Protocolos de diagnoéstico La autopsia clinica F. Fernandez Fernandez y J.F. Val Bernal Departamento de Anatomia Patotdgica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander: eQUE ES LA AUTOPSIA CLINICA? La autopsia clinica es el procedimiento postmortem que estudia las alteraciones morfol6gicas de los érganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad. Sus finali- dades son, ntre otras, las siguientes: —Determina 0 corrobora la naturaleza de la enfermedad, asf como su extensidn. Investiga 1a causa principal 0 basica de la muerte y aquellos procesos contribuyentes. —Estudia los procesos secundaries o asociados y los ~ Correlaciona los signo’s y sintomas elinicos de la en- fermedad con los hallazgos morfolégicos terminales. —Comprueba los resultados del tratamiento médica © quiirgico, Investiga, en su caso, aquellas enfermedades conta giosas, hereditarias transmisibles. La normativa legal vigente esti recogida en la Ley de Autopsias Clinicas 29/1980 de 21 de junio (BOE 154 de 27 de junio de 1980) y el Real Decreto del Ministerio de Sanidad y Consumo 2230/82 (BOE 218 de 11 de sep- tiembre de 1982). eCUALES SON LAS INDICACIONES. DE LA AUTOPSIA CLINICA? —Mueites cuya autopsia pueda ayudar a explicar Jas complicaciones médicas existentes. ~ Todas las muertes cuya causa © diagnéstico principal (padecimiento fundamental) no se conozca con razo: nable seguridad, Los casos en que la autopsia pueda aportar a la fami- lia © al pitblico en general datos importantes. —Muertes no esperadas 0 inexplicables tras procedi- mientos diagnésticos o terapéuticos, médicos o quirtir- gicos. Muertes de pacientes que han participado en protoco- los hospitalarios. ~ Muertes aparentemente naturales no esperadas o inex- plicables, no sujetas a la jurisdiceién forense. — Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades — Todas las muertes obstétricas = Todas las muertes perinatales y pedidiricas ~ Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional—Muertes de donantes de Grganos en que se sospecte alguna enfermedad que pueda repercutir en el receptor. — Muertes ocurridas en las primeras 24 horas del ingre- so en el hospital y/o aquellas que pudieran estar influi- {das por Ia estancia hospitataria EL Real Decreto 2230/1982 recoge los. siguientes supuestos; ~ Que un estudio elinico completo no haya bastado para catacterizar sulicientemente la enfermedad) ~ Que un estudio elinico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente pero exista un interés cientifico definido en conocer aspectos de la morfo- logia 0 extensién del proceso. Que un estudio clinico incompleto haga suponer ta existencia de lesiones no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar 0 cientfico, ~€QUE SE REQUIERE PARA SOLICITAR UNA AUTOPSIA? ~“Certificado de muerte cierta” emitido por el médico que solicita la autopsia, donde se hard constar el dia y Ja hora del fallecimiento, rtificado de autorizacién del estudio necrpsico se~ ‘gtin modelo normalizado (Anexo 1). ~ Resumen de la historia clinica donde queden refleja- dos los siguientes aspectos: + Datos de filiacién, + Antecedentes personales y familiares. + Enfermedad actual + Datos mas relevantes de la exploracidn fisica y exd- menes complementarios. + Padecimiento fundamental y causa de muerte sospe- hada, + Problemas clinicos que espera sean resueltos con el estudio anatomopatol6gico, ~Traslado del cadaver al Departamento de Anatomia Patoldgica. Cuando el cadéver proceda de su domici- lio 0 de otro hospital, su traslado no serd en ningtin aso gravoso para los familiares (articulos 2.1 de la Ley 29/1980 y 4.1 del Real Decreto 2250/1982) REV BSP PATOL zCUAL ES EL PROCESO DE LA AUTOPSIA? La autopsia clinica se realiza en nuestro Departamento dde Anatomia Patol6gica por un MIR del mismo departa- ‘mento supervisado por un médico anatomopatslogo de plantilla adscrito a la Seccién de Autopsias. El horario es el siguiente: — Dias laborables: de 8,30 a 20 horas. — Dias festivos: de 9 a 13 horas, En nuestro departamento empleamos 1a técnica de Letuile para la practica de la autopsia. El tiempo dedica- do en la diseceién anatomica es de unas cuatro o cinco horas, si bien 1os familiares podriin disponer del cadaver «en el mortuorio ~y esto es importante cuando se les infor ‘ma del proceso administrative (Anexo I1)- aproximada- ‘mente a partir de fas dos horas del comienzo de la autopsia ‘Téngase en cuenta que, salvo excepciones, las autopsias solictadas @ sltima hora de la maitana se realizan ese mismo dia por la tarde (0 al siguiente si aquél fuera fest Vo), y las Solicitadas a stim hora de la tare al dia siguien- te por la mafiana, eQUE OFRECE EL DEPARTAMENTO. DE ANATOMIA PATOLOGICA? ~Un informe provisional con tos hallazgos macrosc6- picos en un plazo aproximado de 48 horas. Los médi- cos que solicitan la autopsia tienen la posibilidad de patticipar en la presentacién macroscépica de los Grganos, que tiene lugar al dia siguiente (laborable) de realizada la autopsia, a las 10 horas, en la Sala de Autopsias n° 1 ~ Un informe definitivo en un plazo aproximado de 30 dias, donde viene recogido: + Bl padecimiento fundamental (tipo y extensi6n) + Los hallazgos principales, secundarios y accesorios. + La causa de la muerte + La epicrisis 0 comentario clinicopatol6gico basado en la “solucién de problemas” del “Cuestionario de Autopsia” (Anexo TID), ~La posibilidad de realizar sesiones conjuntas clinico- patolégicas, ~ El envio del informe anatomopatol6gico final (exclui- da la epicrisis) al familiar que autorizé la necropsia.2QUE INFORMACION SE DEBE DAR A LOS FAMILIARES O REPRESENTANTE LEGAL A LA HORA DE SOLICITAR UNA AUTOPSIA? Los familiares deben tener un conocimiento lo mas real posible de la autopsia, sus beneficios y el proceso admi- nistrativo a seguir (Anexo IT). En el mortuorio y en nuestro propio Departamento de Anatomia Patoligica les podemos facilitar la informacién que precisen en este sentido. Dos son las cuestiones que, a nuestro juicio, cobran ‘mayor relevancia: ~ Disponibilidad del cadver: a las dos horas del inicio de Ja autopsia (véase ",Cual es el proceso de la autopsia?”) ‘Como norma general, a los fallecides autopsiados se les pone, por motivos estéticos y funcionales, un sudario, Informacién escrita que figura en el reverso de la autorizacin de necropsia del ejemplar ‘gue se entrega al familiar o representante legal: La autopsia clinica consiste en estudiar las alteracio- nes morfoldgicas de los érganos y tejidos provocadas por Ia enfermedad. Determina, por tanto, la naturaleza cextensién de la misma, comprueba los resultados del tra- tamiento médico 0 quirtrgico e investiga el posible componente contagioso, hereditario o transmisible. El hospital garantiza un trato correcto y respetuoso del cuerpo de! fallecido, empleando para realizar la autopsia téenicas que no producen desfiguraciones externas, La autopsia clinica se realiza en el Departamento de Anatomfa Patol6gica del Hospital Universitario Mar- qués de Valdecilla por médicos especialistas. AIl{ podré recabar la informacion adicional que necesite (tiempo de utopsia, disponibilidad del cadaver, tiempo de emisién del informe definitivo, etc) Lo mismo que el traslado, el sudario (y en general todo lo que signitique el proceso aut6psico) no ser en ‘ningtin caso gravoso para los familiares (articulos 2.1 de Ia Ley 29/1980 y 4 del Real Decreto 2230/1982). El coste de dichos estudios y traslados se hard con cargo a Jos presupuestos del hospital Usted recibird en su domicilio un informe completo detallado del resultado de la autopsia con: — Fl padecimiento fundamental. ~ Todos fos hallazgos principales, secundarios y avce- La causa de la muerte,Pronocolos de dingntco REV ESP PATOL Anexo I. Certificado de autorizacién del estudio necrépsico. APELLIDO 2° APELLIDO AUTORIZACION DE NECROPSIA HISTORIA CLNCA Servicio de procedencia™” Médico(s) responsable(s). Médico que solicita la autopsia®. Fecha del fallecimionto Planta'Pabelén .. Familiar/Responsable legal Dubie... : : = Con DIN. ne en calidad de", con domicitio en" Poblacion . - - ‘Ayuntamiento j Cédigo Postal NE. Piso AUTORIZA al Departamento de Anatomia Patolégica de! Hospital Universitario, Marqués de Valdecila a realizar el examen postmortem a En Santander, Fdo.: D,/Dha. Fao. Drie. | Accs eosin nnpinar, asap os eagres at Sars ae poreseneitepenaeiones dla go at {ls tromas ananassae eoetens aun sin whan sal 8 pei ari sy el | eee ir te ted otras rn me roo (Setentaro rnc ng taza an adore stn ocho cons tan os morgen | Setoassy tesa psn bncamery scare 3 ear 19019905 Yr 92.2 Lo enapsa clini Anexo II. Proceso administrativo de las autopsias. Procedencia | Hospital Cantabria Centros de Salud Hospital Valdecilla me Otros hospitales Daca Autopsias clinicas Autopsias elinicas ‘Médicos Forenses Auopsias clinicas Autopsias judiciales Autopsias clinicas Traslado del caddver: sin vestir, tapado con una sibana Documentacién que se debe adjuntar!: + Del Hospital Valdecilla: en camilla + AutorizaciOn de necropsia + Del Hospital Cantabria (excepto fetos) u otros hospitales—_« Resumen de la historia elinica. ¥y domicilis: funeraia, + Certtieado de muerte + Del Hospital Cantabria (etos): en ambulancia. + Hoja de mortuori (excepto fetos <180 dias) [I Los Fs as autopsiasjudciaestenenprotneols expecficns, Dia laborable Dia festivo De 8220 horas De 20 a § horas De 8a 13 horas De13aShows | =Cadver: Sala de Autop- —— Cader: monuorio (igo. — Cadaver: Sala de Autop- — Caakiver: mortuoto (Tigo sias 02 (a 3 sies de alto sfico) n2(@°3siesdealto rife) riesgo: infeccién viral), —Documentacién A (auto- riesgo: infeccién viral), ~ Documentacién A (autori- Planta 1*de Anatomia Pa yizacién de necropsia y Planta "de AnaiomfaPa-—zacién de necropsia y tolégica resumen de lahistoria cl tol6giea resumen de la historia cli- —Documentacién A (autor ay: mortuorio — Documentacién A (auto- zacién de necropsia y esu- =Documentacién B (certi- _rizacidn de necropsin y —Documentaei6n B (cert men de la historia clinica: Ficado de muerte y hoja resumen de Ishistoriacli-_ficado de muerte y hoja recepeién en Anatomia Pa go mortuorio): mortorio nica): miédico de guardia de mortuorio): mortuorio tolégiea 2" planta) —Documentacién B (cert- ficado de muerte y boja de mortuorio): mortuorio de Anatomia Patel6gica (lleva “busca’), * planta = Documentacién B (certi- ficado de muerte y hoja de mortuorio}: mortuorio Celador de autopsias. -—@—— Recepeién en Anatomia Patolégica ———s Médico Patslogo 191Protocole de dagnssicn REV ESP PATOL Anexo III. Cuestionario de autopsia*. (Espacio reservado para la etiqueta) A) Padecimiento fundamental uy B) Patologia secundaria al padecimiento fundamental ay ee vo 81 (41 51 ©) Causa de muerte (de sospecha) [1] Basica o principal *Este cuestionario es complementario y. por tanto, no sustituye al resumen de Ia historia clinica que se envia para realizar Ja autopsia 1921999; Yo. 32, N62 E) Anilisis de problemas®* Le amopsia elonice AUTOPSIA n? i a BI 4) (5) (6) 1 ele —I “"iSendlese en orden de importancia los problemas elinicos que espera sean resueltos con la autopsia. Por ejemplo, [1] inte resa saber existe tumor residual tras el tratamiento quimioterspico: [2] comprobar si la disfuncidn hepstica se debe a la presencia de metdstasis mailtiples en el higado; [3] verificar sila diarrea se debe a una colitis por oportunistas; etc. 193