UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN

ESCUELA DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: PROCESO DE ENFERMERIA

EN EL CICLO VITAL
DOCENTE: Laura Villarroel

ALUMNA/O
Tania Miranda Mansilla

HISTORIA DE ENFERMERIA
I. IDENTIFICACION
FECHA ENTREVISTA: 12 de mayo del 2015
NOMBRE: Antonio Barra Miranda
FECHA NACIMIENTO: 13 de Junio de 1939
N HIJOS: 5 Hijos
ESCOLARIDAD: Bsica Incompleta
PREVISION
DIRECCION: Hogar de Cristo Mirasol
FAMILIAR RESPONSABLE: Hijo Juan Barra
FECHA INGRESO:
SERVICIO:
DIAGNOSTICO MEDICO:

N HISTORIA CLINICA:
RUT: 4.316.776-6
EDAD: 75 aos
ESTADO CIVIL: Soltero
PADRE: Juan Barra
MADRE: Florinda Miranda
PROFESION/OCUPACION: Agricultor
COMUNA: Puerto Montt
FONO:

FONO:

SALA:
MEDICO TRATANTE:

CAMA

No corresponde as que saca esa info

Hcelo en forma de lista queda mas ordenado, porque aqu la info no est justificada, ni con
margen
II. PRINCIPAL MOLESTIA Y/ O PREOCUPACION
Principal molestia o preocupacin la duracin de ella, referido por la persona en sus propios trminos.

..Recuerda que les dije que slo colocaran el ttulo en negrita, el resto de explicacin
no es necesaria an as cual es su principal molestia??
III. HISTORIA DEL PROBLEMA O DE LA ENFERMEDAD PRESENTE
Descripcin de los problemas del cliente en forma detallada, cronolgica desde periodos iniciales, comprendiendo evolucin, exmenes,
tratamientos etc. realizada por el profesional.
Paciente con patologas crnicas: Hipertensin arterial, Epilepsia, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Dislipidemia, Accidente
vascular enceflico. Se observa secuela de parlisis extremidad superior especficamente brazo Izquierdo de su cuerpo. Cmo se
dice brazo izquierdo?
Medicamentos actuales:
-Fenitoina 100mg por da 100 mg va oral?, endovenoso? 100mg en comprimido??
-Atorvastatina
20mg 2 veces por da 20 mg ests segura que dos veces al da, o dos comprimidos al da?
-Acido acetil saliclico 500mg por da 250mg debes especificar comprimido
-Digoxina
0,25mg por da (Lunes y Viernes) Lunes y viernes?? O de lunes A viernes?? Va oral?, comprimido?
Cuando se habla de medicamentos, se debe indicar la va si es oral, endovenoso, etc y tambin la presentacin de ste.
Las patologas crnicas realzalo con vietas o enumeradas en forma de lista

IV.

HISTORIA DE SALUD PASADA

1.-Principales enfermedades NOSE ENCUENTRA INFORMACION SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Enfermedades infecciosas: (marcar y registrar fecha)
Sarampin
rubola
varicela
Amigdalitis
coqueluche
fiebre tifoidea
TBC
enf. Reumtica aguda
ETS
Parasitosis
otras

escarlatina
hepatitis
meningitis

Recuerda que lo que no encuentran presente no hay que agregarlo, por lo tanto, coloca el ttulo y la
respuesta.. no se encuentra.. y la tabla elimnala

Enfermedades crnicas (registre fecha de diagnstico)

Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Limitacin crnica de flujo areo
Epilepsia
Insuficiencia cardaca
Insuf. Renal
Cncer
Otras: Accidente vascular enceflico
Ya mencionaste mas atrs las enfermedades crnicas, por lo tanto no es necesario ste cuadro, omtelo
2. Vacunaciones
BCG.
Antisarampin
Otras: Neumona (+)

Fecha
Fecha

Triple
Antiinfluenza: (+)
Fecha: 29/10/2011

Fecha
Fecha: 22/04/2014

Aqu es lo mismo, ttulo vacunas, y hace la lista de 1.- Antiinfluenza y la fecha lo mismo con la
2da el resto omtelo

3.Hospitalizaciones previas
Establecimiento
Tiempo de estada
Observaciones
Establecimiento
Tiempo de estada
Observaciones

fecha
complicaciones

diagnstico
tratamiento
significado de experiencia

fecha
complicaciones

diagnstico
tratamiento
significado de experiencia

Si no hay info de hospitalizaciones previas lo mismo, ttulo y d que no obtienes informacin del propio
paciente y que no aparece nada en ficha en el caso que no exista un registro.
4. Accidentes
Tipo de accidente: Accidente vascular enceflico
fecha: No se encuentra fecha en ficha clnica
tratamiento: Acido acetil saliclico
secuelas: Sin movimientos extremidad superior localizado en el brazo
izquierdo
Cuando se habla de accidentes, no se refiere a enfermedades, pueden ser cadas, fracturas, lesiones,
etc. No de enfermedades crnicas. Si no hay antecedentes elimina la tabla
5. Alergias: Sin Alergias Lo mismo con esto, ttulo y agregar no hay antecedentes de alergiasblah blah
Medicamentos
cuales
Alimentos
cuales
Otros
cuales

6. Historia obsttrica No aplica!!

Embarazos
partos
Menarquia
Menopausia
Caract. Flujo
Otros problemas
Embarazo actual
Curso de embarazo

abortos
ciclos n das
lugar de control

7 Antecedentes de salud mental. Lo mismo!

Patologa diagnosticada
tratamiento
Psiquiatra
Psiclogo
Indicaciones
Medicamentos
Controles
Lugar d control
V.

HISTORIA PERSONAL, SOCIAL Y FAMILIAR

1. Estado personal:
Lugar de nacimiento: Puerto Montt
nivel educacional: Enseanza bsica incompleta (Tercer ao)
Servicio militar: No realizo servicio militar
satisfaccin en el trabajo: durante sus aos de trabajo
manifiesta que se sinti satisfecho con su labor realizada. Que ofici ejerci?
Posicin en la familia: Padre de Familia
Elimina las tablas
2. Hbitos:
a. De sueo
Horas habituales de sueo: 7 a 8 horas
se acuesta: con ayuda de terceros ya que no se puede movilizar
por si mismo. Cuando dice se acuesta se refiera a la hora, y cuando es ayudado por terceros, debes
agregar que es asistido por personal del hogar.
Siesta: No realiza siesta
rito para dormir: Antes de dormir acostumbra a rezar
insomnio: Presenta
insomnio pero en forma asiladas no son recurrentes. Asiladas?? O aisladas jaja
Nalmohadas: 1
Nfrazadas: 5
sonambulismo: No presenta
b. Actividades realiza vida diaria: No realiza trabajos de ayuda dentro del hogar por su dificultad para
movilizarse con esta info es suficiente
Trabajo
Escuela
Tiempo libre
Hobby
Grupo comunitario
Grupo social

c. Alimentacin.
Alimentos preferidos: paciente indica que su alimento preferido es el pan y leche
Alimentos rechazados: No le gustan las legumbres, manifiesta que los das que le preparan legumbres no asiste
a comer
Ncomidas al da. 4 comidas por da. Esto significa que en el hogar le entregan desayuno, almuerzo, once y por
ultimo cena

Apetito: Normal
dieta especial: Hiposdica
estabilidad en el peso: Esta informacin no
se encuentra en ficha clnica.
Variedad en relacin pirmide alimentaria: Es una dieta rica en
carbohidratos, vitaminas y minerales, con cantidad reducida en azucares y grasas.
d.Higiene
Frecuencia bao/ducha: 1 vez por semana
sistema utilizado: Ducha
Cepillado dental: No se realiza limpieza dental ya que no posee piezas dentarias.
lavado de pelo los das que es duchado.

lavado pelo: Se realiza

Cmo se le denomina al paciente que no posee piezas dentales, ni prtesis?

d. Hidratacin
Requerimiento hdrico: 500cc a 1000cc diarios
ingesta agua diaria: 1000cc diarios
Tipo de lquidos: bebe mat
restricciones. Sin restricciones
e. Eliminacin vesical, intestinal
Orina volumen: Indica que orina pocas veces en el da
veces por da.
Molestias: Refiere no tener molestias al orinar

aspecto: Normal Amarillento

frecuencia: 2 a 3

uso medicamentos

En forma de asterisco o de simbologa, debes agregar que no se puede calcular el total de diuresis en
24hrs ya que no hay medicin de sta, etc.
Deposiciones frecuencia: Mximo 2 veces al da
Horario: Generalmente en las maanas
f. Consumo de alcohol
Cantidad
Se embriaga

consistencia: Blanda
molestias: Sin molestias

circunstancia en que bebe

se ha sometido a tratamiento

caractersticas ?
uso medicamentos: No

tipo de alcohol

Si no hay consumo omtelo

g. Consumo t....X..... caf............... mate....X... medicamentos......X........... drogas.................
Cuales: Fenitoina, Acido acetil saliclico, Atorvastatina, Digoxina
Frecuencia:
.

Diario

Separa esto , deberas hablar solo de alimentacin, ya que los medicamentos y dosis estn
mencionadas al comienzo
h. Consumo tabaco
pasivo
Fumador activo
Tipo de tabaco:
frecuencia diaria: 1 a 2 veces al da dependiendo de la cantidad de cajetillas que le
entreguen
ncajetillas: 1 a 2 cajetillas mes
semana : 1
.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q. Hbitos sexuales
Frecuencia
grado de satisfaccin
n parejas actuales
s
Si? No?
3. Condiciones del hogar

a. Estado marital: Separado

(casado,separado,viudo) Omite ese
parentesis
Funcionamiento relaciones interpersonales: Buena relacin con sus compaeros de habitacin as como es
buena su relacin con los funcionarios de hogar.
(bueno,regular,malo)
b. condiciones econmicas
Fuente de ingresos: Posee pensin de Invalidez.
ingreso aprox: $5.000 mensual ya lo dems queda para los
gastos dentro del hogar. Mejor redaccin del ingreso, ejemplo adulto mayor recibe de manera mensual
una pensin de invalidez que es manejada por el hogar, sin embargo se le otorga una cuota de X monto
para uso personal
.
Sistema previsional
AFP
INP
OTRO
.
Sistema at. Salud: Publico
FONASA: A
ISAPRE
SEGURO
.
c. Hogar vivienda
Tipo de vivienda:
tipo construccin: Hormign
Npiezas: 16
Ncamas: 49
Saneamiento bsico
completo X
Agua potable: si
luz: si
Animales domsticos: 1 gato
.

propia arrendada allegado X

calefaccin: Central
incompleto
alcantarillado: si
elim. Basura: si

d. Componentes del grupo familiar

tipo de familia
N hijos
Otros familiares

.
.

.
.

4. Ocupacin
Tipo de empleo actual
horario
tiempo en el cargo
empleos anteriores: Agricultor
Condiciones seguridad
pertenencia agrupacin laboral
Contrato indefinido
plazo fijo
honorarios
a contrata .
Grado de satisfaccin en el trabajo
porqu
5. Prctica Religiosa
Religin: Catolica
Iglesia a la que asiste: No asiste

practica de ritos: Rezar

estipulaciones especficas en relacin a salud

.
.

6. Experiencias anteriores con servicios de salud

Experiencias pasadas
( dudas o temores que se plantee frente a hospitalizacin, evolucin y alta). OMITE
Manifiesta que su experiencia no fue satisfactoria ya que el trato que le entregaron no fue el indicado segn su
percepcin.
Mientras estuvo hospitalizado dice no haber sentido temores o dudas.
Ms atrs se pregunta sobre info relacionada con hospitalizaciones que no est completa. Agrgalo

7.Persona que le es ms significativa de su familia u otra.

Especificar: Sus nietos ya que el indica que eran ms importante por el cario que reciba por parte de ellos
8.Antecedentes familiares NO SE ENCUENTRA INFORMACION EN HISTORIA CLINICA
Padre
edad
estado de salud
.
Madre
edad
estado de salud
.
Causa de fallecimiento
padre
madre
.
Antecedentes familiares de:
HTA
Diabetes
cncer
Enf. Cardiovasc.
IAM.
Tiroides
otros
persona

Titulo y respuesta nada mas

VI.

REVISION GENERAL Y SEGMENTARIA

1. Examen fsico general

a. Conciencia y estado psquico
Grado de conciencia: Paciente lucido, alerta, cooperador.
Conciencia: normal
sopor: no se aplica
estimulo doloroso ya que se encuentra lucido.
(superficial, moderado, profundo)
Inconsciente
(escala del coma de Glasgow) 15 Puntos de 15
Normal, sin alteraciones neurolgicas.
Lucidez:
Coherencia lenguaje: Lenguaje y terminaciones coherentes para la situacin
mientras se realizaba la entrevista
.
Orientacin: Persona orientado en tiempo ya que sabe fecha da y ao, a la vez indica el lugar en donde se
encuentra, y con quien est conversando.
(tiempo
espacio
persona
)
Estado anmico y espiritual: A la inspeccin facial se observa con buen nimo, cooperarador y alegre
.

b. fisonoma, expresin, caractersticas faciales

Alegre X con una facie de color rozado, sin observaciones de lesiones.
triste
angustia
dolor
llanto
.
Edematosa
rubicunda
plida
ciantica
otra

tranquila

indiferente

c. Posicin y decbito:
Tipo postural: En posicin Semi Fowler en 45, esto porque el paciente se encuentra en silla de ruedas, como
secuela de un accidente vascular enceflico
.
Decbito
indiferente obligado activo pasivo

DLI DLD

Prono

supino

ortopneico

otro

d. Deambulacin y marcha
Ritmo: Paciente se encuentra en silla de ruedas por esta razn no se realiza observaciones de marcha. La silla
de ruedas es su medio para trasladarse y al desplazarse lo hace a una velocidad moderada ocupando la fuerza
de sus extremidades superiores especficamente su brazo derecho para efectuar la movilidad de la silla . .
Resultante:
recta zig-zag
curva
Cintica: conservada acelerada disminuda
.
Postura: Presenta una leve declinacin de extremidades superiores hacia delante con presencia de cifosis.
.
e. Estado nutritivo Paciente NO coopera para realizar examen fsico y segmentario
Peso (Kg.)
talla (mt.)
relacin P/T
D
N SP
OB
E
ndice masa corporal:
%
Constitucin fsica: Al valorar por inspeccin se observa una constitucin endomorfico, por disminucin de talla.
Esto sin poder verificar su real peso y talla
f. Piel, mucosas, anexo y ganglios.
Piel:
Humedad: Se observa piel hidratada
Turgor: Buen turgor conservado de la piel, esto se observa al
realizar prueba de pliegue en el dorso de la mano derecha.
.
Elasticidad: Disminuida ya que la piel se demora al volver a su posicin original..
Integridad: Piel indemne, sin presencia de lesiones y descamaciones, se observa cicatriz de accidente con un
elemento corto punzante en la zona distal del antebrazo derecho.
Coloracin: Piel rosada normal de tez blanca
.
Temperatura: Al examinar se encuentra T normal de la piel, tibia sin variaciones al examinar otras zonas
Pelo:
Color: Blanquecino, con buena implantacin, localizado en toda la zona del crneo, con un grosor delgado,
localizacin
higiene
grosor
resistencia
alopecia
hirsutismo
.
Hipertricosis
parsitos
Uas:
Aspecto

forma

color

resistencia

higiene

grosor

llene capilar

Esto si de debe valorar, al menos el de las manos

Mucosas:
Humedad

integridad

coloracin

secreciones

Ganglios:
Retro auriculares, pre auriculares, suboccipitales, cervicales, submaxilares, submentonianos, supraclaviculares,
axilares, inguinales.
Aumento de volumen
nmero tamao sensibilidad consistencia temperatura
.
Movilidad
cambios de coloracin otros
.

g. Signos vitales debe valorarse

Pulso:
(informar arteria radial)
Frecuencia
Ritmo
Tensin:
Amplitud
Simetra

Temperatura:

axilar

rectal

bucal

Respiracin:
Frecuencia
Ritmo
Amplitud
Simetra

Presin arterial:
Palpatoria
Auscultatoria
Diferencial
Media

mmHg
mmHg
mmHg
mmHg

2.-Examen fsico segmentario.

a. CABEZA Y CUELLO
Crneo tamao
normocfalo
microcfalo
Forma
braquicfalo
dodicfalo
Permetro craneano (en nios)
Cuero cabelludo:
Cara
Frente
Ojos

integridad

higiene

simetra
Movimientos involuntarios
tamao
Anexos integridad de prpados
Simetra
lesiones
Globo ocular

macrocfalo

aumento de volumen
presencia de lesiones
simetra de pliegues
cejas
lesiones

pestaas
.

Tamao (exoftalmia, enoftalmia)

Tensin
OD
OI
Estado conjuntiva palpebral
bulbar
Caract, crnea
iris
cristalino

.
.
.

Lesiones
hifema
Reflejo pupilar (fotomotor)
Movimientos oculares
Agudeza visual
OD
OI
Patologa ocular
uso lentes
Nariz: Tamao
Permeabilidad
Aleteo nasal
Boca: labios
Faringe
Dentadura
Oclusin
Lengua
Salivacin

posicin tabique nasal

olfato
lesiones
encas
amgdalas
higiene
masticacin
estado mucosa
higiene

estado mucosas
coriza

paladar duro
halitosis
caries
deglucin

Odos forma
tamao
posicin
Simetra
pabelln auricular
Conducto auditivo externo
higiene
Audicin
O. Derecho
O. Izquierdo

Cuello: movilidad
Sensibilidad
Rigidez

tiroides
yugulares
aumento de volumen

paladar blando

.
saburral
gusto

.
.

.
.
secreciones

.
.

pulso carotdeo
masas

.
.

b. TORAX
Forma, simetra, uso musculatura accesoria, Retraccin o abombamiento de espacios intercostales,
elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica, dolor, masas, percusin, auscultacin de ruidos
pulmonares, ruidos cardacos. Lesiones, heridas quirrgicas,cicatrices, cambios de coloracin.
Mamas y axilas : simetra textura, aumento de volumen, presencia de masas, retraccin secreciones,
cambios de coloracin, sensibilidad.
Columna: curvatura cervical, dorsal, lumbar
Movimientos, alineacin, deformidades, vicios y sensibilidad.

..
.
.
c. ABDOMEN
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal, aspecto de ombligo.
Permetro abdominal, simetra, coloracin, cicatrices, lesiones, heridas quirrgicas, circulacin colateral,
dolor, resistencia, rganomegalias, masas, ruidos hidroareos, matidez, timpanismo,
ascitis.


..
.
.
d. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
Coloracin, pulsos,sensibilidad, edema, vrices, lesiones, higiene, movilidad, rango de movimiento,
limitaciones.
Tono muscular,flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia, fuerza y resistencia.
Articulaciones: dolor, aumento de volumen| calor, rigidez, deformidad.
Alineacin de extremidades genu valgum
genu varum
Pies y tobillos: pi valgo, pi varo, dolor, queratodermia, deformidad , hallus valgus, dedo en martillo.

..
.
.
e. GENITALES
Grado de Tanner, vello pubiano, hemorragia, dolor, secreciones, signos inflamatorios, masas, lesiones,
higiene.
Femeninos: Labios mayores, cltoris, meato urinario, labios menores, abertura vaginal, zona perineal.
Masculinos: Pene, prepucio, glande (color, esmegma, meato, secreciones) sensibilidad; escroto, color,
textura, asimetra, testculos: zona inguinal.

..
.
.

VII DETERMINACION NECESIDADES ALTERADAS Esto debes agregar la informacin que encontraste,
el resto se elimina.
NECESIDAD
1. Respirar
normalmente.
2. Comer y beber
adecuadamente.
3.- Eliminar desechos
del organismo
4. Movimiento y
mantenimiento de
postura adecuada
5. Dormir y descansar.
6. Usar ropas
adecuadas, vestirse y

FUERZA CONOCIMIENTO VOLUNTAD FUNDAMENTO

desvestirse.
7. Mantener la
temperatura corporal
dentro de los lmites
normales.
8. Mantener la higiene
corporal y la integridad
de la piel.
9. Evitar los peligros del
entorno.
10. Comunicarse con los
dems expresando
emociones.
11. Vivir de acuerdo con
sus propias creencias y
valores.
12. Trabajar de forma
que permita sentirse
realizado
13. Participar en
actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir y
satisfacer la curiosidad
que conduce a un
desarrollo normal de la
salud.

VIII PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA NO HAY PLANIFICACIN POR LO TANTO SE SACA
DIAGNOSTICO

RESULTADOS (NOC)

INTERVENCION

Los
Diagnsticos deben ser jerarquizados,
reales y potenciales

Desde la
perspectiva de la
persona que recibe
el cuidado

Cuidados de Enfermera
necesarios para el logro de
objetivos

HORARIO INDICADOR