CANCER DE MAMA

EPIDEMIOLOGIA
CANCER DE MAMA

PROYECCION MUNDIAL
AO

N CASOS

TASA DE INCIDENCIA
CRUDA (100,000)

2,000

1050,346

34.944 (35.7)

2,020

1621,140

43.424

2,050

2484,916

55.634

EPIDEMIOLOGIA
El cncer de mama constituye un problema de salud pblica, tanto a nivel
pas, de la regin y del mundo, no slo por su alta mortalidad sino tambin
por la discapacidad resultante de su tratamiento.
2006-2010: notificado 7526 casos de cncer de mama Segundo cncer
ms frecuente.
Tasa de mortalidad 2001: 3.8 defunciones por 100000 mujeres.

Tasa de mortalidad 2011: 3.6 defunciones por 100000 mujeres

Direccin General de Epidemiologia.

EPIDEMIOLOGA
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y el Ministerio de Salud
revelaron que 3.500 nuevos casos de cncer de mama son detectados cada ao
en el Per, de los cuales casi el 40% son diagnosticados en fases ya avanzadas.
Doce casos aparecen al da y cuatro mujeres fallecen al da en el Per por cncer
de mama. El especialista, el 85% de los casos vistos en el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas (INEN) se detectan tarde y es casi imposible curarlos.
Actualmente, tenemos ms de 4 mil casos nuevos de cncer de mama al ao en
el Per y 1.500 de casos de muerte.
Solamente el 15% de los casos que ven en el INEN se detectaron a tiempo y
pueden ser tratados con xito.

CANCER DE MAMA
PROYECCION EN EL PERU

AO

N CASOS

TASA DE INCIDENCIA
CRUDA (100,000)

2,000

3,155

24.384 (30.3)

2,020

5,643

33.122

2,050

9,734

45.519

Datos del INEN

Datos del INEN

FUENTE: INEN. Dpto. Epidemiologa y Estadstica.

HISTORIA NATURAL CANCER DE MAMA

MODELO DEL DESARROLLO DEL CANCER

REVERSIBLE

Conducto
normal

Hiperplasia

IRREVERSIBLE

Hiperplasia
Atipica

Carcinoma ductal
In situ

Carcinoma
Ductal
infiltrante

FACTORES DE RIESGO

EDAD

ANTECEDENTES PERSONALES DE CANCER

DE MAMA
1-2% hacia la otra mama.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER

DE MAMA
Pariente en primer grado:

ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER

DE MAMA
Pariente en segundo grado:

PREDISPOSICIN GENTICA

ANTECEDENTES PERSONALES DE
CNCER DE OVARIO

EXPOSICIN A ESTRGENO Y
PROGESTERONA
< 11 o 12 aos

> 55 aos

EXPOSICIN A ESTRGENO Y
PROGESTERONA
> 35 aos

No embarazo a trmino

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

POSTERIOR A LA MENOPAUSIA
Reciente y prolongado

Estrgenos

Riesgo ligeramente menor

ANTICONCEPTIVOS ORALES

RAZA Y ORIGEN TNICO

Ms propensas

Frecuentemente dx

Propensas a morir

RAZA Y ORIGEN TNICO

Juda ashkenazi BRCA

Poco comn:
Hispnica

Islea asitica o Pacfico

Nativa india de
America del Norte y
Alaska

Raza Negra o Hispana: Dx Tumores grandes y fase avanzada

HIPERPLASIA ATPICA DE LA MAMA

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (LCIS)

FACTORES DEL ESTILO DE VIDA

RADIACIN
ALTAS DOSIS

Pecho edad temprano Tto cncer infantil

ANUAL NO SE HA ASOCIADO

DENSIDAD DE LA MAMA

PRESENTACIN CLINICA

HISTORIA
Tempranamente son asintomticos.
Tumoracin grande: masa indolora.
Dolor o malestar: no suele ser un sntoma.
Tumor maligno: 5% dolor en pecho.

HISTORIA
Evaluar el riesgo:

4vcs: si madre y hermana lo tienen.

5vcs: 2 familiares en 1er grado con Ca. mama.
Mayor Riesgo: unico familiar 1er grado dx edad temprana 50 aos.
2 vcs: Familiar 1er grado con Ca. ovario < 50 aos.

HISTORIA
Las caractersticas de la historia de la familia que sugieren un mayor
riesgo de cncer se resumen de la siguiente manera:
Dos o ms familiares con cncer de mama o de ovario
El cncer de mama se produce en un familiar afectado menores de 50 aos

Familiares con cncer de mama y cncer de ovario

Uno o ms familiares con 2 tipos de cncer (cncer de mama y de ovario o 2
cnceres de mama independientes)
Parientes varones con cncer de mama
BRCA1 y BRCA2
Ataxia telangiectasia heterocigotos (4-veces mayor riesgo)
Ascendencia juda asquenaz (riesgo 2-veces mayor)

HISTORIA
Condiciones neoplsicas que aumentan el riesgo de cncer de mama
son los siguientes:

Cncer de mama anterior

El cncer de ovario
El cncer de endometrio
El carcinoma ductal in situ (DCIS)
El carcinoma lobular in situ (CLIS)

HISTORIA
Condiciones benignas de mama que aumentan el riesgo de cncer de
mama son los siguientes:
Hiperplasia (a menos suave)
Fibroadenoma complejo

La cicatriz radial
Papilomatosis

Adenosis esclerosante
Adenosis microglandulares

EXAMEN FSICO
Signos y sintomas de posible Ca de mama:
Cambio en el tamao o forma del seno.
Piel hoyuelos o cambios en la piel (por ejemplo, engrosamiento, hinchazn,
enrojecimiento).

Reciente inversin del pezn o cambio en la piel, o anormalidades en el

pezn (por ejemplo, ulceracin, retraccin, secrecin sanguinolenta
espontnea).
Un solo conducto de descarga, sobre todo si ensangrentado
Bulto axilar.

EXAMEN FISICO
Evaluacin de los senos con el paciente de pie con los brazos
levantados. Los siguientes hallazgos deberan causar preocupacin:
Abultamiento o contorno cambio
La inversin del pezn

Dilatacin de las venas

Ulceracin

Enfermedad de Paget
Edema o piel de naranja

EXAMEN FISICO
La naturaleza de los bultos palpables a menudo es difcil determinar
clnicamente, pero las siguientes caractersticas debera causar
preocupacin:
Dureza
Irregularidad
Nodularidad focal
La asimetra con la otra mama

EXAMEN FISICO
El clnico debe estar alerta a los sntomas de la diseminacin
metastsica, tales como las siguientes:

Dificultades para respirar

Dolor en los huesos
Los sntomas de la hipercalcemia
Distensin abdominal
Ictericia
Localizacin de los signos neurolgicos
Alteracin de la funcin cognitiva

ESTUDIO DIAGNOSTICO

MAMOGRAFIA
Dosis bajas de rayos X imagen detallada de mama.
Puede demostrar microcalcificaciones <100 micras.
Dos tipos de mamografia:
Mamografia de cribado.
Mamografia diagnostico.

MAMOGRAFIA
Estudio radiolgico de la glndula mamaria

Mujeres a partir de los 40 aos

Ha reducido la mortalidad 25 - 30%

Detecta cnceres mamarios no palpables.

Casi siempre son infiltrantes.

 Mamografa de deteccin:
Mujeres > 40 aos
Que no presentan signos ni sntomas de cncer de mama.

Mamografa de diagnstico:
Mujeres con anomalas clnicas
Imagen mamogrfica sospechosa

HALLAZGOS EN LA MAMOGRAFA
Masas
Calcificaciones focales o segmentarias

Bordes espiculados, irregulares

Imagen estelar

Cambios en la piel
Cambios trabeculares
Cambios en el pezn
Anomalas en ganglios linfticos axilares

Ndulo mamario

Microcalcificaciones

MAMOGRAFIA DIGITAL

CLASIFICACIN BI-RADS

El American College of Radiology, en 1992, desarroll

el BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data

System: Sistema de informes y registro de datos de
imagen de la Mama), que se ha ido actualizando en 4

ediciones posteriores (1993, 1996, 1998 y 2003)

CATEGORIAS BI-RADS
CATEGORA 0
Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparacin con mamografas

previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografa.

En este caso la paciente presentaba

tejido
fibroglandular
ms
abundante en el cuadrante supero
externo de la mama derecha, sin
encontrarse patologa en la
ecografa, por lo tanto se
recategoriz como BI-RADS1 tras
realizarle la ecografa.

CATEGORIAS BI-RADS
CATEGORA 1: negativa
Mamas simtricas, sin ndulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas.
Corresponde a la mamografa normal. Se recomienda control peridico habitual.

CATEGORIAS BI-RADS
CATEGORA 2: benigna
Se describe un hallazgo benigno.
Imgenes de este tipo son el fibroadenoma calcificado, calcificaciones de tipo
secretor, lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles),
lesiones con contenido mixto como el hamartoma.
Ganglio intramamario, calcificaciones vasculares, distorsin relacionada con
ciruga previa

a y b fibroadenomas parcialmente
calcificados, c) calcificaciones vasculares
y
d)
ganglio
intramamario,
corresponden a hallazgos tpicamente
benignos

CATEGORIAS BI-RADS
CATEGORA 3: lesin probablemente benigna
Precisa control a corto plazo. Incluye:
Ndulo slido, circunscrito sin calcificaciones
Asimetras focales
Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes
Lesiones no palpables.
Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 aos o
ms, para demostrar la estabilidad de la lesin

(a) fibroadenoma, (b) quiste simple.

CATEGORIAS BI-RADS
CATEGORA 4: anomala sospechosa o dudosa de malignidad
Se trata del hallazgo que no tiene el aspecto tpico de malignidad, pero la
probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia
deba ser considerada.
La lesin ms representativa de este grupo sera la masa de contornos no
definidos, polilobulada, mal visualizada, de ecoestructura heterognea y las
microcalcificaciones heterogneas, amorfas o granulares

Debe de considerarse el realizar una biopsia

CATEGORIAS BI-RADS
CATEGORA 5: altamente sugestiva de malignidad
Ms del 95 % de probabilidad de malignidad.
Las imgenes ms representativas de este grupo son las masas de contornos
irregulares y especulados y las microcalcificaciones irregulares con disposicin
lineal, ductal o arboriforme.
Debe de realizarse la accin ms apropiada

carcinoma multifocal, las tres

lesiones sealadas son malignas

CATEGORIAS BI-RADS
CATEGORA 6: malignidad comprobada
Esta categora se aadi para aquellos hallazgos en la mama confirmados como
malignos por biopsia, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo como
exresis quirrgica, tratamiento quimioterpico, tratamiento radioterpico o
mastectoma

CATEGORIAS BI-RADS

ECOGRAFIA
Indicaciones:

<30 aos con sintomatologa no aclarada con la valoracin clnica

Mamas de elevada densidad radiolgica o si los hallazgos se ubican en zona muy perifrica
Hallazgos mamogrficos no concluyentes

Hallazgos ecogrficos:

Benignos:

Hiperecogenicidad
Forma elptica con lobulaciones grandes
Cpsula fina hiperecognica

 Eficacia insuficiente para el examen preventivo del

cncer
No detecta microcalcificaciones
No diferencia ndulos slidos benignos o malignos

Indicada antes de los 35 aos

ECOGRAFIA
En resumen la ecografa mamaria se utiliza en la actualidad para:
a.

Caracterizar las lesiones como slidas o qusticas.

b.

Identificar lesiones en la mama radiolgicamente densa.

c.

Como gua en la puncin percutnea de las lesiones para diagnstico

citolgico-histolgico.

d.

Como gua en la localizacin pre-ciruga y en durante el acto quirrgico

de la lesin no palpable.

e.

En la estadificacin axilar del cncer de mama como complemento a la

tcnica del ganglio centinela.

IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA

Las indicaciones de la RM
Caracterizacin de una lesin indeterminada despus de una evaluacin completa
de la exploracin fsica, la mamografa y la ecografa
La deteccin de carcinoma de mama oculto en un paciente con carcinoma en un
ganglio linftico axilar

Evaluacin de sospecha de tumor multifocal o bilateral

Evaluacin de carcinoma lobular invasivo, que tiene una alta incidencia de
multifocalidad

Evaluacin de la sospecha, amplia, de alto grado carcinoma intraductal

La deteccin de carcinoma de mama primario oculto en la presencia de
metstasis de adenocarcinoma de origen desconocido
El seguimiento de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
Deteccin de cncer de mama recurrente

IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA

Las contraindicaciones para la RM
Contraindicacin a medios de contraste basados en gadolinio (por ejemplo,
alergias, embarazo)
Paciente incapacidad para mentir propensos

Marcado cifosis o cifoescoliosis

Marcado obesidad

Pechos extremadamente grandes

Claustrofobia severa

Tomografa por Emisin de Positrones

Scanning

BIOPSIA
Prueba diagnstica definitiva
Tipos:
Biopsia incisional
Biopsia estereotxica
Biopsia por puncin o aspiracin con aguja fina
Biopsia excisional
Tumorectoma

Biopsia de
Aspiracin

TUMORECTOMIA

FACTORES PRONOSTICOS MORFOLOGICOS Y

MOLECULARES EN CANCER DE MAMA
CLASICOS:
ESTADIO TUMORAL
Tamao
Invasion estromal
Ganglios regionales
Metstasis

TIPO HISTOLOGICO

GRADO HISTOLOGICO
INVASION VASCULAR PERITUMORAL

ESTADIO TUMORAL
TAMAO (T)

Exploracin manual da una idea aproximada.

El estudio mamogrfico varia poco respecto al estudio anatomopatolgico.
Tamao definitivo: tras seccin de pieza (diametro max).
Componente in situ: se consigna tamo del componente infiltrante.
Varios ndulos: el mayor y consignar multiplicidad.
Bilaterales: Se estadia separadamente.

Existe relacin entre tamao tumoral y supervivencia:

91% : < 2cm a los 5 aos.
62% : > 5cm independiente del status ganglionar.
Tambin existe relacion: tamao y afectacin ganglionar.

ESTADIO TUMORAL
INVASIN ESTROMAL
Indicador pronstico morfolgico: ROTURA DE LA MEMBRANA BASAL
Sospecha de microinvasin estromal en CIS: demostracin
inmunohistoquimica de laminina o colgeno IV.
Posibilidad de pequeos focos infiltrantes.
CIS ductal: existencia de comedo-necrosis o alto grado nuclear (invasin
estromal y linftica).

ESTADIO TUMORAL
GANGLIOS REGIONALES
Carcinomas infiltrantes tratados con exresis: afectacin o no:
Supervivencia
Recurrencia
Fallos en el tratamiento.

Riesgo de albergar metstasis: Ganglios aparentes macroscopicamente.

Rotura capsular: empeora el pronstico.

ESTADIO TUMORAL
METASTASIS
El pronstico se empobrece.
Tratamiento: sistemtico o paliativo.
Afectacin metastsica (M1):
Ganglios supraclaviculares
Cervicales ipsilaterales
Mamarios internos contralaterales

TIPO HISTOLOGICO
Ms habituales : Ductal infiltrante (DI), Lobulillar infiltrante (LI) y mixtos.
Frente a otros con mejor o peor pronstico.
Mejos pronstico: rara afectacin axilar:

CIS de bajo grado

Papilar
Tubular
Mucinoso (coloide)
Medular
Adenoide qustico

Peor pronstico:

CIS de alto grado

Inflamatorio
Ca. de clulas en anillo de sello
Ca. Micropapilar
Carcinosarcoma

GRADO HISTOLOGICO
Se aplica fundamentalmente a los tumores de tipo ductal infiltrante.
Dificultad:
Multiplicidad de sistemas de gradacin.
Subjetividad
Laboriosidad

Bloom y Richardson basado en: valores del 1-3.

Formacin de tbulos.
Grado nuclear
Numero de mitosis

GRADOS:
Grado I: 3,4,5.
Grado II: 6,7.
Grado III: 8,9.

NPI = 0.2 x Tamao + estado N (1,2,3) + grado tumoral

INVASION VASCULAR PERITUMORAL

En su proceso de invasin local del estroma las clulas neoplsicas
pueden encontrar y permear las paredes vasculares de vasos
sanguneos y linfticos, sobre todo estos ltimos, aunque con
frecuencia son de pequeo calibre y resulta difcil distinguirlos entre
s y de artefactos de retraccin por el procesamiento del tejido.
Algunas tcnicas inmunohistoqumicas que marcan antgenos
endoteliales pueden servir para esto ltimo. La presencia de invasin
vascular hace muy probable la existencia de afectacin ganglionar
regional, posiblemente con mayor valor predictivo que el tamao
tumoral o el grado histolgico.

CINETICA CELULAR (PROLIFERACION)

Agresivicad biolgica velocidad de crecimiento.
Marcadores: celulas en fases proliferativas
PCNA (proliferating cell nuclear antigen: proteina relacionada con la delta
polimerasa nuclear y detectable inmunohistoquimicamente en clulas en
divisin. Se considera una forma indirecta, y por tanto imperfecta, de evaluar
la proliferacion.
Ki67: antgeno en celulas que no estn en reposo. Correlacin entre
porcentaje de celulas positivas para este antgeno y la agresividad tumoral y
la probabilidad de afectacin ganglionar. El anticuerpo que lo detecta es
Mib1.
Deteccin de fase S por citometra de flujo: es un mtodo muy objetivo de
evaluar la actividad proliferativa, pero no est disponible en todas las
instituciones.

RECEPTORES HORMONARES
Principalmente:
Receptor de Estrgeno
Receptor de Progesterona.

Expresin y concentracin aumentan con la edad (max

postmenopusicas.
El receptor de progesterona se expresa slo despus de la activacin
transcripcional de su gen por un complejo funcional receptor de
estrgeno-estrgeno.
Pacientes con RE (+):mayor sobrevida, mayor periodo libre de
enfermedad y mayor sobrevida despus de recaer.

RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO

EPIDERMICO (EGFR)
Expresin inversamente relacionada con el estado de los receptores
de estrgenos y progesterona.
EGFR (+) : respuesta disminuida a terapia hormonal con tamoxifeno.
Frecuencia de positividad: 14 91% (45%).
Estudios reportan: sobrevida libre de enfermedad en EGFR (+).
Cisplatino y Vinblastina : (-)EGFR en receptor in vitro.
Experimentalmente: (-) crecimiento de tumores epiteliales humanos
mediante administracin intraperitoneal de un anticuerpo
monoclonal contra EGFR.

CATEPSINA D
Proteina lisosomal dependiente de estrgenos sintetizada en tejidos
normales y sobreexpresada y secretada por algunos tumores de
mama.
Pro-catepsina D:
Actividad mitgnica
Ambiente cido: protelisis de MB metstasis.

Catepsina D niveles mayores en metastasis y 1/3 Carcinomas

mamarios.
Sobreexpresin: recurrencia y baja sobrevida.

INDICE MITOTICO
El indice mitotico mide la proliferacin celular directamente en cortes
histolgicos. La actividad mittica se mide como el numero de mitosis
por un determinado numero de campos pticos (generalmente 10) de
alto aumento en cortes teidos en forma rutinaria. Una de sus mayores
ventajas es que no requiere ningn tipo de tincin especial.

PROTOONCOGENES

Son genes normales comprometidos con el crecimiento y la proliferacin

celular, cuyas formas mutadas promueven la transformacin neoplsica.
Incluyen c-erb-B2, c-myc y c-ras.

HER2-neu

Oncogn que produce una protena,

que constituye un receptor en la
membrana de la clula, al que se
unen sustancias que favorecen el
crecimiento de la clula (factor de
crecimiento)

HER2-neu
Cuando el gen est alterado, la protena que produce se encuentra
en cantidad mayor de la normal indica un grado mayor de
proliferacin y divisin de la clula, confiriendo al cncer, mayor
agresividad y resistencia a la quimioterapia y hormonoterapia

HER2-neu
Regula el crecimiento, diferenciacin y muerte celular

TRASTUZUMAB (HERCEPTIN)

Anticuerpo Monoclonal contra receptores de HER2-neu

Significancia de la Positividad HER2

Valor pronstico
Se asocia a enfermedad agresiva de pobre pronstico
Valor predictivo
Identifica a pacientes que sern beneficiados por el uso de
Herceptin
Predice relativa sensibilidad a taxanes y antraciclinas
Indicativo de baja sensibilidad a tamoxifeno y CMF

Hanna W, Gelmon K. Current Oncology 2002;9(Suppl. 1):S2S17

Ross JS, et al. Oncologist 2003;8:30725

Gen p53

Gen supresor tumoral

Es el ms frecuentemente mutado en todos los cnceres
Se localiza en el brazo corto del cromosoma 17 (17p13)
Mutacin de p53 Sndrome de Li-Fraumeni

Sndrome de Li-Fraumeni
Mutacin del gen p53 del cromosoma 17

Aumenta el riesgo de:

Cncer de mama
Sarcoma de los huesos o tejidos blandos
Tumores cerebrales
Leucemia Aguda Mixta
Carcinoma de mdula suprarrenal

Gen p53
Tiene 3 funciones importantes:

Detencin del ciclo celular si reconoce el dao en el ADN para

evitar su replicacin
Activacin de protenas de reparacin del ADN cuando reconoce
dao o mutacin en el ADN
Iniciacin de la apoptosis si el dao en el ADN es irreparable, para
evitar la proliferacin de las clulas que contienen ADN anormal

SIGNIFICANCIA PRONSTICA DE VARIOS FACTORES RELEVANTES EN CANCER MAMARIO

FACTOR PRONOSTICO

FAVORABLE

DESFAVORABLE

Metstasis axilares

(-)

(+)

Ganglios positivos

1-3

4 o ms

Ganglios mamaria interna

(-)

(+)

Tamao tumoral

1 cm o menos

Ms de 1 cm

Grado histolgico

Bien diferenciado

Mal diferenciado

Receptor estrognico

Positivo

Negativo

Receptor progesterona

Positivo

Negativo

Baja

Alta

Diploide

Aneuploide

Bajo

Alto

HER-2/neu (c-erb-b2)

Ausente

Presente

P53

Ausente

Presente

Ki-67

Bajo

Alto

PCNA/ciclina

Bajo

Alto

Catepsina D

Bajo

Alto

Grado nuclear

Clulas en fase S

Ploida
ndice mittico

Clasificacin Molecular

1. Tumores con
receptores de
estrgenos positivos

2. Tumores con
receptores de
estrgeno negativos

a. LUMINAL A:

a. HER 2 NEU:

R de estrgeno (+)

R de estrgenos (-)

R de progesterona (+/-)

R de progesterona (-)

c-erB-2 (-)

c-erB-2 +

b. LUMINAL B:

b. BASAL LIKE:

R de estrgeno (+)

R de estrgeno (-)

R de progesterona (+)

R de progesterona (-)

c-erB-2 (+)

c-erB-2 (-)

Subtipo

Inmunofenotipo

Comportamiento

Luminal A

RE (+) y/o RP (+),

HER2/neu (-)

Subtipo mas comn y menos agresivo. Buen pronostico

Bajo grado histologico. Respuesta hormonal
Asociado a incremento de edad

Luminal B

RE (+) y/o RP (+),

HER2/neu (+)

Similar a luminal A pero de peor resultado

Mas frecuentemente RE (+)/ RP (-)

Basal like

RE (-) y/o RP (-),

HER2/neu (-)

Subtipo agresivo
Alto grado histologico e indice mitotico
Riesgo en edades menores (<40 aos)
Mas frecuente en mujeres premenopausicas afroamericanas

HER2/neu+

RE (-) y/o RP (-),

HER2/neu (+)

Menos comun, subtipo altamente agresivo

Alto grado histologico
Riesgo en mujeres <40 aos, mayor que luminal
Etnia afroamericana puede ser FR

Clasificacin Molecular
CLASIFICACIN MOLECULAR:
LUMINALES
Representan EL 67% de los carcinomas mamarios
Tumores con Receptores Hormonales positivos

SUB-TIPO A

SUB-TIPO B y C

Expresan citoqueratinas luminales (8/18)

Clasificacin Molecular
CLASIFICACIN MOLECULAR:
Luminal A
Alta expresin de R. Hormonales
RE y RP positivos
>expresin de genes relacionados con activacin del RE
Grado I frecuente
Mutacion de P53 <20%, Ki-67 >14%

Menor tasa de recurrencia

Hormonorespondedores
Pobre respuesta a quimioterapia

Clasificacin Molecular
CLASIFICACIN MOLECULAR:
Luminal B

Menor expresion de R.Hormonales

RP negativo
Pueden ser Her2+++
>expresin de genes proliferativos y antiapoptticos
Grado II-III + frecuente
Ki-67 alto

Mayor tasa de recurrencia

Resistencia a Tamoxifeno frecuente

Respuesta al tratamiento variable

Potencial beneficio con quimiohormonoterapia

Terapias anti
angiognicas
pueden ser
beneficiosas

CANCER DE MAMA
CLASIFICACION MOLECULAR

SUBTIPO Her2 array

Tumores receptores hormonales negativos
Her2 positivos

Genes activadores/reguladores de la red Her2

Mutacin de P53- GRB7 +

Alto grado histologico (G3)

2 veces mas riesgo de compromiso axilar
Grupo muy heterogeneo. Curso mas agresivo.
Recaidas tempranas
Mayor sensibilidad a antraciclinas y taxanos (MDA: neoadyuvancia)
Mayor ventaja con mayores dosis de QT y densidad de dosis
Sensibilidad- resistencia a Trastuzumab

CANCER DE MAMA
CLASIFICACION MOLECULAR

Basal like
Tumores que no expresan receptores hormonales ni Her2
Triple N: peor pronstico
Patrn gentico similar a celulas epiteliales basales
Citokeratinas 5-6-17 (basales) Alto grado histolgico (G3)
Mutacin de P53 - cKitReceptores androgenicos
Mayor MTX a distancia

Carecen de dianas teraputicas especificas

Mayor afeccin de ganglios linfticos segn el tamao
tumoral

Clasificacin Molecular
Desafos de la biologa molecular en cncer de mama:
Predecir mejor el pronstico
Racionalizar las teraputicas adyuvantes
Predecir respuesta a hormonoterapia y
quimioterapia

Identificar nuevos blancos moleculares

Tratamiento a medida

CLASIFICACION TNM
Describe el crecimiento y la propagacin del cncer
de mama por etapas

T tamao del tumor

N propagacin a ganglios linfticos
M metstasis

Clasificacin en estadios el cncer de mama

(AJCC)
Tumor primario

Caractersticas

Tx

No se puede valorar

T0

Ausencia de indicios del tumor

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor de 2cm o menos en su > dimensin

T1a
T1b
T1c

<0.5
0.5-1cm
1-2cm

T2

Tumor de 2-5cm

T3

Tumor >5cm

T4

Tumor de cualquier tamao con extensin

al trax

T4a
T4b
T4c
T4d

Extensin a la pared del trax

Edema (piel de naranja), ulceracin, ndulos
cutneos
Ambos (T4a y T4b)
Carcinoma inflamatorio

Clasificacin en estadios el cncer de mama

(AJCC)
Afectacin ganglionar regional
Clnica

Caractersticas

Nx

No es posible valorar los ganglios linfticos regionales

N0

Ausencia de metstasis ganglionares

N1

Metstasis a ganglios axilares ipsilaterales

N2

Metstasis a ganglios linfticos axilares ipsilaterales

fijados entre ellos

N3

Metstasis a ganglios linfticos mamarios internos

ipsilaterales

Afectacin ganglionar
Anatomopatolgica

Caractersticas

pNx

No es posible valorar

pN0

Ausencia de metstasis a ganglios regionales

pN1

Metstasis a ganglios ipsilaterales

pN1a
pN1b
1.
pN1bi
2.
pN1bii
3.
pN1biii
4.
pN1biv

Solo micrometastasis (<.2cm)

Metstasis a ganglios linfticos, alguno mayor de 0.2cm
Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos, alguno mayor de 0.2 cm
Metstasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cm
Extensin del tumor mas all de la cpsula
Metstasis a un ganglio linftico de 2 o mas cm en su mayor
dimensin

pN2

Metstasis a ganglios linfticos axilares

ipsilaterales fijados unos o otros

pN3

Metstasis a ganglios linfticos mamarios

internos ipsilaterales.

Clasificacin en estadios el cncer de mama

(AJCC)
Metstasis a
Caractersticas
distancia
Mx
M0

No se puede valorar
Ausencia de metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

Estadio I

T1a: 0.5 cm

T1

T1b: >0.5 cm 1 cm

N0 M0

T1c: >1 cm 2 cm

S/metstasis
a distancia

Sin
metstasis
a ganglios

< 2 cm

Estadio IIA
T2 NO MO
T0
T1

N1 M0

No hay
evidencia del
tumor

T2
N1: metstasis en GL
ipsolaterales

M0: no metstasis a
distancia

> 2,5 cm en su
dimensin mayor

Estadio IIB
T2 N1 M0

T3 N0 M0

N1: metstasis en
GL ipsolaterales
M0: s/metstasis a
distancia

T3
T2
> 2,5 cm en su
dimensin mayor

>5 cm

Estadio IIIA
T3 N1 M0

T0
T1
T2
T3

N2 M0

N1: metstasis en
GL ipsolaterales
M0: s/metstasis a
distancia

T3
>5 cm

N2: metastasis
en GL axilares
ipsolaterales

Estadio IIIB
T4 Cualquier N M0

T4:Tumor de
cualquier tamao
con extensin
directa a la

pared torcica
o a la piel

Cualquier T N3 M0

N3: metastasis
a GL mamarios
internos
ipsolaterales

Estadio IV
Cualquier T Cualquier N M1

M1: Metastasis a
distancia.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO
CIRUGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMOTERAPIA
TERAPIA BIOLOGICA

Cncer de mama. Clasificacin molecular:

Estrategias
Luminal A

HT

QT

65-75%

Luminal B
Her2 +

HT +QT
15/20%

QT +Tr + HT
Lpt

QT +Tr
Basal Like

QT

(triple negativo)

15%

BRCA1

 CIRUGIA

Carcinoma ductal in situ

Ciruga
VARIABLES

Tamao (mm)

<15

16-40

>40

Mrgenes (mm)

>10

1-9

<1

Grado nuclear y
necrosis

I-II, SIN necrosis

I II CON necrosis

III CON o SIN necrosis

>60

40-60

<40

Edad (aos)

4-6: SEGMENTECTOMIA
7-9: QX CONSERVADORA + RT
10-12: MASTECTOMIA

DETECCION DEL GANGLIO CENTINELA

(patrn de oro para estadificacin regional)

Primer ganglio linftico que recibe drenaje

linftico aferente de un tumor primario

INDICACIONES:
Tumores T1 yT2 <3cm
Unifocales
Sin tto previo con QT o
RT
Lesiones palpables y no
palpables
Sin afectacin
ganglionar detectable

Contraindicaciones

Tumores > 3 cm
Axilas sospechosa a la
palpacin
Pacientes obesos
Edad > a los 75 aos
Embarazo o lactancia
Carcinoma localmente
avanzado o inflamatorio

CIRUGIA
Mastectoma radical modificada (Patey)
Respeta pectoral mayor
No altera pronstico
Se retira tejido graso axilar
Limites
Clavcula (SUP)
Insercin de rectos abdominales (INF)
Insercin del dorsal ancho (LAT)
Insercin medial de pectoral mayor (MED)

CIRUGIA

CANCER DE MAMA INVASOR

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

INDICACIONES:
Volumen tumoral superior al 30-50% del volumen mamario

Tumores multifocales y multicntricos

Tumores que no responden con QT neoadyuvante

Pacientes con patologa asociada o condiciones sociales que no permitan RT post

QX
Pacientes que prefieran mastectoma (miedo a recidiva local o a RT)

Pacientes con carcinoma infiltrante y componente intraductal muy extenso

Pacientes con carcinoma in situ con microcalcificaciones dispersas

Recidiva local tras tratamiento conservador

CANCER DE MAMA INVASOR

CIRUGIA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
Linfadenectomia axilar
Sospecha preoperatoria de invasion neoplasica ganglionar axilar confirmada por
biopsia (PAAF)
Pacientes sin evidencia de invasion axilar pero con BSGC y examen
anatomopatologico del mismo muestra afectacion ganglionar

Linfadenectoma axilar completa incluye exresis de

3 niveles de Berg:
I. Ganglios lateralmente al margen externo del
pectoral menor
II. Ganglios situados posteriormente a pectoral
menor
III. Ganglios medialmente al margen interno de
pectoral menor

Mastectoma radical modificada

La lnea de puntos encierra la

totalidad de la mama y algunos
ganglios linfticos extirpados.
Podra extirparse parte de los
msculos de la pared pectoral

CIRUGIA CONSERVADORA

CIRUGIA CONSERVADORA
INDICACIONES

Tumor nico de hasta 3 cm,

cuyo volumen tumoral exceda
20-25% del volumen mamario
Requiere de buena evaluacin
diagnstica preoperatoria y
confirmacin histolgica
Aceptacin de la paciente de
riesgo de recidiva local
Ausencia de contraindicaciones
para RT posterior
Posibilidad de seguir
mamogrficamente la
enfermedad

CONTRAINDICACIONES
Neoplasias multifocales o
multicentricas
RT previa cuya dosis en
combinacin con la del tto
adyuvante supondra una dosis
excesiva
Presencia persistente de mrgenes
positivos
Enfermedades del colgeno
Tumores con microcalcificaciones
extensas y dispersas

Tilectoma / lumpectomia
Extirpacin del tumor y una pequea cantidad de
tejido normal circundante

Mastectoma parcial o segmentaria

Se extirpa la parte del seno que tiene cncer y algo del
tejido normal circundante

Ciruga preservadora de mama.

Las lneas de puntos encierran el tumor
extirpado y los ganglios linfticos extirpables

 RT COMPLEMENTARIA TRAS CIRUGIA CONSERVADORA

RT POSTMASTECTOMIA
>4 ganglios invadidos, T3, T4 o invasin de pectoral o margenes

RT EN ESTADIO III
RT en ca de mama localmente avanzado
RT en carcinoma inflamatorio

RT PALIATIVA

 QT (recidiva >10%)
Antraciclinas y taxanos
HORMONOTERAPIA
MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTROGENOS: Tamoxifeno,
Fulvestrant
INHIBIDORES DE AROMATASA: Anastrozole, letrozole, exemestano
ANALOGOS DE LH-RH: Decapeptyl, Gosereline
TERAPIA BIOLOGICA: TRASTUZUMAB
No en pre o peri
menopasicas

 el diagnstico precoz o el conocimiento de los

primeros signos y sntomas en la poblacin
sintomtica, para facilitar el diagnstico y el
tratamiento temprano

el cribado, es decir, la aplicacin sistemtica de

pruebas de tamizaje en una poblacin
aparentemente asintomtica. Su objetivo es
detectar a las personas que presenten anomalas
indicativas de cncer

MEDIDAS PARA PACIENTES DE ALTO RIESGO :

Vigilancia Estrecha:
Comenzar 10 aos antes que la edad de aparicin del familiar
afectado mas joven
Autoexploracin mensual comenzando al finalizar la adolescencia
Comenzar la exploracin clnica a los 20 aos y mastografas anuales
a los 35 aos.
Exploracin plvica, US transvaginal doppler y Ca-125

MEDIDAS PARA PACIENTES DE ALTO RIESGO

Mastectoma Total Bilateral Profilctica:
Incluye complejo areola pezn, la cola de Spence y ooforectoma
profilctica
Al estar satisfecha la paridad o al comenzar la menopausia
Las mastectomas subcutneas son inadecuadas para profilaxis.
No elimina completamente el riesgo de desarrollar cncer de mama u
ovario.
Se debe estar preparado para conseguir tumores al momento de la
ooforectoma profilctica
La disminucin de cncer de ovario es de 98% en 8 aos. La de
mama es de 50%

Prevencin Primaria
Est dirigida a eliminar la accin de los factores de riesgo nocivos y la
creacin de condiciones ptimas para el equilibrio salud-enfermedad.

1-Tamoxifeno
2- ejercicio fisico
3-Manipulacin diettica

Dieta rica en cidos grasos omega

3
Crucferas que posean flavonoides,
vitamina C, minerales,
fitoestrgenos: trigo, frutas,
leguminosas y verduras

Prevencin Secundaria
Se dirige al diagnstico ptimo y al tratamiento adecuado.

1-Autoexamen
2-Examen fisico

3-Mamografa

Prevencin Terciaria

Se dirige a evitar la progresin del tumor maligno ya existente, mediante

la aplicacin oportuna de mtodos racionales de tratamiento.
1-Quimioterapia y radioterapia
2-Ciruga
3-Rehabilitacin psquica y plstica

Bibliografia
Clasificacin molecular del cncer de mama - Jorge Uribe y col. Rev
Venez Oncol 2010;22(2):109-116.
http://www.scielo.org.ve/pdf/rvo/v22n2/art05.pdf
Implementacin del Manual de Clasificacin por Etapas de la AJCC,
sptima edicin revisada para el Cncer de Seno. Julio A. Ibarra, M.D.
Centro Mdico Orange Coast Memorial, Fountain Valley, California
Cancer de mama libro