodiacepnico que acta sobre el sistema lmbico, el
tlamo y el hipotlamo, produciendo actividad tranquilizante, sedante,
miorrelajante, antipsictica y anticonvulsivante.
Presentacin: comprimidos de 5, 10 mg; ampollas de 10 mg en 2 ml.
Dosificacin y posologa: (convulsiones)
- Va endovenosa: diluir 1 ampolla en 8 ml de suero fisiolgico (1mg/ml)
y administrar una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad mxima de
hasta 2 ml/min (detener la administracin en caso de control de la crisis). Se
puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg (3 mg/kg/24 h).
- Va rectal: diluir 20 mg de diacepam en 6 cm de suero fisiolgico y
colocarlo a 6 cm del ano. De esta forma se alcanzan niveles plasmticos en
10-15 min.
7 de 22
21. DICLOFENACO
Acciones: antiinflamatorio no esteroideo con efecto fundamentalmante antiinflamatorio y analgsico y menos antipirtico.
Presentacin: comprimidos de 50 mg y retard de 75 y 100 mg, ampollas de
75 mg.
Dosificacin y posologa:
- En el dolor asociado a clico renal 75 mg/24 h IM IV; 50 mg/8h va oral
en episodios leves y tratamiento postcrisis.
- En ITRIA, asociado a paracetamol, 50 mg/8h va oral.
Precauciones: contraindicado en lcera gastroduodenal y en hipersensibilidad
a diclofenaco sdico. Precaucin en pacientes asmticos en los que algn
antiinflamatorio no esteroideo a desencadenado ataques de asma, urticaria o
rinitis alrgica.
22. DIGOXINA
Acciones: digitlico de accin rpida inotropo +, cronotropo -, y enlenteca
la conduccin AV.
Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,25 mg.
Dosificacin y posologa: dosis de carga de 0,25-0,50 mg (1-2 ampollas)
directos seguido de 0,25 mg (1 ampolla) cada 4-6 horas. Mximo 1 mg (4
ampollas).
Precauciones: en hiperpotasemia e insuficiencia renal.
Contraindicada en taquiarritmia QRS ancho con sospecha de WPW.
Signos de toxicidad: bradicardia, bloqueos, ESV, bigeminismo y TV.
8 de 22
24. DOPAMINA.
Acciones: Es una catecolamina natural con potente efecto inotrpico positivo
precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenrgicos
dependiendo de la dosis.
Presentacin:Ampollas de 200 mg en 10 ml.
Dosificacin y posologa:Entre 1-20 g/kg/minuto segn el efecto que se
pretenda conseguir
- A dosis bajas, entre 1-2 g/kg/minuto, aumenta el flujo cortical renal y la
diuresis (dosis dopaminrgicas).
- Entre 2-10 g/kg/minuto, aumenta la contractilidad cardiaca y el volumen/
minuto sin variacin significativa de la frecuencia cardiaca ni de las resistencias
perifricas (dosis ).
- A partir de 10 g/kg/minuto, el efecto vasoconstrictor se hace progresivamente
evidente(dosis alfa).
Posologa: Perfusin I.V.: Diluir 200 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%
(concentracin 0.8 mg 1 m 1 ).
Dosis presora de l0 g/kg/minuto para un adulto de 70 Kg.) Comenzar infusin
de la solucin a un ritmo de 20 gotas/minuto (60 ml/hora). Incrementar gradualmente
en funcin de la tensin gasto, cardiaco y diuresis.
9 de 22
Precauciones:
Contraindicado en pacientes con feocromocitoma o en taquiarritmias no
corregidas.
Corregir hipovolemia antes del tratamiento. La Dopamina puede producir
necrosis en el tejido cutneo (evitar extravasaciones).
Debe retirarse gradualmente para evitar la aparicin de hipotensiones.
Las dosis en pacientes que estn recibiendo tratamiento con antidepresivos
IMAO, o lo han recibido hasta das antes, deben ser considerablemente
reducidas (hasta una dcima parte o menos). No usar conjuntamente fenitoina
por riesgo de convulsiones e hipotensin arterial.
26. FENITOINA
Acciones: Es un anticonvulsivante con indicacin en las crisis convulsivas
que no se han podido controlar con el uso de benzodiacepinas o lidocaina. Es
tambin un antiarrtmico clase Ib, de eleccin en el tratamiento de las arritmias
ventriculares de la intoxicacin digitlica.
Presentacin: Ampollas de 250 mg en 5 ml.
Dosificacin v posologa:
- Dosis de carga: (18 mg/kg). Para un paciente de 70 Kg. se diluyen 5
ampollas de fenitoina en 150 ml de suero fisiolgico a un ritmo de 100
gotas/minuto.
- Dosis de mantenimiento: (6 mg/Kg/24 horas). Para un paciente de 70 Kg.
se diluyen 2 ampollas de fenitoina en 500 ml de suero fisiolgico a un ritmo
de 6 gotas/minuto. Monitorizar niveles sricos (valores normales: 10-20 g/ml).
Precauciones:
Contraindicada en casos de bradicardia sinusal, bloqueo A-V de 2 y 3 grado
o en crisis de Stoke-Adams.
La administracin de fenitoina debe hacerse lentamente, siendo siempre inferior
a 50 mg/minuto para el adulto. Por sus efectos adversos (bloqueo AV,
bradicardias, hipotensin) deber administrarse siempre bajo control
electrocardiogrfico.
Usar siempre en soluciones no glucosadas para evitar su precipitacin.
10 de 22
11 de 22
12 de 22
13 de 22
14 de 22
15 de 22
39. NALOXONA.
Acciones: Es un frmaco antagonista opiceo puro derivado de la oximorfona.
Puede emplearse tanto para la reversin total o parcial, como para el diagnstico
de la depresin inducida por narcticos.
Presentacin: Ampollas de 0,4 mg en 1 ml (400 g en 1 ml)
Dosificacin y posologa:
Dosis inicial en bolo I.V.: 0,01 mg/Kg de peso (10 gr/Kg).
Inyectar 0,7 mg = 700 g. Esta dosis puede repetirse con un intervalo de 2-3
minutos hasta encontrar respuesta deseada o alcanzar dosis mxima de 2mg.
(2.000 .). Si no hay respuesta, excepto en intoxicaciones por pentazozina o
dextropropoxifeno que podran necesitarse dosis mayores, el diagnstico de
intoxicacin por opioides, habr de ser cuestionado.
Precauciones: Deber tenerse presente que la duracin de la accin de algunos
narcticos puede ser superior a la de la Naloxona, por lo que puede ser necesaria
la observacin de estos pacientes. La reversin demasiado rpida de pacientes
que tengan dependencia a narcticos puede causar un sndrome de abstinencia
aguda.
41. NITROPRUSIATO.
Acciones: El nitroprusiato sdico es un frmaco de potente accin vasodilatadora
16 de 22
perifrica, con efectos sobre los msculos lisos venosos y arteriales, que
aparecen casi inmediatamente y cesan al cabo de algunos minutos de
interrumpida la infusin. Su efecto reduce la presin arterial y la resistencia
arterial perifrica y aumenta la capacidad venosa, y por tanto la precarga.
Presentacin: Viales de 50 mg para mezclar en 5 ml de disolvente especial.
Dosificacin y posologa: Dosis teraputica media 0,5 - 8 g/Kg/minuto.
La administracin de este frmaco debe realizarse mediante un sistema de
infusin que garantice una velocidad de flujo precisa.
Diluir un vial de 50 mg en 500 ml de suero glucosado al 5% (concentracin 100
g/ml) y comenzar su administracin a un ritmo de 20-30 gotas 1 minuto. Este
ritmo correspondera a una dosis de 0,5 g/kg/minuto en un paciente de 70 Kg.
Precauciones: Durante la administracin de nitroprusiato, lo mismo que para
aumentar la dosis teraputica, habr que efectuar una frecuente evaluacin de
los parmetros hemodinmicos.
La solucin de nitroprusiato una vez preparada es fotosensible, por lo que
debe ser inmediatamente utilizada y protegida de la luz con papel de aluminio
o similar. Esta solucin al prepararse puede tener un tinte ligeramente marrn.
No suspender bruscamente su administracin.
17 de 22
18 de 22
19 de 22
Dosificacin y posologa:
- Neisseria meningitidis: a familiares y personas en ntimo contacto con el
paciente. Se utiliza a dosis de 600 mg/12 horas VO durante 2 das en adultos;
10 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios de 1-12 aos; y 5 mg/kg/12 horas
durante 2 das en nios menores de 1 ao.
- Haemophilus influenzae: a personas con contacto directo y diario con el
paciente. A dosis de 600 mg/da durante 4 das en adultos y 20 mg/kg/da
durante el mismo tiempo en nios.
Precauciones: hipersensibilidad, hepatpatas y embarazadas.
50. SALBUTAMOL.(Ventoln ).
Acciones: Es un frmaco agonista selectivo de los receptores beta 2. Como
todos los frmacos de este grupo es un potente broncodilatador.
Presentacin:
- Inhalador: Aerosol de polvo micronizado con 0,1 mg por puff.
- Inyectable: Ampollas de 0,5 mg en 1 ml.
- Solucin para aerosol: al 0,5%.
Dosificacin y posologa:
En el manejo de la agudizacin del asma y en la EPOC.
- Aerosolterapia (episodios moderados): Diluir 1 ml de la solucin al 0,5% en
4 ml de suero fisiolgico y administrar a un flujo de oxgeno en mascarilla
de 6 - 8 litros /minuto (usar mascarilla de aerosolterapia). Pasados 20 minutos
de su finalizacin se puede repetir esta dosis si no se ha alcanzado efecto
deseado.
- Inhalador (episodios moderados): Dos inhalaciones cada 5 minutos hasta
obtener respuesta o dosis mxima de 8 inhalaciones. Usar siempre cmara
espaciadora.
- Inyectable (episodios severos):
Va subcutnea: Inyectar 0,25 - 0,5 mg pudiendo repetir la dosis si a los 5
minutos no hay respuesta.
Va endovenosa: Diluir 0,5 mg (1 ampolla) en 100 ml de suero glucosado al
5 % y pasar a una velocidad de 1 ml/kg/10 minutos.
Precauciones: El uso de la va endovenosa requiere tener previamente al
paciente monitorizado.
20 de 22
Dosificacin y posologa:
- Carga: 1-2 gr en 100 ml S. Fisiolgico a pasar en 2-3 min.
- Perfusin: 3-20 mg/min en 24 h. Diluir 5-6 amp en 250 cc de SG 5% /12 h.
Precauciones: en bloqueos A-V, tratados con digital, EPOC grado funcional
avanzado.
52. TRAMADOL. (Adolonta Tralgiol )
Acciones: Es un analgsico opiceo indicado para dolor moderado a severo,
que carece de efecto depresor respiratorio.
Presentacin:Ampollas de 100 mg en 2 ml.
Dosificacin y posologa:
- Dosis inicial.: Comenzar con 100 mg IM o IV (en infusin lenta), pudiendo
repetir cada 15-20 minutos dosis de 50 mg hasta obtener efecto deseado o
alcanzar dosis mxima de 250 mg.
- Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8 horas.
- Dosis mxima 400 mg / 24 horas
Precauciones: Est contraindicada su administracin simultanea con IMAO.
No administrarlo durante embarazo y lactancia por falta de experiencia. Si se
origina depresin respiratoria, tratar con naloxona.
21 de 22
ANEXO I
Equipos de Infusin Intravenosa
Sistema convencional: 20 gotas = 1 ml (aproximadamente, dependiendo de
la viscosidad de la solucin).
Microgotero : 60 gotas = 1ml (aproximadamente, dependiendo de la viscosidad
de la solucin).
ANEXO II
Ritmo de las Infusiones Intravenosas
Horas
ml ( mililitros )
Gotas/minuto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
166=500ml
83=250ml
55=166ml
41=125ml
33=100ml
27=83ml
23=71ml
20=62,5ml
18=55,5ml
16=50ml
15=45ml
13=41ml
22 de 22
Transporte Primario
Urgente y del Paciente
Crtico
24
Transporte Primario y
Urgente del Paciente
Crtico
24
Introduccin
II
2
3
24
Revisin 0
Diciembre 1999
I. Introduccin
1 de 10
II. Puerta de
Entrada al
Protocolo
2 de 10
III. Fisiopatologa
del Transporte
Sanitario
3 de 10
4 de 10
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de transporte puede proponerse
el que no se disminuya en ningn momento el nivel de cuidados ya conseguido.
La eleccin de un medio u otro de transporte depender de los siguientes parmetros:
A. Gravedad y situacin del paciente: depender de la patologa del mismo
la modalidad de transporte. Esta modalidad est definida en cada uno de los
protocolos asistenciales.
B. Condiciones propias del traslado:
1. Distancia de origen- destino. Anexo2.
2. Tiempo de traslado: es variable, aunque como norma general, el medio
terrestre se utilizar para traslados de menos de 30 min.
3. Accidentes geogrficos. El avin tendr utilidad cuando existan accidentes
geogrficos importantes (islas, cadenas montaosas, etc.).
4. Estado de las carreteras.
5. Densidad de trfico.
6. Situacin meteorolgica.
C. Relacin coste beneficio: es necesario adecuar la necesidad de transporte
al tipo de recurso y para esto se deben utilizar los Centros Coordinadores.
D. Disponibilidad de recursos sanitarios.
El helicptero medicalizado estar indicado cuando el traslado por tierra tenga
una duracin superior a 90 minutos, en distancias menores de 300 km., as como
cuando el transporte requiera rapidez y mayor confortabilidad. Tendremos que
valorar la climatologa y la luz solar (de orto a ocaso). Su mxima utilidad est
en el transporte primario no urbano.
V. Valoracin y
Estabilizacin
Previa al Traslado
Informacin
Informar al paciente, si es posible, y sus familiares o acompaantes sobre:
- Todas las intervenciones disponibles en el lugar que sean consideradas necesarias
para avanzar en el tratamiento del paciente.
- Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
- Los pasos que se han dado para su realizacin, la dificultad que conlleva, los
posibles riesgos previsibles para el paciente.
- El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin del tiempo de llegada
de la ambulancia (en caso de que no est ya presente en el lugar) as como el
lugar de destino y el tiempo estimado de traslado.
Historia Clnica
Cuando el traslado est indicado por un mdico, y la situacin del paciente lo
permite, se incluir un informe escrito dirigido al mdico del centro asistencial
receptor, en el que figuren:
- Datos de filiacin del paciente.
- Antecedentes personales y tratamientos previos.
- Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
- Tcnicas y tratamientos aplicados.
5 de 10
Tcnicas
Conviene recordar que cualquier tcnica que se prevea que pueda ser necesaria
durante el traslado, se realizar en condiciones ms seguras para el paciente antes
de iniciarlo, salvo que se trate de una situacin de riesgo vital inminente en la
que no sea til ninguna de las medidas disponibles por el equipo de traslado, en
cuyo caso la actitud ms prudente es agilizar al mximo el traslado al centro
asistencial.
Traslado a la Ambulancia
Cualquier movilizacin del paciente deber ser realizada bajo estricta supervisin
por personal experto, y tras adoptar las medidas de inmovilizacin de columna
y miembros consideradas idneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas
de cuchara, tijera o pala deber a limitarse a la movilizacin inicial del
paciente hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior permanencia entre
el paciente y la camilla durante el transporte.
VI. Monitorizacin
durante el
Traslado
6 de 10
Vigilancia
-
Monitorizacin cardaca.
Tensin arterial o en su defecto el pulso.
Pulsioximetra.
Diuresis.
Fluidos administrados.
Balas de oxgeno.
Control de problemas
El deterioro del paciente se relaciona con la severidad de la lesin.
1. Ventilacin:
- Obstruccin de la va area: si el paciente est intubado, intentar aspirar
las secreciones y ventilar con O2 100%, en caso de no lograr una buena
oxigenacin, se debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de obstruccin.
- Extubacin accidental: parar la ambulancia e intubar de nuevo. Preoxigenar
con O2 100%.
- Fallo del respirador: ventilacin manual (pieza en T y bolsa de resucitacin)
- Fallo en la administracin de O2: ventilar con bolsa de resucitacin hasta
nuevo suministro de O2.
- Neumotrax en pacientes ventilados o en aviones: conectar sistema de
drenaje conectado a un sello de agua.
- Broncoespasmo: valorar la administracin de broncodilatadores y sedacin.
- Paciente desadaptado del ventilador: Sedar y valorar relajacin muscular.
7 de 10
2. Cardio-circulatorios:
- Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o una central en
funcin de la patologa. Si existen problemas para su canalizacin recordar
la posibilidad de la va intrasea.
- Inestabilidad hemodinmica: administrar fluidos y si persiste, comenzar
con drogas vasoactivas.
- Parada cardaca: iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente con la
ambulancia parada.
- Arrtmias: iniciar protocolo especfico.
3. Neurolgicos:
- Aumento de la presin intracraneal: elevar cabeza, hiperventilacin moderada
y administrar manitol.
- Convulsiones: drogas anticonvulsivas
- Deterioro neurolgico: en traumatismo craneal sospechar hipertensin
craneal.
VII. Transferencia
y Disponibilidad
Situacin de Disponibilidad
El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo de transporte la devolucin
del material empleado en el traslado, de cara a una rpida recuperacin de
operatividad. Slo excepcionalmente dicho material debera ser mantenido en su
uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como pruebas diagnsticas,
canalizacin de vas, aplicacin de tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera
disponer de un equipamiento material y humano propio destinado al transporte
8 de 10
ANEXO I
Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario.
Las recomendaciones internacionales, las recomendaciones de las Sociedades
Cientficas y las conclusiones de los servicios de salud de diferentes comunidades
autnomas, estn orientadas a la constitucin de dispositivos especficos para la
atencin de los pacientes en situaciones crticas y urgentes, Dispositivos de
Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU), tanto en el mbito de atencin primaria
como en el hospitalario. Estos dispositivos deberan estar integrados por todas
las unidades y recursos de los Servicios de Salud de atencin a las urgencias y
emergencias:
- Servicios de Urgencias de Atencin Primaria (Servicios especiales de
urgencias, Servicios normales de urgencias, Casas de Socorro, Centros de
Salud, Consultorios, etc).
- Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios (tipo 061, etc).
- Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias hospitalarios.
Estos dispositivos no sern entes aislados, esto implica relaciones amplias,
coordinadas, con protocolizaciones conjuntas y actuaciones diagnsticas y
terapeticas secuenciales, en funcin de los niveles de gravedad, para dar una
respuesta de manera rpida, eficaz y confortable a las necesidades de los pacientes,
sin solucin de continuidad. Adems estos dispositivos deben estar ntimamente
relacionados con la comunidad y, para ello, debe establecer relaciones de trabajo
eficaces y amplias entre ellos, consensuando protocolos, indicaciones de activacin
del Sistema de Emergencias y para la derivacin de los pacientes al Servicio de
Cuidados Crticos y Urgencias, altas hospitalarias, estableciendo y organizando
planes de trabajo conjuntos, tanto en lo referente a las actividades preventivas y
asistenciales, como a las de rehabilitacin y reinsercin social, en su caso.
La propuesta globalizadora exige la interconexin eficaz de todas las unidades
y recursos de estos dispositivos, mediante un Centro Coordinador (CCU), que
realice una coordinacin interna efectiva.
Asimismo, estos CCU deben realizar una labor de coordinacin externa,
recibiendo todas las demandas telefnicas de la poblacin, de los servicios de
9 de 10
proteccin civil (Polica, Bomberos, Guardia Civil, Cruz Roja, etc) y de otros
centros asistenciales.
En cuanto a los protocolos de actuacin deben ser consensuados por las diferentes
unidades y recursos de los Servicios de Salud con el objeto de dar una atencin
continuada al paciente. Debera, por tanto, crearse un manual de protocolos donde
se recogieran las patologas urgentes y emergentes ms frecuentes (Protocolos
del P.A.U.E.)
ANEXO II
Seleccin del vehculo de transporte sanitario segn la
distancia a recorrer.
Distancia prevista
< 150 km
150-300km
Helicptero sanitario
300-1000km
Avin sanitario
>1000km
Situaciones especiales
Barco o ferrocarril
ANEXO III
Posibilidades de colocacin del paciente para el traslado.
Decbito supino con tronco semiincorporado
Posicin de seguridad
Embarazadas, sobre todo el tercer trimestre (se coloca en DLI a la paciente con
ayuda de una almohada bajo la cadera derecha).
Posicin genupectoral
10 de 10
25
25
Introduccin
II
IV Valoracin
Actitud Teraputica
25
Revisin 0
Marzo 2000
I. Introduccin
II. Puerta de
Entrada al
Protocolo
III. Causas de
Hemorragia
Digestiva Alta
Los pacientes que sufren HDA pueden ser divididos en dos grandes grupos: los
que tienen hipertensin portal y aquellos que no la tienen. Por otra parte se puede
hacer una relacin etiolgica de esta afeccin en cuanto a la frecuencia con la
que aparece una u otra forma clnica .
1 de 7
IV. Valoracin
IV.1.1. Anamnesis
-
TABLA 1
ESTIMACION DE LA VOLEMIA
Normovolemia Hipovolemia
Leve
Hipovolemia
Moderada
Hipovolemia
Severa
Prdidas
% Volemia
<500 ml
( < 15%)
500-1250 ml
(15-25%)
1250-1750 ml
(25-35%)
> 2.500 ml
(> 50%)
Tensin arterial
Normal
90-100 mmHg
< 60 mmHg
Pulso
Normal
100-120 spm
Signos acompaantes
No
Frialdad acra
Palidez,
Sudoracin
Inquietud
Palidez crea
Estupor
Coma
2 de 7
V. Actitud
Teraputica.
V.2. HOSPITAL
V.2.1. Paciente sin signos de Hipertensin Portal
Medidas generales
3 de 7
TABLA 2
CLINICOS:
- Edad mayor de 55 aos.
- Forma de presentacin.( shock al ingreso )
- Enfermedades asociadas (insuficiencia cardaca, renal, respiratoria, hepti-ca).
- Descenso de la cifra de hemoglobina por debajo de 8 gr/dl.
- Unidades de sangre transfundidas , ms de 5 en las primeras 24 horas.
- Recidiva hemorrgica.
ENDOSCOPICOS:
- Signos de hemorragia (Anexo 1. Grados de Forrest).
- Localizacin de la lesin: Cara posterior de bulbo duodenal, borde supe-rior del bulbo. (Discurre la
arteria pilrica).
- Tamao de la lcera: mayor de 1 cm.
Tratamiento mdico:
Se usan antisecretores a dosis intermitentes. Estos no disminuyen el riesgo de
recidiva ni las necesidades de ciruga pero es sabido que la secrecin cidopptica
por digestin proteoltica disuelve el cogulo facilitando la recidiva de la
hemorragia.
Disponemos de :
Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor
alcalinizacin del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin de
los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria).
Se ha planteado el uso de omeprazol en infusin continua pero no hay medicina
basada en la evidencia.
Pantoprazol: 40 mg IV/da administrado en 12 horas. Medicamento de nuevo
uso en su presentacin parenteral, an no introducido en Espaa, pero ideal
en pacientes polimedicados porque carece de las interacciones medicamentosas
del omeprazol.
Sedacin/medidas antiestres del tipo de sulpiride que adems tiene efecto
antisecretor.
Hemoterapia si Hb < 8 gr/dl y/o Hcto a 24 %.
Segn evolucin, se administrar plasma fresco hasta conseguir tiempo de
Quick superior al 50% o plaquetas si la hemorragia se acompaa de trombopenia
por debajo de 50.000.
Existen casos especiales como el de las lesiones agudas de la mucosa gstrica
en que se asociar al omeprazol la administracin de sucralfato como protector
de la mucosa gstrica, recordando que siempre debe ser administrado
previamente al inhibidor de la bomba de protones porque no se adhiere bien
cuando el medio es muy alcalino.
4 de 7
Frmacos
Endoscopia Terapeutica.
Taponamiento
Ciruga Derivativa
Shunt porto-cava intraheptico
Trasplante de Hgado.
1. Frmacos
Somatostatina es un bolo inicial IV de 500 microgramos, seguido de 250
mcgrs cada hora en perfusin contnua (Total: 3mgrs IV/12 h ). Hay estudios
que demuestran que bolos repetidos de 250 mcgrs cada 4 horas mejoran los
resultados.
Glipresina (un derivado de la vasopresina de vida media ms prolongada y
menores efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h despus del control
de la hemorragia.
2. Taponamiento esofgico
Siempre tras endoscopia o resangrado tras tratamiento endoscpico.
Existen dos tipos de baln para taponamiento en nuestro medio:
* Varices esofgicas:
Sengstaken Blakemore (SB)
* Varices Gstricas:
Sonda de Linton Nachlas (LN)
5 de 7
Antes de referirnos a los pasos para la colocacin del baln debemos recordar:
- Que el taponamiento es una medida til para la hemostasia pero transitoria,
es decir no debe prolongarse su uso ms de 24 horas por la presin local
que ejerce y el riesgo de isquemia de la mucosa.
- En pacientes con riesgo de aspiracin (encefalopata grado III-IV) debe
practicarse la intubacin orotraqueal antes de colocarlo.
- Es fundamental que est bien anclado para evitar desplazamientos con la
consiguiente obstruccin de la va area y riesgo de sofocacin.
- Nunca debe llenarse con lquido, siempre con aire para evitar el riesgo
de aspiracin.
- Siempre se debe disponer de una radiografa de control que demuestre la
adecuada posicin del baln gstrico antes de inflarlo totalmente.
Modo de empleo:
SB :Tiene triple luz (baln esofgico, baln gstrico, sonda nasogstrica para
aspiracin y lavado)
1.- Comprobar longitud aproximada desde la boca al epigastrio.
2.- Comprobar la estanqueidad de los balones
3.- Lubricar la sonda.
4.- Pasar a travs de la nariz o boca hasta epigastrio y comprobar que est
ubicada en el estmago insuflando aire.
5.- Llenar con aire (100ml ) el baln gstrico , que es un baln de volumen
y tirar hasta percibir que est anclado en cardias . Slo entonces completar
hasta un total de 250ml de aire en su interior.(Ver RX)
6.- Llenar con aire el baln esofgico, que como acta por presin, debe
medirse la misma con un manmetro a travs del neumotaponamiento
y mantener sobre 35-40 mm de Hg.
7.- Fijar a la nariz. No traccionar.
8.- Emplazar una sonda fina desde nariz hasta el medio esfago para aspirar
la saliva.
LN: Tiene dos luces (baln gstrico, sonda para aspiracin y lavado)
Bsicamente la forma de colocacin es similar pero su nico baln,gstrico, es
de gran volumen (600 ml).
El LN s se tracciona (1kg)pero siempre bajo vigilancia expresa por el riesgo de
desplazamiento.
6 de 7
VI. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria
ANEXO I
Grados de Forrest.
I.
IIa.
IIb.
III.
Hemorragia a chorrro
Hemorragia babeante
Hemostasia reciente: vaso visible, cogulo rojo adherido
Hemostasia quiescente: cogulo negro, tache noir (mancha negra),
fondo fibrinoso.
7 de 7
26
26
Introduccin
II
IV Valoracin Inicial
Actitud Teraputica
Tratamiento del Gran Quemado
Tratamiento del Quemado Leve
26
Revisin 0
Marzo 2000
I. Introduccin
II. Clasificacin de
las quemaduras
A. Por su profundidad
A1.Quemaduras epidrmicas ( 1 grado)
Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas.
A2.Quemaduras drmicas ( 2 grado)
Quemaduras drmicas superficial
Destacan la formacin de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hipermicas,
conservando los folculos pilosebceos.
Quemaduras drmicas profundas
Las lesiones se extiende a capas profundas de la dermis. No forman ampollas,
son exudativas marcadamente hiperermicas y muy dolorosas con afectacin
del folculo pilosebaseo.
A3.Quemaduras subdermicas (3 grado)
Quemaduras subdermicas superficiales
Son indoloras por la total destruccin de las terminaciones nerviosas y su
apariencia oscila, dependiente del mecanismo de produccin entre el aspecto
carbonaceo y el blanco nacarado.
Quemaduras subdermicas profundas
Son quemaduras que sobrepasan el espacio drmico epidrmico y daan
estructuras subyacentes. Son indoloras.
1 de 6
Trmicas
Llama
Slidos calientes
Lquidos calientes
Elctricas
Qumicas
Por radiacin
III. Puerta de
Entrada al
Protocolo
Toda persona que sufre una quemadura por agentes fsicos y/o qumicos
IV. Valoracin
Inicial
2 de 6
TABLA 1
ZONA
ADULTO
Cabeza
Miembro superior
Miembro inferior
Porcin anterior de tronco
Porcin posterior del tronco
Genitales
Palma de la mano del quemado
Palma de la mano del quemado
9%
9% (x2)
18% (x2)
18%
18%
1%
1%
1%
V. Actitud
Teraputica
3 de 6
TABLA 2
0-24 HORAS
DCCUAP
HOSPITAL
4 de 6
5 de 6
VII. Situaciones
especiales
Quemaduras qumicas
Son quemaduras provocadas por irritacin directa, corrosin y/o calor generado
por agentes qumicos.
Quemaduras por cidos: El tratamiento de urgencias comienza con la retirada
de la victima de la zona de exposicin y lavado con abundante agua de las
zonas quemadas, entre 1 a 10 minutos. El tratamiento general no difiere del
resto de las quemaduras.
Quemaduras por lcalis: El tratamiento es el mismo que para los cidos pero
la duracin del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia del
lcalis a penetrar en la piel provocando autolisis.
Si la quemadura es por sodio o potasio metlico est contraindicado el lavado
con agua. Se tratar con aceites vegetales o minerales.
Quemaduras elctricas
Presentan las siguientes particularidades:
1.Siempre sern consideradas graves.
2.Pueden originar lesiones graves en corazn, rin y cerebro.
3.Es difcil la valoracin de las lesiones por el efecto iceberg.
4.Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > de 100 cm3 ante
el riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada.
5.Precisan de mayor tiempo de reanimacin cuando se produce una parada
cardiorrespiratoria.
6.En quemaduras por corriente elctrica a bajo voltaje es aconsejable la
observacin hospitalaria en un periodo no inferior a 24 horas, por el riesgo de
arritmias ventriculares.
7.Se debe extremar las precauciones al separar al paciente del foco.
6 de 6