UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALA

LIC. MEDICO CIRUJANO Y PARTERO
MEDICINA PALIATIVA
PRESENTA: Luis Raymundo Guzmn Alczar.
TEMA: ASTENIA, ANOREXIA, CAQUEXIA Y DESHIDRATACION
Se entiende por astenia el estado que incluye cansancio ante mnimos
esfuerzos, disminucin de la capacidad funcional, sensacin de debilidad
denida como la sensacin anticipada de incapacidad de iniciar cualquier
actividad, disminucin de la capacidad de concentracin, alteracin de la
memoria y labilidad emocional.
La anorexia, denida como falta de apetito, y la prdida de peso pueden
acompaar a la astenia en estos pacientes.
La caquexia es el cuadro de desnutricin y prdida de peso que puede
asociarse a la astenia, sobre todo en la fase nal del paciente en CP.
Hasta el 80% de los pacientes oncolgicos con enfermedad avanzada
puede presentar caquexia, debido a los cambios metablicos que
ocasionan tanto las sustancias secretadas por el tumor como la respuesta
inmunolgica al mismo.
Astenia
La astenia es el sntoma ms frecuente en CP; puede presentarse hasta en
el 90% de los casos. Son muchos los factores implicados y pueden
aparecer en diferentes momentos en un mismo paciente (ver tabla 7).
La astenia puede tener un componente subjetivo individual muy
importante. Es necesario que el equipo tenga en cuenta que cada
paciente precisa adaptar sus actividades a su nueva situacin. Una
correcta comunicacin, apoyo y consejo por parte del equipo puede
reducir la carga que supone la disminucin de la capacidad funcional para
el paciente y sus cuidadores.
El segundo paso es la valoracin y, en la medida de lo posible, el
tratamiento de las causas de la astenia (tabla 7).
En muchos casos no se identica ninguna causa tratable. Las terapias que
pueden utilizarse pueden ser farmacolgicas y no farmacolgicas.
Opinin de expertos 4
Tabla 7. Factores relacionados con la astenia en los pacientes en cuidados
paliativos
Dolor
Anemia

 Infecciones
Quimioterapia y radioterapia
Depresin, insomnio y ansiedad
Sndromes paraneoplsicos
Caquexia
Frmacos
Trastornos metablicos
Morbilidad asociada: insuciencia cardiaca, EPOC, etc.
De acuerdo con los resultados de una revisin que incluy 15 estudios
(cinco ECA), el ejercicio fsico, sobre todo el aerbico, mejor la astenia. Se
incluyeron programas domiciliarios y ambulatorios, pero fueron pocos los
estudios realizados en pacientes con cncer avanzado. El ejercicio
requiere una cuidadosa seleccin de los pacientes y disponer de la
infraestructura adecuada.
Las intervenciones psicosociales tambin se han mostrado tiles en el
tratamiento de la astenia.
ECA 1+
La evidencia sobre la ecacia de la terapia farmacolgica es escasa y
constituye un rea en la que se requiere ms investigacin. No existe
ninguna revisin sistemtica sobre los frmacos utilizados en la astenia.
Eritropoyetina y darbepoetina se han utilizado en los pacientes con
insuciencia renal y en los oncolgicos con anemia, sobre todo en la
producida por quimioterapia. Una RS Cochrane evalu su ecacia en
pacientes oncolgicos, muchos de ellos en tratamiento con quimioterapia.
Eritropoyetina y darbepoetina son ecaces en la disminucin de las
necesidades de transfusin y en la mejora de la calidad de vida, sin
afectar a la supervivencia y con un aumento de eventos tromboemblicos.
Los corticoides (prednisona 20-40 mg/da o dosis equivalente) han sido
utilizados ampliamente, aunque son muy pocos los ECA realizados.
Anorexia y caquexia
La evaluacin de la anorexia requiere un trabajo conjunto con el enfermo y
su familia, del que la buena comunicacin es un componente esencial. El
equipo tiene que tener en cuenta el signicado cultural y social de la falta
de apetito y de las dicultades en la alimentacin. En la RS de Shargge,
basada slo en artculos publicados en lengua inglesa, se examin el
signica do social y cultural de la prdida de apetito y de las dicultades
en la alimentacin para pacientes y cuidadores. Estos ltimos los
consideran de mayor importancia y trascendencia que los propios
pacientes.
La evidencia que evala las intervenciones se recoge en varias RS
realizadas con enfoques diferentes. Una RS Cochrane mostr que acetato

de megestrol (AM), a dosis de 40-800 mg/da, es ecaz para aumentar el

apetito y la ganancia de peso en pacientes con enfermedad avanzada y
diagnstico clnico de anorexia y caquexia. La RS incluy 4.123 pacientes
con cncer, SIDA y otras enfermedades crnicas. La mediana de duracin
de los estudios fue de 12 semanas. El RR para el aumento del peso fue
2,79 (IC 95%: 1,56-5,00); para los pacientes con cncer, RR 3,09 (IC 95%:
1,68-5,69) y una diferencia de peso de 3,56 kg (IC 95%: 1,27-5,85). No se
observ efecto sobre la calidad de vida. Los efectos secundarios fueron los
siguientes: impotencia, edema en miembros inferiores, trombosis venosa
profunda e intolerancia gastrointestinal, aunque slo en el caso de los
edemas se alcanz una diferencia estadsticamente signicativa.
En el subanlisis que compar acetato de megestrol con corticoides no
hubo diferencias entre ambas medidas en la mejora del apetito o en el
peso.
RS de ECA 1++
La RS de Yavuzsen se basa en 55 ECA sobre la ecacia del tratamiento
farmacolgico en la anorexia, prdida de peso y astenia. Sus resultados
son consistentes con los de la revisin Cochrane con respecto al acetato
de megestrol.
Los corticoides metilprednisolona (32-125 mg/da), prednisolona (10
mg/da) y dexametasona (3-8 mg/da) son tambin ecaces en la mejora
del apetito y en el aumento de peso.
RS de ECA 1+
Respecto a otros frmacos, la evidencia es escasa y con resultados
contradictorios para ciproheptadina, pentoxilina y melatonina, por lo que
no pueden realizarse recomendaciones sobre su uso. Respecto al sulfato
de hidracina, la RS incluy cinco ECA donde slo en uno de ellos se mostr
ecaz, por lo que se desaconseja su uso.
ECA 1+
Los psicoestimulantes como metilfenidato o modanilo requieren una
mayor evaluacin en esta indicacin. En un ECA, tanto metilfenidato como
placebo se asociaron a una mejora en la astenia, sin que se observaran
diferencias signicativas entre ambos tras una semana de tratamiento. En
ambos }grupos la intervencin se acompa de llamadas telefnicas
diarias por parte de enfermera. Los autores concluyen que se requieren
estudios de mayor duracin y que se debera explorar el efecto de las
llamadas telefnicas de enfermera como intervencin teraputica.
ECA 1+
Resumen de la evidencia
1
+

El ejercicio aerbico adaptado mejora la astenia en los pacientes en

CP.

1
+

Los corticoides son ecaces en el tratamiento de la astenia y

anorexia en pacientes en CP

1
+
+

Acetato de megestrol es ms ecaz que placebo e igual que los

corticoides en la mejora el apetito y en el peso

1
+

Los tratamientos farmacolgicos con pentoxilina, ciproheptadina o

melatonina muestran resultados contradictorios en el tratamiento
de la anorexia-caquexia

1
+

Hidracina no es ecaz en el tratamiento de la anorexia-caquexiA

Recomendaciones

La evaluacin inicial por parte del equipo ante un paciente con

astenia, anorexiacaquexia incluye la identicacin y, si es posible, el
tratamiento de las causas desencadenantes; el consejo sobre
actividades diarias; reposo y sueo adaptados a cada situacin, y
una exploracin de las expectativas y creencias sobre la
alimentacin de los pacientes y cuidadores.

En casos seleccionados en los que la anorexia sea un sntoma

predominante se puede ensayar un tratamiento farmacolgico,
teniendo en cuenta los sntomas acompaantes, las interacciones
farmacolgicas y los posibles efectos secundarios de la medicacin.

En caso de necesidad de tratamiento farmacolgico, los corticoides,

en primer lugar, y el acetato de megestrol, como segunda opcin,
son los frmacos de eleccin. No se recomienda el uso de hidracina.
Se requieren ms estudios con metilfenidato.

Deshidratacin
La correcta hidratacin del paciente en CP es una medida de soporte
bsica si tenemos en cuenta el desgaste que supone la evolucin de la
enfermedad y los tratamientos.
La necesidad de aporte de uidos por va parenteral puede plantearse en
las fases muy avanzadas de la enfermedad y puede constituir una decisin
difcil de tomar

Las creencias y expectativas de los pacientes, cuidadores y profesionales

sobre los benecios del aporte de uidos en esta fase tienen un peso
determinante en la decisin. Para ello es necesario examinar los posibles
benecios y riesgos.
Existen dos RS que han evaluado la relacin entre el aporte de uidos y
los sntomas de los pacientes en CP. La evidencia es escasa, dado que no
existen ECA ni sucientes estudios prospectivos.
Existe una revisin narrativa reciente que examina las diferentes formas
de hidratacin: intravenosa, subcutnea y rectal. La hipodermoclisis ha
sido evaluada tambin en una RS publicada en 1997 y actualizada en el
ao 2004 .
La revisin de Viola estudi la relacin entre la hidratacin del paciente y
el aporte de uidos en la fase terminal en cualquier contexto de la
atencin sanitaria, la mayora en oncologa. La revisin se bas en seis
estudios (532 pacientes) de mediana calidad con un pronstico vital
variable. La mejora en algunos de los sntomas comnmente atribuidos a
la deshidratacin (como la sed, la sequedad de boca o la confusin) con el
aporte de lquidos no pudo demostrarse de forma consistente. Una de las
razones es que estos sntomas tienen una etiologa multifactorial en CP y
la hidratacin del paciente es slo una de ellas.
RS de estudios observacionales 3
La confusin producida por los opioides se relaciona con situaciones de
bajo aporte de uidos. La posibilidad de aumentar las secreciones
pulmonares, la insuciencia cardiaca congestiva y la necesidad de sonda
urinaria que puede suponer la sobrecarga de volumen deben tenerse en
cuenta en esta situacin.
La revisin de Burge explor los aspectos socioculturales y simblicos del
aporte de uidos y el papel del cuidador en la hidratacin y en la
alimentacin. Coincide con la revisin anterior, al mantener las mismas
dudas sobre la relacin entre sntomas y aporte de lquidos.