Caso Clnico. Enfermera Bsica.

1.

Introduccin

2.

Desarrollo del Caso

3.

Proceso Diagnstico

4.

Planeamiento de los Cuidados

5.

Ejecucin

6.

Evaluacin

7.

Bibliografa
INTRODUCCIN

El presente trabajo de Enfermera Bsica (Caso Clnico) tiene como propsito presentar y
Analizar las necesidades por las que pasan las personas que padecen enfermedad, ya sean
jvenes, adultos o ancianos. Las ideas o creencias sobre la naturaleza de la enfermedad
estn ntimamente ligadas a la realidad sociocultural de las sociedades donde se presentan
La prevencin y el cuidado han tenido una tremenda influencia en las causas de las
diferentes enfermedades que presentan.
Ver de cerca estas vivencias y a la vez experiencias que nos llevan a pensar que tan dichosos
somos de tener y mantener en buen estado nuestra salud, a la vez nos hace reflexionar
sobre los sentimientos de las personas enfermas, todo aquello que sin duda les
genera depresin y desesperanza.
Pero mucho mas aun por esos ancianitos que ha veces los dejan abandonados a que la vida
y el tiempo se encarguen de ellos de una manera inhumana y cruel.
Por eso haber vivido esta experiencia de estar cerca de ellos nos hacen ver las cosas de otro
punto de vista, como brindar cario, atencin, cuidarlos con mucha paciencia.
La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y
realizar acciones para mejorar y mantener la vida que este a nuestro cuidado.
CASO CLNICO
(I) VALORACIN.
DATOS DE FILIACIN.
Nombre : Milagros Rojas Sols.
nmero de cama : 55
Edad : 90 aos
Etapa de la vida : Adulto mayor
Sexo : Femenino
Religin : Evangelista
Estado Civil : Viuda
Ocupacin : -----Lugar de Nacimiento : Huancayo.
Grado de Instruccin : Secundaria

Fecha de Ingreso : 09/10/05

Fecha de Salida : 08/11/05
Servicio : Medicina General 4- I
Dx Mdico : Accidente Cerebro Vascular Isqumico.
SITUACIN PROBLEMTICA.
Se la encontr a la paciente en cama, echada, con la cama distendida, cabello despeinado,
presentando sonda nasogstrica y tubo endotraqueal.
Cuando se le hablaba algunas palabras mova sus ojos.

PATRONES SEGN RESPUESTAS HUMANAS.

1.- PATRN INTERCAMBIO.
En el momento de la observacin la Sra. Milagros present problemas a nivel sensorial ya
que no contestaba a las preguntas de la entrevista por presentar
Enfermedad Cerebro Vascular.
No se alimentaba por s sola, observndosele que presentaba sonda nasogstrica.
En su brazo derecho presentado catter venoso perifrico.
Tambin se le observ resequedad en la piel.
Tena dificultad para respirar para lo cual presentaba una ayuda ventilatoria,(tubo
endotraqueal).
En la zona sacra se le observ escaras mltiples infectadas con tejido necrtico y edema
generalizado, en miembros inferiores (taln) enrojecimiento por el roce de ambos pies.
2.- PATRN COMUNICACIN.
La Sra. Milagros presentaba dificultad total para hablar o emitir palabra alguna slo cuando
quera expresar algn signo de dolor lo emita con ruidos respiratorios.
3.- PATRN RELACIONES.
La Sra. Milagros presenta mal estado de salud generalizado no pudiendo hablar ni moverse,
ya no pudiendo desenvolverse con sus familiares como lo haca antes.
4.- PATRN VALORES.
La Sra. Milagros debido a su estado de salud y a la tristeza que presenta por ello, siente un
gran sufrimiento corporal y espiritual por lo cual al lado suyo tiene una imagen de Jess y a
la vez el Padre le dio los santos leos
5.- PATRN MOVIMIENTO.
La Sra. Milagros se encuentra en cama desde el 9 de octubre, slo presentando movimiento
en el lado derecho debido a la enfermedad cerebro vascular que presenta.
6.- PATRN PERCEPCIN.
La Sra. Milagros presenta problemas visuales ya que no tiene reflejo pupilar a la luz;
presentando trastorno de su imagen corporal debido a que no puede moverse
completamente.

7.- PATRN SENTIMIENTOS / SENSACIONES.

Durante la observacin la Sra. Milagros presentaba estado de tristeza y aspecto lloroso.
EXAMEN FSICO
A.

1-CUERO CABELLUDO
Inspeccin:
Cabello graso con presencia de canas.
Palpacin:
Cabello seco y delgado.
2- ODOS
Inspeccin:
Presencia de cerumen.
Palpacin:
Piel grasa con cierta elasticidad.
3- OJOS
Inspeccin:
Cejas pobres, prpados normales.
No presenta buena reaccin pupilar a la luz.
4- NARIZ
Inspeccin:
Fosa nasal izquierda con presencia de sonda nasogstrica.
Palpacin:
Piel suave.
5- CARA
Inspeccin: Piel, cara y labios (superior/inferior)
Dentadura sucia con secreciones sarrosas, mucosa bucal bilateral.

B.

CABEZA:
Inspeccin:
Cuello completamente expuesto con piel reseca.
Palpacin:
Cuello frgil, piel suave sin presencia de tumoraciones.

C.

CUELLO:
Inspeccin:
Se observa columna en posicin normal, sin presencia de heridas al momento de
lateralizarla.
Palpacin:

No presento signos de dolor.

D.

COLUMNA VERTEBRAL
Percusin:
Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor

E.

RIN

F.

TRAX

Inspeccin:
Costillas anteriores un poco sobresalientes.
Auscultacin:
Present respiracin normal.
F) CORAZN
Inspeccin:
Se observ una elevacin normal del pecho.
Auscultacin:
Se percibi ruidos simultneos del corazn.
G.

MAMAS

Inspeccin:
Se le observ mamas, areola y pezones normales.
H) AXILA
Inspeccin:
Piel sudosa, no hubo presencia de bellos axilares.
I.

Inspeccin:
No presenta tumoraciones.

J.

ABDOMEN
Inspeccin:
Aparentemente normal y limpio.
Al colocarnos los guantes, se encontraba suciedad en genitales externos.

K.

ZONA PERINEAL

L.

MIEMBROS INFERIORES

Inspeccin: Piel y uas:

Piel seca, uas largas y los pies estaban con gasas para evitar roces.
EXMENES DE LABORATORIO

Tomografa Contrastada: Para encontrar especficamente el lugar del ACV.

Proteinsinquinasa: Para saber la cantidad de protenas que presenta.

Tiempo de Coagulacin:

Tiempo de Protrombina:

Plaquetas: Para saber los parmetros normales que presenta.

ANTECEDENTES
Ingres a la unidad hospitalaria presentando cefalea, dificultad para articular palabras. Un
familiar refiri que con anterioridad casi siempre presentaba hipertensin arterial seguido
de leves adormecimientos a los miembros.
NECESIDADES ALTERADAS

Necesidad de Respiracin.- Utilizando la ayuda ventilatoria (tubo endotraqueal)

Necesidad Alimentacin.- Para lo cual presenta la ayuda de la sonda nasogstrica.

Necesidad de Movimiento.- No puede moverse por s sola debido a enfermedad

cerebro vascular que sufri.

Necesidad de Comunicacin.- Ya que no puede hacerlo y comunicarnos

verbalmente sus dolencias.

(II) PROCESO DIAGNSTICO

Cuadro de Anlisis.

DATOS RELE-VANTES
DATO OBJETI-VO
A la Sra. Milagros se le observa que se alimenta por medio de sonda nasogstrica.

DATOS
RELEVANTES

DATO. OBJETIVO

Se observa que la Sra. Milagros presenta va perifrica en el brazo derecho.

Tambin presenta tubo endotra-queal y sonda nasogstrica.

DATOS
RELEVAN-TES

DATOS. OBJETI-VO.
Se observa
que la Sra.
Milagros presenta dificultad respirato-ria para lo cual presenta tubo endotra-queal.

DATOS RELEVAN-TES

DATO OBJETI-VO
Se le observa escaras en la zona sacra.
Edema generalizado.
En miembros inferiores (taln) enrojeci-miento por el roce de ambos pies.

DATOS RELEVAN-TES

DATO OBJETI-VO:
A la Sra. Milagros se le observa que trata de comunicarse pero, no puede hacerlo debido a su enferme-dad

(III) PLANEAMIENTO DE LOS CUIDADOS

Priorizando cuidados.

DX. DE ENFERME-RIA
Deterioro de la deglucin R/C accidente cerebro vascular

Que la paciente Mi

La paciente mante

DX DE ENFERME-RIA

Riesgo a infecciones R/C procesos invasivos

La Sra. Milagros se

(va perifrica, sonda nasogstrica y TET)

DX DE ENFERME-RIA

Respira-cin ineficaz R/C alteracin de ventila-cin pulmonar

Alto riesgo de aspira-cion R/C presencia de tubo endotra-queal.

DX DE ENFERME-RA
Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica

DX DE ENFER-MERA
Deterio-ro de la comuni-cacin verbal R/C acciden-te cerebro vascular.

La pa

IV) EJECUCIN
ETAPAS
(1.-) ETAPA DE PREPARACIN
1.1-Nueva Valoracin

Se haba programado realizar el aseo matinal, pero al momento del cambio del paal la Sra.
Milagros se retiro el tubo endotraqueal, que estaba casi fuera de lugar y llena de
secreciones.
Se priorizo la oxigenacin y el cambio del tubo endotraqueal por el cambio de paal.
1.2- Anlisis del Plan de Cuidados
La intervencin realizada ala Sra. Milagros fue muy acertada en su momento.
(2.-) ORGANIZACIN
2.1- Personal
La realizacin de la necesidad de aseo fue realizada con la ayuda de la Profesora a cargo, la
Srta. ngela Domnguez Lujan y la compaera Consuelo Grados al igual que el cambio de
TET.
2.2- Asignacin y Delegacin
Para un mejor cuidado y en lo correspondiente a la satisfaccin de sus necesidades nos eran
otorgados algunos implementos ya que no nos proporcionaban todo lo necesario por que
decan que no contaban con esos recursos ( batas,etc) que no podan gastar.
2.4- Actividades
Tiempo: Las actividades en el tiempo proyectado fueron realizadas oportunamente.
Equipo: Se utilizo lo siguiente:

Biombo.

Equipo de aspiracin.

Jeringa de alimentacin.

Algodn.

Gasas.

Esparadrapos.

Torundas de algodn.

Baln de oxigeno.

Mascarilla.

Guantes estriles.

Estetoscopio.

Sabanas, fundas, almohada, colchas, mantas.

Entorno:
Resulto propicio para la recuperacin de la paciente.
(3.-) INTERVENCIN PROPIAMENTE DICHA.
Participe en las acciones de enfermera que sirvieron para la satisfaccin de las necesidades.
Actuando ante reacciones adversas al tratamiento para evitar complicaciones.
Se actu a tiempo con la finalidad de que la paciente mejore.
Las actuaciones del caso se realizaron bajo la supervisin de la profesora a cargo.
V) EVALUACIN
1.

Los resultados esperados que fueron positivos son:

Patrn Respiratorio.

Mantener su peso corporal.

No presencia de aspiracin.

Los resultados esperados que no fueron positivos totalmente fueron:

o

Alimentacin: Ya que todava es ayudada por la SNG.

Comunicacin: Debido al ACV que presenta, resultando difcil.

Integridad de la piel: Ya que con anterioridad presentaba escaras infectadas.

o

Del proceso:

Limitaciones: Implementos que se necesitaba (batas, algunas gasas, soleras, etc.)

Impases que se ha tenido: Trato descorts de algunas Sras. Tcnicas.
BIBLIOGRAFA
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o
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Quinta Edicin. Interamericana. Mc Graw- Hill.: Espaa;1996
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Proceso Protocolo y Cuidado de Enfermera .Tercera Edicin: Editorial Rhodas ;
2004
Bertha Harper. Tratado de Enfermera Terica y
Prctica. Segunda Edicin: Mxico;1980
Diccionario de Medicina. Ocano Mosby. Barcelona (Espaa):1994